PROFESORA: ANALÍA STIGLIANO

Instructivo para la obtención de sangre periférica por punción venosa

A) EN ADULTOS

1. Durante la toma de muestra deben guardarse las más estrictas normas de higiene.

2. El material descartable a usar se abrirá sólo al momento de su utilización y, una vez manipulado, no podrá
guardarse nuevamente aún cuando se lo considere nuevo.

3. Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales usados en recipientes para
ese fin.

4. Los recipientes que contienen algodón y los de desechos deben estar perfectamente cerrados todo el tiempo
y se abrirán solamente al momento de usar.

5. Al momento de hacer la extracción colocarse los guantes desechables, los cuales se mantendrán puestos
durante todo el procedimiento.

6. Antes de iniciar la toma de muestra, tener todo el material preparado pero sin abrir.

7. Elegir una vena bien visible en el antebrazo, localizándola visualmente y por palpación. Colocar el lazo
entre 5 y 10 cm por arriba del pliegue del brazo, y volver a palpar la vena, indicarle al paciente que abra y
cierre el puño para facilitar la extracción. El lazo debe ser colocado de modo de producir una compresión
del músculo no mayor a 1 mm.

8. Una vez identificada la vena, limpiar el área circundante con algodón empapado en alcohol. Dejar secar
perfectamente.

9. En este momento se romperá el sello de garantía de la aguja, se la colocará en la jeringa sin tocar con los
dedos, controlando el correcto funcionamiento del émbolo.

10. La aguja se insertará en la vena elegida con el bisel hacia arriba, dejando que la sangre fluya en la jeringa
aspirando suavemente con el émbolo. La escala de la jeringa debe estar visible (hacia arriba).

11. (Extracción con Vacutainer)

12. Después de la toma, se le indica al paciente que abra la mano, se retira el torniquete y luego la aguja,
presionando el lugar de la punción con un trozo de algodón seco.

13. Si bien no es lo más común, puede que nos encontremos con casos dificultosos como pueden ser los

pacientes en internación

Nosotros NO DEBEMOS REALIZAR EXTRACCIONES ARTERIALES

14. LA AGUJA SE DESCARTARÁ EN EL CONTENEDOR DESTINADO PARA ESE FIN.

15. La sangre que está en la jeringa se descargará en los tubos o frascos que contienen los anticoagulantes
correspondientes, evitando hacer espuma.

16. Rotular los tubos o frascos con los datos del paciente.

17. En el sitio de la punción se pondrá un apósito después de controlar que no haya más sangrado.

18. La persona que hace la extracción deberá quitarse los guantes al finalizar la toma de muestra y desecharlos
inmediatamente. NO REUTILIZARLOS NUEVAMENTE.

19. Si hay algún dato que haya interferido con el procedimiento, aclararlo en el registro de muestras.
B) EN NIÑOS

1. En niños mayores de 6 meses, se recomienda hacer la extracción del brazo como en adultos, pidiéndole a un
adulto que colabore en mantener inmóvil al niño, en particular el brazo.

2. En el caso de niños menores de 6 meses, se procederá a extraer la muestra del talón con una lanceta
descartable. Antes de la extracción conviene calentar el talón frotándolo entre las manos para favorecer la
irrigación de la zona.

3. Desinfectar con un trozo de algodón embebido en alcohol, dejar evaporar y punzar con la lanceta, en la zona
del talón indicada en el dibujo adjunto.

4. Limpiar la primera gota y dejar gotear la sangre en el tubo con anticoagulante.

Secar la zona con un trozo de algodón seco y una vez que no haya sangrado, colocar una curita o apósito.

Las flechas indican los lugares de punción

Sección Hematología

Sección donde se estudia a la sangre y sus derivados, como así también la hematopoyesis.

Descripción de los anticoagulantes usados en Hematología

Los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de sangre total para estudiar las características
morfológicas y realizar los recuentos celulares. Deben intentar que las células sanguíneas a estudiar se
encuentren en el estado más parecido al fisiológico, como cuando se encuentran circulando por el torrente
sanguíneo. Para ello los anticoagulantes no deben alterar la morfología de los leucocitos, el tamaño eritrocitario,
no producir hemólisis e impedir la agregación plaquetaria, posibilitando al mismo tiempo el máximo período de
conservación de la muestra (generalmente no más de 24 horas incluso refrigerada a 4° C). Impiden que el calcio
actúe en la coagulación, sea precipitándolo como sal insoluble (oxalatos) o fijándolo en forma no ionizada
(citrato, EDTA). La heparina actúa como agente antitrombínico, o sea, neutraliza la trombina.

Los anticoagulantes más utilizados son:

 EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido etilendiaminotetraacético, actuando
mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca++), impidiendo el proceso de la coagulación al fijarlo. Este
anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobretodo en los
autoanalizadores y permite además la realización del hematocrito y del frotis sanguíneo hasta dos horas
después de la extracción de la muestra al mismo tiempo que impide la aglutinación de las plaquetas. Las
sales de potasio tienen la ventaja con respecto a la de sodio, por ser más fácilmente solubles en sangre
cuando las usamos a partir del producto sólido, sin embargo , las tres sales afectan el tamaño del eritrocito,
especialmente después del almacenamiento de la sangre anticoagulada por espacio de algunas horas. Se
recomienda la sal dipotásica como anticoagulante para recolectar muestras sanguíneas destinadas al
recuento y caracterización del tamaño celular y especialmente cuando los valores del hematocrito se
requieren para la calibración de los contadores automáticos. Es considerado el mejor anticoagulante para
hematología. La cantidad de EDTA dihidratado agregada a la sangre debe ser de 1.5-2.2 mg/ml. de sangre
total. Esta cantidad es un compromiso entre la cantidad requerida para evitar la coagulación y la cantidad a
la cual se producen las alteraciones celulares. (0.1 ml de sc. EDTA al 10% para 5 ml de sangre)

- EL COLOR DE LOS TUBOS ESTANDARIZADO ES EL VIOLETA

 HEPARINA SÓDICA. HEPARINA DE LITIO, es el mejor anticoagulante (seco) cuando se procura reducir
al míinimo la hemólisis, para el estudio de electrolitos y de fragilidad de los glóbulos rojos. Es un
anticoagulante fisiológico que actúa impidiendo que la protrombina se transforme en trombina. La
proporción adecuada es de 0.1-0.2 mg de heparina por ml de sangre. No es sactifactoria cdo. se hacen
extendidos de sangre, porque producen un fondo azul en las preparaciones teñidas con el colorante de May-
Grünwald-Giemsa. (Se utiliza para realizar gases en sangre).

