Instituto de Investigaciones Transdisciplinarias Ecuador

BINARIO

Martha Narcisa Mazacón Gómez, Rosa Mercedes Bedoya Vásquez

Luis Antonio Caicedo Hinojosa y Cindy del Rocio Paliz Sánchez
AUTORES

5
La revisión técnica de los documentos corres-
pondió a especialistas expertos en el área.

ISBN: 978-9942-8966-5-0
1era Edición Noviembre 2021
Edición con fines educativos no lucrativos
Hecho en Ecuador
Diseño y Tipografía: Greguis Reolón Ríos

Reservados todos los derechos. Está prohi-

bido, bajo las sanciones penales y el resarci-
miento civil previstos en las leyes, reproducir,
registrar o transmitir esta publicación, integra
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cuperación y por cualquier medio, sea me-
cánico, electrónico, magnético, electroópti-
co, por fotocopia o por cualquier otro, sin la
autorización previa por escrito al Instituto de
Investigaciones Transdisciplinarias Ecuador
(BINARIO).

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 Editorial Binario

Mgs. María Gabriela Mancero Arias

Directora Ejecutiva

Lcdo. Wilfrido Rosero Chávez

Gerente Operaciones Generales

Dra. Sherline Chirinos

Directora de Publicaciones y Revistas

Lcda. Greguis Reolón Ríos

Directora de Marketing y RRSS
 ÍNDICE DE CONTENIDO

Índice de Tablas .................................................................................. 12

Índice de Figuras ................................................................................. 12
Prólogo .................................................................................................. 13
Introducción ........................................................................................ 15
Capítulo I. Conceptos claves de la gestión de los servicios
de enfermería
1.1. Introducción ............................................................................ 23
1.2. Concepción del proceso salud-enfermedad .................... 24
1.3. Estructura de los centros asistenciales .............................. 26
1.4. Niveles de prevención y atención médica ........................ 27
1.5. El concepto de cuidado humano y la enfermería ........... 30
1.6. La atención en enfermería .................................................... 34
1.7. Teorías de la enfermería ....................................................... 36
1.8. Sistemas de trabajo ............................................................... 47
1.9. Liderazgo .................................................................................. 50
1.10. Manejo de conflictos ........................................................... 51

Capítulo II. Elementos generales de la teoria de la adminis-

tración y la gerencia aplicables a la gestión de la enfermería
2.1. Teorías contemporáneas de la administración ............ 57
2.2. Filosofía de la administración ........................................... 67
2.3. Variables de la administración.......................................... 72
2.4. Características de la administración ............................... 73
2.5. El concepto de organización ............................................. 74

9
 2.6. Instrumentos de la administración ...................................... 76
2.7. Técnicas administrativas aplicadas a la enfermería ......... 82
2.8. Procesos gerenciales en la enfermería ................................ 84

Capítulo III. Planificación

3.1. Elementos estratégicos ........................................................... 93
3.2. Visión ........................................................................................... 100
3.3. Misión .......................................................................................... 101
3.4. Planes ......................................................................................... 102
3.5. Gerencia de procesos .............................................................. 103
3.6. Normas internacionales para la gestión de los procesos 105
3.7. Identificación y caracterización de los procesos en
enfermería ......................................................................................... 106

Capítulo IV. Organización

4.1. Concepto .................................................................................... 113
4.2. Organización formal e informal, organigramas ................. 114
4.3. Niveles organizacionales y la gestión administrativa ........ 115
4.4. Ambiente organizacional para el espíritu emprende-
dor e intraemprendedor ................................................................ 116
4.5. Autoridad de línea, personal de staff, delegación de
poder de decisión y descentralización ....................................... 118
4.5.1. Autoridad de línea ............................................................ 118
4.5.2. Personal de staff ............................................................... 119
4.5.3. Delegación de poder de decisión y descentralización 119
4.6. Gestión por competencias ..................................................... 121

10
Capítulo V. Dirección
5.1. Factores humanos .................................................................. 127
5.2. Motivación ................................................................................ 131
5.3. Liderazgo .................................................................................. 131

Capítulo VI. Control

6.1. Conceptos ................................................................................ 149
6.2. Proceso de control ................................................................. 153
6.3. Relación entre planificación y control. Evaluación ......... 157
6.4. La Quinta Disciplina aplicada a la enfermería ................. 160

Capítulo VII. Aprendizaje Permanente Y Reingeniería

7.1. Procesos ................................................................................... 167
7.2. Mejorar la calidad ................................................................... 176
7.3. Tecnología ................................................................................ 182
7.4. Personal .................................................................................... 186
7.5. Investigación ........................................................................... 191
7.6. Formación permanente ........................................................ 193
Trabajos citados ............................................................................. 195

11
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Comparación enfoque fordista y postfordista................. 27

Tabla 2. Indicadores para calcular personal de enfermería
según el tratamiento ............................................................ 83
Tabla 3. Cálculo de personal de enfermería según tipo de espe-
cialidad médica ..................................................................... 84

ÍNDICE DE TABLAS

Figura 1. Continuo de la salud-enfermedad en el modelo

ecológico .............................................................................. 62
Figura 2. Ejemplo de organigrama lineal ....................................... 78
Figura 3. Organigrama con posición de staff ................................ 79
Figura 4. Organigrama horizontal .................................................... 79
Figura 5. Organización matricial ...................................................... 80
Figura 6. Modelo del iceberg de la cultura organizativa ............. 169
 PRÓLOGO

Este libro tiene como objetivo primordial agrupar y sistematizar un

conjunto de experiencias y conocimientos acerca de la administra-
ción de los servicios de salud. Por supuesto, aprender a dirigir y ad-
ministrar una institución de atención sanitaria es algo mucho más
complejo y rico en saberes, destrezas y disposiciones que lo que un
libro, varios o muchos libros puedan aportar. Se requieren años de
vivencias, de afrontar situaciones difíciles y complejas, reflexionar los
conceptos y las explicaciones de las teorías y lo que pudo deparar
la formación profesional académica, tomar decisiones y asumir las
consecuencias de ellas, lidiar con las personalidades diversas de los
profesionales de la salud que tratan de colaborar en el día a día de la
institución, para reunir un bagaje de conocimientos adecuados para
la inmensa labor de administrar un centro de salud.
Es obvia la complejidad de la tarea de dirigir una institución presta-
dora de servicios de salud. Puede decirse que las tareas y problemas
de la dirección de un centro de salud, de cualquier dimensión, es un
campo interdisciplinario de saberes, por cuanto al menos articula los
conocimientos de las ciencias de la salud, por una parte, y por otra,
los conceptos, teorías e indicaciones de la Administración. En todo
caso, en ambos espacios disciplinarios se trata de disponer y ordenar
elementos para la toma de decisiones en los centros asistenciales de
las cuales, en ocasiones, dependen vidas.
Se trata de llevar a la realidad un ideal de buen servicio, de atención
adecuada, oportuna y efectiva, aprovechando las potencialidades
de recursos materiales y humanos, sabiendo ganarse las voluntades
de todo el personal, de acuerdo con unos objetivos claramente com-
prendidos. Esto significa, que no solo se trata de manejar cosas, sino

13
 también de algo distinto y mucho más complejo: dirigir y liderar un
equipo completo de profesionales de salud, poniéndose al frente con
una visión y una misión claramente compartida.

Aunque un hospital o un centro ambulatorio tienen como prioridad

las actividades de curación, también se deben a una comunidad o a
un entorno social y responden a los lineamientos generales de la polí-
tica nacional de salud que, a su vez, encuentra orientaciones muchas
veces en documentos de origen internacional, además de aplicacio-
nes y adaptaciones locales.

En el campo del conocimiento administrativo desde hace varias dé-

cadas, se ha enriquecido la reflexión y las orientaciones con nuevos
paradigmas que tienen como eje común la atención al ser humano, a
su motivación e identificación con la organización. Se ha tendido a un
modelo más comunicativo del administrador o gerente, a quien ahora
se le exigen una gran cantidad de cualidades y competencias.

Esto requiere, tanto por el lado de lo administrativo, como del lado de

las ciencias de la salud, que la cuestión de la iniciativa, la innovación,
el manejo de las nuevas tecnologías y la fortaleza de lineamientos éti-
cos claros, sean cuestiones de gran relevancia que, en este libro, se
toman en cuenta como elementos transversales en todos los temas
que se tocan.

14
 INTRODUCCIÓN

El tema de las organizaciones se convirtió en central, desde hace ya

varias décadas, dentro de las ciencias sociales y, paralelamente, en
las exigencias de los profesionales de las ciencias de la salud. Por su-
puesto, desde siempre pertenece este asunto a la gran sabiduría de la
conducción de las grandes agrupaciones humanas para la consecu-
ción de objetivos comunes. En la Modernidad, esta preocupación se
ha decantado, de un lado, hacia la política, la historia y la sociología,
y, por el otro, centrándose en las grandes corporaciones, la disciplina
científica de la administración y la gerencia.
En la disciplina administrativa también hubo una evolución, cuyo
sentido general puede descifrarse a grandes rasgos: una trayectoria
de la atención que va de la reducción del trabajo humano a los movi-
mientos mecánicos y repetitivos, al lado de organizaciones piramida-
les y altamente centralizadas en la cúspide, a la preocupación por el
involucramiento de los sujetos en los objetivos de la organización y,
sobre todo, la búsqueda de la satisfacción de los usuarios o clientes.
Pero, sobre todo, la valorización de los conocimientos como fuerza
productiva, hasta convertirse en la clave de todo lo demás, ha revo-
lucionado los esquemas de la administración y la dirección de las or-
ganizaciones, acercándose a la preocupación por la actualización y la
formación permanente que caracteriza a las profesiones relacionadas
con la salud. Al mismo tiempo, la orientación hacia las competencias
en las concepciones de la formación profesional, que se ha impuesto
como dominante en la educación superior de todo el mundo, es un
factor adicional para acusar recibo de esas transformaciones y actuar
en consecuencia.
Es por ello que, al hacerse cada vez más pertinente el saber gerencial

15
 en la dirección de las instituciones de servicio de salud, los últimos
aportes de los paradigmas de la gerencia, adquirieron nuevas sig-
nificaciones enriqueciéndose sus aplicaciones en el contexto de las
instituciones de salud. Conceptos como calidad, sistema, visión com-
partida, liderazgo, proceso, comunicación, entre otros, se han gene-
ralizado en el campo del saber administrativo, y de un tiempo a esta
parte, en el medio de los saberes de los profesionales de la salud, es-
pecíficamente la enfermería, para la gestión de los servicios de salud.

Otro factor que contribuye a darle mayor pertinencia al saber admi-

nistrativo en el campo de la salud, es la introducción de nuevas tec-
nologías y de nuevas especialidades médicas. Pero también, las in-
novaciones en la enfermería, que son transformaciones conceptuales
fundamentales, desde el momento en que la categoría de cuidado se
ha convertido en la piedra angular de la profesión, dándole mayor re-
alce a su identidad y peculiaridad a su desempeño.

La incorporación de las enfermeras en la gestión de los servicios de

la salud, es relativamente reciente, y constituye un importante cam-
bio en las relaciones internas de lo que se venía entendiendo como el
equipo de salud. Esta transformación de las mentalidades y las prác-
ticas viene de la mano con la generalización de la concepción de la
salud como estado de bienestar, con implicaciones sociales y cultura-
les, en ruptura con una orientación exclusivamente dirigida a la enfer-
medad y la curación (una “enfermología”, como se comenta un poco
irónicamente), así mismo, la relevancia que ha venido adquiriendo en
el conjunto de las ciencias de la salud, la categoría clave de cuidado.

Estas nuevas visiones se consigue frente a sí un obstáculo conceptual

importante, que ha marcado incluso el sentido general del desarrollo
de las disciplinas de la salud: la especialización extrema. Esta, por una

16
parte, es beneficiosa por cuanto el conocimiento se hace más preci-
so y las prácticas resultantes también ganan en especificidad y hasta
en efectividad. Pero, por el otro, la extrema especialización parcela el
conocimiento y las prácticas y dificulta la realización del ideal de la
integración del equipo de salud.
En la actualidad se marcha más bien hacia la interdisciplinariedad,
motivada por la comprensión de que la salud es una realidad comple-
ja, con muchas dimensiones y aspectos, intrínsecamente relaciona-
dos, que da lugar a fenómenos emergentes.
A ello contribuyen también los lineamientos internacionales como la
institucionalización de la Atención Primaria en Salud. En los países
donde ya se asume que los profesionales de la enfermería puede y
deben estar en posiciones gerenciales en los centros asistenciales,
se busca explícitamente facilitar la implantación y el funcionamiento
de los procesos asistenciales de cuidados y su evaluación; establecer
las vías de cooperación necesarias para garantizar la continuidad de
cuidados interniveles asistenciales; coordinar la normalización de la
práctica asistencial para disminuir su variabilidad, así como consti-
tuirse como instrumento de análisis de calidad y mejora continua.
El presente libro es un aporte a este proceso de interrelación entre el
campo de conocimiento de la gerencia y la administración, por una
parte, y las ciencias de la salud y la enfermería, por la otra. Por ello,
se intentará plasmar en sus páginas ese permanente y conveniente
diálogo entre ambos ambientes de conocimiento.
En el CAPÍTULO I, titulado CONCEPTOS CLAVES DE LA GESTIÓN DE LOS
SERVICIOS DE ENFERMERÍA se abordarán los temas relacionados con
la concepción del proceso salud-enfermedad, la estructura de los cen-
tros asistenciales, así como los niveles de prevención, las nociones de

17
 la atención médica y el concepto de cuidado humano y su rol cen-
tral en la enfermería. Luego, se tratará la atención en enfermería. En
conexión con las teorías de la enfermería, los sistemas de trabajo, la
relevancia del liderazgo en enfermería y el manejo de conflictos.
Seguidamente, en el CAPÍTULO II, con el título amplio de ELEMEN-
TOS GENERALES DE LA TEORÍA DE LA ADMINISTRACIÓN Y LA GEREN-
CIA APLICABLES A LA GESTIÓN DE LA ENFERMERÍA, se expondrán los
elementos principales de las teorías contemporáneas de la adminis-
tración (Weber, Drucker, Quinta disciplina y otras), la filosofía de la
administración y las variables de la administración. Esto llevará a la
reflexión acerca de las características de la administración, el concep-
to de organización, los instrumentos de la administración, las técni-
cas administrativas aplicadas a la enfermería y los procesos gerencia-
les en la enfermería.
Los siguientes capítulos abordarán precisamente los procesos claves
de la gerencia, situada en las exigencias de la conducción de las insti-
tuciones prestadoras de servicios de salud.
En el CAPÍTULO III, dedicado a la PLANIFICACIÓN, se aclararán los
elementos estratégicos. Visión. Misión. Planes. Gerencia de procesos.
Normas internacionales. Identificación y caracterización de los proce-
sos en enfermería.
Seguidamente, en el CAPÍTULO IV, acerca de la ORGANIZACIÓN, se
dilucidará el concepto de organización, sus aspectos como organiza-
ción formal e informal, los organigramas, los niveles organizacionales
y la gestión administrativa, así como el ambiente organizacional para
el espíritu emprendedor e intraemprendedor. También se explicará
la autoridad de línea, qué es el personal de staff, la relevancia y las
maneras de la delegación de poder de decisión y descentralización, y

18
aspectos de la gestión por competencias.
El CAPÍULO V se titula DIRECCIÓN, y aborda los factores humanos, la
motivación, el liderazgo, la comunicación, el control y sus conceptos
relativos. También se expondrán los procesos de control y la relación
entre planificación y control.
En el CAPÍTULO VI, CONTROL, se expondrá sus conceptos, se descri-
birá el proceso de control, se analizará la relación entre planificación
y control, así como la importancia y constitución de la evaluación.
Igualmente, se explicará cómo una concepción gerencial como La
Quinta Disciplina puede ser aplicada a la enfermería
Finalmente, en el CAPÍTULO VII, titulado APRENDIZAJE PERMANENTE
Y REINGENIERÍA, se explicarán los procesos correlativos, la visión de
mejorar la calidad, la incorporación de la tecnología y sus consecuen-
cias, los conceptos pertinentes al manejo del personal, la necesidad
y las orientaciones principales para desarrollar la necesaria investiga-
ción y la formación permanente.

19
20
21
22
 CAPÍTULO I
CONCEPTOS CLAVES DE LA GESTIÓN DE LOS
SERVICIOS DE ENFERMERÍA

1.1. Introducción.
Para abordar la complejidad del tema de este libro hay que comenzar
explicando una serie de conceptos claves que regirán, como premi-
sas, el conjunto de la exposición del texto. Es bueno tener presente
que se trata de articular una relación entre campos de saberes que
son ciertamente heterogéneos, porque la administración y la gerencia
como disciplinas surgieron del ámbito de las empresas lucrativas y
de las corporaciones industriales, mientras que las instituciones que
le sirven a una sociedad, para resguardar o emprender acciones para
cuidar de la salud de su población, tienen una inspiración general
más bien humanitaria. Por ello, puede afirmarse que la gerencia de
los servicios de la salud es un campo interdisciplinario.
En todo caso, en el presente capítulo se establecerán las definicio-
nes de una serie de conceptos claves de la gestión de los servicios de
enfermería, a saber: salud, la estructura de los centros asistenciales,
niveles de prevención y atención médica, concepto de cuidado hu-
mano y sus relaciones con la enfermería, la atención en enfermería
y las teorías de la enfermería, sistemas de trabajo y el liderazgo en la
profesión de enfermería.
Son estas nociones, conceptos y categorías las que guiarán la in-
corporación del conocimiento administrativo-gerencial, para po-
sibilitar la comprensión de una orientación general de buscar la
salud, el bienestar de la población de las sociedades donde fun-
cionan los centros de salud.

23
 1.2. Concepción del proceso salud-enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha insistido durante mu-

chos años en que la definición de la salud no debe referirse única ni
preferentemente a la ausencia de la enfermedad. Se trata más bien
de un estado de bienestar integral en cuya consecución está involu-
crada toda la sociedad, pues tiene condiciones complejas (sociales,
económicas, políticas, culturales) e implicaciones más allá de la or-
ganización de un sector asistencial dirigido al combate de la morbi-
mortalidad en cada país. Como se señala en la Declaración de Alma
Ata de 1978:

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y so-

cial, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades,
es un derecho humano fundamental ya que el logro del grado
más alto posible de salud es un objetivo social sumamente im-
portante en todo el mundo, cuya realización exige la interven-
ción de muchos otros sectores sociales y económicos, además
del de la salud (1).
Este concepto es pertinente para evitar reduccionismos biológicos,
además de reiterar su carácter holístico, es decir, referido a una tota-
lidad social, con sus múltiples y heterogéneas partes en intrincada
relación, en la cual los dirigentes del sector salud deben entrar en
contacto con otros sectores e instituciones, así como con un en-
torno que impacta a la vez que aporta insumos para la prestación
adecuada de la atención en salud. No se trata de que la visión y la
misión de los centros asistenciales pierdan su dimensión específica
de combatir las enfermedades; sino de tomar en cuenta la compleji-
dad de las relaciones sociales en las cuales se inserta su labor, justo
para resguardar la salud de la población.

24
La misma declaración de Alma Ata destaca el rol de los gobiernos, la
participación de las comunidades y la acción voluntaria para impulsar
estrategias adecuadas para la salud que avalen el acceso incluso a los
segmentos más deprimidos de la población, el papel de todos los sec-
tores sociales y la necesidad de asumir políticas de salud; tales como
la Atención Primaria en Salud que garanticen el acceso universal a la
atención y al cuidado, superando las discriminaciones de cualquier
tipo (racial, social, económica, de género), con un costo soportable,
en el marco del desarrollo de un sistema nacional de salud. La Aten-
ción Primaria en Salud es para la OMS la clave para el logro de esta
orientación general, por cuanto representa el primer nivel de contacto
de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar don-
de residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Esta orientación hacia la población, se refleja en la definición del
primer paso del proceso de dirección de las instituciones de la sa-
lud: la determinación de sus “clientes” o usuarios que, en este caso,
se trata de los derecho-habientes, los ciudadanos y ciudadanas que
tienen el derecho a la salud, garantizada en la Constitución de la
mayoría de las naciones. Se entiende además que los que tienen
ese acceso son tanto personas con una enfermedad, como aquellas
que no la tienen.
Al establecer cuáles son su misión y su visión, las organizaciones
definen sus usuarios, sus características y necesidades, las cuales
serán cubiertas por las salidas de los procesos que se realizan en el
interior de la institución. En otras palabras, para definir el proceso
administrativo hay que partir de una consideración de fondo en tor-
no a los resultados o las salidas (outputs) del centro de salud, enten-

25
 dido este como sistema. Así, la “salida” del sistema de cada centro
de atención es, precisamente, la salud, que comprende la atención
y el cuidado.

1.3. Estructura de los centros asistenciales.

La estructura de las instituciones de prestación de servicios de sa-

lud se infiere de los conceptos de salud y su relación con la enfer-
medad que se tenga. A partir de importantes documentos que re-
flejan consensos internacionales y de ciertos desarrollos teóricos
científicos que han orientado, a su vez, la formulación de los pla-
nes de estudio de los profesionales de la salud ha tomado cuerpo
la tendencia a construir conceptos ecológicos, holísticos, de am-
bos términos (salud y enfermedad).

Así, la salud, desde este punto de vista ecológico y sistémico, tiene

que ver con un equilibrio entre el agente, el huésped y el medio am-
biente, los cuales son elementos interdependientes e interrelacio-
nados. Este modelo se refleja en la comprensión del agente como el
microorganismo que puede provocar la enfermedad, el huésped sería
el propio individuo humano y el medio ambiente el entorno donde
actúan factores psicológicos, sociales, económicos, ambientales, po-
líticos, culturales e históricos.

La salud, en este modelo ecológico, se entiende como un continuo

cambiante y multifactorial, en el cual la salud se encuentra en un ex-
tremo de la línea y la enfermedad en el otro. En el transcurso de la vida
se puede recorrer una trayectoria que va de la salud a la enfermedad,
o se va en sentido contrario, hacia la salud, de acuerdo con la acción
de los múltiples factores del medio ambiente.

26
Figura 1. Continuo de la salud-enfermedad en el modelo ecológico
Fuente: (2)

Desde otro punto de vista, el epidemiológico, el proceso salud enfer-

medad tiene que ver con la historia natural de la enfermedad y la red
de causalidades que la rodea. Para ello, se distinguen aquí tres fases:
el período prepatogénico, el patogénico y el de la recuperación. En el
período prepatogénico se aplica el modelo ecológico de los agentes,
el huésped y el ambiente. En el patogénico se considera el horizonte
clínico que comprende los signos y síntomas, el establecimiento de
la enfermedad, la definición de una incapacidad, la identificación del
defecto, la aclaración de la cronicidad y la posibilidad de la muerte.
En cuanto a la recuperación, corresponde a una respuesta al estímulo
que parte del período prepatogénico, lo cual provoca alteraciones ti-
sulares y el desencadenamiento de la inmunidad y la resistencia.

1.4. Niveles de prevención y atención médica.

Partiendo del modelo ecológico, se infiere que el sistema de salud rea-

liza acciones dirigidas al entorno a través de la salud pública, mientras
lleva a cabo actividades dirigidas a los individuos en los centros de
salud. Esas acciones se organizan de acuerdo con tres niveles:

27
 a. Prevención primaria: Su objetivo es evitar la iniciación de los
procesos patológicos. Consiste en acciones de promoción de
la salud y protección específica. Allí entra la colaboración con
los programas educativos, higiene ambiental y de viviendas,
nutrición y autocuidado. También las inmunizaciones o vacu-
naciones, la higiene industrial y la protección del trabajador,
del niño, del adolescente, etc.
b. Prevención secundaria: Su fin es limitar el progreso de los proce-
sos patológicos y evitar en lo posible las secuelas, lo cual incluye
el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la limitación
del daño. Esto implica también el control epidemiológico.
c. Prevención terciaria: Su objetivo es limitar el daño, limitar
secuelas y rehabilitar.
A cada nivel de prevención corresponden unas actividades específi-
cas a desarrollar por las instituciones destinadas a esa función social.
Así, para abordar la prevención primaria se llevan a cabo tareas tales
como actividades de educación para la salud, orientaciones para la
nutrición adecuada, higiene ambiental y del hogar. En cuanto a la pre-
vención secundaria, se concentra en el control epidemiológico para
realizar diagnósticos tempranos, a la detección oportuna aplicar el
tratamiento oportuno, y la limitación del daño. Finalmente, a la pre-
vención terciaria, corresponden acciones de rehabilitación, entrena-
miento e integración social.
La atención médica es el conjunto de acciones que los profesionales
de la salud realizan para promover, prevenir, curar, rehabilitar y tratar
los problemas de la salud de la población. De acuerdo con las enti-
dades que la realicen, pueden ser funciones del gobierno del país, las
que llevan a cabo establecimientos médicos y las realizadas por los
individuos. Ello incluye:

28
 •• Promoción de la salud
•• Protección específica
•• Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
•• Curación
•• Rehabilitación
•• Docencia
•• Investigación
•• Administración
•• Aplicación de los aspectos relacionados con la legislación de
la salud y el ejercicio profesional.

Ahora bien, desde el punto de la administración de los servicios de

salud, pueden distinguirse tres niveles.

Un primer nivel de atención que marca el acceso al sistema de salud.

Es el nivel que corresponde a la atención primaria, la cual es definida
por la OMS como el conjunto de acciones al alcance del individuo, fa-
milia y comunidad, para satisfacer sus necesidades básicas de salud,
en aspectos tanto de promoción y conservación como de reparación
y prevención. Forma parte de los servicios de salud y es la puerta de
acceso a niveles de atención médica más complejos (3).

El segundo nivel de atención se refiere al diagnóstico temprano, el

tratamiento oportuno y la limitación del daño. Sus recursos físicos
son hospitales con servicios como medicina interna, cirugía, gineco-
logía, obstetricia, pediatría y consultas externas especializadas.

Ya en el tercer nivel de atención médica se atienden problemas de

salud que requieren alta especialización, equipo sofisticado o servi-
cios de rehabilitación avanzada. Sus recursos físicos son hospitales o
clínicas especializadas.

29
 1.5. El concepto de cuidado humano y la enfermería.

Cuidar es una actividad indispensable para la supervivencia de la

especie humana. En todas las culturas, en todas las épocas conoci-
das, el cuidado ha sido una función primordial que comprende todas
aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos, in-
cluso en los momentos más difíciles. Enfocando mejor la visión, y re-
firiéndola a la realidad profesional contemporánea, el cuidado de los
pacientes es la esencia de la profesión de enfermería. Tanto es así que
esta puede definirse como una actividad que requiere de un valor per-
sonal y profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y
autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación terapéutica
enfermera-paciente. Cuidar implica conocimiento de cada ser huma-
no, interés por cada uno de ellos a través de un esfuerzo de atención,
una concentración a veces agotadora, pero necesaria. Con palabras
procedentes de un enfoque estructural, el cuidado forma parte de la
producción de servicios sanitarios, siendo un producto intermedio,
imprescindible para conseguir uno de los propósitos finales, tales
como el alta del paciente (4).
Para la enfermería, el cuidado humano es su especificidad, resume el
ejercicio de las posibilidades o facultades propias de la profesión de
enfermería. Desde un punto de vista profesional, el cuidado se entien-
de como un proceso, e implica una conceptualización propia acerca
del ser humano, su salud, su entorno y una forma de hacer condicio-
nada por una forma específica de pensar.
La complejidad del proceso del cuidado humano se interpreta a partir
de la interrelación entre una proyección hacia adelante, la práctica
misma, la observación de lo hecho, y el enriquecimiento consiguiente,
tanto del pensamiento, como de la praxis. Se trata de una secuencia

30
de acciones y procedimientos cuyo inicio puede determinarse, pero
no su final, porque se inicia desde antes del nacimiento y tal vez finali-
za con la muerte. Por otra parte, el cuidado se lo presta cada individuo
a sí mismo, pero también a los otros, de acuerdo con las necesidades
y las circunstancias.
El cuidado es un elemento común a todas las culturas humanas y se
delimita en función de cada una de ellas, pues reúne las costumbres
de cuidados heredadas. Pero cuando el cuidado alcanza el nivel de
disciplina profesional con la Modernidad se requiere definir sistemá-
ticamente el cuidado, delimitando claramente qué son y cómo son
esas acciones que lo integran, además de establecer la relación entre
esos cuidados y la acción propia de la disciplina y, finalmente, identi-
ficar, describir y analizar los instrumentos que hacen posible el proce-
so de cuidar profesionalmente.
En el caso de las enfermeras, cuando el cuidado se convierte en
profesión, se introduce en un lugar destacado para su definición, el
compromiso, el cual va más allá de la mera realización de los procedi-
mientos o protocolos.
El profesional de enfermería, al responsabilizarse del proceso de cui-
dar, debe tener una capacitación y formación especial para compren-
der adecuadamente su labor, además de ejecutarla. Es decir, debe
tener una formación para la investigación y para la innovación en be-
neficiado de los sujetos bajo su cuidado.
Desde su reconocimiento como oficio, la enfermería ha sido concebi-
da como una ocupación en estrecha relación con la práctica médica.
De hecho, en varios países el surgimiento de la carrera se asocia a las
necesidades de ayuda de los médicos. Pero ello ha estado condicio-
nado por el cambio de las concepciones de la salud y de la orienta-

31
 ción general de la conformación de equipos para atender la salud.
Además, hay un desarrollo teórico, multidisciplinario, que le ha dado
otros ejes fundamentales de la profesión. El más importante, la cate-
goría del cuidado. El concepto de la enfermería ha evolucionado en la
historia, a tono con los cambios científicos y tecnológicos, además de
las situaciones económicas, sociales, históricas y culturales de los paí-
ses. Hoy es considerada como una profesión reconocida a nivel uni-
versitario, con su correspondiente desarrollo institucional académico
que incluye, en algunos países, el grado académico de doctorado.

En general, las actividades de la enfermería, que forman parte del pro-

ceso del cuidado, se han descrito de la siguiente manera:

a) Identificar la necesidad del cuidado: Esta tarea debe tomar en

cuenta las particularidades individuales, grupales y culturales de los
individuos objeto del cuidado. Esto supone la aplicación de una espe-
cial metodología de investigación para poder recoger y sistematizar la
información, cuyo análisis permitiría identificar el efecto de las varia-
bles de cada suceso o situación concreta. Estas situaciones, además,
deben ser contextualizadas en cada una de las distintas culturas, don-
de el cuidado adopta diversas formas.

b) Identificar el tipo de cuidados requeridos: De acuerdo con cada

situación, el profesional de la enfermería debe dar una respuesta de-
terminada para cada necesidad detectada. Para ello, el profesional de
enfermería, además de necesitar un conocimiento técnico acerca de
los tipos de acciones que le permitirán satisfacer la necesidad identi-
ficada, deberá conocer si el sujeto ya ha realizado acciones encamina-
das a satisfacer esta necesidad, qué tipo de acciones son y determinar
el valor real que tienen en esa situación y el valor entendido como
significado para el sujeto.

