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Trauma craneal II: tratamiento y pronóstico

Article · January 2007

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Alejandro Lujan-Feliu-Pascual
Aúna Especialidades Veterinarias
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 Trauma craneal II:
tratamiento y pronóstico
El tratamiento específico del trauma craneal comprende el mantenimiento de la
oxigenación y la perfusión cerebral, la disminución de la presión intracraneal y
la disminución del metabolismo cerebral. La monitorización regular es impres-
cindible para su éxito, permitiendo identificar de manera precoz el deterioro
fisiológico o neurológico del paciente. A pesar de su complejidad, el tratamiento
conlleva un alto grado de éxito en la mayoría de los casos.
Palabras clave: trauma craneal, hipertensión craneal, perfusión cerebral, fluidoterapia, manitol.
Clin. Vet. Peq. Anim, 27 (4): 173-177, 2007

A. Luján Feliu-Pascual Introducción

Centre for Small Animal
Studies
En la primera parte de este artículo de revisión, hemos visto las causas del deterioro neu-
Animal Health Trust rológico progresivo que puede conllevar el trauma craneal y el protocolo inicial de tratamiento
Lanwades Park y evaluación neurológica en estos pacientes. En esta segunda parte del artículo discutiremos
Kentford, Newmarket las medidas terapéuticas específicas, el papel de la imagen avanzada, parámetros importantes
Suffolk (Reino Unido) a controlar en la monitorización, medidas de apoyo del paciente en decúbito, las complicacio-
nes más comunes que pueden surgir a corto y largo plazo y el pronóstico de estos animales.
Desafortunadamente, no existen estudios evaluando la eficacia de las distintas medidas tera-
péuticas en medicina veterinaria, por lo que la mayor parte de esta información está adaptada
de estudios clínicos en medicina humana.

Objetivos del tratamiento específico

Puesto que no podemos tratar el daño primario que se produjo en el cerebro en el momento
del impacto, debemos centrar las medidas terapéuticas en la disminución del daño secundario1.

R
El tratamiento específico del paciente con trauma craneal se basa en cuatro pilares funda-
mentales1-4:

• Mantenimiento de la oxigenación cerebral

• Mantenimiento de la perfusión cerebral

• Disminución de la presión intracraneal

• Reducción de la demanda metabólica cerebral

Medidas terapéuticas específicas

Con objeto de mantener la oxigenación cerebral, tan pronto como el animal sea ingresado,
administraremos oxígeno mediante una máscara que puede ser estándar o fabricada con un collar
isabelino (Fig. 1). El propósito es mantener la presión arterial de oxígeno (PaO2) por encima de 80
mmHg o de saturación de oxígeno (SaO2) mayor de 95% medido con pulsoxímetro, en caso de
que no dispongamos de análisis de gases sanguíneos (Tabla 1). Evitaremos el uso de catéteres nasa-
les y traqueales ya que puede inducir estornudo y tos respectivamente con el consiguiente aumento

175
Luján

vasoconstricción mientras que, por encima de 40 mmHg, po-

dría producir vasodilatación excesiva con aumento de la PIC5.
En aquellos casos en los que a pesar de haber adoptado estas
medidas, no se pueda alcanzar una oxigenación adecuada, se
debe considerar la ventilación asistida tras anestesia general.