 CITRATO TRISÓDICO, C6H5O7Na3, actúa impidiendo que el calcio se ionice, evitando así la coagulación.
Se utiliza para realizar las pruebas de Hemostasia en una proporción sangre: anticoagulante 9:1; así como
para la velocidad de eritrosedimentación en una proporción sangre: anticoagulante 4:1. El citrato sódico se
utiliza a una concentración de 0.106 mol/l (31,3 g/L de C6H5O7Na3.2H2O).

-EL COLOR PARA ESTOS TUBOS ES EL NEGRO

 ACD se emplea fundamentalmente en Bancos de Sangre para conservar las unidades de sangre y estudios
metabólicos eritrocitarios por permitir una buena conservación de los hematíes. Se utiliza en una proporción
de un volumen de ACD por cada cuatro volúmenes de sangre. La proporción de la mezcla del
anticoagulante es de: Acido Cítrico 0.9 g, Citrato disódico 2 g, Dextrosa 2 g, H2O destilada 120 ml.
 Recuento de hematíes

A) RECUENTO MANUAL

Consiste en hacer el recuento en una dilución de sangre entera anticoagulada. Es un método poco usado debido
al elevado error que presenta.

Líquido diluyente: solución fisiológica o citrato de sodio 3,8%.

La dilución empleada es de 1/200, para lo cual se mide exactamente:

Solución fisiológica o citratada: 3,98 ml
Sangre (con pipeta automática): 0,02 ml

El recuento se realiza en la cámara de Neubauer.

El recuento de hematíes se realiza en el cuadrado central, se eligen 5 de los cuadrados que se encuentran
subdivididos en 16 cuadrados pequeños, como se muestra a continuación.
Recuadro central:
Las líneas reforzadas, o triples, sirven únicamente como límites de cada cuadrado que contiene los 16 cuadrados
pequeños. Se deben contar 5 de estos cuadrados. La superficie de este cuadrado es de 1 mm2 y la cámara tiene
una profundidad de 0,1 mm.

Con la dilución indicada, luego de agitar adecuadamente en un agitador de rodillos, se carga la cámara y se
cuentan los glóbulos rojos de los 80 cuadrados pequeños (zona sombreada). La cámara puede ser cargada con
un capilar, evitando que queden burbujas y que la misma quede cargada uniformemente.

Considerando entonces, que el retículo tiene 400 cuadrados pequeños en total, el cálculo que se debe hacer es el
siguiente:

N x D x FC x ST = nº de glóbulos rojos/mm3

Donde:

N: número de eritrocitos contados.

D: Título de la dilución realizada (200).
FC: Factor de corrección de la profundidad, para llevar a 1 mm3 (10).
ST: Total de cuadrados pequeños en la superficie de 1 mm2 (400).
TC: Total de cuadrados pequeños contados.

Causas de error en el recuento en cámara cuentaglóbulos

El recuento manual de eritrocitos tiene un error del 10%, el cual puede deberse a:

1. Errores de extracción: dilución o hemoconcentración. Coagulación parcial. Hemólisis.

2. Mala homogeneización por agitación insuficiente de la sangre.
3. Utilización de material mal calibrado, sucio o húmedo.
4. Falta de suficiente agitación de la sangre diluida.
5. Cámara cuentaglóbulos mal ajustada, sucia o mojada.
6. Llenado incompleto de la cámara cuentaglóbulos.
7. Empleo de cubreobjetos deformable, no rígido.
8. Células mal distribuidas en el fondo de la cámara.
9. Errores del operador al realizar el recuento.
10. Errores al efectuar los cálculos.

B) RECUENTO AUTOMATIZADO

La automatización ha contribuido de manera decisiva al aumento de la rapidez y la fiabilidad del recuento de las
células sanguíneas.

Existen distintos tipos de instrumentos: los semiautomatizados que requieren algunos pasos previos, como por
ejemplo diluciones de la muestra antes de ser procesada y, los aparatos totalmente automatizados sólo requieren
que se les suministre la muestra obtenida en condiciones apropiadas (por ejemplo: con el anticoagulante
adecuado).

Los sistemas de recuento celular por estos medios se basan en la medida del tamaño u otras propiedades físicas
de las células suspendidas en medio líquido de acuerdo con uno de los dos principios siguientes:

1. Impedancia o resistencia eléctrica.

1. Dispersión de luz o campo oscuro.

B.1 Método de la impedancia o de la resistencia eléctrica

Es el más empleado en los autoanalizadores hematológicos. Se basa en la propiedad de las células sanguíneas de
no conducir la electricidad. La sangre total es diluida en una solución de conductividad estable, las células
sanguíneas así diluidas se hacen pasar por un orificio de apertura con un área prefijada. Por dentro y fuera del
orificio se disponen electrodos que establecen una diferencia de potencial. Cuando una célula pasa a través del
orificio, se genera una resistencia entre ambos electrodos que se registra como un impulso. El número de
impulsos se corresponde directamente con el recuento celular y como la amplitud del impulso es directamente
proporcional al tamaño de la célula, es posible determinar también el volumen celular.

Este método tiene algunas limitaciones. Como los impulsos eléctricos que van a determinar el volumen celular
se generan en el orificio de apertura del sistema, para cada población celular que se quiera estudiar se deben
seleccionar las condiciones para que sean analizadas sin error.

Las condiciones más importantes que deben tenerse en cuenta son:

1. La intensidad de corriente entre ambos electrodos: debe ser lo suficientemente sensible para detectar la
resistencia que genera la partícula cuando atraviesa el orificio. Si es muy elevada puede dañar las células y
producir interferencias originadas por ruido electrotérmico.

2. El diámetro del orificio de apertura: debe estar en relación al tamaño de las partículas que se analizan. Debe
ser perfectamente permeable, por lo general poseen un monitor de visualización que permite observar su
permeabilidad durante el recuento. Es importante realizar periódicamente una limpieza de este orificio.