32
c) Identificar la capacidad del sujeto para llevar a cabo dicho cui-
dado: Cuando se aplica el cuidado se debe respetar el ámbito de au-
tonomía de los sujetos. Esto fue reflexionado por las pensadoras de
la enfermería, Henderson y Orem, cuando se refieren a que el sujeto
debe ser autónomo, para lograr que participen al máximo nivel de sus
posibilidades en el proceso de cuidados. Los profesionales de la en-
fermería deben determinar las posibilidades de participación del su-
jeto en su propio proceso de cuidados (tanto físicos como mentales),
su actitud e interés en la participación y, finalmente, la aceptación
explícita.

d) Identificar la manera en que podremos satisfacer dicho cuidado:

es decir, determinar la manera en que el profesional va a llevar a cabo
su iniciativa y práctica de cuidado. Esto exige delimitar las tareas a rea-
lizar, establecer el tiempo que requiere cada una de estas tareas y de-
terminar el material y/o instrumentos que se necesitan para realizarlos.

e) Decidir y organizar la delegación de acciones: el ejercicio de la

enfermería es también un compromiso para hacer participar al sujeto
en su propio proceso de cuidados. Para avanzar en esta vía es nece-
sario establecer cuáles de las acciones necesarias las debe asumir el
profesional y cuáles pueden delegarse en el propio paciente. Además,
esa delegación puede comprometer y traspasar algunas de las accio-
nes programadas al personal técnico y a los cuidadores informales
(parientes, personas cercanas al paciente) que juntos componen el
equipo de cuidados.

f) Considerar el carácter ético que tiene el proceso de cuidar: Para

realizar todas estas acciones de cuidado se deben ser conscientes de
los valores humanistas que promueven el compromiso y la responsa-
bilidad implicados en el proceso de cuidar.

33
 g) Ejecutar las acciones concretas de cuidado: la ejecución es el
momento clave de cualquier profesión, En la enfermería, además, la
labor del cuidado requiere de la realización de una gran variedad de
procesos y la aplicación de determinadas técnicas que acompañan al
proceso de cuidar.
h) Evaluar los resultados: Como es una actividad sin fin, y sujeto a
revisiones y mejoramiento, el proceso de cuidar contempla la evalua-
ción de los resultados en función de los fines planteados. Esta eva-
luación no debe entenderse como un punto y aparte, sino como un
punto y seguido (5).
De tal manera que el proceso de cuidar exige una secuencia de accio-
nes encadenadas, cohesionadas e interdependientes que responden
a un fin y que no tendrán final. En cualquier caso, el fin es conseguir el
máximo nivel de bienestar de las personas a las que se cuida. Se en-
tiende que el cuidado no tiene final porque, hasta el último momento
de nuestra vida, los seres humanos necesitamos cuidados.
La concepción de que exista esta conexión sistemática de las accio-
nes que comprende el proceso de cuidar, de no perder la meta de este
proceso, y de consolidar el proceso de cuidar como la esencia de la
disciplina enfermera, supone que se logre garantizar todo lo definido.

1.6. La atención en enfermería.

Hay diversos tipos de cuidados básicos que el profesional de enferme-

ría puede prestar en cada aspecto de la vida del sujeto atendido: en la
alimentación, respecto a la movilidad del paciente, en el sueño y en el
descanso, en la eliminación (evacuación y micción), en la higiene, en
la comunicación, en el confort y en la seguridad, en la hemodinámica
(temperatura corporal, pulso, respiración, oximetría del pulso, tensión

34
arterial), cuidados básicos del dolor, de los catéteres intravenosos y
cuidados básicos perioperatorios (5).

Para ordenar y estructurar esas actividades de manera científica, así

como para hacer posible el análisis y solución de las situaciones en las
que intervienen los profesionales de la enfermería, se ha elaborado el
denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE es una
sistematización de las acciones de cuidado y constituye una herra-
mienta para organizar el trabajo de enfermería. Este está constituido
por una serie de pasos o etapas, íntimamente interrelacionadas (6).

El PAE es el método que guía el trabajo profesional, científico, siste-

mático y humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar
en forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un estado
de bienestar de la persona, familia y/o grupo, a partir de los cuidados
otorgados por los profesionales de la enfermería. Es el camino que
asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los
cuidados de salud que le permitan alcanzar la recuperación, manteni-
miento y progreso de salud. El Proceso de Atención de Enfermería es
por tanto la aplicación de la resolución científica de problemas a los
cuidados de enfermería.

Las etapas del Proceso de Atención de Enfermería son cinco, a saber:

a) Valoración,
b) Diagnostico,
c) Planificación,
d) Ejecución y
e) Evaluación.

Dentro de estas etapas, la Valoración constituye la base de las subsi-

guientes fases, pudiendo ser considerada como la piedra angular del

35
 PAE. Permite reunir la información necesaria que permitirá formular el
problema (Diagnóstico), y a partir de este proponer (Planificar) y lle-
var a cabo las intervenciones encaminadas a un logro (Objetivo), para
una vez realizadas las acciones, proceder a la Evaluación.

1.7. Teorías de la enfermería.

Hay diversos modelos del Proceso de Atención de Enfermería de

acuerdo con explicaciones teóricas también distintas, las cuales se
enfocan en cuatro aspectos fundamentales: Persona, Salud, Entorno
y Cuidado, entendido este último como práctica profesional enferme-
ra. En estas teorías se advierte la influencia de teorías de mayor cober-
tura como el de sistemas y la interculturalidad, así como la apertura
hacia otras disciplinas como la sociología, la psicología (teoría de las
necesidades de Maslow, por ejemplo) y la antropología. En este apar-
te se expondrán las teorías de la enfermería de las doctoras Virginia
Henderson, Dorotea Orem, Myra Levine, Calista Roy, Betty Neuman y
Madeleine Leininger.

El modelo de Virginia Henderson, posiblemente el más utilizado en la

formación profesional, se enfoca en el rol autónomo de la enfermera y
la especificidad de su servicio. Desde este contexto teórico, la función
propia y autónoma de la enfermera se articula mediante relaciones
de colaboración con la actividad de las otras profesiones de la salud.

En cuanto a las etapas del PAE, Henderson aplica una sistematización

lógica para construir el modelo del PAE, dentro del cual la primera
etapa es la valoración, que consiste en la recogida e interpretación
de información, a través de un proceso planificado, sistemático, con-
tinuo y deliberado. Esto permite determinar la situación de salud que
están viviendo las personas y la respuesta a esta. Así, se sistematiza la

36
actividad de acuerdo con las necesidades de la persona en cuidado:
oxigenarse, comer y beber adecuadamente, la eliminación por todas
las vías corporales, moverse y adoptar posturas cómodas, descansar
y dormir, usar ropas adecuadas, mantener la temperatura corporal en
nivel aceptables, mantenimiento de la higiene corporal, evitar tanto
los peligros ambientales como lesionar a otras personas, satisfacer la
necesidad de comunicarse con los demás y sostener relaciones se-
xuales, la necesidad de vivir de acuerdo con sus costumbres, valores y
creencias, de recreación, de aprendizaje.
La segunda etapa del PAE, el diagnóstico, de acuerdo con la teoría
de Henderson, consiste en el juicio clínico sobre las respuestas indi-
viduales, familiares o de la comunidad a problemas de salud vitales,
reales o potenciales, que requieran de la intervención de enfermería
con el objeto de resolverlos o disminuirlos. De tal manera que, se en-
tiende que un Diagnóstico enfermero proporciona la base para ele-
gir las intervenciones enfermeras a fin de conseguir los resultados de
los que el profesional enfermero es responsable. Un Diagnóstico de
enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento
actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede oca-
sionar dificultad en el futuro. Las funciones de Enfermería tienen tres
dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente, según
el nivel de decisión que corresponde a la enfermera.
En la tercera etapa, la planificación de los cuidados, se pretende de-
terminar las acciones en el tiempo, contando con los recursos, dispo-
niendo de un diagnóstico, definiendo los cuidados pertinentes a los
objetivos fijados. De allí resulta un plan de cuidados cuya ejecución
constituye la cuarta etapa del PAE. En esta fase se realizarán todas las
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de los problemas
detectados en los diagnósticos enfermeros y problemas interdepen-

37
 dientes, y las necesidades asistenciales de cada persona tratada, de
las actividades que se llevan a cabo en esta fase cabe destacar la con-
tinuidad de la recogida y valoración de datos.
En la quinta etapa del PAE se realiza una evaluación la cual se define
como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los resultados obtenidos. Evaluar, es emitir un jui-
cio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparán-
dolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que
valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad
de las actuaciones (7).
Otro desarrollo teórico importante en el campo de la enfermería es
el de Dorotea Orem. Esta autora describe las acciones de enfermería
como una forma deliberada y consciente de proporcionar asistencia
a aquellos que son incapaces de cubrir sus necesidades de auto-cui-
dado en salud. El paciente es, para Orem, una persona o grupo de
personas que necesitan ayuda para realizar el auto-cuidado; al mis-
mo tiempo relaciona el auto-cuidado con determinados requisitos
que son universales. La capacidad del individuo para realizar el au-
to-cuidado de su salud se altera por su estado fisiológico, intelectual,
emocional, social y económico.
La salud es un estado continuo que se afecta por la cantidad y la ca-
lidad de los cuidados que cada persona realiza. Los niveles de salud
se sostienen o se alteran mediante el funcionamiento normal, la com-
pensación de las incapacidades, la educación y la guía psicosocial. En
términos generales, la salud para Orem es la habilidad para cubrir las
necesidades universales del desarrollo y las relacionadas con la salud.
La enfermera entra en relación con el paciente cuando existe la in-
capacidad para mantener la cantidad y calidad del auto-cuidado. La

38
complejidad de la relación entre la enfermera y el paciente se produce
conforme al déficit de auto-cuidado. Las enfermeras contribuyen al
estado de bienestar manteniendo la salud, ayudando a la recupera-
ción y proporcionando educación sanitaria y ayuda.

Orem utiliza las necesidades básicas humanas definidas por el psicó-

logo Abraham Maslow, en su conocida pirámide de las necesidades,
que van desde las básicas, hasta llegar a las psicológicas; de estima y
de autorrealización, para desarrollar los requisitos del auto-cuidado.
De acuerdo con este modelo, las necesidades de los pacientes son:

−− Necesidades fisiológicas.
−− Necesidades de seguridad.
−− Necesidades de pertenencia y amor.
−− Necesidades de estima.
−− Necesidades de autorrealización.

En este orden de ideas, Orem describe la enfermería como una res-

puesta de los grupos humanos a la incapacidad de acción a la cual
están sujetos cuando están limitados por su salud. Los requisitos del
cuidado, como acciones del cuidado, pueden clasificarse en tres ti-
pos, según Orem:

Requisitos universales. Son comunes a todos los seres humanos

durante las etapas del ciclo vital. Se ajustan a la edad, al estado de
desarrollo y al ambiente, se asocian a los procesos de vida para
mantener la integridad de la estructura de funcionamiento. La aten-
ción de enfermería se orienta a mantener el aporte de aire, agua y
alimentos, mantenimiento normal de excretas, actividades de des-
canso y ejercicio, equilibrio social, prevención de peligros para la
vida, promoción de la normalidad.

39
 Cuidado de sí mismo. Está asociado a los procesos de desarrollo y
que pueden afectar la salud. La atención de enfermería se orienta a la
creación y mantenimiento de las condiciones vitales que promuevan
el desarrollo y maduración durante las etapas de la vida: prenatal, na-
cimiento, neonatal, infancia, adolescencia, adulto. Proveer el cuidado
para evitar que se presenten condiciones que afecten la vida, el desa-
rrollo o para mitigar los efectos si se presentan.
Cuidado de sí mismo por desviación de la salud. Se presenta con
la existencia de defectos genéticos, de constitución y estructura re-
lacionada con sus efectos. Atención de enfermería a los problemas
presentados por la enfermedad en cambios obvios en la estructura
física, hábitos y dependencia parcial o total.
Para Orem existen tres variedades de sistemas básicos de enfermería:
a) Sistema de atención de enfermería compensatorio en su tota-
lidad. Cuando el paciente es incapaz de participar en el cuidado de
sí mismo.
b) Sistema de atención de enfermería compensatorio parcial.
Cuando el paciente y la enfermera toman medidas en las tareas mani-
pulativas o de ambulación.
c) Sistema de atención de enfermería coadyuvante educativo.
Cuando el paciente puede aprender a realizar una actividad de au-
to-cuidado aun cuando requiera ayuda.
La familia, la comunidad y el medio ambiente son componentes impor-
tantes para el auto-cuidado. El núcleo de la atención de enfermería es el
paciente y la meta es hacer que el paciente participe en el auto-cuidado.
La tercera teoría que se presenta aquí es la de Myra Levine, sustentada
en el concepto del cuidado total, de la cual se derivan cuatro teorías

40
de conservación. Levine define a la enfermería como la interacción de
los seres humanos que dependen de las personas, en donde la inter-
vención de enfermería mantiene y promueve el ajuste de la persona.

La hipótesis principal de la teoría de Levine es que la interacción per-

sonal de enfermería-paciente responde a las condiciones de salud del
paciente, las funciones de enfermería y las responsabilidades de los
enfermeros en la situación dada.

Según Levine, el personal de enfermería debe ser capaz de formular

juicios para promover y mantener la adaptación del paciente a la si-
tuación. Debe poseer habilidades y conocimientos para su interven-
ción. Tanto Orem como Levine mantienen su convicción de que el pa-
ciente es el núcleo de la atención de enfermería.

Otra teoría de la enfermería importante es la desarrollada por Calista

Roy, denominada “de la adaptación”, que parte de la conceptualiza-
ción de la persona como un ser bio-psico-social en constante inte-
racción con un entorno cambiante. Al afrontar un mundo cambiante,
la persona utiliza mecanismos innatos y adquiridos cuyo origen es la
propia naturaleza humana. Tanto la salud como la enfermedad son
dimensiones inevitables en la vida, por ello, para responder positiva-
mente a los cambios del entorno, la persona necesita adaptarse. La
adaptación está en función de la habilidad personal para dar respues-
ta a las fuerzas ambientales.

La adaptación está determinada por tres clases de estímulos: locales,

contextuales y residuales.

El nivel de adaptación de la persona comprende la estimulación que

le permite su propia percepción y que define una respuesta positiva.
Los modos de adaptación, según Roy, son los siguientes:

41
 −− Necesidades fisiológicas: ejercicio y reposo, nutrición, eli-
minación, líquidos y electrólitos, oxigenación, circulación,
regulación.
−− Autoconcepto: el Yo físico, personal, interpersonal.
−− Desempeño del rol: dominio del rol.
−− Relaciones de interdependencia.

La intervención de enfermería puede cambiar el curso de los acon-

tecimientos hacia un producto deseado. El personal de enfermería
actúa como fuerza reguladora externa para modificar los estímulos
que afectan la adaptación. En este contexto, el objetivo de la atención
de enfermería es apoyar y promover la adaptación del paciente para
conseguir su bienestar.

De esto se deduce que la acción de promover el proceso de adap-

tación, facilita la curación. De acuerdo con lo anterior, la práctica
de enfermería consiste en el apoyo al paciente para que se adap-
te, tomando en cuenta los estímulos presentes en cada caso. Roy
toma el modelo de las necesidades de los individuos, propuesto
por el psicólogo Abraham Maslow, al tiempo que se plantea como
propósito esencial de la enfermería, la satisfacción de las necesi-
dades del paciente.

Otra conceptualización y modelo de enfermería que aporta elemen-

tos fundamentales es de Betty Neuman, el cual toma elementos de la
teoría gestáltica. Esta sostiene que el organismo mantiene su equili-
brio y su salud gracias a un proceso homeostático. El modelo de Betty
Neuman es holístico, pues describe partes y subpartes, sus interrela-
ciones y considera al ser humano como un sistema. Al utilizar un enfo-
que de sistema abierto, el cual requiere de un dinamismo constante,
la autora sostiene que todo sistema tiende a mantener un equilibrio

42
ante las fuerzas del estrés que pueden ser nocivas o benéficas según
su naturaleza, grado y potencial para provocar un cambio.

En este sentido, Neuman define las fuerzas del estrés como estímu-
los productores de tensión que poseen el potencial suficiente para
provocar crisis, y naturalmente, desequilibrios, que llevan al orga-
nismo a responder para reponer el equilibrio. La persona presenta
líneas de resistencia flexibles que constituyen los factores internos
que ayudan a la persona a defenderse del agente estresante, por
ejemplo, la respuesta fisiológica del individuo. Las líneas normales
de defensa representan el estado de bienestar o adaptación, que
es diferente en cada individuo y que es el producto de los compor-
tamientos y patrones adquiridos por cada persona para ajustar sus
respuestas al estrés.

Las líneas flexibles de defensa son las protecciones que las personas
tienen para impedir que el agente estresante rompa la línea de de-
fensa que es importante fortalecer. Las intervenciones de la atención
médica se producen cuando se sospecha o se identifica la presencia
de la fuerza del estrés. Los niveles de prevención, que se asocian al
modelo presentado por la autora, contienen las acciones de enferme-
ría. La autora define tres niveles de prevención:

El nivel primario. Se produce cuando aún no se ha dado la reacción

del individuo. Se intentará fortalecer la línea flexible de defensa.

El nivel secundario. Se presenta cuando se produce la reacción del

individuo. En consecuencia, se intenta utilizar los recursos externos e
internos de la persona para estabilizarla o para fortalecer sus líneas
internas de resistencia a objeto de reducir la reacción.

El tercer nivel. Es la intervención posterior al tratamiento activo y su

43
 meta es fortalecer la resistencia a las fuerzas del estrés, mediante la
reeducación para impedir la recurrencia.
Es importante recordar que, cuando se maneja la teoría sistémica se
infiere la participación interrelacionada del equipo de salud. El pa-
ciente está rodeado de un campo de percepciones en equilibrio diná-
mico. Todas las partes están íntimamente relacionadas y son interde-
pendientes.
Los métodos para proporcionar atención de enfermería de acuerdo
con cada una de las teorías mencionadas son de gran importancia.
Sin embargo, se debe tener cuidado de caer en el dogmatismo. Si
bien las teorías de enfermería nos proporcionan un punto de partida
para determinar los procesos de enfermería, es importante considerar
la voz del paciente para saber qué opina en relación con el servicio
que recibe, cómo le gustaría recibir la atención médica y cuáles son
sus expectativas. Para identificar las necesidades de los pacientes es
preciso aplicar la metodología que proporciona la administración de
calidad (2).
Una de las teorías, acerca del cuidado humano, más interesante, por
sus consecuencias en la vinculación de las prácticas de atención en
salud y las diversas tradiciones culturales, es la de Madeleine Leinin-
ger. En su teoría de la universalidad y diversidad de los cuidados cul-
turales, la citada autora articula principalmente dos campos discipli-
narios: la antropología y la sociología, con la misma enfermería.
Los principales conceptos de la teoría de Leininger son: cuidado,
atención, cultura, valores culturales y diferencias culturales. En estos
conceptos se especifica que la atención es el tema central del cuida-
do, el conocimiento y la práctica enfermera, puesto que la atención
incluye los actos para ayudar y dar soporte o facilidades a individuos

44
o grupos con necesidades evidentes o previsibles, al tiempo que sirve
para mejorar las condiciones humanas y los modos de vida”.
La teoría transcultural se puede visualizar a través del llamado “mo-
delo del sol naciente” que describe al ser humano como un ente in-
tegral, que no puede separarse de su procedencia cultural ni de su
estructura social, de su concepción del mundo, lo que constituye
uno de los principios fundamentales de la teoría de Leininger, divi-
dida en cuatro niveles:
En el nivel uno se representa la visión del mundo y los sistemas so-
ciales, esto permite el estudio de la naturaleza, el significado y los
atributos de los cuidados desde tres perspectivas: microperspectiva
(los individuos de una cultura), perspectiva media (factores más com-
plejos de una cultura específica) y macro perspectiva (fenómenos
transversales en diversas culturas). Estas características representan
el entorno donde se desenvuelve el individuo a través de estructuras
sociales que define la sociología.
En el nivel dos se proporciona información acerca de los individuos,
las familias, los grupos e instituciones en diferentes sistemas de sa-
lud, pero también proporciona información acerca de los significados
y expresiones específicas relacionadas con los cuidados de salud. Al
igual que la antropología, Leininger recurre al método etnográfico
para proponer la Etnoenfermería como herramienta para la recolec-
ción de información.
En el nivel tres se proporciona información acerca de los sistemas ge-
néricos o tradicionales y profesionales, incluyendo la enfermería, que
actúan dentro de una cultura e identificación de la diversidad y uni-
versalidad de los cuidados culturales. Se puede señalar que este nivel
retoma planteamientos filosóficos del ser humano; por lo que es ne-

45
 cesario rescatar y promover el trabajo multidisciplinario que permita
a los profesionales brindar un cuidado integral a la persona, tomando
como referencia los conocimientos y habilidades tradicionales.

Finalmente el nivel cuatro determina el nivel de las acciones y de-

cisiones de los cuidados enfermeros. En este nivel se proporcionan
los cuidados enfermeros que incluyen la preservación, acomodación
y remodelación de los cuidados culturales (cuidados culturalmente
congruentes). De esta manera Leininger plantea visualizar al individuo
de forma holística, siendo aquí determinante el factor cultural como
eje central del modelo. Desde esta perspectiva de enfermería, el reto
es descubrir el significado de la conducta, flexibilidad, creatividad y
conocimiento de las diferentes culturas para adaptar las intervencio-
nes de enfermería (8).

En la medida en que se somete a discusión el modelo predominante

de los sistemas de salud, a saber, el enfoque curativo hospitalario, en
el cual la enfermería en forma limitada puede adoptar actividades de
carácter promocional, preventivo y de rehabilitación, se ha venido re-
visando las definiciones con relación a la profesión, al mismo tiempo
que de los otros integrantes del equipo de salud. Se puede decir que
la práctica de enfermería refleja la práctica médica, es decir, está con-
centrada en los hospitales, es esencialmente biologicista, individual y
con fuerte tendencia a la especialización.

La integración del personal enfermero en las instituciones de salud

contribuye a que tome conductas de obediencia y sumisión que son
fundamentales en su rol posterior. La formación académica refuerza las
actitudes anteriores e interioriza otras que dan como consecuencia o
resultado profesionales disciplinados, con gran capacidad de trabajo,
generalmente responsables y cumplidos, pero rígidos en sus normas

46
y rutinas, con una actitud de dependencia muy marcada y carente de
todo espíritu crítico. Este proceso institucional se continúa en toda la
práctica de la enfermería. El trabajo cotidiano, manual, subordinado y
excesivo restringe al personal de enfermería en sus actividades intelec-
tuales, en sus iniciativas y en sus intereses sociales y culturales.
En la actualidad las tendencias evidentes se enfocan hacia la partici-
pación del paciente en el autocuidado, mediante la enseñanza y pre-
vención proporcionada durante su estancia hospitalaria. En cuanto
a los padecimientos que deterioran la salud, se cuenta con múltiples
programas nacionales, con aspiraciones de cubrir todo el ámbito na-
cional, por lo que los profesionales de la enfermería deberán estar
plenamente concientizados acerca del desempeño que la profesión
obliga a cumplir con relación a la sociedad a la que se pertenece (9).

1.8. Sistemas de trabajo.

A efectos de hacer funcionar un sistema de atención se pueden
aplicar algunos de los cuatro sistemas de trabajo previstos en en-
fermería en el momento de decidir y planificar los cuidados enfer-
meros. Esos sistemas son, a saber: el sistema de trabajo por pa-
ciente, el sistema por funciones, el de trabajo mixto y el del trabajo
en equipo. Para escoger el sistema se debe tomar en cuenta la dis-
ponibilidad de recurso humano, es decir, la cantidad de personal
de los equipos de salud disponibles.
Así, cuando se cuenta con recursos humanos suficientes, el método
más apropiado es el sistema de trabajo por paciente. Este consiste
en distribuir al personal un número determinado de pacientes en
función del tipo de problemas de salud presentes. Como ventajas
de dicho sistema se mencionan las siguientes: favorece la atención
integral, fortalece la interrelación enfermera-paciente y el cuidado es

47
 continuado. No es recomendable asignar más de 10 pacientes a una
enfermera. El indicador recomendado para este sistema es de seis pa-
cientes por enfermera.
Por otra parte, el sistema de trabajo por funciones resulta el adecuado
cuando se presenta la circunstancia de que el personal de la institu-
ción no es suficiente. En este caso se asigna el trabajo por funciones;
es decir, de acuerdo con las actividades rutinarias: tendido de camas,
curaciones, administración de medicamentos, toma de signos vitales
y otras similares. Estas funciones se distribuyen en forma equitativa
entre las enfermeras del servicio. El propósito de dicho sistema es eje-
cutar con rapidez las actividades urgentes y rutinarias. Resulta acon-
sejable aplicar dicho sistema para fines educativos como: reforzar el
aprendizaje de una técnica, lograr destrezas y habilidades. Entre las
desventajas más relevantes de este sistema se cita la despersonaliza-
ción en la atención de enfermería y la imposibilidad de llevar a cabo
el proceso de evaluación de la atención.
En cuanto al sistema de trabajo mixto, este combina las caracterís-
ticas del sistema por paciente y el de las funciones. Con este tipo de
sistema mixto solo se asignan los pacientes que requieren de mayor
atención por sus condiciones graves o delicadas, infectocontagiosos
o con tratamientos especiales. Se recomienda cuando el personal de
los servicios es insuficiente y cuentan con preparación similar.
El sistema de trabajo de equipo es uno de los sistemas con mayores
posibilidades de éxito. Consiste en formar equipos de enfermeras pro-
fesionales y no profesionales que se encargan de un número determi-
nado de pacientes desde su ingreso hasta su egreso.
El liderazgo del grupo es asumido por un responsable directo, quien
responde ante el encargado de servicio, de la atención proporciona-

48
da al paciente por su equipo. El trabajo en equipo requiere saber ad-
ministrar al personal y efectuar una correcta delegación de funciones
y de la autoridad correspondiente.

Las ventajas del sistema de trabajo en equipo son múltiples y varia-

das, dado que:

−− Permite proporcionar atención integral.

−− Fomenta las relaciones interpersonales enfermera-enfermera y
enfermera-paciente.
−− Es factible valorar la calidad de la atención.
−− Es posible determinar responsabilidades.
−− Pueden aplicarse métodos de control.
−− El cuidado es continuado.
−− El paciente conoce al personal que está responsabilizado de su
cuidado.

La enfermería de equipo puede considerarse más una filosofía que un

sistema de trabajo, ya que fundamenta su postura en que el propósito
no es compensar la falta de personal, sino en que el paciente tiene
derecho a recibir el mejor cuidado y los trabajadores, a su vez, tienen
derecho a recibir ayuda para efectuar mejor su trabajo.

La enfermería de equipo es una forma de hacer el trabajo creativo y

productivo y, junto con la teoría de sistemas y la gerencia de procesos,
es en la actualidad una necesidad. La enfermería de equipo prevé el
máximo aprovechamiento de las aptitudes y habilidades del personal
de enfermería en la atención del paciente.

Los profesionales de enfermería que actúan como jefes de equipo tie-

nen la oportunidad de desarrollar destrezas y habilidades en el lide-
razgo y su labor beneficia directamente al paciente (2).

49
 1.9. Liderazgo

Dentro de la psicología existen, en general, diversas teorías del lide-

razgo, que parten de premisas diferentes, aunque complementarias.
Por ello, cuando se trata de construir una teoría del liderazgo de la
enfermería se deben tomar en cuenta las nociones y categorías de las
teorías del liderazgo, de la motivación, del poder y de la autoridad,
escogiendo y seleccionando aquellos elementos que sean más apli-
cables al área de actividad del cuidado.

De esta manera, se ha elaborado la teoría interaccional que cuenta

con una naturaleza ecléctica. Según esta teoría, el liderazgo es el resul-
tado de la interacción de cuatro variables: el líder y su personalidad,
los seguidores, el grupo, la situación. Al igual que la teoría situacional,
considera que según la madurez de los seguidores, el liderazgo cam-
bia y en enfermería el liderazgo pasa por la definición de tres estilos:

a. Liderazgo directivo. El líder inicia la acción, distribuye el tra-

bajo, estructura actividades, motiva, delega, lleva el control y
ejecuta las acciones para corregir las desviaciones.
b. Liderazgo de equipo. El líder es democrático, organiza discu-
siones para tomar decisiones, toma en cuenta las sugerencias
y opiniones de su equipo, involucra a otros y logra que acepten
responsabilidades por convencimiento o por consenso.
c. Liderazgo libre. Es el líder indirecto que no toma decisiones
por otros, brinda apoyo por expresión corporal, animando a
los demás para que tomen sus propias decisiones.

Cada situación particular requiere de un estilo diferente de liderazgo,

el más efectivo es cuando un líder es capaz de manejar los tres estilos
en forma congruente con la situación.

50
Las tendencias que reflejan el manejo de un estilo de liderazgo no im-
plican el ser un tipo de líder según el estilo, lo deseable es manejar el
estilo apropiado de acuerdo con la situación.

1.10. Manejo de conflictos

El conflicto se presenta en cualquier realidad humana. Sus motivos

pueden ser diversos y tiene que ver con las relaciones de poder, co-
municación, formales e informales. Puede tener una naturaleza cog-
nitiva, cuando se trata de que la diferencia se refiere a determinados
hechos, o de naturaleza moral o ética, y hasta de aplicación de un
cuerpo de conocimientos susceptible de compartirse.
El desarrollo del conflicto puede tener resultados constructivos o des-
tructivos y como fuentes de conflicto se encuentran: la diferencia de
información, la diferencia de interpretación, la percepción de la im-
portancia de los hechos, las diferencias de metas y objetivos, la dife-
rencia de valores.
En las organizaciones humanas la complejidad de niveles de organi-
zación y especialidades provoca y da origen a diversos conflictos. Las
barreras en la comunicación impiden el entendimiento, la compren-
sión y la resolución de los conflictos. Dado que las fuentes de conflic-
tos son múltiples, la situación puede volverse compleja cuando las
diferencias se acumulan y no son resueltas.
El conflicto de base estructural, ya sea vertical u horizontal, se produ-
ce con las diferencias entre niveles jerárquicos. Generalmente por una
deficiente comunicación, deficiente comprensión o por las intencio-
nes de controlar las conductas.
El conflicto entre personal de línea y el del “staff” representa una lucha
por el dominio, el conflicto entre posiciones o puestos puede darse

51
 por una deficiente comunicación o por la incongruencia del emisor y
su conducta. El conflicto que deriva de la lucha por el dominio puede
deberse también al protagonismo que algunas personas manifiestan.
Las reacciones ante los conflictos se expresan en conductas o actitu-
des que dependen del manejo de emociones.
Existen diversos enfoques para solucionar los conflictos, también se
describen técnicas, estrategias y manejo de emociones. Algunos de
los métodos usuales son:

−− Evitar las confrontaciones. El método consiste en no hacer fren-

te al conflicto. Es posible utilizarlo cuando la confrontación es
entre un individuo fuerte y poderoso y el otro es débil; cuando
la diferencia de opinión no afecta el trabajo, cuando no es po-
sible llegar a un acuerdo o cuando el costo de la confrontación
es más alto que los beneficios de solucionar el conflicto. Evitar
el conflicto no lo resuelve, como resultado puede acumularse
tensión y provocar resentimientos. Sin embargo, en ocasiones,
evitar la confrontación permite reducir los sentimientos negati-
vos y encontrar la serenidad para enfrentarlos.
−− Conciliar. La conciliación permite la cooperación y busca un
acuerdo entre las partes. Se utiliza cuando es indispensable
conservar la armonía del grupo. El método necesariamente
implica el sacrificio de alguna de las partes; el problema no se
resuelve de fondo pero se logra un acuerdo que permita conti-
nuar con el trabajo.
−− Flexibilidad. Transigir en asuntos conflictivos permite la coope-
ración. Quienes son flexibles en sus puntos de vista, están al
mismo tiempo cediendo. Ser flexibles y sacrificar es una solu-

52
 ción parcial al conflicto. Puede utilizarse cuando los oponentes
se encuentran en igualdad de circunstancias.
−− Colaboración. Consiste en encontrar una solución en la que
participen ambos oponentes, puede lograrse el compromiso y
la acción, pero es un método que requiere tiempo para lograr la
colaboración de las partes.
−− Competencia. Consiste en una actitud derivada del poder y la
autoridad. La persona a cargo de la jefatura puede ser agresiva
en su intento de alcanzar las metas. Se genera una situación en
que gana una parte pero pierde la otra. Puede ser útil cuando
se requiere una decisión rápida o cuando hay que tomar me-
didas no aceptadas. Incluye el uso del poder, la fuerza o la nor-
matividad.
En todas estas situaciones, y en la línea de acción que se resuelva para
enfrentar los conflictos, siempre es conveniente el manejo de emocio-
nes, incluido el control de las emociones negativas. La solución debe
orientarse hacia la búsqueda de la armonía interior de las personas.

