Variabilidad de Presión de Pulso para Rpta A Fluidos - 2020

VARIABILIDAD DE PRESIÓN DE PULSO
PARA VALORAR RESPUESTA A FLUIDOS

DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
MEDICINA UNT – M. INTENSIVA UNMSM (HNERM – CSF) – MAESTRÍA UPCH
SOPEMI–SCCM (FCCS, FDM, MCCRC)–AHA (ACLS)–WINFOCUS-ASOPUC
• ¿Cuándo optimizar el flujo sanguíneo en un paciente crítico?
• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

retos de fluidos?
• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?
• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?
• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.
• Factibilidad.
• Puntos de corte.
• Falsos positivos y falsos negativos
• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

CASO CLÍNICO 1:
• Varón de 45 años, 80 kg peso, 170 cm estatura.
• No comorbilidades.
• Historia de angina y síncope.
• Dx: Estenosis aórtica severa. FEVI = 65%
• POi: Cambio Válvula Aórtica por Prótesis Mecánica #21.
• T.CEC: 120x´ T.ISQ: 100x´
• BH + BS = 1000 ml
• Ingresa a UCI con NAd=0,3 ug/kg/min, Dobutamina=10 ug/kg/min Adrenalina=0,1
ug/kg/min
• Signos vitales:
• PA: 110/50 palpable, FC: 120/min (RS), PVC=3 mmHg, FR: 16/min, sopor, llenado
capilar 2 segundos, diuresis SOP: 100 cc/h.
• Lactato=8 mMol/L, PaFiO2=250, SvcO2=85%, Delta PCO2=1 mmHg. ¿Con los datos clínicos, paraclínicos y
• Sodio=154 mE/L, Potasio=3,8 mEq/L, Cl=125 mEq/L, Glicemia=120 mg%, Hb=10g% hemodinámicos suministrados, realizaría
• VM: CMV FR 16x´/16x´, VT=8 ml/kg peso ideal, PEEP=8 cmH2O, Ce= 50 ml/cmH2O
usted un reto de fluidos a este paciente?
• PP tele-inspiratoria=60 mmHg y PP tele-espiratoria=50 mmHg.
CASO CLÍNICO 2:
• Mujer de 56 años, 70 kg peso, 150 cm estatura.
• Diabetes Mellitus II.
• Historia de angina recurrente progresiva hasta en reposo.
• Dx: Estenosis aórtica severa + Obstrucción 90% arteria DA. FEVI=50%
• POi: Cambio Válvula Aórtica por Prótesis Mecánica #19 + Bypass Ao-Cor 1 puente
AMII a DA.
• T.CEC: 150x´ T.ISQ: 120x´
• BH + BS = -500 ml
• Ingresa a UCI con NAd=0,5 ug/kg/min, Dobutamina=15 ug/kg/min
• Signos vitales:
• Sodio=145 mE/L, Potasio=4,8 mEq/L, Cl=115 mEq/L, Glicemia= 200 mg%, Hb=11g% hemodinámicos suministrados, realizaría
CASO CLÍNICO 3:
• Fiebre reumática en su juventud.
• Historia de disnea progresiva hasta llegar al reposo.
• Dx: Insuficiencia mitral severa. FEVI=60%
• POi: Cambio Válvula Mitral por Prótesis Mecánica #21
• T.CEC: 120x´ T.ISQ: 100x´
• BH + BS = + 500 ml
• Signos vitales:
• PA: 100/50 palpable, FC: 120/min (FARVA), PVC=10 mmHg, FR: 18/min, sopor, llenado
• Lactato=7 mMol/L, PaFiO2=200, SvcO2=60%, Delta PCO2=6 mmHg.
• Sodio=150 mE/L, Potasio=4,5 mEq/L, Cl=125 mEq/L, Glicemia= 100 mg%, Hb=10g% ¿Con los datos clínicos, paraclínicos y
• VM: CMV FR 18x´/18x´, VT=8 ml/kg peso ideal, PEEP=8 cmH2O, Ce= 30 ml/cmH2O hemodinámicos suministrados, realizaría
• PP tele-inspiratoria=55 mmHg y PP tele-espiratoria=45 mmHg. usted un reto de fluidos a este paciente?

retos de fluidos?
• Factibilidad.

Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. FASES DEL MANEJO DEL SHOCK
N Engl J Med 2013; 369: 1726–34
CIRCULATORIO
1era FASE: “SALVAR LA 2da FASE: “OPTIMIZAR EL 3ra FASE: “ESTABILIZAR O 4ta FASE: “DE-ESCALAR”
VIDA” SOPORTE” CONSOLIDAR”
• Bolo empírico de fluidos (20-30 • Titular infusión de fluidos. • Minimización de la administración • Balance negativo de fluidos
ml/kg) para hipotensión que de fluidos
amenaza la vida. P.sanguníneos • Reto de fluidos con parámetros • Destetar de las drogas inotrópicas
shock hemorrágico dinámicos de respuesta a fluidos. • Reducción de uso de fluidos al y vasoactivas.
mínimo necesario.
• Alcanzar PAM y GC mínimos • Optimizar la disponibilidad de • Promover la eliminación del
compatibles con vida oxígeno • Prevenir disfunción orgánica. exceso de agua corporal.
• Procedimientos para salvar vida • Optimizar GC, Hb. • Dar soporte orgánico.
• Monitoreo con CVC, LA. • Considerar uso temprano de • Minimizar complicaciones
vasopresores.
• Uso temprano de parámetros • Considere el uso de diuréticos y
dinámicos de respuesta a fluidos ultrafiltración.
Manejo Liberal de Fluidos

Minutos Horas Días Días a semanas
MONITOREO DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA
OBJETIVOS HEMODINÁMICOS
SvcO2 o SvO2 que PAM ≥ 60-70 P(v-a)CO2 < 6 mmHg
garanticen equilibrio mmHg que garantice
entrega y consumo O2 (garantía presión perfusión) perfusión adecuada
↑DO2 (GC, Hb, SaO2) ↑Vasopresores Flujo Sanguíneo

Adecuado (Macro y/o
↓VO2 (Estrés, T°, etc) ↑GC microcirculación)
OBJETIVOS CLÍNICOS
Clearance de Signos clínicos
P(v-a)CO2 / D(a-v)O2
Lactato sérico de buena ≤ 1,4
(20%/2h – 50%/6h) perfusión
La intervención hemodinámica no busca alcanzar valores fijos de las
Dr Carlos Alberto Lescano Alva 5/02/2020 21:15:58 8
herramientas sino signos de buena perfusión
LAS INTERVENCIONES Y EVALUACIÓN PARA EL SOPORTE HEMODINÁMICO EN EL SHOCK
CIRCULATORIO DEBERÍAN SER EL RESULTADO DEL RACIOCINIO CLÍNICO BASADO EN LOS
MARCADORES DE PERFUSIÓN MÁS EL ANÁLISIS GASOMÉTRICO VENO-ARTERIAL
Llenado capilar >

3 seg (dedos
gordos de pies) y Oliguria (flujo Saturación Tasa de
Piel distal de urinario < 0,5 venosa central de Extracción de
extremidades fría, ml/kg/hora) Oxígeno (SvcO2) Oxígeno (ERO2)
pálida o moteada,
pegajosa
Diferencia, Delta
Alteración del Acidosis láctica o GAP veno-
estado mental (ácido láctico > 4 arterial de Razón
(desorientación y/o mmol/L) o déficit Presión de GAPv-aPCO2
disminución de la arterial de base < - Dióxido de
ECG) 5 mEq/L.
Ca-vO2
Carbono
(∆PCO2)
Carlos Alberto Lescano Alva. “Análisis de Gases Sanguíneos y del
Estado Acido-Base” Revista “Intensivismo” 2015; 5 (2). Signos de hipoperfusión
+
Escenarios clínicos bajo los cuáles sería necesario incrementar el flujo sanguíneo (GC)

retos de fluidos?
• Factibilidad.

–Recomendamos utilizar variables dinámicas
sobre estáticas para predecir la capacidad de
respuesta a los fluidos, cuando corresponda.
Nivel 1; Calidad Evidencia: moderado (B)
–Cuando se toma la decisión de administrar

líquidos, recomendamos realizar un reto de
fluidos, a menos que la hipovolemia sea obvia
(como sangrado manifiesto en un aneurisma
roto).
Nivel 1; Calidad de Evidencia: bajo (C)
–Recomendamos que incluso en el contexto de

pacientes respondedores a fluidos, el manejo de
líquidos debe ser titulado con cuidado,
especialmente en presencia de presiones de
llenado intravascular o agua pulmonar
extravascular elevados.
Mejores prácticas sin clasificar
CUATRO PREGUNTAS FUNDAMENTALES PARA FLUIDOTERAPIA A PARTIR DE LA FASE DE OPTIMIZACIÓN
1. ¿Persiste hipoperfusión? SÍ
2. ¿Hay sospecha de hipovolemia? SÍ
3. ¿El paciente es respondedor a volumen? SÍ

4. ¿Hay agua pulmonar extravascular
elevada o edema pulmonar? NO
ADMINISTRE FLUIDOS

retos de fluidos?
• Factibilidad.