3. La concentración de la suspensión analizada: debe ser la adecuada para evitar el error de coincidencia, es
decir, que varias células atraviesen el orificio al mismo tiempo.

B.2 Método de dispersión de luz

Se analiza la dispersión de luz producida por las células desde dos dimensiones gracias a sensores ubicados en
ángulos diferentes. Las células se hacen pasar individualmente a lo largo de una cámara de lectura sobre la que
incide perpendicularmente un haz de luz que puede ser halógena o láser. Cada vez que una célula se interpone
en el haz de luz se produce una sombra que, proyectada sobre un campo oscuro, será analizada por los sensores.
Estos sistemas permiten medir la concentración y el volumen celulares. Si además, las células se someten a
tinciones citoquímicas se pueden detectar midiendo la intensidad de dicha reacción los diferentes tipos de
leucocitos.

Causas de error en el recuento automatizado

Con el empleo de métodos automatizados se puede cometer grandes errores

si se olvida el control periódico y el calibrado diario de los instrumentos.
En general, el error debido al propio método de recuento electrónico,
cuando se realiza en óptimas condiciones, suele ser inferior al 1%, pero
puede incrementarse por:

1. Errores de extracción: dilución o hemoconcentración. Coagulación

parcial. Hemólisis.
2. Mala homogeneización por agitación insuficiente de la sangre.
3. Uso de un diluyente incorrecto.
4. Presencia de partículas extrañas en el diluyente.
5. Defectos en el sistema electrónico de recuento:
a) Lisis incompleta de los eritrocitos en el orificio de leucocitos.
b) Presencia de agregados celulares a nivel del orificio de recuento.
c) Obstrucción de los capilares u orificios de recuento.
d) Dilución incorrecta de la muestra por el liquido diluyente.
e) Presencia de microburbujas, que son contadas como células.
f) Contaminación por arrastre de un especimen con el siguiente.
g) Presencia de interferencias electrónicas y averías de los
componentes electrónicos del instrumento.

C. VALORES DE REFERENCIA

Edad Sexo Intervalo de referencia

Recién nacidos ambos 4,7x1012/L - 6,3x1012/L
Niños (2-12 años) ambos 4,0x1012/L - 5,3x1012/L
Adultos jóvenes (12-18 años) mujeres 4,1x1012/L - 5,1x1012/L
hombres 4,5x1012/L - 5,3x1012/L
Adultos jóvenes (19-60 años) mujeres 4,1x1012/L - 5,2x1012/L
hombres 4,6x1012/L - 5,9x1012/L

D) INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Un aumento de la concentración de eritrocitos con contenido hemoglobínico normal suele acompañarse de un

aumento de la concentración de hemoglobina y recibe el nombre de poliglobulia. Cuando el aumento de la
concentración de eritrocitos va acompañado de una disminución de la hemoglobina, se habla de
seudopoliglobulia, la cual puede acompañarse de microcitosis como en la talasemia.

El descenso en la concentración de eritrocitos en la sangre se acompaña siempre de una disminución en la

concentración de hemoglobina (anemia) y puede deberse a diferentes causas como las hemorragias, la hemólisis
o fallas en su formación a nivel de la medula ósea.

Hematocrito

DEFINICION

El hematocrito (Hto) es la relación existente entre el volumen de eritrocitos y el volumen total de sangre,
expresado como porcentaje. Está directamente relacionado con la concentración de hemoglobina, por lo que su
determinación constituye el procedimiento más simple para el diagnóstico de anemia. Así, un descenso del Hto
es indicativo de anemia, mientras que el aumento lo es de poliglobulia. (La Hemoglobina es aproximadamente
el Hematocrito dividido 3).

El método de referencia para la determinación del Hto es la centrifugación de sangre total en tubo capilar
(micrométodo), es una técnica sencilla, barata y accesible a laboratorios de baja complejidad. Aunque también
puede emplearse un tubo de Wintrobe (macrométodo), este procedimiento no es tan recomendable debido a su
mayor inexactitud e imprecisión. Ambos métodos se basan en medir el empaquetamiento de la columna de
eritrocitos cuando la sangre total con anticoagulante se somete a la acción de una fuerza centrífuga. Por ello,
entre sus factores de error está el plasma que queda atrapado entre los eritrocitos empaquetados y el posible
efecto de leucocitos y plaquetas en la lectura.

En la actualidad, todos los autoanalizadores hematológicos suministran, dentro del contexto del hemograma
automatizado, un valor de Hto que resulta de un cálculo electrónico a partir del Volumen Corpuscular Medio
(obtenido por conductividad o campo oscuro) y la concentración de eritrocitos. Obviamente este valor obtenido
electrónicamente difiere del obtenido por centrifugación en que no considera el efecto del plasma atrapado entre
los eritrocitos ni el efecto de las restantes células sanguíneas, por lo que es siempre algo inferior (0,2-0,3 %).

Tanto el Hto. obtenido por microcentrifugación o por métodos automatizados, son un buen parámetro del estado
de la serie eritroide.
El Hto refleja la concentración y no la masa total de glóbulos rojos. Por ej., un paciente en estado de shock
acompañado de hemoconcentración, el Hto. puede ser normal o alto, aún cuando la masa eritrocitaria total
disminuye por la pérdida de sangre. Por lo tanto no es confiable como indicador de anemia poco después de
una hemorragia o una transfusión.

