Vol.

60 - N° 1 - 2007

CIRUGÍA MÍNIMA INVASIVA. CIRUGÍA ROBÓTICA:

REPORTE DE 57 CASOS, PRIMERA EXPERIENCIA EN
CARACAS, VENEZUELA.
RAMÍREZ-LARES, RAFAEL A.

RESUMEN ABSTRACT
Objetivos: Analizar los conceptos de cirugía mínima invasiva con MINIMAL INVASIVE SURGERY. A 57
la aplicación de esta nueva tecnología de cirugía robótica. CASES REPORT. FIRST EXPERIENCE IN
Presentar una breve reseña histórica del uso de los robots en CARACAS, VENEZUELA
cirugía, el uso del robot DaVinci (Intuitive Surgery System), sus
ventajas y limitaciones. Objectives: To analyze the concepts of minimal invasive surgery,
the use of the robotics in surgery, a brief history about it and the
Pacientes y métodos: Se describe y se presenta la experiencia de applications of new surgery technology with the robotic DaVinci
su uso en el Hospital de Clínicas Caracas desde junio del 2.006 (Intuitive Surgery System), and also their advantages and limita-
hasta marzo del 2.007, con 57 casos intervenidos. Resultados: tions. Patients and methods: Descriptions of the experience of
Excelentes resultados sin ninguna complicación inherente al uso 57 cases in the Hospital de Clínicas Caracas”, in Caracas
del sistema robot DaVinci, comparable con la experiencia inter- Venezuela, form June 2.006 until March 2.007.
nacional publicada.
Results: Excellent results, without complications using the
Conclusiones: La cirugía mínima invasiva laparoscópica realizada DaVinci System, these results are comparable with the interna-
o complementada con el sistema robótico DaVinci es exacta, pre- tional experience.
cisa y segura, con excelentes resultados en los pacientes en los
cuales se ha empleado. El aprendizaje de su uso es relativamen- Conclusions: Laparoscopic minimal invasive surgery made or com-
te rápido y facilita enormemente la intervención quirúrgica al plemented by robotic system Da Vinci is precise and safe, with an
cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica convencional. excellent outcome in those patients to whom it was used. His lear-
ning is rapid and it greatly facilitates the surgical procedure to sur-
Palabras clave: Cirugía mínima invasiva, Cirugía robótica, Da Vinci geons with training in conventional laparoscopic surgery.

Key words: Minimal invasive surgery, Robotic, Da Vinci

La cirugía mínima invasiva comprende varias modalidades

quirúrgicas actuales o modernas, las cuales se caracterizan por:
“procurar el mínimo daño o la menor agresión al paciente reali-
zando siempre una cirugía segura y acorde a la buena praxis qui-
rúrgica, con la finalidad de una mejor y más pronta recuperación
del enfermo a sus labores habituales”. De estas modalidades qui-
Universidad Central de Venezuela rúrgicas la cirugía endoscópica o laparoscópica muy generaliza-
Profesor Asociado. Facultad de Medicina
Hospital Universitario de Caracas da entre los cirujanos generales ya que la mayoría se realiza en
Jefe del Departamento de Cirugía la cavidad abdominal, es la más conocida y la más practicada
Hospital de Clínicas Caracas
Jefe del Departamento de Cirugía tanto en nuestros hospitales públicos como también en las ins-
Coordinador de la Unidad de Cirugía Robótica tituciones privadas.