53
54
55
 CAPÍTULO II
ELEMENTOS GENERALES DE LA TEORIA DE LA
ADMINISTRACIÓN Y LA GERENCIA APLICABLES A
LA GESTIÓN DE LA ENFERMERÍA

2.1. Teorías contemporáneas de la administración

La relevancia de la administración, en la actualidad, tiene que ver con

su incidencia en las grandes decisiones que impactan en la vida de las
personas. La administración es un campo de conocimientos teóricos
y aplicados que alcanza su clara definición a partir de la expansión de
la economía mundial capitalista, de acuerdo con los patrones técni-
cos y organizativos de la industrialización. Estos últimos terminaron
por predominar en todo el planeta a partir de las dos últimas décadas
del siglo XIX y alcanzaron su auge hacia la mitad del siglo XX.

Hablar de “Administración Moderna” constituye una redundancia si

consideramos que la administración ha sido moldeada y, a su vez,
moldea el mundo moderno. Efectivamente, pudieran encontrarse
antecedentes de la “administración” en las prácticas con que se re-
partían las labores entre los miembros de las tribus recolectoras o
cazadoras, o cómo se manejaba el trabajo y la distribución de los re-
cursos en los grandes estados agrícolas de la Antigüedad, o la forma
de manejar los negocios de los comerciantes en los inicios del renaci-
miento, etc. No obstante, todas estas prácticas, métodos y técnicas, o
bien pertenecían a otros conjuntos de saberes, o aparecían dispersas,
respondiendo cada una a diversas historias y circunstancias. Catalo-
gar como “administración” esas habilidades, destrezas y actividades,
constituye solo un efecto retroactivo de la definición históricamente
reciente de un campo de referencias, conceptos y aplicaciones, de

57
 una profesión, que adquiere su identidad como disciplina unificada
en la etapa histórica ya señalada, en la Modernidad reciente.

Cabe decir que han prosperado una sucesión de enfoques asociados

a cada momento del desarrollo histórico de la sociedad industrial. Al-
gunos de estos enfoques han logrado colocarse como hegemónicos
en la formación de los administradores, en tanto han penetrado y son
asumidos por las instituciones académicas. En este sentido, las teo-
rías más conocidas, o caracterizadas como “clásicas”, son las de Henri
Fayol y Frederick Taylor. De hecho, es a partir de ellas que la adminis-
tración adquiere el estatus de saber académico y científico.

La teoría de Fayol es considerada la más importante de las teorías

clásicas de la administración. Su libro fundamental Administración
Industrial y General, publicado en 1950, hizo posible la fundación
del Centro de Estudios Administrativos de Francia, y desde allí, se
proyectó a todo el mundo como el primer paradigma de la ciencia
administrativa.

Fayol desarrolló el estudio de los grandes centros empresariales de su

época, identificó y sistematizó los principales fundamentos que, des-
de su concepción, deben guiar la propuesta teórica del saber admi-
nistrativo. En términos generales, se trata de un desarrollo científico
de la división del trabajo para lograr empresas efectivas. De acuerdo
con estos principios, la administración debe determinar las tareas es-
pecializadas para garantizar la eficiencia, establecer un equilibrio de
la autoridad y las responsabilidades, asegurar la disciplina para lograr
los objetivos planteados por la empresa. Además, la estructura or-
ganizativa debe garantizar que cada empleado reciba órdenes de un
solo jefe, fijar una sola dirección para cada grupo de actividades con
un solo objetivo. Otros principios de la teoría de Fayol son: la subordi-

58
nación de los intereses individuales a los del conjunto de la empresa,
determinar la remuneración de acuerdo con la regla de que; a trabajo
igual, salario igual.

Todo esto lleva a la centralización de la autoridad en la alta jerarquía,

la clara delimitación de una cadena escalar, que garantice definir un
lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar. Por otra parte, como
líneas hacia los trabajadores, el administrador debe conseguir la leal-
tad a través de la equidad de sus decisiones, garantizar la estabilidad
en el cargo y fomentar la iniciativa. Todo ello en función de obtener la
armonía y espíritu de equipo.

Fayol aprovechó la enorme difusión, en todo el mundo, de su imagen

como genio de la administración, para proponer y resaltar la necesi-
dad de enseñar la administración en las universidades. Afirmó la uni-
versalidad de la administración. Enfatizó la importancia de la estructu-
ra de la organización, incluyendo la posición “staff”, al mismo tiempo
que definió el perfil del nuevo profesional de la administración. Para
él, las funciones administrativas eran superiores a las funciones de la
empresa, y dedicó los últimos años de su vida a investigar la utilidad
de la previsión como función medular del administrador. Todos esos
postulados constituyen, todavía hoy, la base de la actual teoría de la
administración y la formación profesional de los administradores. Fa-
yol además introdujo el método experimental en el conocimiento del
funcionamiento de la administración, para poder conceptualizar el
primer proceso administrativo y así difundir la dirección y la adminis-
tración como funciones superiores a las de la empresa.

Por otra parte, se han hecho críticas importantes a los postulados de

Fayol por cuanto fomentó las rutinas de trabajo y la especialización
que diluyen la iniciativa, creatividad e innovación de las personas.

59
 También se le señala que no tomó en cuenta los conflictos de la orga-
nización informal ni sus efectos en la estructura formal de organiza-
ción de la empresa.
De acuerdo a los lineamientos de Fayol, la organización funcional da
autoridad a los supervisores únicamente en su área de trabajo, limi-
tando su expansión y ascenso. Otro aspecto que se le critica es que
no toma en cuenta el ambiente físico que definitivamente influye en
la productividad de los trabajadores. Tampoco considera importante
incentivar a los trabajadores que cumplen con sus funciones.
Por su parte, el otro clásico de la administración, Frederick Taylor, sis-
tematizó una serie de conceptos orientados hacia el esfuerzo de orde-
namiento de la administración en una perspectiva formal y normativa,
mediante el esquema de las operaciones de la empresa, los elementos
de la administración, principios de ella y los procedimientos adminis-
trativos. A esto lo denominó “administración científica del trabajo”, aun-
que posteriormente se le conoció simplemente como “taylorismo”.
El “taylorismo” se caracterizó por una forma específica de ordenar el
trabajo en una cadena de producción y ensamblaje industrial, llama-
do el “fordismo” (por su desarrollador, el empresario automovilísti-
co, Henry Ford). De acuerdo con este enfoque, se puede aumentar la
productividad del trabajo (desiderátum común a todas estas teorías)
mediante la división o fragmentación de toda la producción en un nú-
mero determinado de operaciones, lo cual trae consigo la reducción
a un número determinado de movimientos mínimos del cuerpo de
los obreros, para lograr el aprovechamiento máximo del tiempo, arti-
culándolos con las operaciones de la maquinaria.
Este enfoque fordista-taylorista fue la corriente de la teoría de la ad-
ministración hegemónica durante mucho tiempo, hasta que en la dé-

60
cada de los 30 del siglo XX empezó a hacerse sentir un cambio impor-
tante en los enfoques del trabajo. Una de sus principales debilidades
era que el conocimiento aplicado a la producción, el denominado
“intelecto general”, no tenía nada que ver con los trabajadores, sino,
en todo caso, con los administradores, los capataces y, por supuesto,
la tecnología de las líneas de ensamblaje, la maquinaria. Los obreros
solo debían manejar su fracción mínima de acción, el movimiento mí-
nimo que debían realizar en la cadena de producción; por supuesto,
no disponían de la visión del conjunto en que participaban como una
pieza más. Una visión humorística de esta concepción del trabajo in-
dustrial se observa en la famosa película de Charles Chaplin: Tiempos
Modernos. Lógicamente, la estructura de la organización empresarial
era claramente vertical y piramidal, con una evidente cadena de man-
do, que connotaba un virtual despotismo centralizado de fábrica.
A partir de la década de los setenta del siglo XX, aproximadamente, se
produjeron importantes cambios en los enfoque administrativos, es-
pecialmente en este aspecto de la organización y control del trabajo.
El desplazamiento del “fordismo” por corrientes administrativos y de
relaciones de trabajo como el “toyotismo”, la Administración por Ob-
jetivos, la “calidad total” y la “especialización flexible”, ha planteado
múltiples cuestionamientos e innovaciones.
Las nuevas realidades del mundo laboral, creadas no solo por los
nuevos estilos de gerencia, sino también por los avances tecnológi-
cos, la generalización del teletrabajo, la relevancia del conocimiento
como fuerza productiva, entre otros factores, son síntomas del paso a
un nuevo período histórico en el que se pone a la orden del día el tra-
bajo inmaterial y afectivo, especialmente por el crecimiento del em-
pleo en el sector de los servicios. Las nuevas modalidades del trabajo
pueden ser de tres tipos: el de la producción industrial donde la infor-

61
 matización ha transformado el propio proceso, el trabajo inmaterial
con análisis y símbolos que, a su vez, pueden ser creativos o de tareas
rutinarias (un ejemplo destacado es la variedad de trabajos, desde los
más especializados, hasta los menos cualificados, en la producción
de hardware y software de los video juegos), y finalmente, el trabajo
que implica la manipulación de afectos y cuidado humano en el sec-
tor de servicios. En este último aspecto, atañe especialmente al sector
de atención de la salud.

Otra característica de los cambios en el campo administrativo es la

transformación radical de las formas de las organizaciones, de las es-
tructuras verticales y piramidales, al modelo de la red informática. En
el siguiente cuadro comparativo se establecen los rasgos distintivos
de la etapa fordista y de la nueva etapa en la historia de las relaciones
laborales:

Tabla 1. Comparación enfoque fordista y postfordista

ECONOMÍA FORDISTA ECONOMÍA POSTFORDISTA

Baja comunicación entre produc- Mayor comunicación entre produc-

tores y consumidores tores y consumidores
Industria como sector clave Servicios informacionales como
sector clave
Trabajo material Trabajo inmaterial y comunica-
cional
Valor-trabajo (posibilidad de calcu- Valor-afecto o valor-signo (dificul-
lar el valor por el tiempo necesario tad de cálculo)
de producción)
Competencia entre trabajadores Cooperación e interacción social

62
 Concentración en la producción Descentralización en la producción
Corporación jerárquica y burocrática Funcionamiento en redes
Territorialización Desterritorialización
Trabajo garantizado y estable Trabajo no garantizado e inestable
Fuente: elaboración propia

Otra teoría influyente en la administración actual es la de las rela-

ciones humanas, surgida en el período posterior a la Primera Guerra
Mundial, a raíz del crecimiento de los sindicatos en los principales paí-
ses industrializados, los acuerdos mundiales resultado de una serie
de reuniones internacionales en las cuales los gobiernos se compro-
metieron a reformar la legislación laboral, la constatación de que las
concepciones tradicionales estaban afectando precisamente lo que
aspiraban a mejorar, es decir, la productividad, y, finalmente, el de-
sarrollo de importantes investigaciones sociológicas y psicológicas,
que determinaron un importante cambio de paradigmas acerca del
trabajo, la producción industrial y su gerencia.
La principal teoría matriz de las posiciones sociológicas y psicológicas
fueron los estudios dirigidos por Elton Mayo. Para este autor, la uni-
dad básica de análisis de las situaciones de trabajo, ya no es el hom-
bre aislado, sino aquel incorporado en grupos básicos, tejiendo un
nudo de relaciones, con múltiples motivaciones, de allí que adquiere
relieve la problemática de la comunicación, las relaciones humanas y
los tipos de liderazgo.
Este nuevo enfoque llevó a plantearse la superación de las autorida-
des meramente formales y jerárquicas, mediante un tipo de liderazgo
democrático y participativo. Esto se corresponde con los tipos de gru-
po, a saber: el grupo apático, donde puede haber insatisfacción, pero

63
 la división entre sus miembros les impide tomar iniciativas; el grupo
errático, que oscila entre la pasividad y las explosiones agresivas; el
grupo estratégico, que trata consistentemente de mejorar su situación
por medio de una acción cuidadosamente planificada y, finalmente,
el grupo conservador, el cual es capaz de una acción concertada, pero
que tiende a apegarse al status quo.

Para lograr avanzar en los objetivos de la organización se propuso en-

tonces superar la fragmentación y parcialización con que venía desa-
rrollándose el trabajo, cuyas dimensiones debían ser consideradas en
su conjunto, tomando en cuenta sus aspectos tecnológicos, fisioló-
gicos, psicológicos, sociológicos, económicos, históricos, geográficos,
antropológicos, demográficas y jurídicas.

Administración por objetivos (APO)

Otra de las teorías contemporáneas de la administración que adqui-

rió auge, luego del desplazamiento del fordismo, es la denominada
administración por objetivos (APO). Sistematizada y difundida por
Peter Drucker, George Odiorne y John Humble, y generalizada a todo
el mundo, ha sido utilizada por las empresas más grandes del primer
mundo. Se trata de un sistema dinámico que integra la necesidad de
la organización, de lograr sus objetivos de utilidad y crecimiento, con
la necesidad del ejecutivo para lograr su autorrealización.
La APO implica el establecimiento, para los puestos gerenciales, de
áreas de efectividad y áreas de medición, y las periódicas conversio-
nes de estas en objetivos, sujetos a tiempo medible, enlazados verti-
cal y horizontalmente, y con la planeación futura.

Los principales elementos comunes en los sistemas de APO son el es-

tablecimiento de objetivos para los puestos, la fijación de objetivos

64
conjunta, el enlace de objetivos, el énfasis en medición y control, el
establecimiento de un sistema de revisión y reciclado, un alto com-
promiso del miembro de mayor jerarquía del equipo y un alto soporte
del staff en la etapa inicial.

La APO se basa fundamentalmente en la fijación de objetivos para los

puestos gerenciales. Esos objetivos deben ser coherentes entre sí, en-
lazados de manera lógica y consecuente. Todos los sistemas APO en-
fatizan la necesidad de que sean capaces de medir resultados y capa-
ces de controlarlos. Incluso algunos sistemas se extreman diciendo:
“Si no lo puede medir, olvídelo”. Un objetivo sin un plan, o es un sue-
ño, o simplemente una predicción especificando lo que de cualquier
modo va a suceder sin mucho esforzarse. Enunciar un objetivo puede
ser sencillo; hacer un plan para asegurar su cumplimiento es comple-
tamente otro asunto. A pesar de la variedad de APO posibles, todos
tienen como elemento común el énfasis en el logro de la efectividad.

En la década de los 80 del siglo XX, Tom Peters y Robert Waterman

desarrollaron un clásico de la teoría administrativa, “En busca de la
excelencia” (1982), a partir de su investigación en las empresas más
exitosas de Estados Unidos. En su estudio, los autores se fijaron en
las variaciones de siete categorías de aspectos de la gestión admi-
nistrativa, que se llamaron las 7 S por las palabras claves de cada
concepto en inglés:

a. Shared values (valores compartidos)

b. Systems (sistemas)
c. Style (estilo)
d. Staff (personal)
e. Skills (habilidades)

65
 f. Strategies (estrategias)
g. Structure (estructura)
Dos son los hallazgos principales del estudio de Peters y Waterman:
en primer lugar, la necesidad de no obviar el aspecto emocional en
la conducción de las empresas, a pesar de afirmar la racionalidad y
la lógica del negocio. Abusar de la racionalidad puede llevar a ser de-
masiado negativo y crítico, resistirse a la experimentación y a cometer
errores, alentar la complejidad e inflexibilidad excesiva y desalentar la
informalidad.
El segundo descubrimiento importante fue que los premios son más
eficaces a la hora de la motivación del personal, incluidos los geren-
tes, que los castigos, precisamente en razón de que estos funcionan
en gran parte motivados por lo emocional y afectivo, la necesidad que
sienten las personas de sentirse ganadoras. A partir de esos hallaz-
gos del estudio, los autores formularon ocho principios para la admi-
nistración de una empresa exitosa: la orientación hacia la acción, la
Cercanía al cliente, autonomía y espíritu emprendedor, la producti-
vidad a través de la gente, la orientación por los valores, el apego a
su negocio central, la forma simple y personal magro y la dirección
central con libertad individual. Más adelante se explicarán mejor es-
tos principios.
Ya en la década de los noventa, Peter Senge propuso la integración de
cinco disciplinas: la conciencia reflexiva de “imágenes mentales”, el
logro del “dominio personal”, la capacidad de aprendizaje en equipo,
la construcción de una visión compartida y como remate y garantía
de la integración de las otras, la disciplina del pensamiento sistémico.
Las cinco disciplinas están orientadas a lograr la metanoia: conseguir
ver más allá, un trascender del pensamiento que implique un cambio

66
permanente de nuestras percepciones, imágenes, capacidades co-
municativas, formas de hacer las cosas. Se trata, de la producción de
una capacidad de aprender, de resolver problemas, de ver el futuro en
común, de voluntad y compromiso con el mejoramiento de nuestras
aptitudes y habilidades. Se trata de crearnos a nosotros mismos, to-
cando nuestros corazones. Una organización que aprende de acuerdo
con esas cinco disciplinas, expande continuamente su capacidad de
crear el futuro.
Para remover esos obstáculos al aprendizaje, Senge recomienda la
metanoia que facilita el pensamiento sistémico. Buscar más allá
de los errores individuales o la mala suerte para comprender los
problemas importantes; mirar más allá de las personalidades y los
acontecimientos.
Más adelante, en el capítulo VI, se hará una propuesta de incorpora-
ción de las cinco disciplinas propuestas por Peter Senge a la gestión
de la atención en salud y del cuidado humano.

2.2. Filosofía de la administración

El conocimiento sistemático de la administración, que ha dado pie a
las teorías arriba expuestas, tiene como supuestos filosóficos los de
la tradición filosófica utilitarista y pragmática, de raigambre anglosa-
jona, la cual concibe la “Verdad” como un “Bien” o una ganancia en
función de las realidades objetivamente consideradas, constatables
y hasta medidas, y la ética vinculada, no tanto al deber formal o ra-
cional, sino más bien a la utilidad y a los resultados de los comporta-
mientos, inspirados en sentimientos de compasión y optimismo on-
tológico y gnoseológico. Es decir, la convicción de que la existencia es
un don bueno, y de que es posible, a pesar de todas las limitaciones
humanas, conocer la verdad de la realidad.

67
 Es necesario aprovechar las diferencias individuales. Es importante
tener confianza en las personas y tener la disposición para aceptar
riesgos. Estos supuestos filosóficos también enfatizan la colaboración
y la autenticidad, mediante las conductas observables.

Por otra parte, tomando en cuenta su esencia moderna, la ciencia de

la administración es un producto, a la vez que un constructor, de la
Modernidad. Ello implica una racionalidad instrumental, es decir, la
escogencia lógica y de acuerdo con presunciones de verdades basa-
das en metodologías compartidas, de los medios o instrumento para
llevar a cabo los objetivos que se tracen, con la asunción de que son
buenos para todos.

Por supuesto, estos fundamentos filosóficos, a su vez, abrevan en

conceptos y nociones arraigadas en creencias largamente sedimen-
tadas en la civilización occidental, tales como la Bondad esencial del
Hombre como especie. Así pues, se considera al hombre esencial-
mente bueno. Además, este ser Humano es susceptible de cambio y
desarrollo.

La distinción, en la racionalidad moderna, de la selección de medios

para acceder a ciertos objetivos que orientan la voluntad humana,
respecto de las razones de los máximos bienes de la Humanidad, dio
lugar a la racionalidad instrumental, tanto en relación a las tecnolo-
gías para el dominio de la Naturaleza y la concepción de las nuevas
herramientas de producción, como en lo que concierne a la dirección
y coordinación del trabajo de los hombres. La administración, por
supuesto, tiene una dimensión de racionalidad instrumental, de es-
cogencia, medición, establecimiento y previsión de los medios para
conseguir los fines de producción o poderío; pero también tiene, y
hasta requiere, de una racionalidad ética y política, que fije, en primer

68
lugar, un campo de responsabilidades ante la sociedad, el Estado, las
empresas y las organizaciones en general.

Es inconcebible el mundo moderno sin las funciones básicas de la

administración: la planificación, el control, la evaluación, la organiza-
ción. Todas estas operaciones por supuesto que han estado presen-
tes, aisladamente, en las actividades humanas desde la más remota
antigüedad, pero su visión integrada, su representación en modelos
explicativos de conjunto, solo fue viable cuando, por una especial dis-
posición de los saberes, se hizo posible concebir ciencias que estu-
diaran a los propios seres humanos, a su sociedad, su economía, sus
formas de pensar y sentir, es decir, las ciencias sociales. Ellas fueron la
primera condición de posibilidad de la administración como discipli-
na independiente.

Las ciencias sociales, separándose de la filosofía ética y política, por

una parte, y por la otra, tomando prestados, métodos y caminos de
descubrimiento de las ciencias naturales, que se fueron adecuando
cada vez más a las peculiaridades del objeto de estudio humano,
irrumpieron en el campo académico para tratar de entender, afrontar,
guiar y dominar una conflictiva y problemática nueva realidad: la so-
ciedad industrializada moderna, con sus batallas de clase, sus gran-
des desplazamientos demográficos, sus graves problemas vitales.
Es gracias a esas ciencias sociales que se hizo posible establecer un
campo de referentes, unos conceptos, unas estrategias heurísticas y
una delimitación de problemas específicos, que constituyeron la dis-
ciplina de la administración. Si se recortó un objeto de conocimien-
to, entonces se definió un sujeto correspondiente: el profesional y el
científico de la administración.

La administración ha modelado los grandes perfiles del mundo mo-

69
 derno: sus rasgos urbanos, su aprovechamiento máximo del tiempo,
su búsqueda de la productividad y el rendimiento máximo, su mun-
dialización. Está presente tanto en la economía, en el dominio de la
llamada “sociedad civil” de las empresas productora de bienes y su-
plidoras de servicios, como en las acciones y realizaciones del Estado,
la “sociedad política”, por cuanto la ejecución de las políticas públi-
cas, sin duda, tiene su músculo y su estructura en una administración
adecuada.
La delimitación, autonomía e integración del campo de la adminis-
tración se produjo en las condiciones del auge y las transformaciones
del capitalismo mundial, entre las últimas décadas del siglo XIX y la
primera mitad del XX. Fue este un período marcado por la expansión
de los grandes monopolios y trust por todo un planeta que se convir-
tió en un tejido de relaciones comerciales que salvaban las inmensas
distancias, los océanos, montañas y extensas llanuras de las más di-
versas geografías. Esta expansión se posibilitó por las pujantes tec-
nologías desarrolladas desde los tiempos de la Revolución Industrial
del siglo XVIII. La evolución de las tecnologías hizo pasar a las grandes
empresas, desde la tracción animal, a los combustibles fósiles, la pro-
ducción en serie, hasta las revolucionarias Tecnologías de Informa-
ción y Comunicación, que han brindado las condiciones de relevar al
conocimiento como el principal factor productivo en una nueva so-
ciedad global informatizada.
Fue también este período uno de grandes conflagraciones, las dos
guerras mundiales, en primer lugar, los conflictos sociales, en segun-
do, la llamada “Guerra Fría” en tercer lugar, una confrontación que no
solo colocó en cada extremo de una peligrosa polaridad dos maneras
de entender la historia humana, de organizar la sociedad y el Estado,
de concebir incluso la realidad humana; sino que también puso en

70
tela de juicio los fundamentos mismos del mundo moderno. Por eso,
los pensadores más destacados plantearon en repetidas ocasiones la
noción de “crisis” para referirse a esta situación de incertidumbre, de
pérdida de perspectivas y terremoto social, económico e ideológico,
que hacía dudar a los seres humanos de la estabilidad del suelo de
creencias sobre el cual basaban su propia vida.

Pero también, y como otra cara de la realidad, este período tan rico en
acontecimientos fue un tiempo de reconstrucciones. Por ello es que
es tan pertinente la noción misma de “destrucción creativa” que desa-
rrolló, por ejemplo, el gran economista Schumpeter, o la “innovación
conservadora” desplegada por uno de los creadores de la disciplina
administrativa, considerado uno de los “maestros” de la reconstruc-
ción japonesa después de la Segunda Guerra Mundial: Peter Drucker.

Por supuesto que, desde que Ford implementó la cadena de produc-

ción, método de trabajo propio de la industrialización, se venían ela-
borando teorías acerca de cómo organizar mejor el trabajo humano
para alcanzar una mejor productividad. Por otra parte, la naciente so-
ciología aportó una teoría de la burocracia, clave para entender cual-
quier organización moderna, comenzando por el modelo militar. Pero
todos esos aportes, que tocaban aspectos separados de una realidad
mucho más compleja, solo podían articularse gracias a una visión in-
tegrada, orgánica y sistémica de la administración moderna.

No está demás decir que, así como el discurso de la administración

aparece condicionado por determinadas coordenadas epistémicas e
históricas, cabe pensar que puede transformarse profundamente, al
cambiar ellas. El discurso de la administración ha incorporado como
uno de sus temas recurrentes el de la transformación permanente, así
como la necesaria integración de campos de saberes que en décadas

71
 anteriores, no tenían conexiones directas. Así, por ejemplo, el “análisis
científico” del trabajo, el desarrollo del marketing, las técnicas mate-
máticas para el tratamiento de la información contable, o las labores
del gerente, junto a su debida formación personal y hasta “espiritual”,
provienen de diversas experiencias y estudios que solo, por la aplica-
ción de ciertos “maestros” fueron integrados en un cuerpo de conoci-
mientos y discursos de claros contornos distintivos.

2.3. Variables de la administración.

De acuerdo con los clásicos de la administración, las funciones de una

organización son:

−− Técnicas. Tales como la producción de bienes o servicios, como

puede ser la atención en salud o el cuidado humano.
−− Comerciales. Específicamente, comprar, vender o intercambiar
bienes o servicios.
−− Funciones financieras. Dentro de las cuales la básica, que es la
de generar capital.
−− Funciones de seguridad. Incluyen el conservar bienes y traba-
jadores.
−− Funciones contables. Que son las relativas al manejo del presu-
puesto, incluyendo también la generación de estadísticas.
−− Funciones administrativas. Considerando dentro de ellas las de
planeación, organización, comando, coordinación y control.

Para Fayol, las funciones administrativas difieren de las otras funcio-

nes de la empresa; se encuentran repartidas proporcionalmente en
todos los niveles jerárquicos, pero cuanto más alto es el nivel jerárqui-
co, más se requiere de aplicarlas.

Como ya se ha visto, estas funciones se comprenden de otra manera,

72
dentro del pensamiento sistémico, que han adoptado las teorías ad-
ministrativas contemporáneas.

2.4. Características de la administración.

La administración es la capacidad de alcanzar los objetivos de las or-

ganizaciones con el esfuerzo de las personas, utilizando los concep-
tos y principios fundamentales que se han sistematizado desde los
enfoques clásicos a objeto de desarrollar las funciones diversas de
las organizaciones, tales como las funciones técnicas, las comercia-
les, las de registro, las de seguridad, las financieras y las propiamente
administrativas. Esas funciones se llevan a cabo mediante una ade-
cuada división del trabajo, haciendo uso apropiado de la autoridad,
exigiendo la responsabilidad de los involucrados, así como la discipli-
na, la unidad de mando, la convergencia de esfuerzos, la estabilidad
del personal y la remuneración adecuada, según las capacidades que
presenta cada trabajador.

Se puede decir que estos rasgos, funciones y principios definen en ge-

neral la administración que se aplica a todas las organizaciones. Una
variante importante en la redefinición de estos puntos es el carácter
de la propia organización, si es de carácter privado o público, diferen-
cia que no suprime las semejanzas.

En lo referente a las administraciones públicas, estas son organizacio-

nes a las que les corresponde la satisfacción de los intereses generales
de sus respectivas colectividades. Además, toda administración pú-
blica está conformada por una organización. Aquellas entidades que
las integran pueden ser de manera independiente, como agencias u
organismos autónomos o los departamentos centrales, presentando
los elementos que la caracterizan.

73
 Es decir, independientemente del tipo de administración, sea públi-
ca o privada, las instituciones pueden estar conformadas por organi-
zaciones que se entrelazan entre ellas. El análisis organizativo tiene
como su principal objeto que las organizaciones cumplan con sus
funciones para las que fueron creadas, desarrollándose de acuerdo
con los objetivos de su creación y la mejora de los desacuerdos que
se puedan encontrar. Además debe pensarse en que no solo se trata
de cumplir con el objetivo final, sino que se tiene que trabajar para
detectar las fortalezas y debilidades que puedan presentarse, mejo-
rando el desenvolvimiento a fin de disminuir debilidades y afianzar
las fortalezas (10).

2.5. El concepto de organización.

De acuerdo con los supuestos filosóficos modernos de la teoría clá-
sica de la administración, así como las teorizaciones desde el cam-
po de la sociología y demás ciencias sociales, se ha hecho un énfasis
importante en el aspecto racional del concepto de la organización.
De hecho, como ya se sugirió párrafos arriba, la organización es una
expresión de la racionalidad instrumental según la cual el gran asun-
to central de la vida en la época moderna es seleccionar y juntar los
elementos necesarios para llevar a cabo determinados objetivos, te-
niendo los valores de la efectividad, la eficacia y la eficiencia. En otras
palabras, la racionalidad y el conocimiento se utilizan para realizar
efectivamente los fines, con un éxito y con el aprovechamiento total y
adecuado de los recursos disponibles.
La noción de organización en la actualidad sugiere que este tipo
de instituciones deberían ser sistemas racionales que actúen tan
eficientemente como les sea posible. Esta definición puede dar lu-
gar a enfatizar aspectos puramente técnicos o contables de la acti-

74
vidad administrativa, descuidando lo que es el aspecto principal y
aparentemente más obvio: que las organizaciones están formadas
por personas.

Pero la experiencia histórica, reflejada en las diferentes teorías cono-

cidas de la administración, muestra que, aun aceptando la premisa de
la máxima racionalidad en la selección de los medios e instrumentos
para alcanzar los objetivos, para poder decidir qué hacer, se debe to-
mar en consideración que se está tratando con personas y no solo con
máquinas inanimadas. Ya esto se expresó en los enfoques fordistas,
que tuvieron que pagar con la pérdida de productividad al enfrentarse
con organizaciones que comenzaron a destacar el aspecto humano
de las organizaciones, incluso en el contexto de la producción indus-
trial que, de por sí, tendían a asimilar a las personas, los trabajadores,
en el funcionamiento automático de las máquinas.

Hay que destacar que, incluso los teóricos clásicos de la administra-

ción, le han dado la atención necesaria a los aspectos humanos de las
organizaciones. Por ello, fueron abordados conceptos como el de li-
derazgo, la iniciativa, la generosidad, la equidad, el espíritu de equipo
y algunos otros factores, incluso éticos, que influyen en la motivación
humana. Aunque hay que reconocer que, en ocasiones, la organiza-
ción como tal fue principalmente abordada como un problema técni-
co, como una expresión de la alienación humana.

Las organizaciones modernas son definidas como aquellas que son ca-
paces de traspasar muchas veces lugares difíciles con la finalidad de
comunicar mercados y tecnologías. Esta opinión se ve enmarcada en
lo que las organizaciones modernas son capaces de hacer para cumplir
sus metas propuestas. Para tal efecto se establece la representación de
que el mundo cada vez es más pequeño, en el sentido de más comuni-

75
 cado, y que se han reducido al máximo las distancias físicas y los plazos
temporales, en las relaciones sociales y económicas.