A) METODOS MANUALES (micrométodo o microhematocrito)

Es una técnica muy utilizada, por necesitar muy poca cantidad de sangre, muy sencilla y poderse realizar en
gran número de muestras a la vez y en muy poco tiempo.
Se utilizan tubos capilares de vidrio de 7 a 7,5 cm. de longitud por 1mm. de diámetro interno. Heparinizados o
no, dependiendo del tipo de muestra (sangre entera anticoagulada o sangre capilar). Si se utiliza sangre capilar,
se desechará la primera gota después de la punción. Se llena el tubo capilar hasta tres cuartas partes de su
capacidad con la sangre (aproximadamente 50 l). El llenado de los tubos se realiza por capilaridad,
favoreciendo el proceso inclinando el capilar hacia abajo a medida que se va llenando. Limpiar con papel o gasa
el capilar y tapar el extremo limpio con plastilina o sellándolo a la llama del mechero. Una vez cerrados se
colocan los capilares en la centrífuga con el extremo del capilar cerrado hacia fuera y de modo que quede
perfectamente equilibrada. Se centrifugan durante cinco minutos a 12.000 rpm. Tan pronto se detiene la
centrífuga se extraen los capilares y se procede a su lectura. Esta se puede realizar con los lectores de
hematocrito, que nos darán el resultado directamente, o con una regla milimetrada, aplicando la siguiente regla
de tres:

A------- 100 x : hematocrito en tanto por ciento

B------- x A: longitud total
B: longitud de la parte corpuscular

La determinación del Hto debe realizarse por duplicado y la diferencia entre los dos valores obtenidos no debe
ser nunca superior a 0,01.

Causas de error
 Las fugas de muestra al no quedar bien sellado los capilares producen
una disminución en el valor, al perderse mayor proporción de células
que de plasma.
 El uso de anticoagulantes líquidos provoca un error por dilución de la
muestra
 En muestras capilares no descartar la primer gota, produce una mezcla
con los líquidos tisulares que provoca hemodilución.
 En muestras de sangre venosa, el lazo colocado durante un cierto
tiempo produce hemoconcentración.
 La lectura no inmediata de los capilares, provoca que el sedimento de
hematíes vaya tomando forma de bisel si el capilar permanece en
posición horizontal.

B. METODO AUTOMATIZADO: CONTADORES HEMATOLOGICOS

El método automático de determinación se basa en el cálculo matemático a partir del Volumen Corpuscular
Medio (VCM) y el número de hematíes.

Hto = n° de hematíes x VCM

VALORES DE REFERENCIA ( x  2 DE)

El valor de Hto varía con la edad y el sexo.

Edad y sexo Hematocrito % Fracción

Recién Nacidos 54  10 0,54  0,1
Niños (hasta 10 años) 38  5 0,38  0,05
Mujeres (18-50 años) 42  5 0,42  0,05
Embarazadas 39  5 0,39  0,05
Hombres (18-50 años) 45  5 0,45  0,05

VN Hto mujer: 40 +/- 5% ( 35-45%)

Hto hombre: 45 +/- 5% ( 40-50%)
Hto recién nacido (cordón): 44-62- Hto niño de un año aprox. (35 %)

Velocidad de sedimentación globular (ó Eritosedimentación)

FUNDAMENTO

El test de velocidad de sedimentación globular (VSG) mide la sedimentación de eritrocitos en su plasma nativo.

VSG es un test no específico que puede ser utilizado para detectar un amplio rango de enfermedades y para
monitorear el curso evolutivo de ciertas enfermedades crónicas como los procesos inflamatorios crónicos
(artritis reumatoidea, polimialgia reumática y tuberculosis) o la respuesta a la terapia, por ejemplo con
citostáticos (enfermedad de Hodgkin, linfomas y mieloma múltiple). Sin embargo en ocasiones cuadros tan
graves como neoplasias y la cirrosis pueden presentar una VSG normal. Constituye uno de los tests más
utilizados como screening en el laboratorio clínico. Se trata de un método sencillo para realizar y que requiere
equipamiento simple.
MECANISMO

El mecanismo por el cual se produce la eritrosedimentación no está completamente dilucidado, pero parece
obedecer a interacciones electrostáticas entre la superficie de los GR y diversas proteínas del plasma que
favorecen (fibrinógeno y globulinas) o disminuyen (albúmina) la agregabilidad de estas células.

Desde el punto de vista físico, este fenómeno depende de los siguientes factores:

a. Tamaño de los G
b. Diferencia de densidad entre los eritrocitos y el plasma,
c. Viscosidad del plasma.
d. Temperatura.

Estos factores se hallan relacionados entre sí a través de la ley de Stokes si se considera al GR como una esfera
suspendida en un medio infinito (relación entre la resistencia R que encuentra una partícula esférica de radio r al
desplazarse en el seno de un fluido de viscosidad  a una velocidad v: R = 6vr

La sedimentación ocurre en 3 etapas: 1) una etapa en que se produce la aglutinación de los GR con formación
de agregados en forma de "pilas de monedas", 2) un período durante el cual los agregados de GR sedimentan a
velocidad constante, y 3) una etapa final donde la velocidad de sedimentación se enlentece al mismo tiempo que
los GR se acumulan en el fondo del recipiente.

La etapa más importante es la primera o de aglutinación, ya que de ella dependerá la velocidad de todo el
proceso. Así, cuanto más pequeños sean los agregados, más lentamente se producirá la sedimentación y
viceversa.

Dado que, como se mencionó más arriba, el test también está influenciado por la forma y el tamaño de los GR,
éste resulta poco confiable como un índice de enfermedad en la anemia falciforme o cuando hay una marcada
poiquilocitosis. La velocidad de sedimentación se incrementa por las altas concentraciones de fibrinógeno y
otras proteínas de fase aguda e inmunoglobulinas. La albúmina retarda la VSG. El mecanismo por el cual el
fibrinógeno y las globulinas facilitan la aglutinación de GR no se conoce fehacientemente aunque se cree que
actúan disminuyendo la fuerza de repulsión que normalmente existe entre GR debido a su carga superficial o
potencial zeta. El potencial zeta es producido por una intensa carga negativa a nivel de la superficie de los GR,
lo que explica que estas células se mantengan separadas. La intensidad del potencial zeta depende en gran
medida de la composición proteica del plasma y especialmente de la relación entre las concentraciones de
albúmina, globulinas y fibrinógeno. Así, mientras la albúmina tiende a aumentar el potencial zeta, las globulinas
y sobre todo el fibrinógeno tienden a disminuirlo. Ello obedece a que tanto el fibrinógeno como las globulinas
tienen un mayor peso molecular y una conformación menos esférica que la albúmina, lo que aumenta la
constante dieléctrica del plasma y reduce el potencial zeta eritrocitario. La disminución del potencial zeta de los
GR tiene como consecuencia una mayor tendencia de éstos a agregarse y formar las llamadas “pilas de
moneda”. De acuerdo con este mecanismo, el valor normal de la VSG resulta del equilibrio entre las principales
proteínas plasmáticas