El cerebro, para su funcionamiento adecuado, necesita de

un suministro constante de oxígeno y glucosa a través de la cir-
culación sanguínea. La administración de fluidos intravenosos es
imprescindible para el mantenimiento de la perfusión cerebral
y el suministro de oxígeno y nutrientes al cerebro. El objetivo
es mantener la presión arterial sistémica entre 80 y 100 mmHg
para asegurarnos un riego sanguíneo cerebral apropiado6. En
un paciente severamente hipovolémico podemos utilizar suero
salino hipertónico 7.5% (4-5 ml/kg en perros y 2 ml/kg en gatos
suministrado en 5-10 min) que proporciona una restauración de
la volemia rápida limitando el volumen de fluidos administra-
Figura 1. Máscaras para la administración de oxígeno e inducción de dos2,5. Además del efecto restaurador de la volemia, el uso de
anestesia inhalatoria. soluciones hipertónicas se ha demostrado más efectivo que el
manitol para reducir la presión intracraneal postraumática en es-
de la presión intracraneal (PIC). No obstante, algunos animales tudios clínicos realizados en humana7,8. Contraindicaciones para
los soportan tras la instilación de anestésicos locales minutos el uso de fluidos hipertónicos incluyen deshidratación, hiperna-
antes de su colocación. En un animal inconsciente con reflejo tremia, insuficiencia cardíaca y hemorragia pulmonar9. El efecto
de deglución ausente, la manera más efectiva de suministrar sobre la presión arterial de estas soluciones hipertónicas es corto
oxígeno es mediante intubación endotraqueal. Cuando exista y desaparece a los 60 minutos de su administración por redistri-
disrupción de tejidos blandos que impida el flujo aéreo a los bución de los fluidos al espacio extravascular. Por esta razón, las
pulmones, se debe considerar la traqueostomía1. Además del soluciones hipertónicas deben ser seguidas siempre por coloides
control de la oxigenación, la presión arterial de CO2 (PaCO2) se sintéticos (como Hetastarch o Dextrano) a dosis adecuadas para
debe mantener entre los 30 y 35 mmHg. PaCO2 por debajo de el mantenimiento del volumen intravascular a largo plazo9. Es
30 mmHg podría conllevar una disminución de la perfusión por importante no administrar coloides en exceso ya que pueden re-
sultar en sobrecarga de volumen. Su uso está contraindicado en
casos de insuficiencia cardiaca y fallo renal9. El uso de catéteres
Parámetros Objetivos Medidas yugulares para medir la presión venosa central se debe evitar en
recomendadas lo posible al poder disminuir el retorno venoso cerebral10. En un
Saturación de O2 > 95% - Suministrar animal deshidratado, y una vez se ha conseguido la restauración
oxígeno de la volemia, es recomendable el uso de soluciones cristaloides
- Ventilación como suero salino fisiológico por ser isotónico, suplementado
asistida con KCl (20 mEq/l) a dosis adecuadas al grado de deshidrata-
ción y pérdidas9. Ni la solución de Ringer ni el lactato de Ringer
PaO2 ≥ 80 mmHg - Suministrar (Hartmann) están recomendadas en casos de trauma craneal al
oxígeno ser ligeramente hipotónicos, lo que podría traducirse en extra-
vasación vascular al espacio intersticial cerebral con aumento de
PaCO2 30-35 mmHg - Ventilación la PIC6. Soluciones que contengan glucosa como el glucosalino
asistida tampoco están recomendadas ya que puede exacerbar la hi-
Presión 80-100 mmHg - Ajuste perglucemia consecuencia de la respuesta simpática al trauma
arterial sistémica fluidoterapia craneal11.
Ritmo cardíaco Evitar taquicar- - Ajuste de fluidos, Algunos autores sugieren, si la fluidoterapia no es sufi-
dia, bradicardia y tratar el dolor, ciente para el mantenimiento de la presión arterial, el uso
arritmias vaciado frecuen- de agentes vasoactivos como la dopamina (2-10 µg/kg/min)
te vejiga urinaria, o incluso el uso de bloqueadores de canales del calcio como
tratamiento espe- el amilodipino (0.625-1.25 mg/gato q24h; 0.5-1.0 mg/perro
cífico de arritmias q24h) para evitar periodos de hipertensión debidos al reflejo
de Cushings2. Sin embargo también recomiendan el trata-
Ritmo 10-25 resp./min Ventilación miento agresivo de la presión intracraneal elevada antes de
respiratorio asistida instaurar estas opciones terapéuticas.

Con el objeto de disminuir la presión intracraneal ele-

varemos la cabeza entre 15-30 grados, en todo paciente en
Tabla 1. Parámetros más importantes en la monitorización del paciente
con trauma craneal y recomendaciones para su tratamiento. decúbito, para facilitar el retorno venoso1. Un ángulo mayor