En el caso de las organizaciones actuales, con los avances de la tecnolo-

gía, especialmente en el área de las comunicaciones, se hace necesario
poner más énfasis en el lapso que se requiere para ejercer un dominio
en todo el mundo, con el fin de llegar precisamente a los lugares más
remotos, y realizar así la globalización, hoy ya irreversible (10).

De tal manera pues que, se debe establecer un equilibrio razonable

(más que meramente racional) entre los aspectos puramente técni-
cos de las organizaciones y las cualidades específicamente humanas
que hay que considerar y respetar. Por más que el lenguaje mismo de
la administración se llene de términos como “instrumentos”, “recur-
sos” o “técnicas”, nunca se ha de perder de vista que se están tratando
con seres humanos, con culturas o tradiciones diversas, con diferen-
tes necesidades y modos de ser y comunicarse. Se debe evitar así el
reduccionismo técnico para lograr, incluso, los fines de la administra-
ción en términos de efectividad, eficacia y eficiencia.

Este llamado de atención teórico contra el reduccionismo técnico, que

contribuye a la alienación, adquiere mucha más importancia, cuando
se trata de organizaciones dedicadas a prestar atención médica o de
cuidados humanos. Vale el señalamiento porque a continuación se
expondrá precisamente el asunto de los instrumentos de la adminis-
tración y las técnicas administrativas aplicadas a la enfermería, es de-
cir, al cuidado humano.

2.6. Instrumentos de la administración.

La administración consiste en algunas funciones básicas, como son la

planificación o planeamiento, la ejecución, el control y la evaluación,

76
la cual debe dar insumos para alimentar una nueva planificación, que
reinicie el ciclo de las actividades administrativas. Para llevar adelan-
te esas funciones se utilizan instrumentos propios, tales como los si-
guientes: organigramas, procedimientos, normas, reglas, manuales,
análisis de puestos, descripción y valuación de puestos.

Los organigramas muestran de manera gráfica la estructura de una

organización, indicando niveles jerárquicos y las derivaciones de las
diferentes funciones. Puede haber organigramas de diferente tipo: li-
neal, funcional, con posición de “staff”, horizontal, escalar, circular y
matricial. En estos tipos de representación de organigramas se traslu-
ce una concepción de la organización. El “staff” es un equipo de ase-
sores contratados especialmente para estudiar problemas y aportar
soluciones de acuerdo con un estudio especializado del tema.

En los organigramas, las relaciones entre los departamentos y por ni-

veles jerárquicos se expresan de una manera clara, a través de ciertas
claves de comunicación representadas por símbolos y líneas.

Así, un organigrama lineal, en primer lugar, muestra de una mane-

ra muy sencilla, un modelo clásico de la administración, donde la
autoridad fluye por orden descendente a partir de únicamente una
fuente central. Del dibujo del organigrama se desprende la defini-
ción de jerarquías formales y la posibilidad de que los niveles direc-
tivos superiores tomen algunas decisiones prevalidas por la misma
autoridad. Es por ello que se le señala de establecer la rigidez formal
y autoritaria, favorecer la autocracia e impedir el ascenso por esca-
lafón. A la luz de las teorías contemporáneas de la administración,
no es recomendable una organización lineal pura, la cual, además,
difícilmente se produce.

77
 Figura 2. Ejemplo de organigrama lineal
Fuente (2)

También existen organigramas funcionales que pueden representar

un sistema basado en las funciones, como su nombre lo indica, de
la empresa, donde la autoridad puede partir de varias fuentes con
el objeto de evitar la centralización, al mismo tiempo que evita que
varias personas den órdenes a un mismo subordinado. Este tipo de
organigrama puede flexibilizar y descentralizar las acciones, propiciar
la comunicación y coordinación, y favorecer el ascenso por escalafón.
Por otra parte, un organigrama funcional indica que los niveles de di-
rección requieren de mayor capacidad de liderazgo, y que la respon-
sabilidad no está delimitada en forma estricta.

Hay organigramas que representan la posición “staff”, que es aquella en

la que no se tiene mando y puede ser asumida por una persona o por
varias, pues su propósito es dar consulta, asesoría y consejo. Se trata de
aprovechar, para lograr los objetivos de la organización, la especializa-
ción, conocimiento y experiencia de los integrantes de la posición “sta-
ff”, además de apoyar la toma de decisiones. El organigrama de “staff”
es similar al funcional, pero tiene como diferencia, incluir otras líneas
en las relaciones graficadas, pueden ser líneas discontinuas, líneas pun-
teadas, o cualquier otro tipo de líneas, excepto la línea continua.

78
Figura 3. Organigrama con posición de staff
Fuente (2)

Otro organigrama, correspondiente a otro tipo de organización, la

funcional, es el horizontal, donde la autoridad esquematizada fluye
de izquierda a derecha. Se rompe así con el esquema tradicional de la
posición lineal, y con ello, se logra terminar con la centralización que
la autoridad lineal determina.

Figura 4. Organigrama horizontal

Fuente: (2)

El organigrama escalar representa mediante sangrías los niveles de

autoridad. Cuanto más desciende la autoridad, tanto mayor es la san-
gría. El organigrama escalar semeja una escalera invertida, representa
también un sistema de organización lineal porque la autoridad fluye
de arriba hacia abajo.

79
 El organigrama circular muestra los niveles de dirección por sectores.
Se utilizó en forma entusiasta por empresas que aplicaron un modelo
neoclásico de la administración. Representa una organización de tipo
funcional, mientras mayor es el círculo, menor es la autoridad.
La organización matricial tiende a abandonar la organización tradicio-
nal de jerarquías, y viola el principio clásico de la unidad de mando.
Se pretende representar grupos de trabajo, comisiones o programas
especiales. Son sistemas de organizaciones temporales y adaptables.

Figura 5. Organización matricial

Fuente (2)

Además de los organigramas, existen otras herramientas que tiene

que usar la administración, tales como las normas, las reglas, los
manuales, los procedimientos, entre otros, cuyo diseño permite el
proceso de organización. Por otra parte, además de los métodos
y técnicas de la organización formal, como los análisis, descrip-
ciones y valuación de puestos, encontramos instrumentos para
estructurar funciones, dividir el trabajo y clarificar las relaciones e
interdependencias.

Los procedimientos son guías de acción detallada, se expresan en

forma escrita y se plasman en documentos, se redactan señalando
paso por paso las actividades necesarias para ejecutar el procedi-
miento. Generalmente los procedimientos se concentran en ma-

80
nuales o instructivos, y su esencia es la secuencia cronológica de
las acciones requeridas según el tipo de procedimiento. Entre los
procedimientos debe haber una secuencia lógica, evitar la duplici-
dad y establecer rutinas.

En los procedimientos se explican en detalle, y paso por paso, las

actividades necesarias para lograr un objetivo. Posteriormente, los
procedimientos suelen integrarse en instructivos, manuales, dia-
gramas de flujo y diagramas de proceso, entre otros recursos.

La aplicación de procedimientos establecidos tiene como propó-

sito esencial simplificar el trabajo y aprovechar al máximo los re-
cursos disponibles. Las ventajas de establecer procedimientos se
encuentran en: la reducción del área de decisión, mejorar la efi-
ciencia, y son excelentes para evaluar por comparación. Al igual
que otros planes, tienen también jerarquías; es decir, los hay de
nivel operativo hasta de nivel directivo.

Las normas son señalamientos de observancia general, que se es-

tablecen para orientar la conducta en sentido positivo. La función
de las normas en la organización es establecer los señalamientos
generales para orientar las acciones del personal hacia el logro de
los objetivos organizacionales, mantener la disciplina y el orden.
Su importancia radica en señalar líneas generales y requisitos para
ejecutar las actividades.

Al igual que los procedimientos, las normas deben fijarse por

escrito, establecerse en documentos normativos, difundirse am-
pliamente por toda la organización con el fin de orientar los com-
portamientos

81
 2.7. Técnicas administrativas aplicadas a la enfermería.
Las técnicas, las herramientas y los métodos administrativos se apli-
can ampliamente en los servicios de enfermería de las instituciones
de atención médica y cuidados humanos. Una de las funciones de los
jefes de enfermería, que constituye sin duda una aportación significa-
tiva a la administración en enfermería, es el suministro de personal de
enfermería.
Para el suministro de personal en los servicios de enfermería se utili-
zan diversos métodos y técnicas. Para clasificar la atención de enfer-
mería se han ideado y diseñado indicadores y sistemas a nivel inter-
nacional. En forma general, se utilizan tres métodos que son:
−− El sistema de clasificación de pacientes por diagnóstico.
−− El suministro de personal de acuerdo con la gravedad del
paciente y
−− La asignación de personal por tiempo requerido para la aten-
ción de enfermería.
El cálculo de personal de enfermería es una operación matemática
cuyo objetivo es determinar el número de enfermeras, indispensable
para su funcionamiento, que se requieren para cada servicio de salud
específico, de acuerdo con la disposición de los recursos humanos
para su funcionamiento.
Para realizar este cálculo y asignación de personal de enfermería se
establecen indicadores básicos que se expresan en cinco categorías
claves, las cuales son:

a. Cuidados mínimos.
b. Cuidados parciales.
c. Atención directa.

82
 d. Cuidado intensivo intermedio.
e. Cuidado intensivo.

Tabla 2. Indicadores para calcular personal de enfermería según el

tratamiento

Categoría de tratamiento Horas necesarias (en 24 horas)

Cuidados mínimos (convalecencia,

consulta externa, atención domicilia- 1 a 2 horas
ria y franca recuperación)

Cuidados parciales (hospitalización, 3 a 4 horas

no graves o delicados)

Atención directa (pacientes delica-

dos, de cirugías, pacientes pediátri- 5 a 6 horas
cos y prematuros)

Cuidado intensivo intermedio (pa-

cientes de urgencias, con necesidad
de reanimación, pacientes graves, pa-
7 a 8 horas
cientes con tratamientos complejos y
en vías de recuperación)

Cuidado intensivo (pacientes graves

en fase complicada de tratamiento,
pacientes en posoperatorio mediato, 10 a 14 horas
pacientes con tratamiento de tercer
nivel de atención médica)

Fuente (2)

Los servicios de los hospitales representan los tipos de especia-

lidad médica que se toman en cuenta para calcular personal de
enfermería y el correspondiente suministro, de la manera como lo
indica el cuadro siguiente.

83
 Tabla 3. Cálculo de personal de enfermería según tipo de especiali-
dad médica

Horas de atención
Servicio
(en 24 horas)

Cirugía 4

Medicina interna y ginecología,

3
así como obstetricia

Pediatría 5

Prematuros 6

Terapia Intensiva 10

Urgencias 8
Fuente (2)

2.8. Procesos gerenciales en la enfermería.

La gerencia es el arte y la ciencia de trabajar, y hacer trabajar, median-

te la conducción de un equipo de personas para lograr los objetivos
de una organización. Esto supone un cuerpo de conocimientos teóri-
cos y prácticos, así como ciertas competencias específicas dirigidas
a dicha actividad, la cual implica, por su naturaleza, la relación con
otras personas, mediada por la estructura de una organización, y la
fijación clara de unos objetivos.

El origen del término alude a esta relación de necesaria guía de los

trabajadores, pero ya en la Modernidad, especialmente en el siglo XX,
procede del campo de la economía y la ingeniería, donde se realiza-

84
ron estudios empíricos y sistemáticos acerca del éxito de las empresas
que tenían mayores logros en el mercado internacional. Al trasladar-
se al campo de las ciencias de la salud, adquiere un significado muy
parecido al de administración, al tender a coincidir en las funciones,
técnicas y sentido general.

Como se ha dicho, las definiciones y conceptos de la gerencia pro-

ceden del área de actividad de las empresas lucrativas, industriales
sobre todo. Pero han resultado útiles para conocer, sistematizar y
compartir un conocimiento adecuado para la conducción de las insti-
tuciones de atención de la salud, e incluso el gobierno, y los cuidados
humanos. Incluso, en el ámbito de la salud, se ha utilizado otro térmi-
no: “atención gerenciada” (managed care) que es la forma organizati-
va que surge como respuesta a la crisis en los sistemas de salud (11).

La gerencia está encargada de guiar, planear, conducir, coordinar y

controlar a los trabajadores, que en un esquema organizativo clásico
son subordinados, pero también debe respetar los derechos y obliga-
ciones de esos miembros de la organización que se encargan de llevar
a cabo, en la práctica, las actividades propias de la organización. En
general, puede decirse que la gerencia es una acción social porque
trabaja con sus subordinados para lograr así una meta, de acuerdo
con la normatividad de las instituciones. Estas precisiones concep-
tuales atienden a llamar la atención acerca de la disciplina implicada
en el tiempo dedicado al puesto para ejercer, llevando a cabo las ac-
tividades establecidas.

También se ha concebido la gerencia como aquel proceso donde se

relaciona un conjunto de elementos que aseguran la óptima utiliza-
ción de un activo, que siempre ha estado presente en la empresa u or-
ganización en general, pero que no había sido debidamente aprove-

85
 chado. Es decir, gerencia implica, entonces, hacer un uso correcto de
los recursos de la organización, gracias a un cuerpo de conocimien-
tos, pero también con arte, es decir, habilidad, destreza, competencia
práctica, que no tienen todas las personas.
Se asume que, para lograr esto, la gerencia requiere un manejo es-
tratégico, lo cual supone una labor racional de selección de medios
e instrumentos, para conseguir un fin, coordinar con otras personas y
lograr que den lo mejor de sí, en función de las metas fijadas. En este
sentido, la gerencia es la clave para que una institución nunca llegue a
la quiebra por un mal uso de sus recursos. Reuniendo estas caracterís-
ticas personales y profesionales, se ha afirmado que el gerente debe
garantizar el desempeño adecuado de una organización, mediante el
equilibrio de las necesidades de realizar su trabajo y mantener un ni-
vel satisfactorio entre la distribución y el entusiasmo de las personas.
Los conceptos y teorías de la gerencia, así como su instrumental prác-
tico, fueron trasladados y aplicados en los servicios de salud para op-
timizar su funcionamiento y organización, como una buena alternati-
va para orientar su desarrollo y funcionamiento dentro de la realidad
socioeconómica y política del mundo contemporáneo.
Ya en la década de los 90, del siglo XX, se planteó un enfoque diferente,
que fuera más allá del manejo administrativo de las instituciones, y se
ocupara de lo que es específico de las ciencias de la salud. Así surgió el
llamado “cuidado gerenciado” (manage care) como una nueva forma
de ofrecer el cuidado de salud. La concepción innovadora se orientó
hacia la determinación de los estándares de atención, las normas del
tratamiento y las necesidades a ser solucionadas, racionalizando el
servicio y la utilización de los prestadores de servicios disponibles.
Con la misma orientación, y similar contexto, apareció una nueva

86
modalidad de prestación de servicio conocido como gerencia de
caso. Esta es una modalidad que se presenta como un componen-
te de gestión de oferta de utilización de servicios de salud. Consiste
en la definición de un único profesional o un equipo de salud que se
responsabiliza por la atención del paciente durante todo el proceso
clínico y juzga sobre la necesidad de atención y sobre la propiedad de
servicios prescritos y recibidos. Ese profesional o equipo de salud tie-
nen la responsabilidad de coordinar la atención por medio de todos
los servicios e instituciones que integran un sistema para determinar
el nivel adecuado de prestación de servicios, y si el paciente está cum-
pliendo el plano de tratamiento. El sistema de cuidado de salud se
define en este marco como cuidado integral, continuo, centrado en el
paciente y con un equipo multidisciplinario.

Utilizando la gerencia de caso se puede optimizar el autocuidado, dis-

minuir la fragmentación del cuidado, mejorar la calidad de vida del
paciente, disminuir el tiempo de hospitalización, aumentar la satis-
facción del paciente y de los profesionales comprometidos y promo-
ver el uso de recursos más escasos de forma más efectiva.

Este modelo de práctica profesional fue aceptado en las últimas déca-

das del siglo XX, para aumentar el compromiso de la enfermería con la
estandarización de las prácticas. Sus conceptos centrales son análisis,
toma de decisiones clínicas y resolución de problemas que constitu-
yen características esenciales para la práctica profesional.

A través de la gerencia de caso en enfermería se equilibra la economía

con la calidad del cuidado. Los profesionales de enfermería son reco-
mendados para gerentes de caso debido a su fuerza y conocimiento
clínico, habilidad para ofrecer cuidado holístico y abogar a favor del
paciente. El profesional gerente de caso coordina el espectro total del

87
 cuidado del paciente en todos sus ambientes, tanto en el hospital
como en la comunidad. Ofrece atención particular a las necesidades
habituales, defiende al paciente y administra los servicios. Así mismo,
puede establecer relaciones efectivas y de colaboración dentro de los
departamentos de enfermería, medicina, cuidado domiciliar, cuidado
ambulatorio y administración hospitalaria.
Las funciones o cargos necesarios en el enfoque de la gerencia de caso
son Coordinación del plano de cuidados y servicios; es la función
más importante en la gerencia de caso, realizado eficientemente, pro-
vee un sistema integrado donde todos se benefician. Abogacía del
paciente, es realizada cuando los enfermeros ayudan a los pacientes
a ordenar sus visiones y preferencias o a un miembro familiar incapa-
citado para alcanzar autonomía y autodeterminación. A través de la
selección/ triage de los casos, frecuentemente, el gerente de caso
identifica aquellos pacientes que más se beneficiarían de la gerencia
de caso y al evaluar y re-evaluar realiza permanentemente valora-
ciones del estado físico, apoyo psicosocial y necesidades espirituales
del paciente, asimismo considera los recursos financieros disponibles
para el caso. Ofrece informaciones para que el paciente y la familia
puedan conocer lo que está disponible en relación con los recursos
para satisfacer sus necesidades. Elucidar preferencias y prioridades
es fundamental. Es frecuentemente el integrador y colaborador del
equipo de salud participando de la planeación de la alta gerencia lo
que requiere la evaluación total de elementos médicos, psicosociales
y financieros de cada caso. Para facilitar cambios en los niveles de
cuidado debe estar atento para percibir si el paciente está preparado
para cambios en el nivel de cuidado e inducir a los médicos a aceptar
tales cambios. En el seguimiento después del alta, su participación
puede ser esporádica (en el episodio agudo de la enfermedad), per-

88
manente (en todas las fases) o intermitente (cuando sea necesario).
La principal función es negociar y procurar recursos y servicios,
actuando como una persona que soluciona problemas.
Normalmente persistencia y creatividad producen servicios suficien-
tes para un alta hospitalaria de calidad o para una transición entre
los niveles de atención. Ofreciendo el apoyo médico ejerce el papel
de informante frente a cualquier cambio en las condiciones y valores
críticos del paciente y sobre su progreso (12).

89
90
91
92
 CAPÍTULO III
PLANIFICACIÓN

3.1. Elementos estratégicos.

La planificación es una etapa del proceso administrativo de tipo in-

telectual que facilita el cumplimiento de los objetivos de los servicios
sanitarios prestados por los diferentes profesionales de la salud. Es
una función primordial para la gestión y correcto funcionamiento de
una empresa de salud. La gestión de los servicios sanitarios se sitúa
en un contexto de producción empresarial, según la teoría de siste-
ma, una empresa de salud es un sistema abierto y físico que introduce
elementos de gestión para mantenerla en equilibrio con su entorno
(político, social, económico, tecnológico y competitivo) (13).

El proceso productivo en la empresa de salud consiste en la pro-

ducción de servicios que, utilizando medios estructurales, elaboran
productos con valor para los clientes, que pueden ser productos in-
termedios o finales. El producto enfermero es lo que recibe el cliente
interno o externo como resultado de los servicios realizados por los
profesionales de enfermería (13).

Las empresas de salud están conformadas por una infraestructura

que interactúa ordenadamente para cumplir con las funciones y ta-
reas propias de la producción sanitaria. La infraestructura sanitaria
posee recursos humanos como principal valor (médicos, enfermeras,
bioanalistas, personal sanitario auxiliar, ingenieros, administradores,
personal de servicio general y mantenimiento, entre otros), materia-
les sanitarios, instalaciones sanitarias (quirófanos, unidades clínicas,
unidades especializadas, rehabilitación, cuidados intensivos, etc.),

93
 equipamiento tecnológico (unidad de imagenología), instalaciones
no sanitarias, instalaciones tecnológicas de soporte. Adicionalmente,
cuentan con un sistema de gestión, que es el conjunto de normas,
protocolos, procedimientos y medios que permiten suministrar méto-
dos al sistema físico, son los que definen las reglas y las maneras de
utilizar los factores productivos para la consecución de los objetivos.

Dentro de cualquier organización las normas regulan o establecen

cómo se van a emplear los métodos, mientras que los protocolos y
procedimientos son los que ordenan y especifican la forma de aplicar
las actividades a los clientes (pacientes) internos y externos de la ins-
titución de salud.

La planificación en la atención de enfermería es un pensamiento sis-

tematizado previo para determinar el rumbo de las acciones que se
deben realizar para lograr los objetivos, en función de ello se traza un
plan. Permite dar un uso eficiente de los recursos humanos y materia-
les y la administración de los cuidados que recibe el paciente. La pla-
nificación ayuda a encaminar las actividades y tareas del profesional
de enfermería de forma sistemática, racional, ordenada y pertinente,
utilizando adecuadamente los recursos existentes para conseguir la
calidad de la atención, disminuir el coste y proporcionar beneficio
social en un ambiente satisfactorio para el paciente y para el propio
profesional de enfermería (14).

La planificación en enfermería establece una hoja de directrices para

el futuro. Proporciona a las enfermeras una dirección a seguir y puede
refrescar y dar nueva energía a una organización. Una buena planifi-
cación de los cuidados de enfermería es un componente fundamental
para garantizar una atención de excelencia al paciente y conseguir los
mejores resultados posibles. La planificación permite guiar el trabajo

94
de las organizaciones de salud y apoyar a los profesionales de enfer-
mería con las herramientas y recursos que necesitan para contribuir
plenamente a mejorar los resultados de los cuidados.

La planificación de los cuidados de enfermería es un proceso que es-

tablece las estrategias para conseguir a corto, mediano y largo plazo
los objetivos de atención de enfermería y permite elevar la calidad
en los servicios prestados en los niveles de prevención, promoción,
cuidados y rehabilitación de la salud.

El proceso de planificación llevado a cabo por los profesionales de

enfermería va a depender del nivel que ocupe dentro de la organiza-
ción de salud y las responsabilidades que le correspondan:

Nivel de atención o cuidado directo: Este nivel es responsable de los

cuidados integrales y directos del paciente. Su función administrativa
se basa en la valoración de las necesidades de los pacientes y el uso
eficaz y eficiente de los recursos que se le asignen, así como la plani-
ficación y organización para el buen funcionamiento de los equipos
y desarrollo de las tareas que tenga estipuladas de acuerdo con su
ámbito de desempeño.

Nivel de supervisión: es responsable de la correcta administración de

los cuidados de enfermería en función de las necesidades de los pa-
cientes y de la utilización adecuada de los recursos humanos y mate-
riales. Los profesionales de enfermería que cumplen responsabilida-
des de supervisión cumplen con las siguientes funciones:

Administración: esta función hace referencia a la administración de

los cuidados de enfermería que incluye planificación del servi-
cio, orientación al personal, identificación de necesidades, rea-
lización de los cuidados y evaluación de los resultados.

95
 Organización: esta función implica la distribución de las tareas, rea-
lización de propuestas para mejorar los cuidados y planificación
para la utilización de los recursos disponibles.

Dirección: involucra dar información sobre los planes a desarrollar y

objetivos a alcanzar, así como dar orientación para la ejecución.
Adicionalmente, incluye la delegación de funciones a otros nive-
les, supervisar la ejecución de los planes y evaluar los resultados.

Coordinación: permite mantener la relación entre los diferentes nive-

les de enfermería en la unidad, mediante la realización de reunio-
nes periódicas con el personal, así como la comunicación entre
el servicio y otras unidades o departamentos del centro de salud.

Evaluación: se encarga de la supervisión de las actividades, de es-

timar si los objetivos se han alcanzado, de informar al personal
de los resultados para continuar los cuidados o modificar el
plan, si es necesario. Esta función también abarca la evaluación
del desempeño del personal.

Docencia: permite detectar necesidades de formación continua o

de desarrollo profesional y en función de ello la elaboración de
planes de desarrollo profesional.

Investigación: permite promover nuevos medios para el cuidado y

atención del paciente. Sobre la base de la investigación se puede
planificar, dirigir y evaluar los nuevos planes de acción en colabo-
ración estrecha con el resto del equipo de enfermería, escuchan-
do sus sugerencias e implementando las que resulten viables.

Nivel de gestión o gerencia de servicio: es el responsable de mantener

los cuidados de enfermería en las mejores condiciones posibles tan-
to de prestación como de resultados. En este nivel se centra la toma

96
decisiones sobre la línea de actuación de enfermería en las diferentes
áreas de responsabilidades. Este nivel realiza actividades adminis-
trativas relacionadas con la selección y distribución del personal de
enfermería, de los recursos materiales y financieros, de la estructura
organizativa (normativas, objetivos, políticas de actuación) y de la ca-
lidad asistencial, de servicios y de los medios.
El rol de coordinador o gestor de enfermería, es fundamental, de él
depende buena parte de la organización asistencial. Su misión gene-
ral consiste en desarrollar, entre los profesionales de enfermería de
la unidad, prácticas de excelencia en la asistencia, docencia e inves-
tigación, y conseguir la máxima satisfacción en el desarrollo de sus
responsabilidades (13).
Los elementos estratégicos de la planeación son: la investigación, los
objetivos, expectativas o pronóstico, estrategias, políticas, procedi-
mientos, programas, presupuesto.
Investigación: en el proceso de planeación implica el planteamiento
de los objetivos que persigue la atención de enfermería, pero an-
tes de su definición se debe realizar una exhaustiva evaluación
del medio ambiente interno y externo donde se opera y deter-
minar la influencia de este medio sobre los objetivos. Dentro de
los factores internos a considerar se encuentra el capital huma-
no, los recursos financieros, materiales y tecnológicos, así como
la infraestructura de la empresa de salud. Los factores externos
que se deben estudiar incluyen la competencia, el cliente, el go-
bierno, los proveedores, el marco jurídico y la tecnología.
Objetivos: es lo que se quiere lograr con las actividades de la
organización y de los individuos. Son considerados como planes
que tienen que ver con actividades futuras, requieren de visión

97
 e imaginación en su determinación y forman parte integral de la
fase de planeación. Los objetivos constituyen el plan básico de la
empresa (15). El objetivo de una empresa de salud es lograr pro-
cesos eficientes y evitar actividades sin valor añadido como de-
moras en los cuidados y atención de enfermería, deficiencia en la
aplicación de técnicas y procedimientos, omisiones de cuidados
o carencia de calidad técnica en la práctica de enfermería.

Pronóstico o expectativa: anuncia el futuro sobre la base de deter-

minadas conjeturas. Las expectativas se dan en torno a un pe-
riodo determinado y ajustado a un entorno económico y social.

Estrategias: Son los propósitos fundamentales a mediano o largo

plazo de la organización. Son los cursos de acción o alternativas
y la asignación de recursos para lograrlas (15).

Políticas: Son las concepciones que guían y orientan la toma de

decisión en cuanto a la acción que debe desarrollarse para lo-
grar los objetivos. Permiten la homogeneización de cada uno
de los procesos y los enmarca en una línea de gestión clínica
y administrativa.

Procedimientos: son tareas relacionadas con un procedimiento

diagnóstico o terapéutico, indican cronológicamente cómo se
debe realizar el trabajo con los pasos de inicio, desarrollo y fin,
de acuerdo con las políticas establecidas. Son las acciones que
se llevan a cabo en la empresa de salud, abarcan la prevención
primaria, secundaria o terciaria y las funciones asistenciales,
docentes, de investigación y de gestión.

Programas: son todos los planes con fechas definidas a lo largo

de un periodo y la definición de los recursos necesarios para

98
 alcanzarlos de forma correcta. Están centrados en las necesi-
dades de salud demandadas por el paciente-cliente, la familia
y la comunidad.

Presupuesto: son los planes en términos de valor, es la expresión de

resultados esperados en términos numéricos.

Es importante destacar que existen tres tipos de planificación:

1- Planificación estratégica: es un proceso que permite decidir so-

bre la misión, visión, valores, objetivos y estrategias organizacionales,
sobre la utilización y aprovechamiento de los recursos y las políticas
generales. El planeamiento estratégico es todo conjunto de acciones
que trata el cómo resolver mejor la interacción entre la empresa con
su entorno, fijando objetivos y seleccionando estrategias. En otras pa-
labras, un proceso de planificación estratégica supone tomar decisio-
nes hoy, incorporando hipótesis de los efectos que estas generarán en
el futuro (13).

La planificación estratégica en salud es un proceso cuyo objetivo es

ordenar las acciones en los centros de salud públicos o privados para
mejorar la atención del paciente y optimizar el uso de los recursos
disponibles. La planificación estratégica en enfermería permite esta-
blecer los objetivos a corto, mediano y largo plazo en concordancia
con los objetivos de la organización o programa de salud. El objetivo
final de la planificación estratégica es formalizar e instrumentar di-
rectrices y criterios de gestión y funcionamiento basados en hipótesis
de evolución del entorno, en función del conocimiento de la realidad
preexistente, con la voluntad de incidir en su modificación (13).

La planificación estratégica se materializa en los planes estratégicos,

donde se empieza definiendo la visión de la empresa, es decir, hacia

99
 dónde se quiere ir, en vez de responder al pasado. El plan estratégico
contempla las estrategias necesarias para convertir el futuro en reali-
dad. Los profesionales de enfermería contribuyen a la generación del
plan estratégico de la empresa de salud, ya que desde su óptica inter-
pretan los problemas y proponen soluciones estratégicas, al mismo
tiempo que establecen sus propias estrategias.
2- Planificación táctica: es un proceso que permite establecer ob-
jetivos específicos tomando como base los objetivos generales de la
organización. Se lleva a cabo en los niveles gerenciales medios o en
los departamentos, con base en la planificación estratégica. Se esta-
blecen, a corto y mediano plazo, todas las instrucciones y procesos
que son necesarios para lograr los objetivos. Se elabora planes más
específicos a partir de los planes estratégicos que son relevantes para
áreas funcionales de la organización. Los planes tácticos se ocupan
de las principales acciones que una unidad de atención debe llevar a
cabo para cumplir en forma efectiva con la parte que le corresponde
del plan estratégico (15).
3.- Planificación operativa: comprende la previa asignación de acti-
vidades específicas a realizar por cada una de las personas que per-
tenecen a una unidad operativa. La planificación operativa se enfoca
en los lineamientos propuestos tanto por la planificación estratégica
como por la planificación táctica. Es ejecutada por los jefes de menor
rango jerárquico dentro de un corto período de tiempo.

3.2. Visión
Es una declaración o intención estratégica que indica a dónde quiere
llegar la organización en el futuro, es decir, es lo que aspira a llegar a
ser la empresa, cuál es su destino. En una empresa de salud los pro-
ductos son servicios que se promueven sobre el paciente, la familia

100
o la comunidad, el análisis de cómo se pueden y se quieren aplicar
esos servicios en el futuro y la declaración sobre la misma es lo que
se conoce como visión. La visión puede ser definida a partir de cómo
se quiere que sea la empresa en el futuro, es una especie de ilusión
alcanzable a mediano y largo plazo, una situación a la vez posible y
deseable para toda la organización (13).
En la visión enfermera se define con precisión y claridad el lugar con-
creto y la oferta de servicios futuros que ofrece la enfermería, se de-
limita el área de responsabilidad autónoma y cómo se insertan esas
actividades de manera eficiente en los colectivos que integran la or-
ganización de salud.

