control de salud en

G e r i at r í a
Editores
Lucio Mariano Bellomo
Diego Caruso
María Gabriela Fabbro
Mercedes Mattiussi

Sección de Medicina Geriátrica

Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires
 Control de salud en geriatría /
Mariano Bellomo ... [et.al.]. - 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones,
2013.
376 p. ; 22x16 cm.

ISBN 978-987-1639-22-9

1. Geriatría. 2. Prevención de la Salud. I. Bellomo, Mariano

CDD 618.97 Índice
Fecha de catalogación: 23/05/2013
ISBN 978-987-1639-22-9
IMPRESO EN ARGENTINA
Supervisión editorial: Claudia Alonzo, María Gabriela Fabbro y Mercedes Prólogo............................................................................................... 15
Mattiussi
Corrección de estilo: María Isabel Siracusa
Diseño y armado de interiores: Mora Digiovanni Primera parte: Prácticas preventivas. ............................................ 17
Diseño de tapa: Lorena Szenkier
Impreso en:
Fecha de impresión: agosto de 2013
Rastreo y prácticas preventivas en ancianos................................. 19
Tirada: 500 ejemplares. Mercedes Mattiussi y María Gabriela Fabbro
© delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigación Vacunas.......................................................................................... 25
Instituto Universitario Escuela de Medicina Sandra Aronson y Miriam Rozenek
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires Tabaquismo.................................................................................... 41
delhospital ediciones Miriam Rozenek
Perón 4190, 1er piso, Departamento de Docencia e Investigación
CABA (C1181ACH)
Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Abuso de alcohol........................................................................... 49
Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Miriam Rozenek
Mail: [email protected]
Segunda parte: Rastreo de enfermedades frecuentes. ................... 59
Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas Hipertensión arterial...................................................................... 61
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos
o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Laura Brescacín
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
Nota: Los autores y editores de “Control de Salud en Geriatría” han cuidado con especial Dislipidemia................................................................................... 75
interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no Mariela Cal
farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a
que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos
y la posibilidad de que se hubiera deslizado un error, se recomienda que el lector efectúe la Diabetes......................................................................................... 83
comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta recomendación reviste Constanza Pecantet
singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos de reciente introducción
o poco utilizados.
Trastornos nutricionales................................................................ 93 Trastornos visuales......................................................................... 219
Constanza Pecantet Verónica Perazzoli

Insuficiencia renal crónica............................................................. 107 Trastornos de la audición.............................................................. 223

Liliana Lombisani Marina Cavagna

Aneurisma de aorta abdominal..................................................... 117 Salud bucodental........................................................................... 229

Pablo Bongiorno Marina Cavagna

Evaluación del riesgo vascular global............................................ 121 Medicación potencialmente inapropiada..................................... 237
Claudia Alonzo María Elena Guajardo

Enfermedad tiroidea...................................................................... 137 Incontinencia de orina................................................................... 253

María Gabriela Fabbro María Andrea Pérez

Osteoporosis.................................................................................. 145 Bacteriuria asintomática................................................................ 265

Rocío Martínez Miriam Rozenek, Sandra Aronson

Cáncer de mama............................................................................ 155 Dolor.............................................................................................. 271

María Eugenia Riggi Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod

Cáncer de ovario............................................................................ 165 Insomnio........................................................................................ 281

María Eugenia Riggi María Belén Outumuro

Cáncer de cuello uterino................................................................ 171 Depresión....................................................................................... 295

María Eugenia Riggi Lucio Mariano Bellomo y Maximiliano Smietniansky

Cáncer de próstata........................................................................ 177 Ansiedad........................................................................................ 305

Lucio Mariano Bellomo Mariela González Salvia

Cáncer colorrectal.......................................................................... 187 Deterioro cognitivo........................................................................ 319

Claudia Pino Daniel Seinhart

Cáncer de piel................................................................................ 197 Fragilidad....................................................................................... 329

Liliana Lombisani Marcelo Schapira

Tercera parte: Rastreo de problemas geriátricos. ......................... 207 Caídas y trastornos de la marcha.................................................. 337
Fabiana Giber
Funcionalidad................................................................................. 209
Javier Benchimol
Seguridad en el hogar................................................................... 347
María Eugenia Quintar

Evaluación del riesgo social........................................................... 353

Verónica Mignone

Planificación anticipada................................................................. 363

Mercedes Mattiussi Autores

Todos los profesionales pertenecen a la Sección de Geriatría del Servicio

de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Claudia Alonzo
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Sandra Aronson
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Lucio Mariano Bellomo

Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Javier Benchimol
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Pablo Bongiorno
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Laura Brescacín
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Mariela Cal
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Marina Cavagna
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

María Gabriela Fabbro

Especialista en Clínica Médica.
Fabiana Giber Miriam Rozenek
Especialista en Clínica Médica y Geriatría. Especialista en Clínica Médica.