METODOLOGIA

Existen dos métodos comúnmente utilizados para medir la VSG: el método de Westergren y el método de
Wintrobe. Ambos métodos poseen limitaciones. El método de Westergren es menos sensible a pequeños
aumentos de los factores que causan la sedimentación de los GR y así puede ser levemente menos confiable
como un procedimiento de screening.
El método de Wintrobe, por el otro lado, puede dar lecturas bajas incorrectas cuando la VSG Westergren es
marcadamente elevada. Ambos métodos son altamente sensitivos a la relación entre el plasma y los GR en la
muestra, y un bajo hematocrito causa un aumento no específico de la VSG probablemente acelerando la
agregación y reduciendo las fuerzas de fricción entre los agregados en sedimentación. Se trataron de aplicar
factores de corrección para anemias, pero no resultaron confiables.

Tradicionalmente, la VSG se ha determinado más frecuentemente por el método de Westergren que fue
propuesto como método de referencia por el International Council for Standardization in Hematology (ICSH).

Durante los últimos años, han aparecido sistemas semiautomáticos para medir la VSG que emplean soportes
especiales y pipetas de material plástico desechable. Estos sistemas, aunque reproducen exactamente el método
de Westergren, se diferencian de éste por su carácter cerrado (recogida de los especímenes en tubos al vacío que
incorporan una cantidad precisa de anticoagulante) y por el empleo de material complementario (bombas
aspirativas) que aumentan la rapidez y precisión del llenado de las pipetas.

MÉTODO DE WESTERGREN

Es el método de referencia para medir la VSG. Sin embargo, continua siendo un método poco reproducible y
sometido a diversas variables difíciles de controlar, como es la necesidad de prediluir la sangre.

A. MATERIALES.

A.1 Anticoagulante

Citrato trisódico 109 mM en solución acuosa.

Si utiliza citrato trisódico dihidratado (Na3C6H5O7.2H2O) prepare una solución acuosa de 32,08 g/l.

A.2 Tubo de sedimentación

Se utilizan tubos de vidrio especialmente diseñados de una longitud de 300 + 1.5 mm y de un diámetro de 2.55
+ 0.15 mm. El diámetro del tubo debe ser uniforme (+ 0.05 mm) todo a lo largo del tubo y éste debe poseer una
escala graduada con exactitud en mm numerada de 200 mm en el fondo hasta 0 mm. Los tubos estandarizados
que cumplen las especificaciones de ICSH deben aprobados por Comités de Estandarización en los diferentes
países.

Los tubos deben ser cuidadosamente limpiados en acetona-agua. No se recomienda el uso de detergentes o
dicromatos para la limpieza.
Tubos plásticos descartables: Se fabrican tubos plásticos descartables según las especificaciones, los cuales son
provistos limpios y secos por el fabricante. Algunos plásticos resultan inadecuados pues unen GR siendo así
más susceptibles a los problemas de taponamiento. Otros tubos plásticos se manufacturan recubiertos de agentes
que eliminan hongos o contienen componentes que interactuan con la sangre.

A.3 Gradillas

Las gradillas o dispositivos de sostén están diseñados para sostener los tubos en una posición vertical inmóvil.
Un dispositivo de burbuja niveladora debe formar parte integral de la gradilla para asegurar que la posición de
los tubos sea vertical dentro de un límite de 1. La misma debe estar construida de modo tal que no existan
pérdidas de sangre cuando el tubo está colocado en ella.
B. TÉCNICA

B) La sangre se obtiene por punción venosa, evitando contaminación con materiales utilizados para la higiene
de la piel. La sangre se agrega en proporción de 4 Vol de sangre a 1 Vol de solución de citrato de sodio, por
ejemplo 2 ml de sangre en 0,5 ml de anticoagulante. El test debe ser realizado dentro de las 2 hs si la sangre
es mantenida a temperatura ambiente, o dentro de las 6 hs. si es mantenida a 4C.

C) Si la sangre citratada se equilibra a temperatura ambiente, se mezcla por inversión repetidas veces, y se
sumerge un tubo de Westergren en la muestra dejando que la sangre ascienda por capilaridad. El nivel de la
sangre se ajusta a cero.

D) El tubo es colocado en la gradilla en posición estrictamente vertical a temperatura ambiente (18-25C), sin
exposición a la luz del sol directa, libre de vibraciones y corrientes de aire, manteniéndolo exactamente 60
min.

E) Una vez transcurrido el tiempo, se lee la distancia entre la superficie del menisco de la columna eritrocitaria
y la parte superior de la columna de sangre situada a nivel de la marca cero de la escala graduada. El valor
de esta distancia, expresado en mm, corresponde al de la VSG durante la primera hora (mm/hora).

C. VALORES DE REFERENCIA

Límite superior
EDAD (años) X + 2 DE
de la normalidad
Niños mayores y 0-15 5 + 10 15
jóvenes
Hombres adultos 17-50 4+3 10
51-60 6+3 12
61-70 6+4 14
Mujeres adultas 17-50 6+3 12
51-60 9+5 19
61-70 10 + 5 20

Factores técnicos capaces de modificar la VSG

Causas de aumento
 Desviación de verticalidad de la pipeta
 Incremento de la longitud y el diámetro de la pipeta
 Elevación de la temperatura ambiente
 Dilución de la sangre
 Causas de disminución:
 Reducción del diámetro de la pipeta
 Utilización tardía de la sangre (especimen envejecido)
 Cambio de anticoagulante

D. INTERPRETACION DE RESULTADOS
Los valores de referencia de la VSG se expresan exclusivamente en mm/h y varían fundamentalmente con el
sexo y en cierto grado también con la edad (ver valores de referencia), el ciclo menstrual, y las medicaciones
(corticosteroides, contraconceptivos orales, etc.) La VSG no parece estar influenciada por las ingestas o por los
ritmos circadianos.

Las determinaciones de la VSG a la segunda hora o a las 24 hs, muy utilizadas anteriormente, han demostrado
ser poco fiables y de escasa significación clínica, por lo que no se recomienda su empleo.