3.3. Misión
La misión es la razón o las razones por las cuales existe una orga-
nización. Es un enunciado corto en donde se resumen los valores,
principios, propósitos y estrategias organizacionales que deben
ser conocidos y entendidos por todas las personas implícitas, es
decir que justifica su existencia ¿quiénes somos?, y sus fines ¿para
qué servimos?
La misión de la enfermera es que se trata de una profesión especia-
lizada en la prestación de cuidados al individuo (paciente-cliente), a
la familia y a la comunidad. La misión enfermera evita que el desem-
peño profesional se realice en la incertidumbre o se caiga en impro-
visación. La misión es una guía eficaz que marca el camino a recorrer
durante el cumplimiento de las funciones y responsabilidades de los
profesionales de enfermería.
Los elementos que llevan implícitos la declaración de la misión son:
El cliente o usuario.

101
 Productos o servicios que ofrece.

Recursos tecnológicos.

Interés por la sobrevivencia.

Crecimiento y rentabilidad.

Creencias, valores, aspiraciones y prioridades filosóficas.

Ventaja competitiva, concepto de sí misma.

Interés por la imagen pública, preocupación por asuntos socia-

les, ambientales y comunitarios

Interés por su recurso humano.

Beneficios para los accionistas.

3.4. Planes.

Los planes reflejan las acciones concretas orientadas a responder a

las necesidades y problemas y a conseguir los resultados esperados.
Establecen una metodología que sirve como guía para abordar un
proceso, permiten la toma de decisiones. Todo plan debe cumplir con
los siguientes requisitos:

Ser accesibles.

Sencillos y manejables.

Especificar los procedimientos propios de cada disciplina.

Contar con el consenso profesional.

Deben ser evaluables.

Dentro de los planes se pueden enumerar los siguientes:

Guías clínicas: Recogen los diagnósticos y propuestas terapéuticas

102
 para cada entidad clínica dirigidas a pacientes con característi-
cas homogéneas.

Planes de cuidados estandarizados: son protocolos enfermeros que

se realizan en el nivel asistencial en los hospitales o centros de
salud. Están dirigidos a pacientes clasificados por un diagnósti-
co médico y con necesidades de cuidados similares.

Planes de cuidados estandarizados integrales: son protocolos que

contienen las necesidades de los cuidados de grupos de pa-
cientes sin solución de continuidad entre el hospital o centro
de salud (13).

Planes de cuidados individualizados: son intervenciones en el pro-

ceso enfermero, donde el plan es único para un paciente y parte
de la valoración llevada a cabo por el profesional de enfermería.

Planes de cuidados mixtos: es un plan estandarizado donde se to-

man en cuenta variables independientes como la existencia de
comorbilidades o complicación asociada que amerite cuidados
de enfermería específicos.

3.5. Gerencia de procesos.

Los procesos son cualquier actividad realizada por una organización

que consuma recursos estructurales y tenga por finalidad obtener un
bien o un servicio con valor añadido y dirigido a un destinatario. En
el caso de las empresas de salud el cliente principal es el paciente y
tiene como meta ofrecer una atención que satisfaga las necesidades
y cumpla con las expectativas de salud. Se busca trabajar en calidad
total, por lo que la gestión estratégica de procesos se convierte en un
instrumento invaluable (13).

103
 Los procesos dentro de las instituciones de salud son complejos e
interrelacionados. Los departamentos de enfermería, como respon-
sables de los cuidados directos de los pacientes, deben definir con
claridad sus roles. La eficiencia de enfermería está directa y propor-
cionalmente relacionada con la eficiencia de sus procesos. Una em-
presa eficiente gestiona el cambio hacia los procesos, entendiendo
estos como un foco común donde se centran los esfuerzos y se trabaja
con una visión de objetivo hacia el cliente (13).
La figura gerencial es el vértice de la organización que, en el caso de
un departamento de enfermería, es el profesional más experto en “cu-
rar y cuidar”, es el facilitador de las actividades para los miembros del
equipo de enfermería, cumple con funciones asistenciales, docentes,
de investigación y de autogestión, adicional a la gestión con otros ser-
vicios y con otros niveles asistenciales para asegurar la continuidad
de los cuidados necesarios.
De la gerencia de enfermería depende, en gran medida, el desarrollo
de prácticas de excelencia en la asistencia, docencia e investigación y
la consecución de la máxima satisfacción en el desarrollo de sus res-
ponsabilidades.
Las unidades gerenciales de enfermería pueden cumplir con las si-
guientes funciones:
Organización de la atención de enfermería en la unidad o unidades
de hospitalización.
Organización de la atención de enfermería en las consultas externas.
Coordinación de los circuitos de pruebas diagnósticas y terapéuti-
cas con los servicios especializados.
Funcionamiento del hospital y de la unidad gestora del paciente.

104
 La gestión de los procesos en enfermería se caracteriza por:

Incorporar la gestión clínica basada en la evidencia.

Contemplar procesos de gestión: soporte y logísticos.

Favorecer la integración asistencial entre niveles de atención.

La responsabilidad es única, recae sobre el coordinador del proceso.

Interrelaciona la organización vertical con la horizontal.

Se somete al proceso de estabilización y control, lo que permite eva-

luar la efectividad y la eficiencia.

Mejora del carácter proactivo, permanente, gradual y radical.

3.6. Normas internacionales para la gestión de los procesos.

La norma ISO 9001 2015 regula la gestión de los procesos, fijando las
condiciones, de tal manera que cada organización pueda formalizar
su sistema de gestión de la calidad. El desarrollo e implementación de
un sistema de gestión de calidad beneficia directamente a los pacien-
tes de las instituciones sanitarias, al mejorar de forma continua los
procesos de atención en las diferentes áreas. Junto con la aplicación
de un sistema de gestión de la calidad, bajo la Norma ISO 9001, en los
centros de salud se pueden implantar otros sistemas de gestión como
ISO 14001 de medio ambiente, OHSAS 18001 de prevención de riesgo,
ISO 15189 de la calidad de laboratorio clínico, entre otras.

Las anteriores normas tienen en común, las siguientes premisas:

Compromiso y liderazgo de la dirección.

Acciones preventivas y no correctivas.

Mejora continua de los sistemas y actividades empresariales.

105
 Indicadores o medidores de los alcances en un periodo de tiempo.

Integración de las partes involucradas.

3.7. Identificación y caracterización de los procesos en enfermería

Los procesos de enfermería engloban todas las actividades realizadas

por los profesionales de enfermería. Corresponde a la interrelación
entre la forma de ejecutar las acciones de enfermería y la combina-
ción de los diferentes recursos estructurales. El proceso enfermero es
un subproceso de un proceso clave de la institución de salud (13).

La gestión del proceso enfermero se debe asumir como un proceso

independiente que permite asegurar la calidad de las acciones de
enfermería. El proceso de enfermería se convierte en uno de los más
importantes sustentos metodológicos de la disciplina profesional de
la enfermería, fundamentado en el método científico, ya que a partir
del contexto, datos y experiencia, se valora una situación de salud, se
plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión
del tema basado en la evidencia científica, se formula una meta, se
realiza una planeación y ejecución de acciones, se toman decisiones,
se analizan y evalúan los resultados y finalmente se registran (16).

El proceso de atención de enfermería es un sistema de planeación

para la ejecución de los cuidados de enfermería conformado por una
secuencia de pasos, que según algunos autores pueden ser cuatro
(valoración, planeación, ejecución y evaluación) o cinco (valoración,
análisis, planeación, ejecución y evaluación). Es una herramienta
para dar cuidados de enfermería de calidad. Es un método sistemá-
tico y organizado, que para su aplicación requiere de conocimientos,
habilidades y actitudes que permiten la prestación del cuidado de en-
fermería en forma lógica, racional y humanística al individuo, familia y

106
colectivos, y se mide por el grado de eficiencia, progreso y satisfacción
del usuario (17).

El proceso de atención de enfermería se caracteriza por ser flexible, di-

námico, sistemático, sustentado teóricamente, personalizado y con-
tinuo, que en la práctica profesional permite garantizar calidad de la
atención del individuo, familia y comunidad. El proceso de atención
de enfermería proporciona la base para el control operativo, y es el
medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería (17).

La aplicación del proceso de enfermería favorece el autocuidado por

parte de los pacientes, garantiza el abordaje a los problemas reales
y potenciales, permite individualizar la atención de enfermería, ofre-
cer atención de enfermería individualizada continua y de calidad, de
acuerdo con la priorización de los problemas de salud.

El proceso de enfermería contempla cinco etapas que están engrana-

das, son subsecuentes y están interrelacionadas:

1- Valoración: consiste en la obtención de información subjetiva y ob-

jetiva relevante sobre el estado de salud de un individuo, a través del
uso de técnicas como la observación, la entrevista y el examen físico
realizado mediante la aplicación de la inspección, palpación, percu-
sión y auscultación. Sumado a la información obtenida de otras fuen-
tes como la historia clínica, resultados de pruebas de laboratorio y
diagnósticas.

La valoración puede definirse como la recogida sistemática de datos

para identificar las respuestas que manifiesta un paciente ante las
diversas circunstancias que lo afectan. Los sistemas de valoración se
han desarrollado a partir de teorías y modelos de enfermería interpre-
tativos, entre ellos; las 14 necesidades de autocuidado del modelo de

107
 Virginia Herdenson o los once patrones funcionales propuestos por
Marjory Gordon en 1973 (18):

1- Cognoscitivo-perceptual.
2- Actividad y ejercicio.
3- Nutricional-metabólico.
4- Eliminación.
5- Manejo de la salud.
6- Reproductivo-sexual.
7- Tolerancia y manejo del estrés.
8- Relaciones de rol.
9- Autopercepción y autoconcepto.
10- Creencias y valores.
11- Descanso y sueño

2- Diagnóstico: en función de los patrones funcionales alterados se

identifican los problemas de salud reales o potenciales y se define el
diagnóstico de enfermería según la North American Nursing Diagno-
sis Association (NANDA), que fue adoptado como el sistema oficial de
diagnóstico para la disciplina profesional, con una definición de cada
uno de ellos, unas características definitorias y unos factores relacio-
nados, teniendo actualizaciones constantes, aproximadamente cada
dos años; además de contar con una nomenclatura válida nacional e
internacionalmente sobre las intervenciones de Enfermería (NIC) y los
resultados esperados en enfermería (NOC) que sirven de guía para los
cuidados (16).

3- Planeación: consiste en la planificación de actividades para preve-

nir, reducir, controlar, corregir o eliminar el problema identificado a
través del diagnóstico de enfermería. Se establecen metas y objetivos

108
definiendo los resultados esperados y se priorizan los cuidados y se
registran en un plan.

4- Ejecución: a esta etapa corresponde la aplicación del plan de

cuidados.

5- Evaluación: se miden los resultados obtenidos, se contrasta el es-

tado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del plan
definidos previamente.

109
110
111
112
 CAPÍTULO IV
ORGANIZACIÓN

4.1. Concepto

Es una función secuencial de la planificación que se refiere a la com-

binación óptima de un conjunto de actividades estratégicas, opera-
tivas, administrativas, docentes y de investigación, correlacionadas
con las potencialidades del recurso humano y los recursos técnicos
requeridos para la consecución de las metas. En este proceso se invo-
lucra el tipo de estructura organizativa de la institución, el sistema de
comunicación imperante, la cultura organizacional y la relación de la
institución con la cultura del entorno (19).

La organización de los servicios de enfermería es una responsabilidad

de todos los niveles de gestión sanitaria y de los responsables de las
unidades de enfermería, tanto en la asistencia primaria, en la salud
pública y en la asistencia especializada.

La escasez de enfermeras, sobre todo en los países anglosajones, ha

aumentado el interés por encontrar un modelo de organización de
cuidados que permita a los profesionales desarrollar mejor su labor
asistencial y estar satisfechos con su trabajo, considerando los resul-
tados tanto para los pacientes como para la organización sanitaria
(20). El modelo organizativo de cuidados tiene como meta estructurar
de forma clara cómo se producen las interacciones entre los profesio-
nales de enfermería, con otros grupos de profesionales y con los usua-
rios, de forma que el ejercicio de la práctica clínica permita alcanzar el
objetivo de la asistencia sanitaria.

La organización permite establecer (21):

113
 Las condiciones para desarrollar el plan elaborado en la etapa de
planificación.
Las funciones y actividades que cada uno de los miembros del equi-
po de enfermería debe ejecutar.
La integración del equipo y las vías de comunicación.
Los sistemas de coordinación.
Las líneas jerárquicas de la autoridad para el desarrollo del plan, de
la actividad o del procedimiento.

4.2. Organización formal e informal, organigramas

Entre los agentes de la organización sanitaria deben existir canales
de comunicación por los que discurran los flujos de comunicación.
La organización conlleva a la definición de una estructura formal,
aunque en la práctica también operan las estructuras informales. El
proceso de interacción se desarrolla en un contexto complejo, como
el hospital, influenciado por las características del sistema de salud,
la legislación o las actitudes y aptitudes de los propios profesionales,
que muchas veces no funcionan de acuerdo con el modelo organiza-
tivo que se presupone implantado (formal), sino que las unidades se
organizan de manera más compleja, reflejando una amplia gama de
atributos de la organización (informal) (20).
La organización permite la coordinación de los recursos necesarios
para el cumplimiento de los objetivos, definir las políticas y los
procedimientos y determinar el perfil y las responsabilidades de
los diferentes puestos. La estructura organizativa se muestra en un
organigrama que expresan las relaciones entre las líneas y el staff, en
él se delinea relaciones, se describen posiciones, se define el ámbito
de responsabilidad y autoridad (22).

114
Mediante el análisis laboral, la evaluación y el diseño se definen las
calificaciones de las personas en cada posición del organigrama. En
este se presenta el marco formal en el cual tiene lugar el proceso de
dirección (22). Podemos identificar dos tipos de organigrama: el orga-
nigrama funcional que indicará las relaciones funcionales entre en-
fermería y los otros miembros del equipo de salud y el organigrama
jerárquico que define con claridad la línea jerárquica con sus niveles,
grados de dependencia y ámbito de responsabilidad.
Los servicios de enfermería cuentan con estructuras formales e in-
formales. Las estructuras formales conducen a un sistema de trabajo
efectivo, a crear una red de comunicaciones, crear identidad de los
profesionales y de la organización que fomente la satisfacción labo-
ral. Las estructuras informales se centran en las relaciones sociales
y personales que no se concretan en el organigrama, que deben ser
sinérgicas para lograr los objetivos del servicio de enfermería.
La organización formal se evidencia en el tipo de organización, estruc-
turas verticales u horizontales, centralización o descentralización de
sus procesos de tomas de decisiones, la responsabilidad en las áreas y
ante sus supervisores y los canales de comunicación de la institución.
La organización de algunos departamentos o servicios de enfermería
son jerarquizados con líneas verticales de comunicación y tomas de
decisiones que limitan las oportunidades para lograr el desarrollo del
liderazgo de los profesionales de enfermería que integran el equipo
de trabajo (22).

4.3. Niveles organizacionales y la gestión administrativa.

La estructura organizativa está constituida por diferentes niveles que
manejan diversos tipos de información. En el nivel alto se maneja
información confidencial del funcionamiento general de la organiza-

115
 ción e información más específica que permite un manejo global de
la gestión. En el nivel medio de la estructura organizacional se maneja
información que debe ser suministrada al nivel superior, adicional a
toda la información necesaria para la gestión funcional y el control
de las tareas correspondiente a los servicios que están a su cargo y
por último en el nivel inferior se maneja información sintetizada pero
detallada de las tareas realizadas (13).
La información generada por los departamentos de enfermería, per-
mite tomar decisiones y controlar la gestión administrativa de los pro-
cesos y procedimientos enfermeros dentro de la institución. La geren-
cia del cuidado de enfermería, en los diferentes niveles de atención
del sistema de salud, precisa de profesionales idóneos, con capaci-
dad para reconocer en los pacientes todas las necesidades de salud
física o emocional, al mismo tiempo que debe poseer un perfil ético,
personal y profesional de alta calidad.
La gestión administrativa del cuidado de enfermería exige un conoci-
miento amplio y claro sobre el proceso administrativo, integrado a los
saberes propios de la disciplina, en cuanto al proceso de salud enfer-
medad, los factores de riesgo y sus intervenciones, la prevención de
sus complicaciones y secuelas y la promoción de los autocuidados (21).

4.4. Ambiente organizacional para el espíritu emprendedor e

intraemprendedor.
Cuando se habla de espíritu emprendedor se hace referencia a un
enfoque de pensamiento, al conjunto de características que incluyen
el conocimiento, experiencia, valores, actitudes propias, habilidades,
que permiten desarrollar una idea con el propósito de mejorar los
procesos organizacionales. Mientras que al hablar de intraemprende-
dor se hace referencia a la persona que forma parte de la organización

116
y asume el liderazgo, se encarga de la generación y aporte de nuevas
ideas, propuestas e iniciativas. Según Falconi (23), los emprendedores
y los intraemprendedores comparten la premisa de buscar constante-
mente el cambio, siendo flexibles, creativos y empoderados en todas
las circunstancias.
Las organizaciones desempeñan un papel fundamental dentro de la
economía, utilizan las habilidades y las iniciativas necesarias para an-
ticiparse a las necesidades, asumir los riesgos y buscar oportunida-
des de crecimiento continuo. El espíritu emprendedor es un recurso
que forma parte integral de la producción de bienes o prestación de
servicios. Es un concepto bastante nuevo, y no es hasta mediado del
siglo XX que los economistas intentaron seriamente integrarlos a los
modelos productivos y organizacionales.
La gerencia emprendedora aporta un conocimiento útil y compe-
tencias para la generación de estrategias innovadoras para explorar
nuevas oportunidades que agreguen valor al proceso productivo, di-
namizando los recursos, las capacidades y las habilidades. Dentro de
las organizaciones el cambio de actitudes y desarrollo de habilidades,
demanda a los intraemprendedores asumir actitudes con espíritu em-
prendedor con visión e imaginación creativa e innovadora, necesidad
de logro, constancia y dedicación al proyecto interno, trabajo en equi-
po y la influencia necesaria para realizar actividades intraemprende-
doras (liderazgo), como resultado de la formación recibida (24).
Dentro de las organizaciones de salud, la gestión innovadora o em-
prendedora es una prioridad para la atención efectiva y de calidad de
los problemas de salud que afectan al individuo, familia y comunidad,
enfatizando aspectos como el talento humano, estrategias, cultura
organizacional, relación con los clientes/pacientes. En las organiza-

117
 ciones de salud el espíritu emprendedor no puede ser un proceso es-
pontáneo, sino que debe ser correctamente planificado, organizado,
dirigido y controlado, requiere de gestión continua y de la aplicación
de técnicas y procedimientos que garanticen su éxito (25).

4.5. Autoridad de línea, personal de staff, delegación de poder

de decisión y descentralización.
4.5.1. Autoridad de línea
La autoridad de línea es el conjunto de unidades y acciones, jerárqui-
camente ordenadas, que actúan para alcanzar los objetivos de la em-
presa o de la unidad operativa. Es el tipo de autoridad que fluye hacia
arriba o hacia abajo en la cadena de mando. Los departamentos en
línea son esenciales para el éxito de una organización. La estructura
en línea indica la delegación de la autoridad y responsabilidad ad-
ministrativa desde el nivel jerárquico más elevado de la organización
hasta los niveles inferiores. Este tipo de autoridad permite implemen-
tar la planificación y el control en cada nivel de la organización. Los
gerentes de línea contribuyen directamente al logro de los objetivos y
las metas principales de la organización, por lo que se encuentran en
la cadena de mando (26).
En una autoridad de línea existen una serie de escalones de diferen-
tes jerarquías, donde cada empleado sabe de quién recibe órdenes y
a quién debe reportarse. Es una estructura organizativa lineal que es
fácilmente comprendida por todos los miembros del equipo. Los ge-
rentes de línea están autorizados para dirigir el trabajo de sus subordi-
nados, siempre son el jefe de alguien. Son los encargados de alcanzar
las metas básicas de la organización (27).
En las organizaciones de salud la principal actividad es la médica asis-
tencial, por lo tanto, los elementos de línea o jerárquico están repre-

118
sentados por la Gerencia, la Dirección Médica y la Gerencia o Direc-
ción de Enfermería.

4.5.2. Personal de staff

Es la autoridad conferida al personal, basada en la experiencia espe-
cializada, que involucra asesorías y recomendaciones hacia las au-
toridades en línea. Entre este tipo de autoridad, por lo general, se
incluyen especialistas en leyes, administración de recursos humanos,
contabilidad. Los miembros de la autoridad personal pueden asesorar
a los departamentos en línea en la toma de decisiones, pero no gozan
de autoridad para tomar decisiones finales. Los gerentes de asesoría
contribuyen indirectamente, pero de manera importante a los
principales objetivos de la empresa. Sus contribuciones primordiales
son proporcionar asesoramiento y pericia. El personal de staff no se
encuentra ubicado en la cadena de mando (26).
La autoridad de staff es de tipo consultiva y auxiliar y la autoridad
se puede designar de manera vertical u horizontal. Las unidades de
staff pueden estar ubicadas en cualquier nivel de la organización
(presidencia, gerencia, subgerentes, supervisores e inclusive unida-
des más inferiores).

4.5.3. Delegación de poder de decisión y descentralización

Una estructura organizacional bien definida es de gran relevancia ya
que asigna responsabilidades de desempeño y autoridad de manera
sistemática. Dentro del proceso directivo es básica la delegación de
funciones, del poder de decisión y la descentralización de los poderes
directivos. La delegación de funciones se refiere a la asignación de ta-
reas a los subordinados bajo la responsabilidad del jefe inmediato y
con la supervisión de quien la delega.

119
 La descentralización es el grado en que se distribuye la autoridad y
el poder para la toma de decisiones en los distintos niveles de la or-
ganización y entre todos los miembros del equipo de trabajo. La des-
centralización permite que la organización tenga mayor capacidad de
respuestas, aumente la fiabilidad y la eficiencia. La descentralización
es una filosofía administrativa y organizacional, es algo más que dele-
gar, precisa de una selección cuidadosa de qué decisiones se delega-
rán hacia los niveles inferiores de la estructura organizacional y cuáles
deben conservarse en los niveles superiores.

La delegación del poder de decisión permite que los empleados, geren-

tes o miembros del equipo de los diferentes niveles organizacionales
reciban el poder de decidir sin necesidad de solicitar la autorización de
sus superiores. Este concepto se fundamenta en el hecho de que los
que están más cerca de la tarea son los más capaces de tomar decisio-
nes, siempre que cuenten con las capacidades necesarias. La delega-
ción del poder de decisión favorece la ampliación de las responsabili-
dades laborales y la participación, lo que aumenta la motivación y crea
un sentido de pertenencia y logro y aumenta la autoestima.

La delegación del poder responde a la necesidad de mejorar la com-

petitividad, a la necesidad de responder de manera más inmediata a
las demandas de los clientes y a la disponibilidad de una fuerza de tra-
bajo mejor preparada, con más conocimientos, que exige mayor au-
tonomía. La gestión organizacional efectiva precisa que la delegación
del poder sea sincera, basada en la confianza mutua y en información
fidedigna para que los empleados puedan cumplir sus funciones y de-
sarrollar sus competencias.

120
4.6. Gestión por competencias.
Las competencias se definen como atributos personales que tienen
una relación causal con los resultados de una organización y de un
determinado ámbito de trabajo. Se entiende por competencia los co-
nocimientos, capacidades y valores asociados a un determinado ám-
bito del quehacer humano. Las competencias llevan implícito cinco
elementos fundamentales (28):
1- Saber: es el conjunto de conocimientos de carácter técnico o social
implicados en la competencia, donde juega un papel fundamental la
experiencia.
2- Saber hacer: es el conjunto de habilidades que permiten poner en
práctica los conocimientos que se poseen.
3- Saber estar: son un conjunto de actitudes acordes con las princi-
pales características del entorno organizacional y social. Es tomar en
cuenta los valores, creencias, actitudes, como elementos que favore-
cen o dificultan determinados comportamientos en un contexto dado.
4- Querer hacer: encierra todos los aspectos motivacionales respon-
sables de que la persona quiera o no realizar los comportamientos
propios de la competencia. Son factores internos y externos de las
personas que determinan el esfuerzo de esta para mostrar una com-
petencia.
5- Poder hacer: es un conjunto de factores personales (aptitudes y
rasgos individuales) que se aprecian como potencialidades o rasgos
situacionales que comprende el grado en que el entorno de trabajo
favorece y facilita la utilización de la competencia.
En el ámbito de la salud se puede definir la competencia como la
aptitud del profesional de la salud para integrar y aplicar los conoci-

121
 mientos, habilidades y actitudes a la buena práctica para resolver las
situaciones que se le plantean (28).
Los profesionales de enfermería, con cargos en la gerencia de los
cuidados de enfermería en el ámbito hospitalario, deben desarrollar
algunas competencias para lograr cumplir funciones inherentes al
cargo. Esto conlleva aspectos como el conocimiento, valores, habili-
dades y destrezas e implica el manejo de elementos cognitivos, proce-
dimentales y actitudinales con el propósito de lograr un desempeño
eficiente y seguro tanto para los pacientes como para los miembros
del equipo de enfermería.
Las competencias se pueden clasificar en:
1- Competencias cognitivas: es la capacidad de apropiarse de un con-
junto de conocimientos a través del desarrollo, monitoreo y aplica-
ción del proceso del pensamiento (21,28). Las competencias técnicas
o de conocimientos resultan de los conocimientos académicos, se
integran y relacionan con el contenido funcional del puesto, evolu-
cionan mediante la participación en procesos de formación continua
y mejoramiento profesional y por la acumulación de la experiencia.
2- Competencia genérica o de cualidad: muestran las caracterís-
ticas personales, los patrones de conducta medida y observable,
que son necesaria para el desarrollo de las actividades. Estas com-
petencias derivan de las habilidades de gestión necesarias para
desempeñar los cargos, están relacionadas con el nivel jerárquico
del puesto de trabajo establecido en el organigrama de la institu-
ción. Están integradas por un amplio y ordenado conglomerado
de cualidades psicológicas y personales exigibles para ejecutar un
conjunto de funciones, son susceptibles de desarrollo y modela-
ción a través de la experiencia (28).

122
3- Competencia comunicativa: es la capacidad de comprender, expre-
sar mensajes y desarrollar procesos argumentativos, apoyados por la
asertividad en las relaciones interpersonales.

4- Competencia contextual: es la capacidad de ubicar el conocimien-

to en el contexto científico, político, cultural, social y tecnológico y en
el plano regional, nacional o internacional y de aplicarlo para generar
cambio en los procesos de transformación a objeto de impactar en la
calidad de vida de los pacientes.

5- Competencia valorativa: capacidad para asumir los valores como

el respeto a la vida, convivencia, solidaridad, dignidad humana, tole-
rancia, libertad, de forma que orienten las acciones como persona y
como profesional.

El enfoque de gestión por competencias en las instituciones de salud

permite:

1- Conocer cuáles son las competencias que deben tener los profesio-
nales de salud y demás trabajadores para cumplir con la misión de la
organización.

2- Adecuar los profesionales a los puestos de trabajo, conocer qué se

espera de ellos, cuáles competencias deben tener, qué rendimiento y
qué resultados se esperan.

3- Mejorar la imagen institucional, basada en la implementación de

un modelo y una cultura por competencias que faciliten el desempe-
ño de calidad.

4- Mejor la motivación y satisfacción de los profesionales y trabajadores.

5- Optimiza el valor aportado a la institución por parte de los profesio-

nales y trabajadores.

123
124
125
126
 CAPÍTULO V
DIRECCIÓN

5.1. Factores humanos.

La formación del personal que va a ejercer funciones gerenciales

constituye la primera preocupación que debe resolverse en relación a
la dirección de las instituciones de atención de la salud en cada país.
En este sentido, hay que destacar que la capacidad gerencial depen-
de, en última instancia, de la existencia de un buen gerente público,
quien debe capacitarse en el ejercicio de tres funciones principales:
Planificación (Decisión), Ejecución (Aplicación) y Control (Informa-
ción). Estas funciones se realizan en dos instancias: la Conducción y
la Administración, que son, además, las funciones con un ámbito de
aplicación correspondientes a la Gerencia.
Desde finales del siglo XX, las instituciones internacionales, como la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), han venido dando res-
puestas a las nuevas exigencias de formación de profesionales, con
vistas a capacitar nuevas cohortes de gerentes de salud, además de
desarrollar sistemas computarizados para apoyar y darle precisión a
las tareas implicadas en las funciones gerenciales, incorporando efi-
cazmente las tecnologías de información y comunicación a la gestión
efectiva de la salud. En este sentido, se desarrolló el sistema de in-
formación gerencial WINSIG que incorpora además nuevas funciones
para facilitar el análisis de la pertinencia y calidad de la producción,
la negociación y control de los acuerdos de gestión y la factura de
costos, al haber agregado unos módulos para procesar la morbilidad
atendida, hacer protocolos de atención, definir grupos de diagnósti-
cos relacionados y costear los servicios prestados. Con ello se sitúa el

127
 uso del sistema en muchos países de la Región, en condiciones ópti-
mas y con ventajas comparativas para responder a los requerimientos
de cooperación que los países vienen haciendo en este tema. El SIG
es, por tanto, a su vez una herramienta analítica para la toma de de-
cisiones, enmarcada en los procesos de gerencia productiva de los
sistemas de salud de la Región de las Américas.

Pero, más que las aplicaciones de las nuevas tecnologías en las ta-
reas propias de la gerencia de la salud, organizaciones mundiales
como la OMS y la OPS han propuesto lineamientos generales para
profundizar la definición de las características y competencias espe-
cíficamente humanas de los gerentes y demás prestadores de servi-
cio y cuidados humanos, especialmente en los aspectos éticos-va-
lorativos, actitudinales y emocionales, tales como la motivación, el
liderazgo y la comunicación.

Las asociaciones internacionales mencionadas han hecho énfasis en

promover programas de educación y actualización continua en ad-
ministración y liderazgo en el campo de la salud, cuyo propósito es
mejorar las cualidades administrativas y gerenciales de las enferme-
ras, fortalecer el conocimiento sobre la salud comunitaria y reafirmar
el liderazgo. Al mismo tiempo, en varias instituciones de Educación
Superior del continente se han ofrecido programas de maestrías y
hasta Doctorado en Enfermería, como respuesta a esta demanda que
contribuye al fortalecimiento de la actualización y elevación del nivel
profesional de las profesionales del cuidado humano.

Se ha considerado, en varios eventos internacionales, que los planes

de educación y actualización profesional deben corresponderse con la
definición de varios niveles estructurales de cargos gerenciales para las
enfermeras en toda América Latina. Así, se precisa establecer un escala-

128
fón para el profesional de enfermería que incluya desde los niveles más
inmediatos, como serían los jefes de piso, gerente de servicios de enfer-
mería en los hospitales, coordinadores de programas, jefes de enferme-
ría de zonas, de municipios, regiones, hasta llegar a responsabilidades
nacionales o en los centros de estudios universitarios.

En estos horizontes de formación, del personal gerencial de enfer-

mería, deben tomarse en cuenta aspectos tales como el manejo de
la informática administrativa médica o paramédica hospitalaria, los
elementos conceptuales e instrumentales para desarrollar la admi-
nistración estratégica de los servicios de salud. En esto se incluye el
estímulo a la capacidad de liderazgo, rasgo que, como se verá más
adelante, no hay un consenso acerca de si se puede adquirir, se apren-
de o si es algo que ya las personas tienen. Se trata de formar, estimular
o procurar esa capacidad de lograr que un conjunto de personas bajo
mandato interactúen en forma armónica para conseguir un objetivo,
ya no el mando que da una autoridad formal por otorgar un puesto o
una jerarquía a alguien, sino el mando moral de una gente que tiene
capacidad de liderazgo para poder conducir a un grupo de personas.