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meros pasos en la prostatectomía en marzo de 1.991(5). Este sis-

La cirugía laparoscópica asistida por robots o cirugía robóti- tema se llamó “Probot”, a éste se le adicionaron elementos tec-
ca es una modalidad en donde la tecnología, la mecánica, la nológicos importantes y fueron informado de 10 casos, pero
electrónica y los adelantos en cámaras endoscópicas proveen de nunca fueron publicados la evolución y el seguimiento de los
una gran ayuda al cirujano, aumentando la precisión del acto mismos. En otras latitudes como Singapur en la Universidad
quirúrgico. Este enunciado se puede resumir de la siguiente Tecnológica de Nanyang continuaron desarrollando esta nueva
manera: tecnología, sobre todo en la práctica urológica, añadiendo el
“La cirugía robótica no es una cirugía especial ni tampoco rayo láser en la resección prostática, biopsias, aplicación de bra-
extraordinaria, es fundamentalmente un avance tecnológico apli- quiterapia y otras,(6,7). En Estados Unidos en el Johns Hopkins,
cado a la cirugía por laparoscopia, que debe cumplir con los mis- desarrollaron un sistema para urología el cual llamaron PAKY(8),
mos principios básicos que rigen la cirugía convencional” el cual fue muy preciso para los accesos percutáneos, ésto mejo-
rado con planimetría pro TAC y bioimpedancia,(9). En la actuali-
Debemos conceptualizar “el sistema robótico en cirugía”, lo dad existen tres tipos de robots en la práctica quirúrgica desarro-
cual se puede enmarcar de la siguiente manera: llados por empresas de tecnología médica con fines comerciales
“Es un sistema de movimientos mecánicos precisos realiza- y los cuales están aprobados por la FDA (Federal Drugs
dos por el robot, a mandato y controlados por el operador ciru- Administration) de USA, éstos son: el AESOP (Automated
jano a través de una consola o comandos, con la integración Endoscopio System for Optimal Positioning), que consiste en un
electrónica computarizada de los movimientos necesarios para el manipulador del endoscopio robótico con 4 direcciones por
desarrollo de técnicas quirúrgicas, los cuales son instantáneos y comando de voz. Inicialmente el comando era con el pie(10), la
a la vez mejorados por el sistema, para proporcionar en conse- ventaja es que el cirujano interactúa con el sistema teniendo
cuencia una mayor precisión quirúrgica, o también los movi- libertad de movimiento de la cámara, con control de telemani-
mientos pudieran en un futuro ser previamente definidos para su pulación. Este sistema fue el primero que se empleó en cirugía
aplicación por el robot, pero siempre bajo la responsabilidad del por Kavoussi(11) en casos de colecistectomía, ligadura de varico-
operador o cirujano” cele y suspensión de vejiga. Con este sistema y con coordina-
ción electrónica computarizada fue posible su uso a distancia del
Recuento histórico quirófano e inclusive desde otros países, conocido como
Se pueden mencionar varios aspectos: en primer término, la SÓCRATES(12-16), el cual integró este sistema con el ZEUS que se
aplicación de la robótica en medicina y entre éstos en la cirugía describe a continuación, que consiste en una consola para el
proviene del uso de esta tecnología en la aeronáutica y en la cirujano y tres brazos quirúrgicos con cuatro grados o planos de
automatización de las fábricas automotrices para obtener resul- dirección, separados cada uno y adosados a una mesa colocada
tados precisos del producto y sin agotamiento del personal, por al lado del paciente. Este sistema controla la cámara de visión tri-
lo que los objetivos fundamentales de la aplicación de la robó- dimensional marca Storlz con la voz del sistema AESOP y la ima-
tica en cirugía son: mayor precisión, mayor rendimiento y más gen llega a un monitor colocado en frente del cirujano.
comodidad al cirujano, con el fin máximo de una mejor cirugía Posteriormente se adaptaron los sistemas “Microwrist” a los bra-
en beneficio del paciente. Los primeros intentos datan de los zos del robot con 6 grados o planos de movimientos.
años 1.980, cuando se ensayaron con los sistemas en microci-
rugía, anastomosis vasculares en 10 ratas(1). En 1.989 con el de- El último sistema quirúrgico robótico desarrollado es el
sarrollo de la colecistectomía por laparoscopia se comenzó a conocido como DaVinci, (Intuitive Surgery Sistem), el cual tiene
integrar el sistema robótico y la telepresencia en la cirugía lapa- tres elementos: la consola para el cirujano, el carro con los equi-
roscópica(2), luego se intentó a través de un trabajo experimental pos de fuente de luz, cámara e insuflación y la torre que sopor-
de integrar el sistema SRI a la atención en trauma vascular(3), y de ta los brazos del robot, que pueden ser tres o cuatro dependien-
éste se desarrollo el sistema comercial DaVinci. En Europa, en do del modelo (Fig. 1). En la consola desde donde el cirujano
Alemania se desarrolló el sistema ARTEMIS (Advanced Robotic trabaja se destaca la posición ergonómica y la visión tridimen-
Telemanipulator for Minimal Invasive Surgery) que incluía un tele- sional a través de un visor binocular de las imágenes captadas
manipulador con seis grados de movimiento y un sistema de por el sistema de cámara colocado a través de un portal de 10-
visión de tres dimensiones(4). Este sistema no ha sido desarrolla- 12 mm. La interacción con los brazos del robot se realiza con
do para su uso comercial. En la práctica urológica, en donde el mandos en las manos, controlados fundamentalmente con los
sistema de cirugía apoyado en robots, especialidad donde más dedos pulgar en índice o anular de cada mano, con respuesta
se ha desarrollado esta modalidad quirúrgica, se iniciaron los pri- inmediata en los extremos o instrumentos colocados en los bra-