Existen numerosas patologías con alteraciones proteicas del plasma que cursan con modificaciones del valor de
VSG. Se observan aumentos de VSG en un amplio espectro de enfermedades principalmente relacionadas a las
proteínas de fase aguda, y también en el embarazo normal y el puerperio.

Un 10% de los niños normales también presentan VSG aumentadas.

La VSG es especialmente baja (0-1 mm) en la policitemia, anormalidades de GR (hemoglobinopatías,

esferocitosis hereditaria, anemia falciforme, etc.), hipofibrinogenemia, defectos cardíacos congestivos, y
ocasionalmente sin causa aparente.

Además de estas condiciones que pueden tender a ocultar una alta VSG, es inusual obtener falsos negativos, por
ende, un valor normal de VSG generalmente asegura que no existe enfermedad orgánica.

Recuento de reticulocitos

Los reticulocitos, eritrocitos inmaduros, existen en la sangre en una proporción de cinco a diez por mil
hematíes. Su tamaño es el de los demás hematíes y se caracteriza por contener una pequeña cantidad de ARN
(ribosomas) formando un retículo granulofilamentoso observable al ser teñido con colorantes llamados vitales
como son el azul brillante de cresilo o el azul de metileno nuevo. La cantidad de ARN es tanto menor cuanto
más madura es la célula.
El recuento de reticulocitos es la técnica más simple actualmente disponible para valorar la actividad
eritropoyética de la médula ósea. Cuando una anemia se acompaña de un elevado número de reticulocitos
circulantes (reticulocitosis) se considera regenerativa, mientras que cuando el número es normal o disminuido
se denomina arregenerativa.
En condiciones normales, los reticulocitos permanecen en la médula durante 2-3 días y terminan su maduración
en 24 horas, aproximadamente, una vez ya en la sangre periférica.
El recuento de reticulocitos debe realizarse a partir de sangre total con anticoagulante (EDTA)y a ser posible,
dentro de las 24 primeras horas de la extracción cuando la sangre se conserva a temperatura ambiente. Si se
mantiene a 4º C, el recuento puede realizarse hasta 48 horas después de la extracción. El recuento puede
efectuarse por dos procedimientos:
1. Tinción vital y microscopio óptico.
2. Citometría de flujo.
El método manual adolece de muy escasa fiabilidad (coeficientes de variación >20%), lo que limita su empleo
para valorar la capacidad de respuesta medular frente a terapéuticas agresivas, pero sobretodo a los errores de
índole subjetiva debidos al diferente criterio que cada observador tiene de lo que es un reticulocito.

Variaciones patológicas

Disminución de la cifra de reticulocitos (reticulocitopenia)

Aplasia medular
Anemias carenciales intensas (megaloblástica y ferropénica)
 Anemias inflamatorias
Aumento de la cifra de reticulocitos (reticulocitosis)
Período neonatal
Anemias hemolíticas
Anemias posthemorrágicas
Anemias carenciales en fase de tratamiento
Mieloptisis (infiltración neoplásica en la médula ósea)
Mielofibrosis idiopática

Determinación de hemoglobina: método de la cianmetahemoglobina

FUNDAMENTO

Este método tiene como fundamento la transformación previa de la hemoglobina en cianmetahemoglobina

(HiCN) por medio del reactivo de Drabkin, que es muy estable y posee un color característico cuya absorbancia
a 540 nm puede ser cuantificada comparándola con la de varias soluciones de concentraciones conocidas de
hemoglobina preparadas a partir del patrón de referencia (curva de calibración). Los distintos compuestos de
hemoglobina, excepto la sulfohemoglobina que casi nunca es significativa, se transforman en HiCN según el
siguiente proceso:

Hemoglobina + Ferricianuro potásico  metahemoglobina

Metahemoglobina + Cianuro potásico  cianmetahemoglobina

ESTO ES A MODO ILUSTRATIVO, YA QUE SU DETERMINACIÓN HOY EN DÍA ES POR MEDIO DE

CONTADORES HEMATIMÉTRICOS
Causas de error en la determinación de la
concentración de hemoglobina

La determinación de hemoglobina está sometida a

posibles errores que deben ser tenidos en cuenta.
Algunos de ellos obedecen a características
peculiares del espécimen como la presencia de
hiperlipemia o leucitocitosis intensa (50 x 109/l).
No obstante, la mayoría de las veces los errores se
deben a defectos técnicos en la manipulación y el
análisis del espécimen.

Errores en la obtención del espécimen de sangre:

1. Errores de extracción
2. Empleo de anticoagulantes no recomendados
3. Coagulación parcial de la sangre.
 Cámara de Neubauer

La cámara de Neubauer se utiliza para corroborar el resultado o en caso de que se rompa el contador
hematológico.

Para leer los blancos se debe hacer una dilución con liquido de Türk que sirve para lisar (romper) los glóbulos
rojos y poder ver solo los blancos.
La dilución son 20 ul de sangre con EDTA y 0,38 ml de líquido de türk (ácido acético, azul de metileno y
solución fisiológica). A esto se la llama una dilución 1/20.
Una vez realizada la dilición se ubica un cubreobjetos humedecido sobre la cámara, cargamos en un capilar seco
la dilución de color caramelo y luego lo descargamos en las canaletas para llenar el espacio necesario
.

Una vez cargada la cámara lo llevamos al microscopio a un aumento de 40X.

Asi se observa la cámara microscopicamente. Debemos contar cada cuadrado de los cuadrantes exteriores y
multiplicar por 50. Ejemplo: (1+3+7+9).50 = total de leucocitos
O se cuentan de manera diagonal y lo multiplicamos por 100. Contando así solo dos cuadrantes.
Ejemplo: (1+9).100 ó (3+7).100
Pueden existir errores por una mala dilución (türk) o si se mezclan los cuadrantes al contar.