La participación de enfermeros y enfermeras en posiciones de geren-

cia de salud pone de relieve el compromiso, las contradicciones y los
dilemas a los que se enfrenta la profesión. Desde seguir el camino de
valores profesionales tales como el humanismo, el sentido de servicio y
la responsabilidad social hasta asumir solo un compromiso sin sentido.

Para responder al compromiso social se propone un modelo de ges-

tión que favorezca que las enfermeras se desempeñen de manera
ágil, tomen decisiones basadas en información confiable y oportuna,
que permitiría ir construyendo un liderazgo efectivo, el eje central de
este modelo es la “formación continua”. El modelo de Gestión hace

129
 énfasis en la responsabilidad del personal de enfermería en la con-
ducción y liderazgo de los servicios de esta naturaleza, lo que implica
por un lado un buen posicionamiento laboral ¿quién soy yo?, ¿cómo
me veo y me ven?, y por el otro una profunda reflexión profesional
(disciplinaria), ambos constituyen una base sólida para un liderazgo
efectivo que rescate las competencias y habilidades de la enfermería
hasta hoy ocultas y que además fortalezca a la profesión y sus valores
y que sea la enfermería una profesión capaz de compartir su liderazgo
con la sociedad civil bajo un nuevo paradigma.
Para lograr lo anterior se requiere que los líderes de enfermería ad-
quieran gran capacidad y visión, con la finalidad de generar condicio-
nes y estrategias efectivas que incluyan un diagnóstico preciso a partir
de los escenarios de desempeño profesional y las tendencias de la
respuesta en salud; desde el curar hacia el cuidar.
Se amerita analizar con mirada crítica el quehacer profesional y la
contribución a la salud individual y familiar. El enfoque de este mo-
delo está orientado a producir cambios en la enfermería tanto en lo
individual como en lo colectivo. En el ámbito educativo el modelo
propone educar en el amor, revitalizar sus potencialidades y desarro-
llar modelos de gestión centradas en la persona.
Existen aportes importantes en este proceso de transformaciones en el
campo de la salud y la adquisición de relevancia del cuidado humano.
Así, por ejemplo, la Asociación Brasileña de Enfermería propone el
cuidar como acción terapéutica de la enfermería en favor de la vida,
y exige consciencia y participación crítica frente a los principales con-
flictos y desafíos para la enfermería en el nuevo milenio. Se considera
que el principal desafío de la enfermería brasileña es concretar, en la
práctica técnica, social y, política la idealización e institucionalización

130
de nuevos fundamentos para la “praxis” de la enfermería. Su propó-
sito básico es construir metodologías y estrategias innovadoras para
la enfermería brasileña para gestión y gerencia, a través del desarrollo
de las capacidades y competencias para la mejoría de la institución
prestadora de servicios de salud, hacia la calidad de vida de los clien-
tes/usuarios internos y externos (29).
Estos planteamientos y preocupaciones se han extendido por todo
el continente, y es motivo de elaboración en las diferentes casas de
estudio universitario en el conjunto de América Latina.

5.2. Motivación.
Se ha reflexionado acerca de la diferencia conceptual entre los tér-
minos de gerencia y administración, y se ha expresado que mientras
la gerencia trabaja elaborando las estrategias generales, la adminis-
tración puede incluso coincidir con los mismos pasos, pero centrán-
dose más en la acción. De hecho, se admite que la administración y
la gerencia pueden coincidir en los mismos pasos pero no juegan o
planean de la misma manera, ya que la gerencia tiene su centro en el
trazado de las estrategias, mientras que la administración se concen-
tra en la ejecución (30).
Un factor significativo es la motivación que debe animar al profesio-
nal de la salud que asume la labor gerencial de un centro de salud o
alguno de sus departamentos.

5.3. Liderazgo.
El liderazgo se relaciona con la capacidad de influir sobre otros para la
consecución de finalidades comunes. Desde que el mundo se convir-
tió en un sistema organizado e interdependiente, las personas se han
interesado en el problema de quién le dice a quién qué hacer y bajo
qué circunstancias.

131
 El liderazgo se basa en la comunicación. Usted no sólo comunica
datos o información, sino también algo importantísimo, actitudes y
suposiciones. Debe comunicar con claridad lo que ofrece cualquier
curso de acción en beneficio de sus subordinados o de otras personas
sobre las que desea influir.

Los líderes son personas que pueden comunicar a otros en forma

clara las consecuencias de las acciones, políticas, acontecimientos,
decisiones o soluciones.

Aunque es práctica de algunas personas tomar los términos “direc-

ción” y “liderazgo” como sinónimos, algunos autores creen que deben
distinguirse.

El liderazgo es un importante aspecto de la administración, la capaci-

dad para guiar y dirigir con efectividad es uno de los requisitos clave
para ser un administrador efectivo. Este debe emplear todos los ele-
mentos de su cargo a objeto de combinar los recursos humanos y ma-
teriales de forma tal que se logren los objetivos de grupo deseados. La
clave para hacer esto es la existencia de una clara función administra-
tiva y de un cierto grado de autoridad para dar apoyo a las acciones
de los ejecutivos.

Llevando a cabo sus funciones de planeación, organización, integra-

ción y control, los funcionarios obtendrán algunos resultados. Pero es
probable que estos resultados sean muy inferiores en comparación
con los que podrían alcanzarse si los administradores incorporan en
sus operaciones el ingrediente extra de liderazgo efectivo.

La esencia del liderazgo es el deseo de las personas de seguir a al-

guien, lo que hace de un individuo un líder. Además, las personas
tienden a seguir a aquellos a quienes perciben como un medio para

132
lograr sus propios deseos, motivos y satisfacer sus necesidades. En
consecuencia, podemos ver que el liderazgo y la motivación están ín-
timamente interconectados.

El liderazgo se define generalmente como una influencia, el arte o

proceso de influir sobre las personas de modo que estas se esfuercen
voluntariamente hacia el logro de las metas del grupo.

El liderazgo es guiar, conducir, dirigir y preceder. El líder actúa para

ayudar a un grupo a lograr sus objetivos mediante la aplicación máxi-
ma de sus capacidades. No se detiene detrás de un grupo a impulsar
y afianzar; toma su lugar frente al grupo facilitando su progreso e ins-
pirándolos para cumplir las metas de la organización.

La mayoría de los autores que escriben sobre administración coinci-

den en que el liderazgo es: “el proceso de influir sobre las actividades
de un individuo o grupo en su esfuerzo por lograr una meta en una
situación determinada”.

De esta definición se deduce que el proceso de liderazgo es función

del líder, del seguidor y de otras situaciones variables (llamadas situa-
cionales) que se presenten.

El liderazgo es necesario en todas las actividades de la enfermería.

Cada enfermera, sea miembro del personal de enfermería, jefe de
grupo, jefe de enfermeras, subjefe de enfermeras u ocupe la dirección
de enfermería, debe realizar funciones administrativas y ejecutivas: la
única diferencia se encuentra en la extensión de la práctica necesaria
en el trabajo.

El liderazgo es necesario para que la enfermera sea eficiente en la di-

rección de la asistencia del paciente. Trabaja con personas y por me-
dio de ellas es una parte integral del liderazgo en la enfermería.

133
 El liderazgo consiste en influir en las personas para que cambien, no
importa cuán significativo pueda ser este cambio. Cualquier persona,
aún el personal auxiliar de enfermería o el general pueden ser jefes en
tales circunstancias. Sin embargo, el liderazgo puede o no alcanzar los
objetivos enunciados, por eso es recomendable planearlo.

El cambio resultante no necesita ser una renovación mayor de las ac-

tividades del servicio o del método de enfermería, pero sí producir
cierto grado de mejoramiento en las prácticas de la misma.

El liderazgo puede ejercerse en diversas formas, algunas consciente-

mente, otras inconscientemente. El tipo y nivel de liderazgo que una
enfermera proporciona depende de la situación en la cual se encuen-
tre trabajando en ese momento.

Liderazgo directivo. Un tipo es el “directivo” denominado también

“autocrático” en su forma más extrema, entraña la presencia de un
dictador que es arbitrario y lleno de prejuicios, insiste en que él es la
única persona que tiene la razón, no permite discusiones lógicas ni de
otro tipo y se inclina solo por los métodos y metas que él mismo ha
seleccionado.

El liderazgo directivo no es la mejor forma de dirigir, pero es necesario

en casos de urgencia o crisis, cuando un grupo no tiene tiempo de
decidir el plan de acción que debe tomarse. De igual forma, cuando el
jefe es la única persona que tiene pericia e información nueva y esen-
cial o cuando los miembros del grupo son inexpertos.

Liderazgo creativo. Otro tipo es el “creativo”. En este caso el ambien-

te democrático concede mayor importancia al “compañerismo”. Bajo
esta categoría, se informa a los trabajadores los propósitos genera-

134
les y progresos de toda la organización, y la relación propia que tiene
cada uno dentro de la misma.

A cada persona se le hace sentir que tiene una importante contribu-

ción por realizar. El líder guía a los trabajadores para seleccionar las
metas aceptables y decidir un plan eficaz para lograrlas. Les permite
que tomen ciertas decisiones por sí mismos, aunque los dirige y ayu-
da; en consecuencia tienen mayor sensación de libertad y más satis-
facción.

Para un liderazgo eficaz las buenas relaciones personales son del

todo necesarias. El hecho de que usted reconozca los méritos de los
miembros de su equipo y sus necesidades, le ayudará a ganarse el
respeto y lealtad de ellos. La justicia y la imparcialidad son cualida-
des importantes para el desarrollo de las buenas relaciones, trate de
comprender el punto de vista de la otra persona. Quizás no siempre
concuerde con ella pero debe respetar su derecho a tener opiniones.

Para que su liderazgo sea eficaz debe poder seguir al mismo tiempo
que dirigir, tener confianza en otros y en usted mismo, tener más in-
terés por dar que por recibir, ayudar a otros y permitir que le ayuden.
Debe poder trabajar con todo tipo de gente. El trabajador común, con
frecuencia, pasa inadvertida, desempeña sus asignaciones adecua-
damente, no causa problemas y suele ser confiable. Usted es respon-
sable de ayudar a toda persona con quien trabaje, incluyendo a los
trabajadores comunes.

Debe poder estimularles y ayudarles a desarrollar sus capacidades de

manera amplia. De esta manera, encontrará que un trabajador común
es capaz de superarse para llegar a ser un trabajador mejor o incluso
sobresaliente.

135
 El trabajador rápido en ocasiones es un trabajador sobresaliente, ca-
paz de planear más eficientemente; aunque no siempre es verdad.
Trabajar demasiado rápido es una de las causas más frecuente de
errores con respecto a trabajar demasiado lento; por lo tanto, necesi-
tará valorar la calidad de asistencia que esta persona otorga. Si omite
detalles de la atención con el propósito de ahorrar tiempo, necesitará
ayudarle a comprender esta debilidad y mostrarle cómo se puede evi-
tar. Por otro lado, si la calidad del trabajo es buena, deberá mostrarle
el reconocimiento de sus capacidades. El trabajador lento también
necesita ayuda. Antes que nada, necesitará investigar para precisar la
razón de la lentitud. Quizá es incapaz de planear su trabajo y hacer el
mejor empleo de su tiempo. Si este es el caso, ayúdele a aprender a
organizarse más eficientemente. En ocasiones, la persona que trabaja
lentamente es porque tiene una inteligencia por debajo del prome-
dio, que le impide pensar y planear por adelantado. Quizá sea un pro-
blema de salud que necesite atención médica.
La perfeccionista es una persona infeliz en su trabajo, debido a sus
frustraciones cuando no puede ejecutarlo con la calidad que desea.
Pudiera desilusionarse y abandonar sus principios o también perder
sus ideas y adoptar la actitud de “qué importa” o “y qué”. Ninguna de
las dos respuestas es deseable. Intente desarrollar un término medio
satisfactorio entre lo que ella cree es la manera correcta de hacer las
cosas y lo que puede hacerse en una situación particular. Ayúdele a
comprender qué aspectos de la atención son más importantes para
cada uno de sus pacientes.
El trabajador inexperto necesita una supervisión estrecha hasta que
obtenga más habilidades y conocimientos. Esta ayuda es necesaria
no solo para asegurar atención de enfermería sin riesgos, sino tam-
bién para proporcionarle un sentimiento de seguridad. Necesitará

136
planear sus asignaciones para incluir aquellos aspectos con los que
está familiarizado y también experiencias nuevas para que continúe
aprendiendo.
La persona muy confiada también necesita supervisión estrecha.
Esto no es lo mismo que autoconfianza. El individuo que puede ha-
cer mejor las cosas que la mayoría de los trabajadores puede estar
muy confiado debido a que reconoce sus capacidades y limitacio-
nes y no se superará, además la persona muy confiada con frecuen-
cia no puede reconocer su falta de conocimiento y comprensión.
Hay que darle explicaciones adicionales a esta persona relaciona-
das con lo que debe y no debe hacer, ayúdele también a aumentar
su comprensión por paciente (31).

Comunicación.
Una gran parte del trabajo del personal de salud, especialmente de
los profesionales de enfermería es dedicar un gran esfuerzo y una
parte importante de su tiempo a comunicarse con sus pacientes. Esto
significa hablarles, ser capaces de escuchar sus preocupaciones e im-
presiones y darles una respuesta adecuada y alentadora. Esta comu-
nicación es un factor clave para lograr ser efectivo en el cuidado hu-
mano. Se puede decir que es esencial la interacción cara a cara para el
trabajo de cuidados humanos. De hecho, el diálogo rodea los cuida-
dos de enfermería, es una relación terapéutica (también denominada
de ayuda), que se establece a través del diálogo y la escucha. Por lo
tanto, el éxito profesional del profesional de enfermería depende en
gran parte de saber comunicarse adecuadamente y entablar una rela-
ción acertada dentro del contexto sanitario.
Esta premisa es importante por cuanto se aprecia una insatisfacción
de los enfermos con las relaciones personales y los procesos de co-

137
 municación relacionados con los profesionales de la salud. Es más,
una de las quejas más frecuentes que presentan los pacientes y sus
familiares es que no se les presta la atención adecuada a sus proble-
mas, nunca se dispone de tiempo, no se satisfacen las explicaciones
requeridas, no reciben respuestas satisfactorias a sus inquietudes y,
además, no se les da participación en las decisiones de tratamien-
to. Otro dato es que muchos pacientes, familiares o cuidadores com-
prenden menos de la mitad de lo que el profesional sanitario les dice.
En este sentido hay que enfatizar que una buena comunicación con el
paciente tiene consecuencias positivas tanto para el propio paciente
como para el profesional sanitario. Desde el punto de vista concep-
tual hay que afirmar que la comunicación para la salud busca la mo-
dificación del comportamiento humano y de los factores ambientales
relacionados con ese comportamiento que directa o indirectamente
promueven la salud, previene enfermedades o protege a los indivi-
duos del daño. La comunicación es uno de los elementos de la satis-
facción del paciente, un factor importante para construir su confianza
en los planes diagnósticos y terapéuticos, además de facilitar la toma
de decisiones, mejorar los resultados del tratamiento y reducir los
riesgos de una mala práctica profesional.
Por todos estos motivos, se considera que la comunicación entre el per-
sonal de enfermería y el paciente es una condición indispensable para
mejorar la práctica profesional. Las habilidades de comunicación de-
ben tomarse en cuenta en los planes de estudio de los profesionales. La
capacidad comunicativa no es un asunto únicamente de una cualidad
personal que se posee o no. Más allá de que las habilidades de comu-
nicación tengan que ver con un arte, en la actualidad se sabe que esas
cualidades y destrezas de la comunicación se pueden aprender, consi-
derando siempre una serie de rasgos de la personalidad. En principio,

138
todos tenemos la posibilidad de aprender o mejorar nuestras habilida-
des de comunicación si seguimos la metodología adecuada.

Se ha determinado que hay dos elementos clave que mejoran la efica-

cia de la comunicación. Por un lado, es condición importante la auto-
estima del comunicador; pero, por otro, es necesario que la persona
exprese que «cree» intensamente aquello que quiere comunicar.

La psicología también ha constatado que hay dos tipos de inteligen-

cia fundamentales para lograr una comunicación eficaz: la inteligen-
cia interpersonal y la inteligencia verbal. Además de la inteligencia
en general, esos dos factores facilitarán la capacidad de relacionarse
adecuadamente con los demás, en cualquier contexto y hacerlo con
una expresión correcta, fluida y adecuada.

La comunicación es una de las dimensiones básicas de la relación

que se establece entre el profesional sanitario y el paciente. Los pro-
fesionales de enfermería, como el resto de profesionales sanitarios,
deben saber que la atención sanitaria trasciende las tareas de la rea-
lización de diagnósticos, aplicación de técnicas o realización de inter-
venciones terapéuticas. En todos los casos, y en todas las profesiones
relacionadas con la asistencia sanitaria, se dedica una gran parte del
tiempo a la comunicación con los pacientes. Hablarles, escucharles y
responder a sus preguntas es una de las formas de garantizar que la
actuación sanitaria resulte efectiva. Para ello es fundamental la aplica-
ción de conocimientos, técnicas y habilidades que ayudarán, tanto a
conseguir de la mejor forma posible la información necesaria, como a
asentar las bases de cualquier intervención terapéutica, al posibilitar
la creación de una atmósfera de confianza y credibilidad para que el
paciente comprenda su problema. La comunicación es la herramien-
ta que puede ayudar a obtener del paciente mismo la explicación de

139
 su vivencia de la enfermedad, de cómo él experimenta la enfermedad.
También sirve para conseguir la participación activa en las decisiones
que se precisen adoptar y en el tratamiento de la dolencia, todo lo
cual repercutirá en el cumplimiento terapéutico y en las actitudes del
paciente hacia su problema.

Si los profesionales de la salud mejoran sus habilidades comunica-

tivas, igual efecto positivo tendrá en general la atención primaria y
puede haber mejores resultados de salud física, mental, funcional y
subjetiva, además de incrementarse los logros de los pacientes en re-
lación con problemas tales como la adherencia y manejo de los tra-
tamientos. Además, una buena comunicación incrementa la eficien-
cia clínica, reduciéndose el número de pruebas complementarias y
derivaciones a otros dispositivos asistenciales, considerándose que
podría ser una variable importante para la reducción de la utilización
sobredimensionada que se produce en atención primaria.

La práctica de la enfermería implica el trato y la relación personal con

los pacientes, con sus familiares, así como con sus propios compa-
ñeros. Las relaciones interpersonales que se establezcan dependen
en gran medida de lo que se conoce como «Percepción Social», que
es el proceso a través del cual se pretende conocer y comprender a
otras personas. Y bien es cierto que muchas veces se trata a los demás
no tal y como son realmente, sino tal y como los percibimos. A veces,
ocurre que el profesional de enfermería se hace una primera impre-
sión, positiva o negativa, de un paciente a quien ni siquiera conoce, y
actúa con él, de acuerdo con esa primera impresión.

La Percepción Social permite conocer a las personas, sus característi-

cas, cualidades y estados internos. Sus componentes fundamentales
son dos:

140
· Atribuciones sobre por qué la gente actúa de la forma en que lo hace.
· La formación de una impresión general de las personas en función
de lo que se sabe, o de lo que se cree saber.
En la vida cotidiana, las personas necesitan explicarse la conducta de
los demás, incluso la nuestra propia. Necesitamos conocer las «cau-
sas» de los comportamientos de los demás, el por qué han actuado
de una u otra manera. El proceso mediante el cual buscamos esta
información es conocido como “atribución”, y en concreto, se mate-
rializa en los esfuerzos que se hacen para comprender las causas sub-
yacentes de la conducta de los demás, y en algunas ocasiones, hasta
las causas de la propia conducta. La atribución tiene, además, una
función de control: dado que el mundo en que vivimos es enorme-
mente cambiante necesitamos saber a qué atenernos, necesitamos
controlar esa complejidad.
La atribución está sujeta a múltiples errores. El error fundamental de
la atribución refleja la tendencia a explicar el comportamiento de los
demás en términos de causas disposicionales (internas al sujeto),
más que a causa de los muchos otros factores (externos) que pueden
influir en su comportamiento. Existe una tendencia predominante a
pensar que los demás se comportan así «porque son de ese tipo de
personas» y no porque haya ocurrido algo que los haya forzado a ac-
tuar de ese modo.
La razón de esta constante es que somos más conscientes de los mu-
chos factores situacionales que afectan nuestras acciones, pero so-
mos menos conscientes de estos cuando centramos nuestra atención
en las acciones de otras personas.
También en el proceso de atribución se nota un sesgo de autocumpli-
miento, es decir, hay la tendencia a atribuir nuestros resultados positi-

141
 vos a causas internas (por ejemplo a nuestras aptitudes, habilidades o
rasgos de personalidad), pero los resultados o sucesos negativos a cau-
sas externas (por ejemplo, a la mala suerte o a la dificultad de la tarea).
Igualmente, existe una tendencia egocéntrica de contribución, error
que consiste en auto atribuirse más responsabilidad en los resultados
producidos conjuntamente con otras personas. Es decir, se tiende a
sobrevalorar la contribución de uno mismo a un logro respecto a la
de los demás.
En general, toda persona intenta presentar una imagen positiva de sí
misma, manejando las impresiones que crea en los demás. Y una for-
ma de conseguirlo es la autopresentación, que consiste en expresarse
y comportarse de forma intencionada para crear una impresión favo-
rable o una impresión que corresponda con los ideales de uno mismo.
Otra posible explicación es que los seres humanos están motivados a
proteger e incluso mejorar la estima propia, por este motivo, tienden
a presentar solo información positiva sí mismos.
En muchas ocasiones se crea una primera impresión, positiva o ne-
gativa, de alguien a quien ni tan siquiera se conoce. Es decir, se for-
ma una imagen relativamente coherente de esa persona, mediante la
unión de diversos elementos informativos que han podido recogerse
en esos primeros instantes de interacción, como pueden ser; su vesti-
menta, atractivo, forma de hablar, de moverse, etc.
La psicología de la tendencia Gestalt explica cómo se forman estas
primeras impresiones, mediante un modelo, según el cual, los dife-
rentes elementos informativos que se perciben de un individuo están
organizados como un todo, como una gestalt o configuración, de for-
ma que cada rasgo afecta y se ve afectado por todos los demás.
Las investigaciones psicológicas han puesto de manifiesto que los atri-

142
butos percibidos en primer lugar tienen más probabilidad de ser utiliza-
dos que los percibidos más tarde. Esto es lo que se conoce en psicología
como el «Efecto Primacía». Además, algunos atributos físicos, como la
altura, el atractivo físico, la ropa, el color de la piel, el sexo, la edad, entre
otros, también tienen un importante peso en esa primera impresión. De
hecho, también son algunos de los primeros rasgos que se perciben, y
tienden a ser claros indicadores de estereotipos.

También tienen un efecto importante en la primera impresión, aque-

llos atributos que se destacan sobre los demás, y que suelen captar
la atención. No debe olvidarse la comunicación no verbal. De hecho,
en muchas ocasiones, no es tan importante lo que dice una persona,
sino cómo lo dice. Así, se presta mucha atención a la expresión facial,
al contacto ocular, la sonrisa, los gestos, la postura, el tono, etc., a la
hora de crearse determinada impresión de una persona.

Como resultado de esas experiencias, se ha construido un tipo de es-

quema mental para entender estas situaciones y el comportamiento
de los demás con relación a ellas. Estos esquemas son marcos men-
tales que contienen información relevante de situaciones o acciones
específicas, y, una vez establecidos, ayudan a los sujetos a interpretar
lo que ocurre en ellas.

Estos esquemas influyen mucho en nuestra percepción de los demás,

ejerciendo fuertes efectos en tres procesos básicos de la percepción
social: la atención, la codificación y la recuperación de información
de la memoria. La codificación se refiere a los procesos a través de
los cuales la información, una vez captada, queda almacenada en
la memoria. Así, se ha demostrado que la información relativa a los
esquemas es más fácil de recordar que la información que no forma
parte de ellos. Además, también se ha demostrado que es menos di-

143
 fícil recuperar de la memoria aquella información que forma parte de
esquemas cognitivos (32).

Las personas se forman teorías implícitas de la personalidad confor-

madas por las creencias que tiene cada individuo acerca de qué rasgos
o características de las personas suelen aparecer unidas o asociadas.
Con frecuencia, cuando se dice que un individuo es «juez» de profesión,
suele pensarse que también se trata de una persona disciplinada, seria,
estricta y conservadora, o cuando dicen que una persona es «divertida»
también se da por cierto que es jovial, amable y cariñosa.

Al igual que ocurre con los esquemas cognitivos, la función que desem-
peñan estas teorías implícitas, que elabora cada individuo, es de eco-
nomía cognitiva, es decir, tratan de estructurar y dotar de orden y signi-
ficado las percepciones de la realidad de la forma más sencilla posible.

De acuerdo con los estudios psicológicos, los factores que influyen en

la percepción social son de tres tipos: asociados al perceptor, a la per-
sona percibida y al contenido de la percepción.

La primera impresión que se forme un individuo con respecto a otro,

va a estar determinada, en parte, por los objetivos y metas que ten-
ga el perceptor. Las expectativas que los perceptores llevan consigo
cuando perciben a otra persona pueden provenir de los estereotipos
o del conocimiento previo que el perceptor tenga de esa persona.
También influye la familiaridad que el perceptor tenga con la persona
percibida, de modo que cuanto más se conoce a una persona más
exacta será la impresión que se forme de ella.

Otro factor determinante de la percepción es el valor que para el per-

ceptor tenga la persona en cuestión. Así, si alguien es, por ejemplo,
admirador de un autor al que considera un escritor y narrador excep-

144
cional, será muy probable que su percepción sobre él sea muy positi-
va. De igual manera, puede influir lo que se conoce como significado
emotivo del estímulo y se refiere al poder que tiene la persona perci-
bida de proporcionarnos consecuencias positivas o negativas. De este
modo, es más probable detectar indicios positivos en aquella persona
de la que depende nuestro puesto de trabajo.

Hay que tomar en cuenta que, cuando se percibe a una persona, esta
también es consciente de que se están formando una impresión de
ella, por lo que intenta controlar la información que presenta, sobre
todo la referente a sí misma. Esto es lo que se conoce como «manejo
de la impresión».

La comunicación aparece como un factor de primera importancia

cuando se analizan las causas de los errores y de los riesgos en la
atención de la salud. El quiebre en la comunicación es mencionado
en más de las tres cuartas partes de los eventos “centinelas” (daños
graves a los pacientes) reportados, superando a otros factores como
falta de personal, competencias de enfermería en cuidados críticos,
entre otros.

La comunicación eficaz en enfermería, el intercambio de información

entre dos o más personas, en un pase de guardia, entre un enfermero
y un médico sobre el tratamiento y manejo de un paciente en cuida-
dos críticos son motivos de preocupación en la literatura científica en
todo el mundo. Esto refleja un creciente reconocimiento de su impor-
tancia en la prestación de una correcta atención en salud (33).

145
146
147
148
 CAPÍTULO VI
CONTROL

6.1. Conceptos

El concepto de control se refiere a la apreciación del resultado de

los esfuerzos de la organización en función de sus objetivos. Al mis-
mo tiempo, supone una respuesta en la conducción de los procesos,
bien para corregir posibles déficits en los logros, bien para reafirman
una línea de acción o introducirle pequeñas enmiendas. Por ello, en
el control se ejerce una valoración de los efectos obtenidos de las ac-
tividades de la empresa u organización.
Todo control implica la observación y calificación de la ejecución de
los planes, mediante la aplicación de diferentes procedimientos, sis-
temas, métodos y medios, para poder detectar en el momento apro-
piado y oportunamente, las posibles desviaciones en la acción y apli-
car a tiempo las medidas para corregirlas.
Puntualizando, los propósitos del control comprenden la evaluación
del logro de objetivos establecidos previamente y prever desviacio-
nes en la ejecución de planes y programas. Así mismo, se pretende
optimizar la utilización de los recursos y eventualmente proponer y
sugerir alternativas administrativas para corregir las desviaciones.
El control debiera permitir realizar diagnósticos continuos y perma-
nentes de las actividades y el cumplimiento de las funciones asigna-
das a cada parte de la organización, así como los errores y aciertos
que pudiesen producirse. Incluso, el control administrativo puede lle-
gar hasta a promover la creatividad y la innovación.
Generalmente, el control es la culminación del proceso administra-
tivo, por cuanto se orienta a examinar los resultados de la acción y

149
 la consecución de los objetivos de la planeación, actividad que se ve
realimentada por los datos y conocimientos que aporta el control. Es
decir, el proceso administrativo más bien semeja un recorrido circular
en que el final, el control y la evaluación, son retomados por un nuevo
inicio de planificación.
Es por ello que las tendencias actuales de la administración contem-
poránea incorporan el control como una de las fases fundamentales
de todo el proceso organizacional. Por ejemplo, la teoría de sistemas
incorpora el control como componente en las fases de selección y cla-
sificación de los insumos, en el proceso mismo de la producción de
bienes y servicios, y hasta en el mismo producto final, el cual debe
reflejar todas las previsiones y metodologías efectivas para alcanzar
los objetivos planteados. Otro ejemplo de la relevancia del control, en
los enfoques contemporáneos de la gerencia y la administración, es
el hecho de que el modelo de calidad incorpora técnicas estadísticas
para evaluar todo el proceso organizacional, uso que también hace la
denominada gerencia de procesos.
Por supuesto, las nuevas corrientes de la administración todavía no
son adoptadas por una gran cantidad de organizaciones y por ello son
más utilizados los sistemas clásicos de control. Con este concepto,
entendemos mecanismos tales como la supervisión y la evaluación.
La inclusión del control, como parte de las funciones de la dirección
de la organización, depende en gran parte del enfoque completo del
proceso de la gerencia. Por eso, el mecanismo de la supervisión es
ejercido en la mayoría de los casos como parte de las funciones de
la dirección, el cual permite apreciar directamente el resultado de la
ejecución, y apoya el desarrollo del personal en las organizaciones.
La teoría clásica de la administración ubica la supervisión como for-

150
ma de control por excelencia. Lo que aportan las actuales tendencias
de la gerencia es concebir la supervisión no solo como el ejercicio de
una autoridad que somete la actividad de los subordinados y apli-
ca correctivos o sanciones en un momento determinado. Por ello,
el sistema de supervisión, como sistema de control, recibió agudas
críticas, pues se aplicó como instrumento de restricciones y hasta de
represión de los trabajadores, afectando el proceso de incorporación
de sus iniciativas y su compromiso con el trabajo encomendado. Se
produjo entonces una reconceptualización para convertirlo en un
factor de mejoramiento de las relaciones interpersonales internas, la
formación apropiada de los equipos de trabajo y la manera como se
puede guiar la acción de esos colectivos, de acuerdo con la teoría de
las relaciones humanas o del comportamiento.
Para lograr esto, se incorporaron como principios de la supervisión
los siguientes:
• Principio de la planeación: Los planes de supervisión detallan y
coordinan la acción de los supervisores. Esto consigue aprovechar
mejor los esfuerzos.
• Principio de liderazgo: Supervisar también es dirigir, el que super-
visa debe influir en las conductas del supervisado, obtener comporta-
mientos positivos. El conocimiento de las motivaciones conductuales
facilita la supervisión.
• Principio de enseñanza: Este principio parte de la premisa de que
al supervisar también se promueve el desarrollo de posibilidades de
las personas para realizar mejor su trabajo, se cultiva la excelencia,
se propician las habilidades técnicas, y para ello se requiere de tener
conocimientos sobre el proceso enseñanza-aprendizaje, ya que se
considera a este como una función central del supervisor.