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 Vol. 27, nº4, 2007

puede reducir el riego arterial al cerebro. En cualquier caso nos del trauma craneal2,3. La Asociación Americana de Neurociru-
aseguraremos que las yugulares no estén comprometidas2. Si janos (AANS), en sus directrices de 2000 sobre el tratamiento
el paciente muestra una graduación menor de 8 en la escala de trauma craneal severo, no recomiendan su uso18. Además,
de coma podemos administrar manitol 20% (0.5-1 g/kg IV en en otro estudio prospectivo aleatorio más reciente en medicina
15 minutos) y furosemida (0.5-1 mg/kg IV) para potenciar el humana con 10008 pacientes, se comprobó que la adminis-
efecto de éste2. El efecto máximo de esta combinación aparece tración de una infusión de metilprednisolona durante 48 ho-
a los 30-60 minutos y dura 3-4 horas. Los efectos beneficio- ras estuvo relacionada con un aumento del riesgo de muerte
sos del manitol comprenden reducción de la viscosidad san- y deficiencia física comparado con los que recibieron placebo19.
guínea con aumento de la perfusión cerebral y neutralización La explicación parece estar en que la hiperglucemia patológica
de peróxidos2,4. Estas dosis pueden ser repetidas un máximo observada en casos de trauma cerebral severo puede ser exa-
de tres veces en 24 horas y siempre se debe realizar analítica cerbada por el uso de glucocorticoides, lo que puede producir
de electrolitos1,5,12. Además, la administración repetida de esta acidosis cerebral11,20. En medicina humana se ha demostrado
combinación puede producir hipovolemia, con el consiguiente una correlación inversa entre el grado de hiperglucemia en
riesgo de hipotensión, isquemia2 y deshidratación intracelular. el momento de la admisión y el grado neurológico inicial y la
Las contraindicaciones para el uso de manitol incluyen hipovo- probabilidad de supervivencia21. En el perro y el gato, se ha
lemia, shock, fallo cardíaco congestivo, fallo renal anúrico, des- demostrado que el grado de hiperglucemia está relacionado
hidratación y edema pulmonar12. Únicamente en casos de des- de manera negativa con el grado neurológico inicial, aunque
estabilización repentina podemos utilizar hiperventilación con no se ha podido demostrar una correlación con el grado neu-
el objetivo de disminuir el espacio vascular mediante vasocons- rológico final en este estudio retrospectivo con 122 animales11.
tricción y consiguientemente reducir la presión intracraneal; no Además de los efectos sobre la glucemia, el efecto inmunosu-
obstante, la PaCO2 no debe bajar de 30 mmHg bajo ninguna presor con la posibilidad de aparición de infecciones secunda-
circunstancia, ya que se produciría vasoconstricción excesiva rias, insuficiencia adrenal y la alta probabilidad de hemorragia
con la consiguiente reducción de la perfusión cerebral1,13,14. gastrointestinal, también deben tenerse en cuenta5,22.

