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    Registro de Inc. e Inc. P (Modelo 2)

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    Registro de Inc. e Inc. P (Modelo 2) (1)

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    Registro de Incidentes e Incidentes Peligrosos

    Área: Seguridad y Salud Ocupacional


    (Logo de la Código:
    empresa) Versión:
    Fecha:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

    RUC :
    RAZÓN
    SOCIAL
    RUC :

    DOMICILIO:

    TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:

    RAZON SOCIAL: RUC:

    DOMICILIO:

    TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:

    DATOS DEL TRABAJADOR: COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

    APELLIDOS Y NOMBRES: DNI/CE: EDAD

    FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO

    ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO (F o M)

    TURNO TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXP. EN PUESTO TRAB N° DE HORAS TRABAJADAS

    Hr.

    INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO

    INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

    Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE DETALLAR TIPO DE


    AFECTADOS ATENCIÓN
    EN PRIMEROS
    Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AUXILIOS
    AFECTADADOS (DE SER EL CASO)

    FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO:
    INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACIÓN

    DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

    DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO

    Haga una descripción de los hechos, NO escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar firmada por el responsable de la
    investigación y debe responder a las siguientes preguntas: ¿Quién?¿Dónde?¿Cuando?¿Cómo?¿Con qué?¿Para qué?

    Declaración de Testigos Declaración del Afectado Croquis Fotos


    Se adjunta:
    Se adjunta:
    Otros:

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO

    MEDIDAS CORRECTIVAS
    FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO DE
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    DIA MES AÑO IMPLEMENTACIÓN

    1 P EJ RE

    2 P EJ RE

    3 P EJ RE

    4 P EJ RE

    5 P EJ RE

    P: PENDIENTE EJ: EJECUTANDOSE RE: REALIZADO


    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

    APELLIDOS Y NOMBRES CARGOS FECHA FIRMA

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