151
 • Principio de comunicación: Supervisar implica necesariamente
comunicarse con las otras personas de una manera apropiada y signi-
ficativa. La comunicación adecuada simplifica la supervisión.

Hay algunas recomendaciones importantes que se deben asumir

para realizar una adecuada supervisión. Para que la supervisión sea
efectiva se requiere que se hagan afirmaciones basadas en hechos,
escuchando con cuidado y no juzgando de antemano.

Al dar instrucciones, el supervisor debe incluir toda la información

necesaria, los miembros del equipo de trabajo deben saber lo que
tienen que hacer y cuándo. Hay que precisar a cada uno de ellos, en
qué forma se requiere que se desarrolle el trabajo y por qué debe efec-
tuarse así y en un momento dado. Las indicaciones deben ser muy
específicas en sus contenidos.

En el medio de las instituciones de salud la tarea de supervisión no ter-

mina con saber qué se hizo, cómo se hizo y cuál es la opinión de los
pacientes acerca de la asistencia que recibieron. Como personal de en-
fermería hay que aprender a trabajar y llevarse bien con las personas,
para poder favorecer la actitud que se tenga con sus colaboradores: que
son seres humanos. Hay que recordar siempre que se trabaja con esas
personas, a disposición de una institución y no de un particular.

Cuando se alabe a alguien, hay que hacerlo en público, así como

cuando se critica se debe hacer siempre en privado, como administra-
doras y supervisoras. Las personas esperan que se tomen decisiones
finales, se juzguen los hechos cuidadosamente, se asegure que se tie-
nen todos los datos pertinentes y la autoridad necesaria para tomar
la decisión. La demora o la indecisión muchas veces son peores que
los errores de juicio (34).

152
Por todas estas características, la supervisión debe ser ejercida por un
personal altamente calificado, conocedor del trabajo que se realiza,
responsable de aplicar medidas disciplinarias sin detrimento del lo-
gro de objetivos, capacitado en el liderazgo y manejo de conflictos, y
altamente creativo.

Se ha insistido en que la supervisión debe ser una actividad planifica-

da en sí misma. Para ello, debe cumplir con algunos requisitos tales
como su carácter global, que considere al personal, al servicio y al
cliente. Además, el plan de supervisión debe tener amplia difusión en
la organización, pues el supervisado que sabe lo que se espera de él,
trabajará para lograrlo.

Los planes no deben extenderse a más de seis meses, aproximada-

mente, para que resulten manejables y efectivos, además deben
ajustarse a los diagnósticos situacionales, los cuales son constantes
y permanentes. Por otra parte, las medidas disciplinarias deben fun-
damentarse en documentos normativos. Las medidas disciplinarias y
demás acciones correctivas deben ser de tipo constructivo y posibi-
litar acciones de reforzamiento de conductas deseables, conforme a
las teorías de la motivación (2).

Desde un punto de vista humanista, la supervisión incorpora nuevas

significaciones como parte de un estilo de dirección que busca, más
que sancionar, mejorar el funcionamiento.

6.2. Proceso de control

Hay que insistir en que el proceso de control no debe estar aislado

de los principios que, en general, la organización aplica en su plani-
ficación y demás fases del proceso de gerencia. Todas ellas debieran
estar enfocadas en la satisfacción de las necesidades de los usuarios,

153
 es decir, los ciudadanos con el derecho garantizado a la salud y espe-
cíficamente los pacientes, familiares y acompañantes. Por otra parte,
existen los requerimientos profesionales de los integrantes del equipo
de salud, los cuales se deben comprometer activamente en las estra-
tegias dirigidas a la mejora continua de la atención de la salud.

Una de las medidas que coadyuvan al logro de una adecuada pers-

pectiva profesional, es disminuir la variabilidad casi siempre injustifi-
cada de la práctica profesional. Para ello es necesario normalizar los
servicios prestados, de acuerdo con el mejor conocimiento disponible
sobre su eficacia para incrementar la calidad de la atención prestada.

El proceso asistencial puede entenderse como la serie completa de

actuaciones que el cliente/paciente recibe desde el inicio de su es-
tancia en la institución de atención sanitaria, hasta su egreso. Por
supuesto, en el cumplimiento de este proceso se combinan la ac-
ción de máquinas, herramientas, métodos, materiales y personas
para obtener productos o servicios de calidad deseada. Las accio-
nes deben ser organizadas y sistemáticas para poder obtener el
logro de los objetivos. En este sentido, la normalización y formali-
zación de los procesos de trabajo son mecanismos empleados por
las organizaciones sanitarias para coordinar diferentes actividades y
para logar mayor eficacia y eficiencia.

Generalmente, la normalización de los procesos de trabajo en las

organizaciones se consigue mediante la formalización del compor-
tamiento. Las organizaciones emplean la formalización del compor-
tamiento con el fin de reducir su variabilidad, con la intención de pre-
decirlo y controlarlo. Esto se puede realizar de tres modos distintos:

- Formalización según el puesto. El trabajador recibe instrucciones de

154
los pasos que debe dar en el trabajo, la secuencia en que debe darlos,
y cuándo y dónde debe ejecutarlos.

- Formalización según el flujo de trabajo. Las características del com-

portamiento se introducen en el mismo trabajo.

- Formalización según las reglas. La organización instaura reglas

para todo tipo de situaciones (de puestos, de flujos de trabajo, y
de trabajadores).

Algunas tareas hospitalarias requieren un alto grado de formalización,

como los planes de emergencia, de catástrofes, de evaluación, de au-
toprotección y los programas de trasplantes. Por ello, muchas veces
las tareas se especializan horizontalmente, lográndose la repetición y
después se formalizan para imponer los procedimientos más eficien-
tes. De esta manera, se consigue además la protección de los usuarios
y de los empleados.

Sea cual fuere el tipo de formalización utilizada se consigue ejercer

un control sobre el comportamiento de los individuos que realizan
el trabajo. Los procesos de trabajo pueden normalizarse cuando
su contenido está suficientemente programado. Es por ello que los
puestos de menor cualificación son los más susceptibles a un alto
grado de formalización.

En las normas se especifica quién puede y no puede hacer una de-

terminada cosa, cuándo, dónde, a quién y con permiso de quién.
Estas prescripciones suelen formularse por escrito y recopilarse en
el manual de políticas, manual de normas y procedimientos, o ma-
nual de la organización.

Ahora bien, no es conveniente que una organización, especialmente

una institución prestadora de servicios de salud adquiera una incon-

155
 veniente rigidez debido a una excesiva formalización de los trabajos.
Un hospital puede normalizar únicamente todo aquello que facilite
el alcance de sus objetivos y tener presente que, ante situaciones im-
previstas, la adaptación mutua es el mejor sistema de coordinación.
Las organizaciones hospitalarias pueden recurrir a varios mecanis-
mos diferentes para coordinar sus actividades:
- Adaptación mutua, basada en la comunicación informal.
- Supervisión directa de una jerarquía formal.
- Normalización de las habilidades y conocimientos del trabajador.
- Normalización de los procesos de trabajo. Los hospitales tienen gran
número de reglas y normas que ordenan muchas de las actividades,
pero no siempre están formalizadas.
- Normalización de los resultados. El hospital está sometido a control
de rendimientos tanto externo como interno.
Las organizaciones que se basan en la normalización del comporta-
miento como principal mecanismo de coordinación se denominan
burocracias. En esta clase de organizaciones se han definido tres di-
mensiones:
- La especialización. Se ocupa de la división del trabajo dentro de
la organización, de distribuir las obligaciones entre un conjunto de
puestos.
- La normalización. Está relacionada con los procedimientos, con
acontecimientos que suceden con regularidad y legitimados por la
organización.
- La formalización. Es la medida en que quedan escritas las reglas, los
procedimientos, las instrucciones y las comunicaciones.

156
La formalización de los procesos en el medio hospitalario es nece-
saria, si se pretende aumentar la cantidad de los servicios, y desde
luego, si se quiere evaluar y controlar la calidad. Por tanto, el proceso
asistencial como conjunto de actuaciones que recibe el cliente du-
rante su estancia en el medio sanitario debe estar normalizado y por
ello deben estar normalizados todos los procesos que lo componen:
de asistencia médica, de enfermería, de hostelería y de naturaleza ad-
ministrativa, que se corresponde con los procesos según la naturaleza
del producto.

6.3. Relación entre planificación y control. Evaluación.

El término evaluación, y específicamente la evaluación de la atención
médica, ha sido definido de variadas formas. Entre ellas, se pueden
mencionar:
• La medición de los resultados pasados y presentes en relación con
los esperados, ya sea parcial o integralmente, con la finalidad de mo-
dificar, afinar, mejorar y formular nuevos planes.
• La comparación de una situación, acción, hecho o resultado con un
indicador promedio de otros con características similares o norma de
calidad preestablecida.
• Un proceso ordenado y metodológico para establecer análisis y me-
diciones sistemáticas de políticas, estrategias y programas de salud,
estudiándolos de acuerdo con los objetivos formulados, la coherencia
de las acciones planteadas y la utilización de los recursos previstos.
Todas estas acepciones coinciden en que se trata de establecer un
juicio de valor con relación a un marco de referencia, previamente
determinado. El primer aspecto que se debe dilucidar a la hora de es-
tablecer una evaluación del cumplimiento de los planes de una orga-

157
 nización, y específicamente, en el caso de una institución de atención
de la salud, es el establecimiento de categorías y juicios de valor para
aquellos aspectos de la calidad eminentemente subjetivos, definir los
puntos a evaluar y los sujetos de evaluación. También debe incluirse
en esos criterios de evaluación la calidad y eficiencia en los procedi-
mientos de enseñanza e investigación en las Unidades Médicas, inde-
pendientemente del nivel a que corresponda.

La evaluación debe atender a las formulaciones de los objetivos y de

las políticas que de ellos se desprenden como caminos para su logro.
Ambos aspectos deben estar claramente definidos. Por ejemplo, es-
tablecer como objetivo: contribuir a que la prestación de los servicios
médicos se lleve a cabo dentro de las normas establecidas de calidad,
con sentido social y humanitario y congruente con los parámetros de
eficiencia esperados, a partir del conocimiento de las condiciones
que estos servicios se otorgan.

La evaluación, como elemento sistemático de una gestión, debe reali-

zarse de forma programada en cuanto a la fecha, así como en relación
con los aspectos que serán evaluados, y solo por excepción y en casos
específicos se realizará sin previo aviso. De allí que la evaluación se
llevará a cabo de forma sistemática, permanente y continua, a fin de
lograr identificar con oportunidad la problemática que se presente,
generar los procedimientos de solución de inmediato y hacer el segui-
miento del desenlace de los problemas detectados.

Los procedimientos de la evaluación deben llevarse a cabo en forma

objetiva, evitando introducir prejuicios o tendencias preestablecidas,
con fines punitivos o para determinar remoción de directivos. Otro
aspecto que hay que cuidar es la forma participativa en que deben
colaborar tanto el evaluador como el evaluado, a fin de analizar con-

158
juntamente la problemática, definida de común acuerdo y establecer
el programa de solución, brindándose, por parte del evaluador, la ase-
soría que se requiera.

La evaluación debe ser permanente y periódica: permanente a nivel

de autoevaluación de los servicios, sujeta a verificación mensual o
cuatrimestral por el cuerpo de gobierno de la Unidad Médica, el cual
estará evaluando los diferentes servicios en periodos regulares.

A través de la aplicación del Sistema de Evaluación Integral de las

Unidades Médicas es factible conformar el diagnóstico situacional de
las Unidades Médicas, detectar los problemas que están afectando la
calidad de la atención o la eficiencia en la prestación de los servicios,
plantear alternativas para resolverlos y llevar a cabo el seguimiento
en la solución de los mismos, captar logros significativos y promover
su desarrollo.

Por otra parte, el proceso de aplicación del sistema debería seguir los
pasos establecidos en una guía ordenada, que permita conocer los
procedimientos a seguir para lograr un funcionamiento eficiente de
los servicios y una atención con calidad al derecho-habiente.

Los Comités Médico Asistenciales pueden ser unos adecuados instru-

mentos de evaluación y promoción de la calidad de la atención, de
la enseñanza e investigación, como elementos que permiten desa-
rrollar, mantener y difundir los conocimientos médicos: además de
las encuestas a los derecho-habientes y trabajadores que permiten
conocer la satisfacción de sus expectativas, problemas de operación
que afectan la atención, prevenir problemas laborales y promover el
reconocimiento del trabajador en el desempeño de sus labores como
elemento promotor de calidad y eficiencia (35).

159
 6.4. La Quinta Disciplina aplicada a la enfermería
Es posible aplicar las orientaciones de las tendencias contemporá-
neas de la gerencia a la administración de los servicios de salud y de
atención enfermera. Especialmente interesante sería tomar en cuenta
las orientaciones de la “Quinta Disciplina” de Peter Senge, la cual se
presenta como la integración en un nuevo pensamiento administra-
tivo, de hallazgos provenientes de cinco descubrimientos fundamen-
tales en la sistematización de la experiencia de las más importantes
organizaciones en el mundo (36).
Hay que aclarar que, para Senge, el término “disciplina” no implica
necesariamente imponer forzosamente algún orden a las personas
afectadas. Por el contrario, para este autor una disciplina requiere un
compromiso interno con el crecimiento y el perfeccionamiento pro-
pio, a la manera de las artes que tienen su satisfacción en sí mismas,
y no solo por sus resultados concretos. Las disciplinas constituyen un
proceso permanente e indefinido, con un corpus teórico y práctico
que sirve para estudiar, aplicar y desarrollar, mediante la adquisición
de aptitudes y competencias, además de la emulación de unos mode-
los que podrían ser otras organizaciones excelentes.
Las disciplinas de las que habla Senge son: la conciencia reflexiva de
“imágenes mentales”, el logro del “dominio personal”, la capacidad
de aprendizaje en equipo, la construcción de una visión compartida y
como remate y garantía de la integración de las otras, la disciplina del
pensamiento sistémico.
De tal manera, que el dominio personal se refiere al compromiso pro-
fundo por mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas en un
campo de actividades, a la manera del artista o “virtuoso”, que se des-
taca en la ejecución de algún instrumento, en el “dominio” de su arte.

160
No hay techo para este crecimiento, si se asume sincera y apasio-
nadamente.
La capacidad de aprendizaje en grupo supone el desarrollo de las
habilidades, prácticas, disposiciones al diálogo, a escuchar, a enten-
der al otro, la apertura de las categorías mentales propias, interpretar
adecuadamente lo que el otro quiere expresar, ponerse en el lugar del
otro, y contribuir adecuadamente al incremento en los conocimien-
tos, habilidades, destrezas, de todo el grupo, cada vez más integrado
en un proceso comunicativo que se acerque al ideal de la sinceridad,
comunión de códigos y lenguajes, acuerdo y progresiva integración.
La construcción de una visión compartida es uno de los resultados de
la integración de los grupos. Se trata de compartir sinceramente me-
tas, valores y grandes objetivos. Se refiere a la fusión de horizontes de
sentido por parte de todos los integrantes. Esto permite profundizar
la capacidad de compartir una imagen del futuro, que identifique a
todos y cada uno.
Las imágenes mentales implican elaborar conjuntamente supuestos,
generalizaciones e imágenes que orientan y determinan el modo de
comprensión del mundo y las formas de actuar. Por supuesto, tienen
que ver con los cristales con los que se observe el mundo y el sesgo
aportado por la propia conciencia. La idea de Senge es que esos mo-
delos mentales sean públicos, compartidos, para que sean revisados
permanentemente y se pueda aprender de ellos en un proceso sin fin.
El pensamiento sistémico es la conciencia de las conexiones y relacio-
nes entre todos los elementos del mundo, lo cual supone una visión
que tiende a la totalidad, aunque esta nunca se logre completar, pero
que permita, como idea regulativa, a la manera de un horizonte, lo-
grar distinguir y establecer las conexiones debidas.

161
 Las cinco disciplinas están orientadas a lograr la metanoia, conseguir
ver más allá, un trascender del pensamiento que implique un cambio
permanente de las percepciones, imágenes, capacidades comunicati-
vas, formas de hacer las cosas. Se trata de un aprendizaje colectivo, no
entendido como una simple absorción de conocimientos ya dados;
sino más bien como la producción de una capacidad de aprender, de
resolver problemas, de ver el futuro en común, de voluntad y com-
promiso con el mejoramiento de las aptitudes y habilidades propias.
Una organización que aprende de acuerdo con esas cinco disciplinas
expande continuamente su capacidad de crear el futuro.
Esta nueva conciencia que se propone desarrollar, a partir de estas
disciplinas, parte del reconocimiento de lo que pudiera andar mal,
evitar meter la cabeza en la tierra como el avestruz. Hay que afrontar
las realidades y verdades aunque duelan, y especialmente si duelen.
Hay que detectar la mediocridad, la incapacidad de continuar por el
camino del mejoramiento continuo e indefinido. Por eso, el buen ge-
rente debe ubicar las causas de que su organización no esté apren-
diendo, superando los siete obstáculos para el aprendizaje.
El primer obstáculo para el aprendizaje es la noción especializada,
limitada, de que “yo soy mi puesto”. Eso implica que el trabajador o
empleado cree que solo con el manejo de los conocimientos necesa-
rios para ejercer el cargo que tiene, con todas las mejores intenciones,
pero sin una visión de conjunto de los objetivos de la organización
de la cual forma parte, es suficiente. Senge advierte que esta visión
limitada, atenida a las funciones propias, es la causa de los ciclos de
crecimiento y decrecimiento, hasta llegar al colapso, en los procesos
económicos, incluso en casos que ejemplifica con el ejemplo de los
pedidos de la cerveza, que no toman en cuenta el proceso general,
sino que los minoristas, los mayoristas y los fabricantes solo toman

162
en cuenta la comunicación formal de los pedidos para planificar sus
actividades.
El otro obstáculo al aprendizaje que hay que remover en las organi-
zaciones es “culpabilizar al factor externo”, buscar un enemigo exter-
no, algo que ataca desde fuera, sin advertir las consecuencias de los
propios actos, independientemente de la bondad de las intenciones.
Esto lleva a considerar el obstáculo mental de la “la ilusión de hacer-
se cargo”, la falsa asunción de una actitud proactiva cuando se está
reproduciendo el argumento del “enemigo externo”. A fin de remover
este obstáculo, se hace necesario no limitarse a fijarse en los hechos
inmediatos, puntuales, sino tratar de advertir las grandes tendencias
que expresan esas circunstancias.
Esa visión de corto alcance de los obstáculos, anteriormente reseña-
da, puede llevar a adoptar la actitud de la adaptación progresiva a las
circunstancias, que se ilustra con la “parábola de la rana hervida”. La
ilusión de la experiencia dentro de un horizonte muy limitado de las
consecuencias, sin referir sus consecuencias a otros ámbitos y tiem-
pos. Finalmente, los equipos directivos tratan de mostrar una apa-
riencia de unidad que no es real, ni resulta del procesamiento de las
diferencias de ópticas que se cobijan y disfrazan en un falso consenso.
Así, el equipo sacrifica su propio aprendizaje cuando se ocultan y no
se afrontan las verdaderas diferencias entre los miembros del equipo
directivo, y se trata de aparentar una integración sin bases reales.
Para remover esos obstáculos al aprendizaje, Senge recomienda la
metanoia que facilita el pensamiento sistémico. La perspectiva sisté-
mica indica que se debe buscar más allá de los errores individuales
o de la mala suerte para comprender los problemas importantes. Se
debe mirar más allá de las personalidades y los acontecimientos. De-

163
 ben examinarse las estructuras que modelan los actos individuales y
crean las condiciones que posibilitan cierto tipo de acontecimientos.
De esta manera, puede lograrse una organización de atención de sa-
lud y de cuidados humanos que aprenda y sea de por sí inteligente.

164
165
 CAPÍTULO VII
APRENDIZAJE PERMANENTE Y REINGENIERÍA

7.1. Procesos

En el pensamiento gerencial y administrativo contemporáneo, el pro-

ceso por antonomasia es el del cambio, asociado a los conceptos de
adaptación y mejoramiento. En esta línea de pensamiento, la trans-
formación está asociada con un saber, un percatarse, un estado de
conciencia que Senge, como ya se vio, lo caracteriza como una nueva
forma de conocimiento, la metanoia. Pero este cambio en las sub-
jetividades o en el pensamiento tiene que expresarse en la práctica,
como lo exige la orientación fundamentalmente pragmática de la
ciencia de la administración, en transformaciones de la organización
y la acción o producción que parte de esta. Por ello, aparece la noción
de reingeniería como el proceso de procesos.

La reingeniería pudiera entenderse como un método, en el sentido

de su etimología, es decir, un camino para llegar a unos objetivos de
transformación y mejoramiento deseado. Pero también se ha enfati-
zado la relevancia de un nuevo enfoque del liderazgo y la dirección
organizacional, en el impulso de la reingeniería, cuya aplicación pue-
de lograr un incremento en la calidad y el rendimiento de una orga-
nización.

La reingeniería trata acerca de la reconsideración de lo fundamental,

plasmándose en el rediseño radical de todos los procesos de la insti-
tución, para obtener mejoras dramáticas en variables fundamentales
de desempeño, tales como costo, calidad, servicio, rapidez y flexibi-
lidad. También puede entenderse la reingeniería en las instituciones

167
 prestadoras de servicios de salud, como una estrategia destinada para
adecuar las estructuras y los procesos de atención médica y presta-
ción de cuidados humanos. Esto, por supuesto, se ve acompañado
de un pensamiento nuevo que posibilita el rediseño de los procesos
operativos, con el fin de incrementar el desempeño de los equipos
interdisciplinarios de atención en salud, con el beneficio máximo y
satisfacción plena de los pacientes, sus familiares y demás usuarios, o
ciudadanos demandantes de su derecho a la salud.
La reingeniería supone reinventar y renovar las estructuras, los proce-
sos, los sistemas y las maneras de medir los resultados y el desempe-
ño de la organización. Conjuntamente debe acometerse un importan-
te cambio cultural que lleve a hacer las cosas del mejor modo posible,
con efectividad y beneficio máximo para los ciudadanos que deman-
dan el derecho a la salud.
Ejemplos del valor agregado en la atención en salud, que puede lo-
grarse con la reingeniería, es el trato respetuoso y afectivo a los pa-
cientes, la información apropiada, sencilla y oportuna a las parturien-
tas sobre su bebé y sus cuidados, impartir orientaciones útiles, etc. en
fin, un trato respetuoso, cercano y considerado.
La reingeniería está enfocada a los resultados que se miden de acuer-
do con la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud. Se tra-
ta de plantearse sistemáticamente la pregunta acerca del valor que
le agrega la organización al servicio. Por el contrario, en los procesos
de la estructura tradicional, no existe coherencia entre lo que se hace
dentro de la organización, pues los procesos se presentan fragmen-
tados.
Para crear un valor agregado en beneficio del usuario se trata de lo-
grar un mejor servicio, cuidando los siguientes aspectos: la cultura or-

168
ganizacional, el liderazgo visionario, los sistemas de información y la
correspondencia entre los procesos de salud y los organizacionales.

La cultura se refiere a lo que los seres humanos construyen, aprecian

y creen de su largo devenir histórico social. Por ello, en la cultura se
sistematiza y articulan distintos elementos: creencias, actitudes, cos-
tumbres, símbolos, mitos, relatos, metáforas y demás ideas que enca-
jan unas con otras. Con todo ello, se define lo más significativo de la
actividad humana, incluido el lenguaje, las formas de comunicación e
interacción entre los individuos del mismo grupo y con los integrantes
de otra organización.

La cultura tiene un aspecto formal pero también un fondo informal,

como se aprecia en el modelo del iceberg (37).

Figura 6. Modelo del iceberg de la cultura organizativa

Fuente (37)

En este contexto, la reingeniería se entiende como un proceso de

cambio cultural, aprendizaje y renovación institucional, fundada en

169
 la creatividad, talento y competitividad de los profesionales de la sa-
lud. Esta transformación toca todos los planes del “iceberg”, tanto lo
formal como lo informal. Es más, se puede utilizar un aspecto sobre el
otro, para conseguir el cambio deseado.

Un paso previo a la aplicación de la reingeniería a una organización,

es disponer de un diagnóstico de su situación, analizar sus procesos
estratégicos de acuerdo con la visión y la misión de la institución,
para poder obtener evidencias precisas de la problemática por la
que atraviesa. Es posible que en ese diagnóstico de la situación de
la organización se advierta que hay procesos que tienen dificultades
para obtener un adecuado producto final. Para identificarlos se hace
necesario entonces revisar las actividades buscando detectar los pro-
cesos repetidos, la incertidumbre en las funciones, las reservas sin un
destino, los recursos sin ocupar, los procesos sin valor agregado que
afectan el costo y la calidad final.

Otro aspecto que debe evaluarse y analizarse es el impacto directo

en los clientes de los servicios que presta la institución. Para ello, es
necesario conocer directamente las impresiones, necesidades, que-
jas, observaciones o satisfacciones del ciudadano demandante del
servicio de salud, y así determinar cuáles características del servicio
son importantes para él. La influencia de los procesos en este diag-
nóstico organizacional, tiene que ver con el número de unidades or-
ganizacionales o departamentos que participan en ellos. Mientras
más departamentos o estructuras estén involucrados en un solo
proceso, mayor es su influencia.

Se hace viable entonces la reconstrucción de los procesos buscan-

do su integración mediante la eliminación del desperdicio, la repe-
tición, las demoras, los errores, los costos, la toma de decisiones y la

170
calidad. No solo se trata de integrar las funciones y actividades, porque
la reingeniería se aplica a los procesos. Estos últimos transforman los
insumos, contienen actividades y funciones de un equipo de trabajo y
pueden involucrar a toda la organización o partes de ella. En todo caso,
el proceso de reingeniería está orientado hacia la desaparición de los
trabajos fragmentarios. Para ello, las funciones y actividades de los res-
ponsables del proceso pueden transformarse, valorando la posibilidad
y el costo de que una persona realice lo que antes hacían varias.

Otro aspecto que toca la reingeniería es la manera cómo se toman

las decisiones –esto generalmente lleva a cambiar la forma vertical de
su estructura–, a objeto de reducir las demoras y, por tanto, los cos-
tos indirectos, para conseguir una mejor respuesta de los usuarios, al
tiempo que se le otorgan más facultades a los trabajadores.

Para conseguir esto, es recomendable normalizar el trabajo. El re-

diseño de procesos debe establecer estándares de rendimiento. Un
proceso estandarizado es de fácil aplicación y es comprensible sin
ser complejo, no hay casos de excepción. Por otra parte, para mejo-
rar el desempeño global del proceso se ejecutan cambios directos e
indirectos. Los costos de los cambios pueden ser onerosos en algu-
nas ocasiones, sin embargo, el resultado final debe mostrar mayores
rendimientos.

Cuando un proceso involucra actividades que se realizan en diferentes

áreas físicas, y al mismo tiempo no es posible ubicarlos en un espacio
específico, es posible plantear alternativas de solución que pueden
ser drásticas, lo que implica costos indirectos; pero si es posible ubi-
car dichas actividades en el lugar adecuado, se pueden eliminar tales
situaciones. Al término de la mejora global es posible que la organiza-
ción parezca distinta, pero su funcionamiento debe mejorar.

171
 Hay que marchar hacia un esquema que utilice solamente aquellos
controles que se justifican económicamente; reducir los controles no
implica llevar pasos de verificación y control que no agregan valor, se
trata de equilibrar el rediseño de los procesos y disminuir las trabas y
dificultades que los controles usuales imponen.
Los cambios que se esperan como resultado del rediseño del proceso
tienen que ver con cambios en la estructura de la organización, en las
técnicas y métodos de trabajo, en el comportamiento del trabajador,
en los perfiles, en los resultados del proceso, en la función de los diri-
gentes y en los niveles de autoridad.
Entre los cambios en la estructura de las organizaciones pueden pre-
sentarse la desaparición de áreas o departamentos, que se suple con
la formación de equipos de proceso. Las jerarquías son menos y las
estructuras a menudo son planas. En cierto modo, lo que se hace es
formar equipos de proceso; es decir, la responsabilidad es compar-
tida. Es unir los esfuerzos dispersos para completar todo el proceso.
También se producen cambios en las técnicas y métodos de trabajo,
desechando el trabajo aislado y la responsabilidad por las funciones
realizadas, que tradicionalmente respondían a un esquema adminis-
trativo, antes de la reingeniería. Es relevado el trabajo en equipo. Más
que responsabilizarse por una parte del trabajo, el equipo comparte la
responsabilidad del trabajo total. El trabajo se vuelve sustantivo, cada
trabajador tiene ahora más tiempo para concentrarse en su labor.
Al trabajador, como integrante de un equipo de proceso, se le otor-
ga la autoridad correspondiente para su labor, dentro de los límites
de sus obligaciones. Los equipos deciden cómo y cuándo hacer su
trabajo. Lo anterior implica que la contratación de trabajadores debe
hacerse conforme a los perfiles que la empresa determine.

172
Como los procesos son cambiantes y flexibles, la educación para el
trabajo es permanente y pasa a ser norma de una empresa rediseña-
da. Los perfiles de los puestos necesarios incluyen comportamientos
dispuestos al cambio.
En cuanto a los resultados de los procesos, no se les considera
como indicadores del desempeño de los trabajadores. El trabajo
fragmentado tiene la dificultad de que no puede medirse en tér-
minos de valor agregado. El trabajo de procesos sí mide el valor
agregado y puede tomarse como base para la motivación e incen-
tivación. La contribución al proceso y el rendimiento de los equi-
pos son las bases principales para los salarios.
La cultura organizacional en una empresa, rediseñada con reinge-
niería, incluye el compromiso de los trabajadores de desempeñar
sus funciones para sus clientes, no para sus jefes. El cambio de va-
lores es fundamental.
Las organizaciones planas tienen la virtud de acercar a los ejecutivos
a los clientes y a las personas que realizan el trabajo que agrega valor.
El liderazgo es ahora entendido como la influencia para hacer que sus
subordinados se motiven para lograr las metas de equipo. La autori-
dad en los equipos de proceso está en todos los miembros del equi-
po; por tanto, el papel del ejecutivo es la enseñanza, el reforzar los
valores con hechos y conductas, lo que hace más compleja su labor.
Podría parecer obvio, pero a la hora de desarrollar la administración y
la gerencia hay que tener presente dos aspectos claves. Por una par-
te, que se trata de procesos. El otro punto fundamental es que están
personas implicadas o afectadas por esos procesos. La propia teoría
especialista distingue dos niveles en la actividad administrativa: la ad-
ministración de cosas y la de las personas; aunque este último aspec-

173
 to debiera concebirse más bien desde una perspectiva organizativa
y comunicativa; no solo porque son entidades esenciales diferentes,
con dignidades, resistencias y autonomías diferentes, las cosas y los
seres humanos, tanto desde un punto de vista ontológico (referido
al Ser), sino también desde un punto de vista ético y hasta estético.
Incluso hay pensamientos sociales (por ejemplo, el de autores como
Marx y Lukács) para los cuales diferenciar ambos niveles distinguiría
un sistema social alienante de otro liberador.

La administración de las cosas consiste en el proceso de organizar,

disponer, coordinar los elementos materiales para que las perso-
nas lo manejen y se cumplan los objetivos de la organización, es
decir, la institución prestadora de servicios de salud, en el caso del
presente texto.

La administración de cosas involucra a variables operacionales corno

son: los registros, las ventas, las finanzas, las compras y suministros,
la producción, la conservación y mantenimiento. De acuerdo con las
teorías tradicionales de la administración, cuando esta se trata de
personas, puede observarse en dos aspectos: la “Mecánica” y la “Diná-
mica” administrativas, términos que constituyen evidentes metáforas
para indicar dos miradas a las relaciones que se establecen entre los
seres humanos para llevar a cabo objetivos comunes.