Una manera complementaria de atenuar el daño secundario Como se ha comentado anteriormente, la hiperventi-
es mediante la disminución del metabolismo cerebral. Esto se lación debe ser reservada para casos refractarios y como
puede conseguir principalmente de dos maneras: mediante la dis- medida de urgencia2,5,13 y únicamente cuando se tenga ac-
minución de la temperatura corporal y mediante sedación o anes- ceso a análisis de gases sanguíneos.
tesia general. Estudios clínicos en medicina humana sugieren que
una reducción de la temperatura corporal (siempre por encima La restricción de fluidos, con el fin de disminuir la posi-
de 32ºC) durante 48 horas disminuye la demanda de oxígeno y bilidad de hemorragia o edema cerebral, está absolutamen-
nutrientes cerebrales15. Sin embargo, esta medida sólo se ha mos- te contraindicada por su efecto hipotensor y la consiguiente
trado efectiva como tratamiento complementario conjuntamente disminución de la perfusión cerebral1,5.
con manitol y barbitúricos, por lo que su validez clínica es cuestio-
nable. Hasta que el efecto beneficioso de la hiportermia inducida Estudios experimentales con etamsilato (Hemo141a)
se haya evaluado más objetivamente, se recomienda evitar perio- para la prevención de hemorragia intraventricular en cacho-
dos de hipertermia, pero no disminuir la temperatura corporal por rros neonatos de Beagle, demostraron que su administración
debajo de valores fisiológicos de manera artificial16. Otro método disminuye el flujo sanguíneo cerebral global23. La prostaglan-
alternativo para disminuir la demanda metabólica cerebral es el dina PGI2 (prostaciclina), la principal prostaglandina cerebral
uso de sedación o anestesia general cuyo protocolo de manteni- tiene, además de un papel importante en la inhibición de la
miento ya se ha explicado en la primera parte de este artículo de agregación plaquetaria, una función vasodilatadora de arte-
revisión, aunque se debe hacer hincapié que es importante realizar riolas cerebrales24. El mecanismo de actuación del etamsilato
una buena exploración neurológica antes de su instauración. es mediante la inhibición de la síntesis de esta prostaciclina23,
lo que puede influir negativamente a la perfusión cerebral
De las cuatro objetivos principales de tratamiento del global en casos de hemorragia intracraneal postraumática.
trauma craneal, el mantenimiento de la perfusión cerebral
parece ser el más importante como se deduce de estudios
de medicina humana17; no obstante todos los textos consul-
tados consideran imprescindible el mantenimiento de la oxi- Investigación
genación mediante el suplemento de oxígeno. La disminu-
ción activa de la presión intracraneal se puede utilizar como Una vez hemos conseguido una estabilización sistémica y
tratamiento complementario y, hasta que estudios futuros neurológica del paciente, podemos centrarnos en la investigación
demuestren su eficacia, la disminución de la función meta- con el fin de valorar los daños tanto primarios como secundarios
bólica mediante hipotermia inducida o sedación en ausencia inflingidos a las estructuras craneales. Las radiografías del crá-
de disforia o convulsiones se debe considerar experimental. neo pueden identificar fracturas obvias con desplazamiento evi-
dente de los fragmentos, no obstante su sensibilidad es limitada
Contraindicaciones y muchas fracturas pueden pasar desapercibidas2 (Fig. 2). La mo-
dalidad más sensible para la evaluación de anormalidades óseas
A pesar de su uso extendido, no existe evidencia clínica que sigue siendo la Tomografía Axial Computarizada (TAC). La
apoye el uso de ningún tipo de esteroides para el tratamiento obtención de imágenes es rápida y la reconstrucción espacial en

(a) Laboratorios Dr Esteve, Barcelona.

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Luján

3D es posible con el software adecuado (Fig. 3). En un estudio • Fracturas abiertas.

retrospectivo utilizando TAC como modalidad diagnóstica, Platt
et al (2002) pudieron evidenciar anormalidades radiológicas in- • Recuperación de cuerpos extraños (perdigones, astillas…).
cluso en animales con trauma ligero (Escala de coma de Glas-
• Hemorragia extra-axial continuada (subdural, subarac-
gow modificada clasificados entre 15 y 18)25. Si lo que queremos
noidea o epidural).
es evaluar el tejido nervioso, la Resonancia Magnética (RM)
ofrece la mejor resolución2,26 ya que podemos evaluar la presen- Estudios experimentales en perros han documentado
cia de hemorragia, fracturas craneales, edema e incluso la posi- una reducción en la presión intracraneal de un 15% tras
bilidad de hernia cerebral (Fig. 4). En otro estudio retrospectivo craneotomía y de un 65% tras durotomía30. Sin embargo,
con 32 perros, Platt et al (2006) evaluaron la utilidad de la RM estos procedimientos sólo se deben llevar a cabo por el clíni-
en el pronóstico27, demostrando que en aquellos en los que no
existía evidencia de desviación de la línea media cerebral tuvie-
ron una mayor probabilidad de sobrevivir a las cuatro semanas
y la gravedad de los hallazgos de RM estuvo correlacionada con
el pronóstico a medio y largo plazo. La información recopilada
mediante estos métodos diagnósticos puede ayudar al clínico en
la toma de decisiones quirúrgicas.

Monitorización regular
Los cuadros clínico y neurológico pueden cambiar rá-
pidamente en el paciente con trauma craneal, sobre todo
durante las primeras 24-48 horas. El objetivo de la monitori-
zación regular es la detección precoz de anormalidades fisio-
lógicas o deterioro neurológico que justifiquen una terapia
más agresiva. Las evaluaciones neurológicas se debe realizar
con una frecuencia adecuada a la gravedad del cuadro.

En pacientes con un grado de consciencia normal tras el trau-

ma, puede ser suficiente con hospitalización durante 24 horas28.