RESPONDEDOR A VOLUMEN SIN
EDEMA PULMONAR APEV(EVLW)
10 ml/Kg
3-7 ml/Kg
(> 10-15%)
50% DE PACIENTES EN SHOCK SON NO RESPONDEDORES A VOLUMEN

Dr. Carlos Alberto Lescano Alva. Enfoque Hemodinámico del Shock Circulatorio
NO RESPONDEDOR A VOLUMEN
CON EDEMA PULMONAR APEV(EVLW)
10 ml/Kg
3-7 ml/Kg
(> 10-15%)
50% DE PACIENTES EN SHOCK SON NO RESPONDEDORES A VOLUMEN

Dr. Carlos Alberto Lescano Alva. Enfoque Hemodinámico del Shock Circulatorio
PACIENTES CON PVC
VENTILACIÓN Barométricos
MECÁNICA POAP
Volumen Telediastólico
Estáticos Global (GEDV)
Volumen Sanguíneo
Intratorácico (ITVB)
Agua Pulmonar
Volumétricos Extravascular (EVLW)
Área telediastólica
ventricular izquierda
PARÁMETROS
Volumen telediastólico
del Ventrículo Derecho
Agua Corporal Total (Intra
Variabilidad de Presión y Extracelular)
de Pulso (VPP) o de
Volumen Sistólico (VVS) Índice de distensibilidad VCI
o colapsabilidad de la VCS
Dinámicos
Prueba de Elevación Pasiva de
Miembros Inferiores / Test
Variabilidad de ITV o de Oclusión Tele-espiratoria
la velocidad flujo aórtico
PACIENTES SIN PVC
VENTILACIÓN Barométricos
MECÁNICA
POAP
Volumen Telediastólico Global

Estáticos (GEDV)
Volumen Sanguíneo
Intratorácico (ITVB)
Agua Pulmonar Extravascular

(EVLW)
Volumétricos
Área telediastólica ventricular
PARÁMETROS izquierda
Volumen telediastólico del

Ventrículo Derecho
Agua Corporal Total (Intra y

Extracelular)
Índice de colapsabilidad de la VCI

Prueba de Elevación Pasiva de
Dinámicos Miembros Inferiores

retos de fluidos?
• Factibilidad.

RETO EXÓGENO DE VOLUMEN PARA DETERMINAR RESPUESTA O NO A VOLUMEN
VS inicial = 30
Reto con 350 a

500 ml del fluido VS final = 40
más adecuado
Incremento porcentual de 33,3%,

superior al 10%, por lo tanto el
Incremento VS = [(40 – 30)/30] x 100 = 33,3% paciente es respondedor a volumen
≡ Respondedor a Volumen
RETO ENDÓGENO DE VOLUMEN PARA DETERMINAR RESPUESTA O NO A VOLUMEN
VS inicial = 30
VS final = 40

superior al 10%, por lo tanto el

retos de fluidos?
• Factibilidad.

“INTERACCIÓN CORAZÓN PULMÓN EN VM”
PPmax
PPmin
TP
pressure
“INTERACCIÓN CORAZÓN PULMÓN EN VM”

retos de fluidos?
• Factibilidad.

La incidencia de
Aplicable en solo el 7%
casos en los que
de pacientes que
la VPP podría ser
desarrollan inestabilidad
utilizado sin
hemodinámica en una
limitación es del
UCI
17%. Preau S, Dewavrin F, Demaeght V, Chiche A, Voisin B, Minacori F, et al. The use of static and
dynamic haemodynamic parameters before volume expansion: a prospective observational study in
six French intensive care units. Anaesth Crit Care Pain Med 2016;35: 93–102.

retos de fluidos?
• Factibilidad.

Zona Gris
PPV < 10% :
No respondedor a volumen
PPV ≥ 10% y ≤ 13% :

Zona Gris No respondedor Respondedor
PPV > 13% :

Respondedor a volumen

retos de fluidos?
• Factibilidad.