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zos del robot, a través de portales de 8 mms, con gran rango o Este sistema robótico DaVinci de avanzada tecnología apli-
diversidad de movimientos en todos los sentidos o ángulos, así cado a la cirugía mínima invasiva fue reportado por primera vez
como gran variabilidad de éstos según los requerimientos de por Cadiere en Europa en el 2.001(28), en donde informó de 146
cada cirugía (tijeras, graspers, pinzas, disectores etc.). El sistema de casos, intervenidos entre marzo de 1.997 y febrero de 2.001, la
cirugía robótica DaVinci, al igual que otras tecnologías nuevas de mayoría de cirugía general, aunque incluyó 2 casos de prostatec-
avanzada tiene sus ventajas y sus limitaciones. Las ventajas que tomía y uno de ligadura de varicocele, y no informó de ninguna
lo afianzan para su uso son: alto incremento en la destreza con complicación inherente al robot. En los Estados Unidos el pri-
los instrumentos por su gran movilidad en los seis planos, muy mer reporte de su uso correspondió a Talamini y colaborado-
diferente a lo tradicional de la cirugía laparosópica, el filtro del res(29) con 211 casos intervenidos durante un año desde junio de
tremor o temblor del cirujano por el sistema de precisión de los 2.000 y junio de 2.001. Entre éstos se incluyeron también 15
movimientos del robot lo cual permite una movilidad precisa y nefrectomías de donantes y 6 adrenalectomías. Estos autores
exacta. Esta cualidad se hace más notoria cuando se trabaja en afirmaron también las ventajas de la cirugía con esta tecnología.
pequeños espacios, como por ejemplo en la pelvis(17), en la unión La experiencia latinoamericana es limitada. En nuestro país y
gastroesofágica, en patologías como la acalasia(18), en la correc- específicamente en Caracas, en el Hospital de Clínicas Caracas
ción de hernia hiatal(19), en cirugía hepática(20), en la cavidad torá- se ha trabajado con el sistema DaVinci. Desde el 23 de junio de
cica(21), en la cirugía de las glándulas adrenales(22), y en otras pato- 2.006 y hasta marzo de 2.007 se han realizado 57 intervencio-
logías concernientes a la cirugía general. La visión tridimensional nes, desglosadas de la siguiente manera: el número mayor de
y el aumento en la visión le hace mucho más fácil al cirujano el casos corresponde a cirugías urológicas, entre éstas la prostatec-
abordaje y la disección quirúrgica, con más control de las estruc- tomía con 37 casos. En cirugía general la experiencia ha sido de
turas y con menor sangrado. Otro beneficio adicional es la posi- 21 casos, 10 de la unión gastroesofágica, 6 de ellos fundoplica-
ción ergonómica con que trabaja el cirujano, disminuyendo su tura tipo Nissen y 4 para la corrección de acalasia (miotomía de
fatiga y estrés en un largo trabajo. Las destrezas del cirujano Heller). De los otros 11 casos, 4 corresponden a colecistectomía,
aumentan y se disminuyen los problemas en este tipo de cirugía, 2 colectomías derecha, 1 adrenalectomía parcial, 1 ooforosalpin-
como son la realización de nudos intracorpóreos, separación de gectomía derecha y 2 de cirugía cardíaca, una de ellas para
planos, disección de elementos nerviosos y vasculares, etc.(23). implante de células madre y otro para implante de electrodos
Este sistema o modalidad de cirugía mínima invasiva con robot epicárdicos. (Tabla 1). La experiencia ha sido extraordinaria, las