Recuento de glóbulos rojos:

Reticulo de Thoma (centro de la cámara en la figura 3 esta en color rojo)

Se realiza una dilición de 1/200 es decir 20ul de sangre con EDTA en 4ml de solución fisiológica. Se cuentan
las cuatro puntas y el centro del retículo de Thoma y se lo multiplica por 10000.
Es decir: (Cél. Contadas) x 10000 = G. Rojos / mm³
(A+B+C+D+E) x 10000= G.Rojos / mm³
Tambien se pueden leer las plaquetas de dos maneras: método directo e indirecto.
Directo:
-Cám. En retículo de Thoma
-Dilución 1/20 (Sól. Fisiológica + Novocaína) (novocaína=diluyente de plaquetas)
-N° de plaquetas x 1000= Plq/mm³
Indirecto:
-Aparte de observar el frotis debe conocerse el valor total de rojos (ejem.:4500000)
-Cada 1000 G.R → 60 plaquetas
-4500000 Gr → X = 270000 plq /mm³

Así se observan los leucocitos y la cámara de Neubauer al microscopio.

SANGRE (DEFINICIÓN)

Tejido conjuntivo rojo, viscoso, generado en la médula ósea roja (MOR) que una vez maduro circula por venas,
arterias y capilares, con funciones múltiples entre ellas la de llevar O2 los tejidos y remover el CO2 de los
mismos, mantener la vigilancia contra las infecciones y la integridad inmunitaria del organismo, como también
asegurar e impedir la extravasación de sangre del sistema.
Leucocitos,hematíes,trombocitos Hematíesy su forma bicóncava Líneas celulares: elementos inmaduros y
maduros

Los precursores del tejido sanguíneo se forman en la MOR: Médula ósea roja
El tejido que forman en ése ambiente es un tejido que consta de células inmaduras que deben utilizar medios
físicos y químicos para madurar. A ése tejido se lo conoce como Tejido Hematopoyético.
Este tipo de tejido aún no completa su formación hasta que no adquiere las funciones que le son propias y que
desarrollará fuera de la MOR.
Un vez que se completó su etapa madurativa, los elementos formes allí generados salen a circulación general
para terminar de madurar y ejercer sus funciones específicas.
A este tejido maduro y listo para actuar se lo conoce como Tejido Hemático y es la “sangre” que obtenemos por
medio de la venopunción.

VN de elementos formes :

* Hematiés: 4.000.000-5.000.000 /mm3 ( 4x10 (6) – 5x10 (6) / mm3 )

* Leucocitos: 5.000-10.000/mm3
* Trombocitos. 150.000-400.000/mm3 ( variaciones sobre el valor máximo se dá entre 350.000 a
450.000/mm3).

Plasma:

* Alto contenido en H2O (agua) 78-90 %

* Alto contenido en iones (partículas cargadas eléctricamente): Na+,K+,Ca++,Mg++,Mn++,Li+,Zn++,Cl-
,HCO3,CO3=,
Fe++,etc.
*Alto contenido de proteínas: albúmina ( de un 40-60%),fibrinógeno, globulinas, enzimas, etc.
*Oligoelementos: elementos que se encuentran en muy pequeñas cantidades pero que son muy necesarios para
llevar a cabo reacciones.
*Grasas (lípidos),gases, hidratos de carbono, ácidos nucleicos (por degradación).

PLASMA: alto contenido de fibrinógeno (proteínas fibrosa inactiva que actúa en la formación del coágulo)

SUERO: plasma al que se le consumió el fibrinógeno en la formación del coágulo.

* Adaptaciones de VN a zonas industrializadas y zonas rurales. Valores para hemisferio sur.

Plasma de paciente con 700.000leucocitos / mm3 Plasma hemolizado frente a uno normal
 SANGRE
Tejido Conjuntivo líquido, rojo y viscoso que circula por el sistema vascular sanguíneo
DOS FASES

SOLIDA LIQUIDA

Elementos Formes PLASMA

Celulares No Celulares Líquido sobrenadante que se separa por

sedimentación en sangre anticoagulada
(tiene fibrinógeno)
Leucocitos Trombocitos
3
5000 a 10000 /mm (plaquetas) Agua (78% a 90%)
3
150.000 a 400.000 /mm Proteínas (Albumina, Fibrinogeno)
Grasas
Coenzimas
Iones (Na+, K+, Ca+)
Gases

Hematíes Si se consume el fibrinógeno por la

4,000,000 a 5,000,000/mm3 formación de coagulos (Tubo sin
anticoagulante o seco)se transforma en

SUERO
 Existen 5 (cinco) tipos de Leucocitos y su variedad se la conoce como FORMULA
LEUCOCITARIA
* NEUTROFILOS 45 a 65 %
Referencias:
1- neutrófilo en banda
Según la forma de su núcleo se los puede clasificar en
2- neutrófilos segmentados
neutrófilos en banda o cayados y en neutrófilos
3- eritrocito
4- neutrófilo en segmentación
segmentados. Presentan divisiones de sus núcleos en
Aumento: lóbulos en un número que va de 3 a 5. Si es mayor el
400 veces número de divisiones nucleares se habla de neutrófilos
Coloración: hipersegmentados.
May Grunwald - Giemsa

* LINFOCITOS 25 a 45 %
Linfocitos normales.
El núcleo es redondo y no tan Los Linfocitos son células esféricas o ligeramente ovoides con un
comprimido se observa un reborde diámetro de 8 a 12 micrones. El núcleo (azul oscuro) ocupa el
basófilo (azulado) en el borde del 90% de la célula. El citoplasma es muy delgado y se tiñe de color
citoplasma celular. azul claro formando un anillo alrededor del núcleo. El linfocito
bajo ciertos estímulos químicos endógenos puede dividirse y crear
muchas células hijas para defender al cuerpo liberando
Coloración:
anticuerpos
May Grunwald - Giemsa

* MONOCITOS 4a8%

Los Monocitos son células fagocíticas con gran capacidad bactericida. Ante estímulos
de sustancias químicas siguen a los neutrófilos en la reacción inflamatoria. Por la
fagocitosis aumentan de tamaño y pueden fijarse a los tejidos del bazo, hígado y
pulmón, dando lugar a los macrófagos tisulares que forman el sistema retículo
endotelial encargado de remover el material extraño que circula en la sangre.