Falsos positivos y falsos negativos
Limitaciones Mecanismo de falla Tipo de error

Variaciones irregulares de la presión FALSO POSITIVO
1. Actividad respiratoria espontánea
intratorácica (ocasionalmente falso negativo)
Variación del VS más en relación a la
2. Arritmias cardíacas irregularidad de la diástole que a la interacción FALSO POSITIVO
cardio-pulmonar
Pequeñas variaciones insuficientes de la
3. VM usando VT bajo (<8 ml/kg) presión intratorácica para producir cambios en FALSO NEGATIVO
la función cardíaca
Atenuación de la transmisión de los cambios
4. Compliance pulmonar baja (≤30
en la presión alveolar a las estructura FALSO NEGATIVO
ml/cmH2O)
intratorácicas
No cambios en la presión intratorácica durante
5. Tórax abierto FALSO NEGATIVO
el ciclo respiratorio
6. HIA Valores umbrales de VPP estarán elevados FALSO POSITIVO
Si la FR está muy alta, el número de ciclos
7. Razón FC/FR < 3,6 (bradicardia severa o cardíacos por ciclo respiratorio puede ser muy
FALSO NEGATIVO
frecuencia ventilatoria alta) bajo como para permitir la variación en el
volumen sistólico
La variación del volumen sistólico se produce
7. Falla severa del ventrículo derecho FALSO POSITIVO
por interdependencia ventricular patológica
Aplicable en solo
el 7% de
pacientes que
desarrollan
inestabilidad
hemodinámica en
una UCI
ULTRASONIDO EN EL MONITOREO HEMODINÁMICO
Paciente con Variabilidad de Presión
de Pulso (VPP) mayor a 13%,
hipoperfundido
Recibe Fluidos
La VPP elevada era por compromiso

moderado-severo del VD
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva

retos de fluidos?
• Factibilidad.

Complicaciones Cardiovasculares
14 estudios
Morbilidad Post-quirúrgica aleatorizados,
controlados Complicaciones Abdominales
Complicaciones Infecciosas 961

pacientes Estancia en UCI
Procedimiento para medir la VPP
Para facilitar las mediciones, cambie la forma de onda reprogramando la
velocidad de barrido a 6.25 mm / seg a cambio de 25 mm / s.
(Esto es fácil de hacer y se encuentra en "velocidad" en la mayoría de las
configuraciones del monitor).
Identifique las formas de ondas máximas (durante la inspiración) y mínimas
(durante la exhalación) en el patrón de onda de PA.
Usando el cursor, encuentre el valor de presión sistólica para la forma de onda inspiratoria más grande
o máxima, luego encuentre la presión diastólica. Tenga cuidado de usar los valores sistólicos y
diastólicos en la misma onda. La diferencia en estos dos valores es su presión de pulso (PP).
La primera figura a continuación muestra el valor para el pico sistólico máximo de 109 mmHg.
Esta figura muestra la medición de la diastólica de la onda de
mayor amplitud = 60 mmHg.
PP máxima = 109 – 60 = 49 mmHg

Repita el paso 3 para la onda mínima. Aquí, la sistólica es de 91 mmHg.
Y la diastólica de la onda pequeña es de 54 mmHg.
PP mínima = 91 – 54 = 37 mmHg
Estos pasos le darán dos presiones de pulso. La variación
de la presión del pulso (VPP) se calcula como:
𝑃𝑃𝑚𝑥 − 𝑃𝑃𝑚𝑖𝑛 𝑥 100

𝑉𝑃𝑃 =
𝑃𝑃𝑚𝑥 + 𝑃𝑃𝑚𝑖𝑛) 2
49 − 37 𝑥 100
𝑉𝑃𝑃 =
49 + 37) 2
𝑽𝑷𝑷 = 27,9%
RETO EXÓGENO DE VOLUMEN PARA DETERMINAR RESPUESTA O NO A VOLUMEN
VPP inicial = 20%
Reto con 350 a

500 ml del fluido VPP final = 18%
más adecuado

superior a 1,5%, por lo tanto el
“VARIABILIDAD DE PRESIÓN DE PULSO EN FALLA HEMODINÁMICA”
“ZONA GRIS: RETO DE VT y VPP”
• Registre la VPP del paciente que no tiene escenarios para falso positivo y negativo, excepto VT
1 = 6 ml/kg peso ideal.
• Incremente el VT de 6 a 8 ml/kg peso ideal por un minuto.

2
• Registre la VPP del paciente con VT de 8 ml/kg peso ideal.

3
• Reduzca el VT de 8 a 6 ml/kg peso ideal.