ayuda a la telecirugía, con facilidades para la enseñanza y con- bondades en el mejor curso de los procedimientos es indudable
trol de aprendizaje(24, 25, 26). En conclusión, en relación a las venta- y excelente, sin ninguna complicación inherente al uso del robot.
jas, son evidentes el mayor desarrollo y mejoras en estos siste- Tal apreciación es comparable con las conclusiones de la litera-
mas; además, su uso difundido hará posible que su beneficio lle- tura internacional. Como coordinador de esta actividad en esta
gue a un mayor número de pacientes. Actualmente una de sus institución debo afirmar que este recurso de alta tecnología es
limitaciones o desventaja es el alto costo de los equipos, como muy beneficioso tanto para el paciente en primer lugar, como
quedó manifestado por el 71% en una encuesta realizada por para el operador, que implica un costo adicional de aproxima-
SAGES a los asistentes al Centro de Aprendizaje y Nuevas damente de 1.200 a 1.500 dólares americanos adicionales al
Tecnologías(27); así como también su mantenimiento y costo del costo de una intervención por laparoscopia convencional. El
instrumental. Otra desventaja o limitación es el tamaño de los tiempo de preparación del equipo osciló entre 25 minutos el
brazos y sus movimientos los cuales necesitan de espacios más rápido y 40 minutos el más largo. Esperamos que un núme-
amplios. Tampoco a pesar del avance tecnológico se ha podido ro mayor de casos se mantenga un promedio de 25 30 minu-
solventar la percepción táctil de las características de los tejidos, tos con todo listo para iniciar la cirugía desde la consola. La
como la consistencia, dureza, etc; situación que se solventa en consideración respecto a este costo adicional y el mayor tiempo
parte con la visión tridimensional y ampliada, así como con la de preparación del equipo justifica plenamente su uso por las
experiencia del operador, que pudiesen dar percepciones aproxi- ventajas que representan para el paciente y para el mejor traba-
madas de los órganos pero no precisas. El tiempo para poner jo por el cirujano.
operativos los equipos en quirófano mientras se adquiere las
destrezas es largo, por lo que encarece los costos de la cirugía, En conclusión, la cirugía mínima invasiva laparoscópica rea-
situación que también se solventaría con la familiarización de su lizada o complementada con el sistema robótico DaVinci es
uso, con lo cual se lograría disminuir de 50-60 minutos al ini- exacta, precisa y segura, con excelentes resultados en los pacien-
cio hasta 15-17 minutos con gran experiencia de su uso(23). tes en los cuales se ha empleado, tanta en nuestra experiencia
nacional en el Hospital de Clínicas Caracas, como también lo

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Tabla 1 informan los trabajos internacionales publicados. Su uso actual-

mente es limitado por el alto costo del equipo y su manteni-
miento. El aprendizaje de su manejo es relativamente rápido y
facilita enormemente la intervención quirúrgica al cirujano con
experiencia en cirugía laparoscópica convencional, por lo que se
recomienda su utilización y aplicación en la cirugía general.

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y enfermedad renal crónica Educación médica comunitaria. Módulo 2: Salud familiar.
El Paciente discapacitado, síndrome metabólico, El embarazo

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