Deshidrataciones Hipo e Hipertonica y Acidosis Metabolica

Deshidrataciones hipo e hipertónica
Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y
sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con
mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua, sodio y potasio.
Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal, diabetes
insípida, etc., deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de
base.
Osmolaridad plasmática normal: 285-295 mOsm/l
Fórmula para calcularla: 2 x Na + Glucosa /18 +BUN/2.8
Para valorar de manera correcta la conducta terapéutica debemos tener presente:

Grado de deshidratación. (Peso corporal previo y actual y elementos clínicos)
Concentración de Na sérico.
Déficit de agua y electrolitos estimados en las deshidrataciones.
Clasificación de las deshidrataciones

De acuerdo a las cifras de Na extracelular se clasifican en:
Isotónica. Na entre 130 y 145 mEq/l.
Hipertónica. Na mayor de 145 mEq/l
Hipotónica. Na menor de 130 mEq/l
Deshidratación Hipotónica (Na < 130 mmol/l)

Por pérdidas extra renales:
1. Vómitos y/o Diarreas
2. Sudoraciones excesivas
3. Grandes quemaduras
4. Acúmulo de líquidos en el tercer espacio:- Pancreatitis, Peritonitis, Íleo paralítico
Por pérdidas renales:

1. Exceso de diuréticos
2. Nefropatías perdedoras de sal (diabetes insípida nefrogénica)
3. Deficiencia de mineralocorticoides
4. Síndrome de cerebro perdedor de sal ( síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética)
5. Acidosis tubular renal
Cuadro Clínico de la D. Hipotónica

Constituye la máxima expresión de la deshidratación con afectación del espacio extracelular.
Por el paso de agua del espacio intravascular al intracelular, hay edema a este nivel, como
consecuencia de lo cual van a predominar los síntomas y signos secundarios a este fenómeno,
fundamentalmente a nivel cerebral, que es el órgano más sensible a los cambios de la
osmolaridad. Los síntomas neurológicos van a ser anorexia, vómitos, malestar general, cefalea,
convulsiones, coma e hiperreflexia, además de los que vimos en la D. Isotónica, pero más
acentuados. Los pacientes pueden estar hipotérmicos y con respiración de Cheyne Stokes,
además de haber calambres musculares, y la astenia es marcada.
La gravedad de los síntomas se debe más a la velocidad de instauración del cuadro que a su
intensidad.
Se caracteriza porque los pacientes presentan piel húmeda y fría, astenia, apatía, gran
debilidad muscular, fontanela deprimida y ojos oculares hundidos. Hay taquicardia y polipnea,
signo del pliegue cutáneo marcadamente positivo, tensión arterial disminuida con tendencia al
shock hipovolémico, alteraciones neurológicas como el sensorio deprimido, que de no resolver
la situación, puede evolucionar hacia el coma. La sed no es muy marcada y la diuresis
disminuida hasta el shock. Predominan los síntomas de insuficiencia vascular periférica.
En los pacientes con estados perdedores de sal las manifestaciones clínicas están relacionadas
con la concentración de sodio y se caracteriza por náuseas, vómitos, calambres musculares,
letargo y embotamiento.
Tratamiento
Hay que evitar una corrección demasiado rápida de la hiponatremia, pues puede producirse
una mielinólisis pontina central, con síntomas neurológicos severos que pueden llevar a la
muerte.
Evitar un aumento superior a 12 meq/l en 24 horas para evitar la sobre corrección de las
cifras de Na por encima de 135.
El tto de reposición de líquidos y solutos es el mismo que en la D. isotónica, siempre que los
signos neurológicos no sean graves. Si fuera así, usar entonces:
Cloro sodio al 3%, pasarlo en 1 hora a razón de:
0,6 ml/kg x (Na ideal-Na real) y continuar después de la primera hora de acuerdo al resultado
de nuevo ionograma y a la clínica.
Deshidratación Hipertónica
Es la más peligrosa .Puede producir daño neurológico grave como trombosis y hemorragias del
SNC. Por lo antes dicho, el tto va encaminado a corregir las alteraciones electrolíticas en un
plazo de 2 a 4 días, con un ritmo que no haga descender las cifras de Na a menos de 12 meq/l
c/ 24 h.
Pueden existir factores predisponentes, como son: Prematuridad, edad < 6 m, fórmulas con
exceso de solutos, calor excesivo, deposiciones extremadamente acuosas, fiebre mantenida,
sobrepeso y obesidad.
Etiología
1. Privación de agua
• Aporte insuficiente
• Dificultades para la deglución
• Ausencia de sensación de sed
2. Pérdidas excesivas a través de la piel
• Sudoración profusa
• Quemaduras
3. Estados sépticos graves con fiebre mantenida y mala reposición de agua
4. Pérdidas excesivas a través de los pulmones
• Status asmático
• Neumopatías agudas
• Afecciones de SNC con hiperventilación
5. Pérdida de soluciones hipotónicas:
• Diarreas acuosa
• Diuresis osmótica
• Diálisis peritoneal con soluciones hipertónica
6. Pérdidas excesivas de agua a través del riñón
• Diabetes insípida
7. Pérdida excesiva de agua a través del tubo digestivo: Diarreas agudas con
deposiciones extremadamente acuosas, con vómitos y anorexia.
8. Causas iatrogénicas.
• Aporte excesivo se solutos en soluciones parenterales
• Fórmulas demasiado concentradas en lactantes pequeños y alimentación por gabaje
• Suspensión prolongada de la vía oral
Cuadro Clínico
Predominan los síntomas y signos que se agrupan como un Síndrome de depleción
intracelular.
1. Fontanela abultada
2. Globos oculares no hundidos, llanto sin lágrimas
3. Sequedad de las mucosas. Lengua en papel de lija.
4. Sed intensa.
5. Oliguria como manifestación temprana y luego Anuria.
6. Fiebre de hasta 40 grados.
7. Pérdida de peso de más de 10% en las últimas horas.
8. Taquicardia.
9. Manifestaciones neurológicas.: Gran irritabilidad, agitación, estupor con excitabilidad
ante cualquier estímulo, sonidos agudos o penetrantes, estupor cuando está en
reposo.
10. Se producen con frecuencia hemorragias intracraneales y hematomas subdurales.
Tratamiento
Se adecuará según el paciente.
1. Reposición del volumen intravascular
SSF, 20 ml/kg en 20 mtos. (Repetir hasta restablecer el volumen intravascular)
2- Determinar el tiempo para la corrección en función de la concentración inicial.
Na de 145-157 mEq /l….24 h
Na de 158-170mEq/l……48 h
Na de 171- 183 mEq/l….72 h
Na de 184-196 mEq/l……84 h
3- Administrar líquidos a una velocidad constante durante el tiempo de corrección.
Líquidos habituales: G 5 % +1/2 SSF (con 20 mEq /l de ClK), a menos que exista
contraindicación, a razón de 80 a 100 ml/kg.
4- Vigilar la concentración sérica de Na.
5- Vigilar las cifras de Na y adaptar líquidos en función de la situación clínica y las
concentraciones séricas de Na
Si signos de depleción de volumen: administrar SSF, 20 ml/kg.
Descenso excesivamente rápido del Na: Aumentar concentración de Na del líquido EV ó
disminuir velocidad de infusión del líquido EV
Descenso excesivamente lento del Na: Aumentar velocidad de infusión del líquido EV ó
disminuir concentración de Na del líquido EV
6-Reponer las pérdidas progresivas a medida que se vayan produciendo

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Deshidratación Hipotónica (Na < 130 mmol/l)

Por pérdidas renales:

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