Los parámetros fisiológicos a observar deberían incluir:

• Ritmo cardíaco, relleno capilar de las mucosas, ritmo y pa- Figura 2. Radiografía dorsoventral del cráneo de un Viszla húngaro de tres
trón respiratorio, presión arterial sistémica, producción de orina, años con trauma craneal en la que se aprecia una fractura ósea linear (flecha).
electrocardiografía, grado de oxigenación y presencia de dolor.

Los parámetros analíticos deberían incluir:

• Hematocrito, urea, creatinina, electrolitos, glucosa san-

guínea y densidad urinaria

Los parámetros neurológicos a observar:

• Tamaño de las pupilas y su respuesta a la luz, nivel

de consciencia y movimiento voluntario. Es necesario incluir
esta información en la escala de coma de Glasgow modifica-
da para su comparación con evaluaciones anteriores.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se debe reservar para los si-
guientes casos1,29:

• Deterioro neurológico progresivo a pesar de terapia agresiva.

Figura 3. Tomografía axial computarizada a nivel de los senos frontales
• Fracturas del calvario con compresión del parénquima de un perro con trauma craneal. Existe fractura desplazada del hueso
cerebral. frontal izquierdo con compresión del parénquima cerebral (flecha), des-
trucción del seno frontal y enfisema subcutáneo (estrella).

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Figura 5. Perro en decúbito prolongado situado en una cama blanda y ab-

sorbente y con la cabeza elevada. Además de utilizar un catéter urinario
con circuito cerrado, se han colocado paños de incontinencia en la zona
perineal para recoger heces con mayor facilidad.
Figura 4. Resonancia magnética. Imagen trasversal T2 ponderada del caso
de la imagen 2 en la que se aprecia una hiperintensidad difusa a nivel del
telencéfalo izquierdo compatible con hemorragia reciente y edema (flecha).
cientes de pequeño tamaño el vaciado manual de la vejiga
Existe además efecto masa con desplazamiento de la línea media cerebral. de manera regular es suficiente.

Es importante mantener al animal limpio de heces me-

co que esté familiarizado con este tipo de cirugías y cuando diante una limpieza frecuente para evitar dermatitis. Se re-
los métodos conservativos han fallado. comienda colocar paños absorbentes bajo la zona perineal
para recoger heces blandas o diarrea (Fig. 5).

Medidas de apoyo Cuidado del sistema respiratorio

El éxito del tratamiento también depende de la preven- En animales con reflejo de la deglución ausente, existe
ción de complicaciones asociadas con el paciente en decú- riesgo de provocar neumonía por aspiración si se intenta
bito prolongado. la alimentación forzada, por lo que en estos casos se debe
considerar la nutrición a través de sonda. Otra posible com-
Cama, cuidados de la piel y membranas mucosas plicación es la aparición de atelectasia pulmonar en casos
de decúbito lateral. Para evitarlo se debe colocar al animal
Si el animal no es capaz de moverse, se debe colocar en en decúbito esternal tan pronto como sea posible. La rea-
una cama blanda y porosa bien acolchada con el fin de que lización de radiografías torácicas de manera regular puede
la orina o heces no humedezcan la piel (Fig. 5) y mantenerlo ayudar a la detección precoz de estas complicaciones.
limpio y seco en todo momento. Si es necesario, se pueden
aplicar cremas hidrófugas para evitar dermatitis húmedas.
En animales de pelo largo se recomienda cortarlo en la zona Nutrición
perineal. Con el fin de evitar las úlceras de decúbito, los
pacientes de deben cambiar de lado como mínimo cada 4-6 En animales conscientes con reflejo de deglución normal,
horas, realizar masaje de los puntos de presión para promo- la alimentación oral temprana puede prevenir la iniciación
ver la circulación sanguínea, y fisioterapia, a menos que esté de un estado catabólico5. En animales inconscientes o en
contraindicada (como en fracturas de la columna vertebral o aquellos en los que el daño a tejidos blandos extra-craneales
extremidades). Las membranas mucosas se deben mantener impida la deglución, podemos implantar de manera precoz
húmedas y las córneas lubricadas con lágrimas artificiales o una sonda gástrica para su alimentación. Ésta se pude co-
pomadas. locar de manera rápida mediante endoscopia y puede per-
manecer en el animal durante meses si se llevan a cabo los
Manejo del sistema urinario y gastrointestinal cuidados apropiados31.