* EOSINOFILOS 1a3%
Obsérvese el núcleo en forma
de anteojo y los gránulos Los Eosinófilos tienen actividad fagocítica, es decir que
gruesos del citoplasma. "se comen" a los agentes extraños al organismo. Sus
gránulos tienen sustancias para degradar aquello que
incorporan. Tienen un papel muy importante en las
Aumento: parasitosis donde con sus gránulos degradan las larvas para
400 veces que puedan ser ingeridas por los neutrófilos y los
macrófagos. El eosinófilo modula y regula las reacciones
Coloración:
alérgicas.
May Grunwald - Giemsa

* BASOFILOS 0a1%
Posee un núcleo en forma de lóbulos Los Basófilos poseen gránulos de heparina e histamina.
que muchas veces cuesta verlo por
los gránulos gruesos del citoplasma.
Estas sustancias son mediadores químicos que modulan la
inflamación. Tienen función en los estados alérgicos en la
hipersensibilidad retardada. La liberación masiva del
Aumento: contenido de sus gránulos puede causar un shock
400 veces anafiláctico que puede llegar hasta la muerte si no es
Fotos propias: Tubos de hemograma Plasma lechoso y en tres fases vs plasma normal Muestra con 70.000 leucocitos/mm3

EXTENDIDO - FROTIS
El Extendido es una corrida extendida en un portaobjetos de "cualquier"
líquido biológico. En cambio el Frotis es un extendido coloreado. Su Tipo de muestra:
función es la de la observacion de la morfología d elas celulas sanguíneas.
En el caso del hemograma para realizar la formula leucocitaria, se realiza
* Gota de punta de aguja
un extendido de una gota de sangre. Finalmente se fija y colorea con el * Tubo de Hemograma
método MAY GRUNWALD -GIEMSA y aquí es en donde se transforma
en un FROTIS sanguíneo * Pinchazo del dedo
Una extensión o frotis sanguíneo consiste en recubrir parcialmente un porta con una gota de sangre,
de tal
manera que las células de ésta se dispongan formando una sola capa de ellas.

PARTES DE UNA EXTENSIÓN.

CABEZA.
· Es la zona inicial de la extensión.
· Es la región más gruesa.
En ella se encuentra una mayor proporción de linfocitos, y los hematíes forman aglomerados (pilas de
monedas).
·
CUERPO.
· Es la zona media del frotis.
· Su espesor es el apropiado.
· En ella existe una adecuada proporción entre los distintos tipos de leucocitos.
· Contiene la "zona ideal" de observación, que corresponde a la porción que limita con la cola.

COLA.
· Es la zona final de la extensión.
· Suele tener un aspecto redondeado.
· Es la región más fina.
En ella se encuentra una mayor proporción de leucocitos grandes (granulocitos y monocitos), y
además. los hematíes están deformados y presentan una tonalidad uniforme.
· · En su porción terminal suelen ser más abundantes las plaquetas, sobre todo si son grandes.

BORDES.
· Contienen una mayor proporción de leucocitos grandes.
Si están deshilachados, en ellos las células son difíciles de reconocer por estar deformadas o destruidas

CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA EXTENSIÓN.

 La cabeza ha de estar cerca de uno de los extremos del porta.
 La cola debe estar cercana al otro extremo del porta, pero sin llegar a él.
 El borde de la cola tiene que estar finamente deshilachado. Ese fino deshilachamiento recibe el nombre de
"barbas".
 Toda la extensión ha de ser fina y homogénea.
 Los bordes laterales de la extensión deben estar separados de los bordes del porta por 1 mm
aproximadamente.
 Una extensión normal ha de tener una longitud de las ¾ partes del portaobjetos.

 DEFECTOS DE UNA EXTENSIÓN.

 Excesiva longitud y escaso grosor o escasa longitud y excesivo grosor. Esto se debe a un inadecuado
tamaño de la gota de sangre o/y a un error en la velocidad o/y a un fallo en el ángulo de extensión de la
misma.

 Presencia de escalones o estrías. Esto está ocasionado por una falta de uniformidad en el deslizamiento de
la gota.

 Existencia de abundantes zonas redondeadas que carecen de sangre. Esto se produce por la presencia de
restos de grasa o de suciedad en el porta.

 Extremo final excesivamente dentado.

 UTILIDAD DE LAS EXTENSIONES.

 El estudio de las extensiones sanguíneas es esencial para el análisis morfológico de las células hemáticas y
para la realización del recuento diferencial linfocitario o FORMULA LEUCOCITARIA.
 La investigación de las extensiones también es útil para la comprobación de las alarmas que proporcionan los
autoanalizadores hematológicos

REALIZACIÓN DE UNA EXTENSIÓN SANGUÍNEA.

Las extensiones sanguíneas se llevan a cabo deslizando un porta sobre otro en el que se ha depositado
previamente una gota de sangre. Con esto se obtiene una fina capa de células sanguíneas que puede ser
adecuadamente observada con el microscopio.
Técnica

 Con los dedos índice y pulgar de una mano, sujetar un extremo del porta normal (porta soporte), a nivel de
sus bordes, y situarlo sobre una mesa. También puede apoyarse, simplemente, el porta soporte sobre el
extremo del dedo corazón de la mano que lo sujeta. De esta forma, el porta soporte forma un ángulo con la
mesa.
 Con la punta de la aguja, de la jeringa o con un capilar o pipeta Pasteur cargado con sangre con EDTA,
depositar una pequeña gota de sangre (de unos 5 microlitros) en la cara superior de ese porta, a no menos de
2 cm del extremo opuesto al que agarra la mano.
 Colocar un extremo del porta esmerilado (porta difusor o extensor) un poco por delante de la gota de sangre
y formando un ángulo de 45° con el porta soporte. Es conveniente utilizar siempre el mismo 4porta
extensor, para adaptarlo a esta función.
 Desplazar suavemente hacia atrás el porta extensor, hasta que alcance la gota de sangre.
 Dejar que la gota se extienda, por capilaridad, a lo largo del extremo del porta extensor que toca el porta
soporte.
 Antes de que la sangre alcance los bordes de ese extremo, deslizar el porta extensor hacia delante, con un
movimiento firme y uniforme, y a una velocidad media. Este deslizamiento debe acabar, aproximadamente,
a 1 cm del extremo final del porta soporte, con un movimiento de ascensión del porta extensor.
 Secar rápidamente la extensión, agitándola al aire, para que sus células no se distorsionen.
 Escribir el nombre del enfermo, en el porta que soporta la extensión