La “Mecánica Administrativa” es una expresión figurada cuya significa-

ción coincide con la gestión y en ella se establece qué es lo que debe
hacerse, para qué, cómo, quién, dónde y cuándo; se conforma de la
planeación y la organización. Por otra parte, la llamada “Dinámica Ad-
ministrativa” consiste en poner en acción los mecanismos planteados
en el proceso de planeación y organización, a través de la integración,
la dirección y el control.

174
La noción de proceso es útil para comprender lo que implica la ad-
ministración, pues esta se produce en el tiempo, mediante acciones
e iniciativas humanas. En este sentido, se pueden distinguir dos mo-
mentos o etapas de la administración. La primera, se concentra en las
tareas de estructurar y construir la organización o institución; mien-
tras que el segundo momento o etapa, que parte de los resultados
de la primera, se refiere al desarrollo completo y uniforme de sus fun-
ciones, operaciones, procesos o actividades que serán las propias del
organismo de que se trate mientras exista.
Las distinciones entre los dos niveles también pueden comprenderse
como la existente entre lo anatómico y lo fisiológico, entre lo dado y
lo por realizar e, incluso, entre lo ideado y su realización práctica. De
hecho, las relaciones o la estructuración de las partes de una organi-
zación o empresa (en este caso, un centro de atención de salud, un
hospital, por ejemplo), pueden concebirse en el pensamiento previo
a su funcionamiento. Una teoría correcta sobre administración exige
distinguir distintos problemas. Unos, que pueden englobarse en el si-
guiente interrogante: “¿Cómo deben ser las relaciones de un organis-
mos social?”, y otros que pueden resumirse en la pregunta de: “¿Cómo
manejar de hecho a los hombres y los bienes del mismo organismo?”.
En síntesis, el primer aspecto se refiere a “Las formas de Estructurar” y
el segundo, a “Las formas de Operar” en un Organismo Social.
Si bien la distinción entre administración de las cosas y de las per-
sonas es una diferencia que encontramos incluso en pensadores
sociales del siglo XIX, como por ejemplo Saint Simon, en realidad la
tendencia general de las teorías y postulados acerca de la administra-
ción terminan por subsumir en una sola problemática las dos. En pa-
labras de destacados científicos sociales como Weber y Habermas, la
racionalidad instrumental termina por dominar cualquier distinción

175
 y “coloniza” el “mundo de vida” de las personas, es decir, la esfera de
los intercambios comunicativos entre los sujetos, donde debiera regir
otro tipo de racionalidad, más bien una comunicativa, donde el diá-
logo haga viables acuerdos fundamentales acerca de los valores de la
Verdad, el Bien y la Belleza (38).
De tal manera que, hoy se asume las etapas del proceso administrati-
vo cerrando la posible brecha entre la administración de las cosas y la
de las personas. Ese cierre se logra de dos maneras: una, subsumien-
do la segunda (la de las personas) en la primera (la de las cosas), o,
aun reconociendo la importancia del trato humano, como se expresa
en las teorías gerenciales que se propusieron superar al fayolismo y
al fordismo (o sea: desde la teoría de las relaciones humanas, hasta
las actuales de la APO, la Quinta Disciplina o la Calidad Total), igual la
asimilan a uno de los aspectos a tomar en el proceso administrativo,
desde el momento de la planeación, hasta el control y la evaluación.

7.2. Mejorar la calidad

La preocupación principal de las tendencias contemporáneas de la
gerencia y la administración, en contraste con las tesis administrati-
vas fayolistas y fordistas, se orienta hacia el mejoramiento de la cali-
dad, la productividad y el costo de los productos. A esto han dedicado
su obra, autores e investigadores de la vida de las grandes organiza-
ciones, tales como Drucker, Deming, Juran e Ishikawa, quienes han
establecido las bases teóricas de los enfoques de calidad, sin olvidar
que las organizaciones japonesas fueron las que con mayor seriedad
aplicaron de manera coherente sus enseñanzas.
La base de la calidad total son las personas involucradas, los consu-
midores finales, el personal, los dirigentes, los accionistas, los provee-
dores y la sociedad. La mejora continua es el medio para lograr altos

176
niveles de competitividad y crear valor a través de la producción de
bienes y servicios.

La calidad se asegura desde el momento inicial en que se obtienen

los insumos, la calidad no se controla, se produce a partir del traba-
jo diario de forma responsable, se sustenta en la previsión y no en
la detección de fallas y errores, los principios del modelo de calidad
no incluyen el control, entendido como la esencia de la dirección. El
mejoramiento constante de los procesos depende de la medición y
retroalimentación constante de los mismos.

Como la calidad no se controla, sino que la hacen las personas invo-

lucradas, es necesaria una gestión administrativa de corte gerencial.

Por lo que respecta a la administración en enfermería, es importante

señalar que la profesión es un componente del sistema de salud, que
a su vez es un componente del sistema social, y que ambos se en-
cuentran inmersos en una realidad cambiante, evolutiva y dinámica.
Si la atención médica ha sufrido cambios, si el sistema de salud se
está transformando, entonces es comprensible la necesidad de ejer-
cer la administración de una manera dinámica y actualizada.

Para aplicar la teoría de la calidad en la administración de enfermería

es indispensable considerar y dominar algunos conceptos de la teo-
ría de sistemas. Los aspectos fundamentales que apoyan la teoría de
sistemas se integran como un método para la comprensión integral
del universo.

La teoría de sistemas se propone conocer los fenómenos en forma

integral. Tanto las ciencias naturales como las sociales comienzan
entonces a tomar en cuenta el medio ambiente, que modifica y es
modificado por los individuos, en un tejido intrincado de relaciones.

177
 Todos los elementos son interdependientes e interrelacionados, para
de esta manera, hombre y naturaleza conformar sistemas, subsiste-
mas y macro-sistemas.
Los principios de la teoría de sistemas permiten una comprensión
global del universo. Todos los sistemas existen dentro de sistemas.
Los sistemas diversos no son aislados, están en constante cambio y
evolución, tal es el hecho de que cada sistema existe dentro de otro
sistema. Todos los sistemas son sistemas abiertos. A pesar de que la
matemática y la física describen los tipos de sistemas a partir de que
los elementos de los sistemas se relacionan, modifican y son modifi-
cados a la vez.
Las funciones del sistema dependen de su estructura. El aporte del es-
tructuralismo, como enfoque y método científico, concibe la totalidad
como un elemento básico del objeto de estudio. La estructura es un
sistema de transformaciones que implica leyes y que se enriquece por
el juego mismo de sus transformaciones. Así, los tres elementos de la
estructura son la totalidad, las transformaciones y la autorregulación.
Los autores de la corriente de la calidad en las ciencias administrati-
vas, desarrollaron con estas premisas sistémicas sus propuestas para
enfatizar el problema de la calidad y obtenerla mediante la acción
transformadora de las organizaciones. En su estudio, los autores se
fijaron en las variaciones de siete categorías de aspectos de la gestión
administrativa, que se llamaron las 7 S por las palabras claves de cada
concepto en inglés:
a. Shared values (valores compartidos)
b. Systems (sistemas)
c. Style (estilo)
d. Staff (personal)

178
 e. Skills (habilidades)
f. Strategies (estrategias)
g. Structure (estructura)

Dos son los hallazgos principales del estudio de Peters y Waterman

(39). En primer lugar, la necesidad de no obviar el aspecto emocional
en la conducción de las empresas, a pesar de afirmar la racionalidad y
la lógica del negocio. Abusar de la racionalidad puede llevar a:

- Ser demasiado negativo y crítico

- Resistirse a la experimentación y a cometer errores

- Alentar la complejidad e inflexibilidad excesiva

- Desalentar la informalidad

El otro descubrimiento importante fue que los premios son más efica-
ces a la hora de la motivación del personal, incluidos los gerentes, que
los castigos, precisamente en razón de que estos funcionan en gran
parte motivados por lo emocional y afectivo: la necesidad que sien-
ten las personas de sentirse ganadoras. Es por ello que las empresas
excelentes celebran los triunfos con recompensas y halagos. La ma-
yoría de las personas aprenden mejor con sistemas y procedimientos
fáciles; se debe tener entonces solo unos cuantos objetivos y líneas
de orientación.

A partir de esos hallazgos del estudio, los autores formularon ocho

principios para la administración de una empresa exitosa.

a. La orientación hacia la acción, mediante la formación de equi-

pos pequeños, formados alrededor de una tarea o la resolu-
ción de un problema específico, saltándose las formalidades
de las estructuras fijas. Esos equipos son denominados “fuer-

179
 zas de tarea” (task forces). Esta técnica de “romper” la organi-
zación en pequeños pedazos, le da mayor fluidez y estimula la
acción. Estos grupos, que pueden tomar varias formas como
círculos de calidad o centros de proyecto, se organizan y des-
integran en forma rápida y se estructuran con empleados de
diversas habilidades. También de esta manera se posibilita la
capacidad de innovación.
b. La Cercanía al cliente significa colocar la satisfacción de los re-
querimientos del cliente por encima de otros aspectos, como
el liderazgo tecnológico o incluso las finanzas. Esto implica a
veces tomar decisiones quizás arriesgadas en el corto plazo,
pero que a largo plazo consiguen la lealtad del cliente. La prio-
ridad de las exigencias del cliente conforma toda la cultura de
la empresa y debe ser inoculada en la mente de todos los em-
pleados. El énfasis en el cliente implica muchas veces hallar un
nicho, en el cual la empresa pueda ser la mejor, sea por su pre-
cio, su segmentación, su habilidad de solucionar problemas o
su tecnología. Estar cerca del cliente implica ser un buen escu-
cha y oír lo que los usuarios realmente quieren de su producto
o servicio. Lo oído y aprendido del cliente genera innovación y
desarrollos futuros.
c. Autonomía y espíritu emprendedor: Las empresas excelentes
estimulan el trabajo autónomo y emprendedor de sus emplea-
dos. Para ello, alientan a los investigadores a explorar nuevas
ideas y a los gerentes de marca a desarrollar nuevos produc-
tos prometedores. Estas empresas reconocen y recompensan
a los campeones y pioneros en distintos niveles. Les proveen
un sistema de apoyo para ayudarlos a florecer, en la forma de
retos o equipos de innovación.

180
d. Productividad a través de la gente: Las empresas excelentes
respetan el individuo. Esto implica ofrecer buen entrenamien-
to, establecer expectativas claras y razonables, y otorgarle al
individuo autonomía para tomar iniciativa y contribuir con su
trabajo. Se trata de proveer un clima de trabajo adecuado para
que los empleados crezcan y se desarrollen, manteniéndolos
contentos y motivados.
e. Orientación por los valores: Las empresas excelentes son
arriesgadas y orientadas a los valores. Son claras en cuanto a
lo que buscan, y se toman muy en serio el proceso de moldear
los valores que desean transmitir. Poseen un conjunto bien de-
finido de creencias orientadoras. Para lograr que sus emplea-
dos compartan esos valores hacen relatos y mitos consistentes
con su cultura organizacional.
f. Apego a su negocio central: Las compañías excelentes se cen-
tran en un negocio central, en el cual pueden destacarse. Por
ejemplo, se enfocan en productos basados en determinada
tecnología o habilidad.
g. Forma simple y personal magro: Las empresas excelentes tra-
tan que sus reglas y procedimientos se mantengan simples.
Tienen la menor cantidad posible de capas gerenciales. Esta
simplicidad les proporciona la habilidad de ser más flexibles,
y les permite reaccionar rápidamente frente a las condiciones
cambiantes de su entorno. No es extraño encontrar empresas
multi-billonarias conformadas por un personal que no llega a
cien personas.
h. Dirección central con libertad individual: Las empresas exce-
lentes combinan la centralización y la descentralización. Es de-
cir, tienen controles rígidos, pero al mismo tiempo son abiertas

181
 y flexibles ante el cambio. En otras palabras, permiten que la
dirección central y la autonomía individual coexistan.

Estos principios y orientaciones son hoy de gran utilidad a la hora de

introducir cambios en las instituciones de salud para prestar un mejor
servicio y cuidado humano, realizando reingeniería si es necesario en
todos los procesos de la organización (39)

7.3. Tecnología

Uno de los componentes más importantes a tomar en cuenta a la

hora de acometer transformaciones organizativas en los servicios de
salud, en función de la mejora de su calidad, es la incorporación de la
tecnología, lo cual no significa únicamente un equipamiento más o
menos costoso, sino un verdadero cambio cultural, comenzando por
la capacitación del personal a los nuevos métodos, así como las nue-
vas relaciones que el impacto tecnológico exige.

A partir de la década de los setenta, con la invención e incorporación

de las computadoras personales (PC) y la diversificación y amplifica-
ción del uso de la Internet, las tecnologías de Información y Comu-
nicación han transformado significativamente todas las actividades
humanas, en la educación, la salud, el comercio, el trabajo, las rela-
ciones personales, la información y desarrollo científico y muchas
más facetas. Desde las décadas finales del siglo XX se viene hablando
de la “sociedad-red” o hasta de la “galaxia Internet”, categorías que
sirven para aludir a la profundidad de los cambios que todavía hoy se
encuentra en pleno desarrollo (40).

Estas tecnologías, consideradas extensiones del cerebro humano

(41), básicamente procesan información, lo cual puede convertirse en
conocimiento auténtico cuando dan base a las prácticas correspon-

182
dientes. Las operaciones de almacenamiento sistemático, disponibi-
lidad de la información, trasmisión e interactividad, abren un campo
todavía con zonas inexploradas para las organizaciones de todo tipo.

La tecnología de información y comunicación produce modifica-

ciones importantes en todas las organizaciones, en materia de la
estructura de organización, las relaciones entre sus miembros, la
disposición de información clave para la toma de decisiones y el
incremento la eficiencia de sus funciones. La tecnología de infor-
mación y comunicación, así como de computación y procesamien-
to de datos, puede incidir en la flexibilización de las estructuras or-
ganizativas convirtiéndola en un modelo contingente, lo cual abre
a la institución a las coacciones inherentes a la tecnología y al am-
biente. Por otra parte, las contingencias se presentan de diversas
maneras en las organizaciones y cada organización presenta una
variedad de reacciones ante ellas.

Pueden clasificarse los aportes de la tecnología en la medida en que

se incorporan a los procesos de servicios de salud. De esta manera, se
pueden referir tecnologías de anillos, por la cual se agregan una serie
de tareas interdependientes para terminar un producto. También, tec-
nologías mediadoras que unen a clientes con necesidades comunes.
Intensiva que centraliza recursos sobre un cliente. Flexible que amplía
los servicios en la utilización de máquinas, conocimientos y materias
primas, y ofrece otros productos diferentes a los iniciales.

El avance de la ciencia y la tecnología produce la innovación en apa-

ratos, equipos y materiales. Hoy día no se conciben organizaciones
sin sistemas computarizados. Los antiguos sistemas de archivo están
siendo sustituidos por archivos comprimidos, programas de inven-
tario, administración y contabilidad, información diversa y especial-

183
 mente científica a través de la Internet. La enorme difusión mundial
de la red conecta hoy a las personas y las instituciones, y se hacen
indispensables en un mundo ya globalizado.
De igual forma, la introducción de la tecnología de información y co-
municación puede adecuarse a los modelos y teorías administrativas
que se introducen de manera continua y permanente, cambiando las
estructuras y la concepción de la materia. La forma de conceptuar al
hombre en empresas según los diversos modelos administrativos,
también ha evolucionado.
El modelo clásico creado en un contexto histórico determinado por la
revolución industrial, concibe al hombre como una máquina, por ello
la búsqueda del aumento en la producción fue el objetivo a lograr.
A partir del modelo neoclásico, se conceptúa al hombre como el
elemento núcleo de la empresa, por tanto, el objetivo a lograr fue la
motivación. El contexto histórico en el que se crea el paradigma es la
influencia de la psicología industrial, por esa razón, la productividad
se relaciona con la motivación del trabajador.
El paradigma burocrático administrativo aplica un concepto del hom-
bre como un Ser social. El contexto histórico del modelo se ubica en
el desarrollo de la sociología weberiana o funcionalista. Las empresas
grandes se tornan complejas, las organizaciones que dependen del
gobierno han crecido y aparece un nuevo concepto del trabajador, se
considera que este es un servidor público. La idea fundamental del
modelo burocrático es que la sociedad reciba un servicio ordenado y
coherente para lograr mayor eficacia, el orden se logra mediante do-
cumentos escritos.
Con la teoría sistémica, el hombre se considera un elemento del siste-
ma. Los elementos de los sistemas actúan en forma interrelacionada

184
e interdependiente. El paradigma sistémico en la administración tien-
de a lograr la integración del sistema a través del trabajo en equipo.

En el modelo de calidad, el hombre es considerado como un Ser ra-

cional. Si el hombre tiene la capacidad de crear, innovar, transformar,
razonar y hacer una síntesis los niveles de supervisión como ‘jefe de
piso” o “jefe de enfermeras” (cuya tarea principal es la de adminis-
tración y control de recursos físicos y humanos) pueden beneficiarse
grandemente de la computación.

Algunas posibles aplicaciones de utilidad a estos niveles son: Control

de Áreas Físicas: La computadora puede auxiliar en la asignación y
control de camas, quirófanos, etc. En la recepción de un paciente, o
en su programación a cirugía, puede hacerse una consulta de las ca-
mas o quirófanos disponibles por sección, piso, etc., a fin de asignar la
cama que ofrezca una óptima conveniencia.

También la incorporación de tecnología de información y comunica-

ción puede servir para el Control de Padecimientos, como un impor-
tante complemento al control de áreas tísicas. Podría indicarse a la
máquina la identificación y el estado de salud de cada paciente, así
como el motivo del internamiento y cuidados especiales.

Desde hace ya bastante tiempo existen programas especializados en

el Control de Inventarlos. Gracias a ellos se facilita el control de ins-
trumental, material de curación y medicamentos, tanto en la entre-
ga entre turnos como en la detección de falta de disponibilidad. Este
control podría estar relacionado con los dos anteriores, a fin de definir
necesidades reales permanentemente.

Así mismo, las tecnologías de información y comunicación son útiles

para la distribución de personal con base en las áreas físicas ocupadas

185
 y los padecimientos de los pacientes la computadora podría auxiliar
en la distribución del personal asistente cada día. Igualmente, puede
utilizarse esta tecnología para asignar períodos vacacionales y permi-
sos, sobre la base de estadísticas de ocupación, la computadora po-
dría auxiliar en la planeación de los descansos de manera que afecte
el servicio en la menor medida posible.

7.4. Personal

Para complementar y apoyar un proceso de reingeniería continuo, se

requiere un cambio paradigmático en el desarrollo de los procesos.
Esto afecta, entre otros elementos, el diseño mismo de las competen-
cias laborales que se emplean como criterios para elegir al personal,
orientar y desarrollar a los trabajadores, con el de elevar su contribu-
ción a la organización.

Desde el conocimiento psicológico, se identifican básicamente tres

sistemas para lograr la motivación humana, de acuerdo con el logro,
el poder y la pertenencia.

Se sabe que la motivación humana proviene del interior de la perso-

na, y se observa a través de conductas que reflejan la convicción por
lo que se hace. La motivación impulsa a las personas a lograr los ob-
jetivos con base en un interés que actúa como incentivo natural; un
interés que impulsa a las personas y que les permite seleccionar su
comportamiento.

Las personas que son motivadas por el grado de eficiencia con que
realizan sus actividades, tienen como objetivo hacer las cosas mejor.
Para ello, el individuo cuenta con un estándar que puede ser interno o
externo. Hacer mejor las cosas, significa en términos de proceso, ob-
tener la misma salida con menos trabajo, obtener una mayor salida

186
con el mismo trabajo o, lo mejor de todo, obtener una mayor salida
con menos trabajo.
De esta manera, la gente con alto nivel de logro prefiere actuar en si-
tuaciones donde hay alguna posibilidad de mejoras de esta clase. No
son atraídas, y por lo tanto no trabajan más duro, en situaciones don-
de no hay posibilidades de lograr mejoras, esto es, en trabajos muy
fáciles o muy difíciles. Las personas con alta orientación al logro pre-
fieren tener una responsabilidad personal por el resultado. Si este es
bueno, hay que darles da información de cuán bien lo están haciendo.
Por otra parte, hay otros trabajadores para las cuales es fundamen-
tal el interés en obtener y preservar prestigio y reputación. Esta viene
siendo la motivación que les lleva a obtener los más altos resultados.
En términos de procesos, las personas con alto nivel de poder son las
que realizan actividades competitivas y asertivas, que logran los más
altos resultados. La sociedad, sin embargo, ha reprimido las conduc-
tas agresivas por las consecuencias a menudo destructivas de tales
personas. Cuando las personas con alto nivel de poder manejan con-
ductas agresivas hacia aspectos positivos, son altamente productivas.
Finalmente, hay un tercer tipo de personas en las cuales el sentimien-
to de pertenecer es similar a la necesidad de autorrealización de Mas-
low. El hombre es un Ser social por naturaleza. La capacidad de amar
está determinada por la capacidad para dar. Las personas con alto ni-
vel de pertenencia desarrollan conductas de fidelidad por la empresa.
La competencia es una característica subyacente en un individuo, que
está relacionada a un estándar de efectividad y a una forma superior
en un trabajo o situación.
Otros criterios para la selección, formación, promoción y designación
del personal, propios de una organización, todo lo que constituyen

187
 las políticas de relaciones laborales de cualquier organización, se re-
fieren a las competencias. Este concepto de competencias se refiere
a aptitudes, habilidades, destrezas y orientaciones de acción, que se
manifiestan en capacidades para aprender adquiridas no solamente
por vías formales.

En este sentido, se han distinguido cinco competencias fundamentales:

1. Motivación.
2. Capacidad de respuesta.
3. Concepto del yo.
4. Conocimientos.
5. Habilidades.

Las competencias mentales se muestran en el pensamiento analítico

y conceptual, mientras que las habilidades manuales o comporta-
mentales se muestran en la práctica. Tanto las competencias men-
tales como las habilidades, son visibles y relativamente fáciles de de-
sarrollar; pero la motivación, la capacidad de respuesta y el concepto
del yo son más difíciles de identificar.

Así, pueden clasificarse las competencias, de la manera siguiente:

1. Competencias de logro y acción.

2. Competencias de ayuda y servicios.
3. Competencias de influencia.
4. Competencias gerenciales.
5. Competencias cognoscitivas.
6. Competencias de eficacia personal.

Existen otras clasificaciones de competencias que distinguen las teó-

ricas, las prácticas, las sociales, las cognitivas, etc. Pero es importante
señalar que el reconocimiento de las diferentes competencias es fun-

188
damental en la implementación de una adecuada política de recur-
sos humanos.

La principal recomendación en este asunto es utilizar un proceso con

las siguientes fases:

1. Definir las competencias con base en la misión y la visión, estable-

ciendo los criterios de desempeño.
2. Probar las competencias en una muestra reducida y con los resulta-
dos diseñar el modelo.
3. Validar las competencias a través de su inclusión en los perfiles.
4. Diseñar los procesos de recursos humanos por competencias y
ejecutarlos.
En la gestión de recursos humanos por competencias, se debe pen-
sar en ellas como si se tratara de un valor estratégico de la compañía,
como un valor añadido para la actividad. El proceso de gestión por
competencias se inicia con la revisión de las definiciones sobre la vi-
sión y la misión, y a partir de estos conceptos, determinar los valores.

Son errores comunes del fracaso en reingeniería, intentar corregir

un proceso en lugar de cambiarlo. Si el esfuerzo de la reingeniería se
orienta a las funciones y no se concentra en los procesos, es posible
que no se obtengan resultados. La reingeniería es rehacer la empresa,
no solo hacer cambios a sus procesos. En todo proceso de cambio
es esencial el cambio de valores y la adecuada enseñanza de valores
sobre la empresa.

5. Cuando se realiza un esfuerzo de reingeniería no debe abandonarse

el proyecto. La reingeniería supone un esfuerzo permanente.

189
 6. Para lograr resultados de impacto con la reingeniería, se deben te-
ner aspiraciones ambiciosas.

7. Al aplicar reingeniería es de suponer que se presenten problemas,

normalmente todas las organizaciones tienen problemas, pero estos
no son excusas para abandonar un esfuerzo del que se esperan gran-
des resultados.

8. La cultura organizacional puede detener un esfuerzo de rein-

geniería.

9. La reingeniería requiere de un liderazgo vigoroso que provenga del

nivel jerárquico más alto.

10. Para lograr las ventajas de la reingeniería se requiere también no

escatimar recursos, los cuales serán recompensados con creces.

11. Es importante distinguir la reingeniería de otros proyectos de me-

jora. Los trabajadores deben reconocer el esfuerzo de reingeniería,
como un proceso de cambio y no como un programa más.

12. Un proyecto de reingeniería no se debe prolongar indefinidamen-

te. Si se aplaza la entrega de los procesos reestructurados, las tensio-
nes terminaran por mostrar una resistencia importante.

13. El primer proceso que la reingeniería aborda es el servicio al

cliente.

14. La tecnología en reingeniería es fundamental. Se trata de utilizar al

máximo la tecnología porque implica innovación y creatividad.

15. La reingeniería no tiene que ver con las reducciones de personal.

El objetivo esencial de la reingeniería nunca ha sido economizar des-
pidiendo personas.

190
7.5. Investigación

Una de las funciones que debe ser asumida por las instituciones de
atención en salud, es la investigación, siguiendo los protocolos y me-
todologías científicas adecuadas para la producción de conocimien-
to nuevo. Dedicar un esfuerzo organizado a la producción de cono-
cimiento, sistematizando experiencias, sometiendo a prueba ideas
nuevas, confirmando o mejorando teorías ya conocidas, son activi-
dades imprescindibles, sin las cuales la institución pierde gran parte
de su sentido. De hecho, la producción sistemática y planificada de
conocimiento incrementa la efectividad de la atención de salud y los
cuidados humanos.

El conocimiento es el conjunto sistemático y racional de nuestros

conceptos y proposiciones que han sido establecidas y probadas
como reflejo objetivo, dentro de los límites de la realidad objetiva. El
conocimiento es esencialmente un producto social. Se construye so-
cialmente como un producto de la actividad humana. Los espacios de
las instituciones de salud son especialmente pertinentes para lograr
estos objetivos de aumentar el conocimiento y, con ello, lograr mayor
alcance en los tratamientos, en los cuidados y las respuestas ante las
contingencias.

Para conservar el conocimiento, difundirlo y aplicarlo, se requiere que

las ideas se expresen. Obviamente, el mejor medio para expresar las
ideas es el lenguaje, sin el cual ninguna idea podría ser posible y el
lenguaje es un producto social. Hoy en día, las tecnologías de Infor-
mación y Comunicación ponen a disposición de los profesionales de
la salud, e incluso los mismos pacientes y cuidadores familiares, una
gran cantidad de información que puede servir de base para las res-
puestas ante las situaciones siempre nuevas de la salud, y la asunción

191
 de los cuidados correspondientes por parte de los mismos pacientes,
a partir del conocimiento y comprensión de lo que les ocurre.

La adquisición del conocimiento es algo que surge de la suma total de

las actividades prácticas de los miembros de la sociedad, su relación
con la naturaleza externa y entre sí. La actividad práctica es esencial-
mente actividad humana consciente, es decir, se realiza deliberada-
mente con una idea del resultado final o meta y cierta conciencia de
las condiciones de la acción, de las propiedades del objeto de la ac-
ción y de los medios por los cuales la meta podrá ser alcanzada.

El conocimiento progresa y se desarrolla cuando se elaboran y se

prueban las ideas, cuando se convalida la correspondencia de las
teorías con la realidad objetiva. El desarrollo del conocimiento pasa
por tres fases:

La práctica social. El desarrollo de la producción y las relaciones so-

ciales plantean problemas que exigen soluciones teóricas.

La teoría. Las relaciones sociales plantean problemas y la elabora-

ción de teorías que surgen cuando se desea solucionar dichos proble-
mas. La base de las teorías son las experiencias y la lógica.

Criterio de verdad. El criterio de verdad de las abstracciones es la

aplicación de teorías a la práctica social y su correspondiente prueba,
verificación y corrección en este proceso. Por supuesto, las diferentes
epistemologías o filosofías de las ciencias tienen criterios diferentes
para establecer esos criterios de verdad. También depende de los para-
digmas que se imponen en cada disciplina. En todo caso, la tendencia
general se dirige a tender puentes entre las diferentes disciplinas que se
ocupan de la salud, bien desde lo biológico o químico (ciencias de la
naturaleza), bien desde lo cultural y social (ciencias humanas y sociales).

192
Las tres fases deben estar presentes en una actividad de investigación
planificada con total conciencia de su relevancia y su sentido.

7.6. Formación permanente

Existe consenso en la necesidad de fortalecer efectivamente los dos

ámbitos inseparables en la formación de enfermeras, como son la
docencia académica y la docencia denominada asistencial

En efecto, la colaboración, la complementación y el desarrollo de

un óptimo vínculo docencia-asistencia, resultan esenciales para
asegurar una formación de excelencia y acorde con las necesidades
del país, que necesita contar con profesionales críticos de la reali-
dad y dispuestos a ser agentes de cambio.

Una estrategia concreta que nos aproxime a este objetivo permanen-

te, debe prever la formulación y suscripción de convenios entre las
entidades académicas y las instituciones asistenciales, con participa-
ción de las asociaciones gremiales de las enfermeras y demás profe-
sionales de la salud, donde se aseguren términos de referencia que
apunten al gran objetivo señalado, evitando con ello dejar la gestión
de los campos clínicos enmarcada en lógica economista y de compe-
titividad lesiva muchas veces para los intereses de bien común como
es una formación de profesionales homogéneamente excelente.

Igualmente, es conveniente crear canales de comunicación interinsti-

tucionales mediante página Web, boletines, etc. Establecer perfiles de
competencias para que enfermería participe en la formulación y eva-
luación de políticas de salud en el ámbito institucional y comunitario.

Hay que avanzar en los mecanismos para lograr una Educación

Continua Abierta y a Distancia en Gerencia. Para ello es necesario

193
 establecer estrategias de comunicación con los usuarios, utilizando
todos los medios disponibles, escribir y difundir los cambios.

Al mismo tiempo, en las Instituciones de Educación Superior es ne-

cesario que se avancen en transformación tendentes a fortalecer la
formación integral en Gerencia en lo técnico, humano y social, ge-
nerar egresados prácticos y críticos; desarrollar en los curricula de
los elementos de Gerencia y Reformas del Sector. Hay que fortalecer
entonces la educación continua abierta y a distancia en Gerencia.

Los organismos internacionales, como la OMS y la OPS, ha recomen-

dado desarrollar nuevos canales de comunicación para la gerencia
páginas Web, medios de comunicación masiva (radio, tv, periódico).
Formar una Red de Intercomunicación para fortalecer la gestión de
enfermería para el desarrollo institucional. (Real y Virtual).

Al mismo, a nivel de cada país, se debe impulsar la elaboración de

diagnósticos regionales de la participación de enfermería en la ge-
rencia institucional en diferentes ámbitos (servicio, educación cole-
gios etc.). Así mismo, desarrollar programas de intercambio apoya-
dos para que enfermeras realicen estancias gerenciales (ministerio
de salud, Educación, etc.).

Hay que incorporar enfermeras en Proyectos de cooperación en

Gestión de Sistemas de Salud. Además de utilizar los términos de
Referencia el desarrollo Gerencial en Enfermería de los Centros
Colaboradores.

En los centros educativos superiores hay que ofrecer Diplomados

en formulación de políticas que permitan posicionar enfermeras
en la Gerencia y sostener publicaciones periódicas sobre proyec-
tos de investigación.

194
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