4
• Registre la diferencia de la VVP(VT=6ml/kg) y VPP(VT=8ml/kg)

5
• Si la diferencia es > 3,5% → Respondedor a Fluidos

6
CASO CLÍNICO 1:
• Varón de 45 años, 80 kg peso, 170 cm estatura.
• No comorbilidades.
• Historia de angina y síncope.
• Dx: Estenosis aórtica severa. FEVI = 65%
• POi: Cambio Válvula Aórtica por Prótesis Mecánica #21.
• T.CEC: 120x´ T.ISQ: 100x´
• BH + BS = 1000 ml
• Ingresa a UCI con NAd=0,3 ug/kg/min, Dobutamina=10 ug/kg/min Adrenalina=0,1
ug/kg/min
• Signos vitales:
• Sodio=154 mE/L, Potasio=3,8 mEq/L, Cl=125 mEq/L, Glicemia=120 mg%, Hb=10g% hemodinámicos suministrados, realizaría
CASO CLÍNICO 2:
• Diabetes Mellitus II.
• Historia de angina recurrente progresiva hasta en reposo.
• Dx: Estenosis aórtica severa + Obstrucción 90% arteria DA. FEVI=50%
• POi: Cambio Válvula Aórtica por Prótesis Mecánica #19 + Bypass Ao-Cor 1 puente
AMII a DA.
• T.CEC: 150x´ T.ISQ: 120x´
• BH + BS = -500 ml
• Signos vitales:
• Sodio=145 mE/L, Potasio=4,8 mEq/L, Cl=115 mEq/L, Glicemia= 200 mg%, Hb=11g% hemodinámicos suministrados, realizaría
CASO CLÍNICO 3:
• Fiebre reumática en su juventud.
• Historia de disnea progresiva hasta llegar al reposo.
• Dx: Insuficiencia mitral severa. FEVI=60%
• POi: Cambio Válvula Mitral por Prótesis Mecánica #21
• T.CEC: 120x´ T.ISQ: 100x´
• BH + BS = + 500 ml
• Signos vitales:
• PA: 100/50 palpable, FC: 120/min (FARVA), PVC=10 mmHg, FR: 18/min, sopor, llenado
• Lactato=7 mMol/L, PaFiO2=200, SvcO2=60%, Delta PCO2=6 mmHg.
• Sodio=150 mE/L, Potasio=4,5 mEq/L, Cl=125 mEq/L, Glicemia= 100 mg%, Hb=10g% ¿Con los datos clínicos, paraclínicos y
• VM: CMV FR 18x´/18x´, VT=8 ml/kg peso ideal, PEEP=8 cmH2O, Ce= 30 ml/cmH2O hemodinámicos suministrados, realizaría
• PP tele-inspiratoria=55 mmHg y PP tele-espiratoria=45 mmHg. usted un reto de fluidos a este paciente?
DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
MEDICINA UNT – M. INTENSIVA UNMSM (HNERM – CSF) – MAESTRÍA UPCH
SOPEMI–SCCM (FCCS, FDM, MCCRC)–AHA (ACLS)–WINFOCUS-ASOPUC

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PARA VALORAR RESPUESTA A FLUIDOS

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

Manejo Liberal de Fluidos

↑DO2 (GC, Hb, SaO2) ↑Vasopresores Flujo Sanguíneo

Llenado capilar >

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

–Cuando se toma la decisión de administrar

–Recomendamos que incluso en el contexto de

2. ¿Hay sospecha de hipovolemia? SÍ

3. ¿El paciente es respondedor a volumen? SÍ

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

50% DE PACIENTES EN SHOCK SON NO RESPONDEDORES A VOLUMEN

50% DE PACIENTES EN SHOCK SON NO RESPONDEDORES A VOLUMEN

Volumen Telediastólico Global

Agua Pulmonar Extravascular

Volumen telediastólico del

Agua Corporal Total (Intra y

Índice de colapsabilidad de la VCI

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

Reto con 350 a

Incremento porcentual de 33,3%,

Incremento porcentual de 33,3%,

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.

• Falsos positivos y falsos negativos

• Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, LHr+, LHr-

• ¿Cuándo realizar retos de fluidos a un paciente crítico?¿Las 4 preguntas previas a la realización de

• ¿Cuál es el estándar de oro para determinar que un paciente es respondedor a volumen?

• ¿Reto de fluidos exógeno vs endógeno?

• Valoración de la respuesta a fluidos: VPP, parámetro dinámico, interacción cardio-pulmonar.