La manera más fácil y efectiva de controlar la excreción

urinaria en un paciente de gran tamaño en decúbito pro- Complicaciones
longado es mediante la colocación de forma aséptica de un
catéter urinario. Los de tipo Foley son los más utilizados a Las complicaciones más frecuentes que nos podemos
medio y largo plazo. La orina se debe recoger en un circuito encontrar al tratar estos pacientes incluyen coagulopatías
cerrado para poder medir su volumen y detectar hematuria (CID y trombosis), anormalidades electrolíticas (como dia-
o infección que requieran tratamiento adicional. Para pa- betes insípida), neumonía por aspiración, úlceras de decú-

179
Luján

bito, déficits en los pares craneales que puedan afectar a (Tabla 3). El resto fueron eutanasiados durante el tratamien-
la deglución y producción de lágrimas, y arritmias como to en el hospital, murieron o se perdió su seguimiento tras
consecuencia de la liberación de catecolaminas. Todas estas ser dados de alta11. Estas cifras son esperanzadoras y su-
complicaciones durante el periodo inicial deben tratarse de gieren que una gran mayoría de los animales sometidos a
manera paralela al trauma craneal. trauma craneal sobreviven con un tratamiento adecuado.

A más largo plazo se pueden desarrollar convulsiones

post-traumáticas que requieren el uso de antiepilépticos.
En las especies canina y felina se han descrito anormalida-
des endocrinas como hipotiroidismo, hipoadrenocorticismo
Recomendaciones
y diabetes insípida como consecuencia de trauma craneal • Pacientes con historia de trauma craneal son pacientes
previo32-37. de cuidados intensivos

• El tratamiento debe ser temprano y agresivo para

aumentar las posibilidades de éxito
Pronóstico
• Debe ser llevado a cabo por un personal instruido y el
Como hemos visto en la primera parte de esta revisión, equipo necesario debe estar preparado de antemano
en dos estudios retrospectivos se ha demostrado la utilidad
de la Escala de coma de Glasgow modificada para el pronós- • La evaluación del estado neurológico debe realizarse a
tico a corto y largo plazo27,38. Shores (1989) propuso además intervalos adecuados a la gravedad del paciente para
un pronóstico dependiendo de la severidad neurológica en identificar cualquier deterioro que requiera una terapia
el momento de la admisión29 (Tabla 2). más agresiva.

En otro estudio retrospectivo de 122 perros y gatos con

trauma craneal sobrevivieron el 91% con trauma ligero, el
58% con trauma moderado y el 14% con trauma severo

Categoría Puntos Pronóstico Severidad Perros Gatos Total

del trauma
I 3-8 Grave craneal
Ligero 18/20 90% 23/25 92% 41/45 91%
II 9-14 Reservado Moderado 15/20 75% 9/21 43% 24/41 58%
Severo 3/12 25% 2/24 8% 5/36 14%
III 15-18 Favorable
Tabla 2. Pronóstico propuesto por Shores (1989) en casos de trauma cra- Tabla 3. Altas del hospital en perros y gatos con trauma craneal según la
neal basado en la escala de coma de Glasgow modificada. severidad del cuadro neurológico en el momento de la admisión (Syring
et al 2001).

Tittle

Head Trauma II: treatment and prognosis

Summary
The aims of the specific treatment measures are to maintain cerebral oxygenation and perfusion, decrease intracranial pressure and
decrease cerebral metabolism. In spite of its frequent use, the administration of glucocorticoid preparations is not recommended in cra-
nial trauma since it is associated with a reduction of the probability of survival. Advance imaging can demonstrate lesions requiring sur-
gical treatment. Frequent monitoring of physiological and neurological parameters allows early identification of deterioration that may
require a more aggressive treatment approach. Nursing of the recumbent patient and the treatment of short and long term complications
are as important as the specific measures. Since both neurological grade on admission and advance imaging findings have prognostic
value, initial evaluation followed by specific treatment measures are important for a successful outcome. Overall, most patients survive
the initial episode, however, some can develop complications that could affect their quality of life.

Key words: head trauma, cranial hypertension, cerebral perfusion, fluid therapy, mannitol.

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 Vol. 27, nº4, 2007

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