Mariela González Salvia Marcelo Schapira

Especialista en Clínica Médica y Geriatría. Especialista en Clínica Médica y Geriatría. Profesor adjunto de
Medicina Interna del Instituto Universitario “Escuela de Medicina”
María Elena Guajardo del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.
Daniel Seinhart
Liliana Lombisani Especialista en Clínica Médica y Geriatría. Profesor adjunto de Me-
Especialista en Clínica Médica y Geriatría. dicina Interna del Instituto Universitario “Escuela de Medicina” del
Rocío Martínez Hospital Italiano de Buenos Aires.
Especialista en Clínica Médica. Maximiliano Smietniansky
Mercedes Mattiussi Especialista en Clínica Médica y Geriatría.
Especialista en Clínica Médica y Geriatría. Eduardo Stonski
Verónica Mignone Especialista en Clínica Médica y Geriatría.
Licenciada en Servicio Social, responsable del Área Social de Daniel Weissbrod
la Auditoría Médica del Plan de Salud. Especialista en Clínica Médica.
María Belén Outumuro
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

Constanza Pecantet
Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

María Verónica Perazzoli

Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

María Andrea Pérez

Especialista en Clínica Médica.

Claudia Pino
Especialista en Clínica Médica.

María Eugenia Quintar

Especialista en Clínica Médica y Geriatría.

María Eugenia Riggi

Especialista en Clínica Médica y Geriatría.
Prólogo

En los últimos años el número de ancianos se ha incrementado sig-

nificativamente en todo el mundo. En la Argentina, según datos del
censo de 2010, el 10% de la población está conformada por mayores
de 65 años.
Por este motivo, la atención sanitaria de los ancianos se torna un
importante problema de Salud Pública, particularmente en lo que res-
pecta a la prevención, cuyos objetivos en esta población son no solo
mejorar la expectativa de vida sino, además, lograr una buena calidad
de vida, libre de discapacidad, dependencia y sufrimiento.
El envejecimiento se asocia con el aumento de prevalencia de en-
fermedades crónicas y también la aparición de condiciones específicas
asociadas con la edad que influyen en el pronóstico, la calidad de vida
y la funcionalidad de los individuos. Asimismo, la edad no es un factor
determinante por sí mismo para la toma de decisiones, ya sea respecto
de tratamientos como de prácticas o intervenciones de rastreo, si bien
no son los mismos objetivos los que uno se plantea con una persona
de 65 años y con una de 80, también existe mucha heterogeneidad
entre individuos de la misma edad.
Esto determina la necesidad de medidas preventivas adaptadas a las
necesidades de estos pacientes en particular.
Actualmente, y a pesar de que la geriatría ha crecido mucho en
los últimos años, son pocas las recomendaciones de buena práctica
clínica creadas específicamente para los ancianos, considerando todos
los factores que confluyen en estos individuos. Muchas veces, las guías

Prólogo 15
 de práctica clínica, escritas a partir de evidencia obtenida de estudios
realizados con personas jóvenes o adultos muy seleccionados, son
difíciles de aplicar a los ancianos. De hecho, en los últimos años se ha
demostrado que la aplicación sistemática de estas recomendaciones en
determinadas poblaciones no solo no es beneficiosa sino que puede
resultar perjudicial. Una de estas poblaciones es la de los ancianos, es-
pecialmente los ancianos frágiles y con muchas comorbilidades.
En función de esta necesidad, evidenciada cotidianamente en la
práctica surgió el desafío de escribir este libro. El Hospital Italiano es
una institución polivalente de alta complejidad que cuenta con una
Sección de Geriatría, perteneciente al Servicio de Clínica Médica que
se especializa en la atención primaria de los ancianos.
Los autores de los capítulos de este libro son médicos clínicos perte- PRIMERA PARTE
necientes a esta Sección, en su mayoría especialistas en Geriatría, quienes
a partir de las recomendaciones emitidas por las distintas sociedades
médicas argentinas y de otros países, el análisis de la evidencia disponible
Prácticas preventivas
actualmente, su propia experiencia y el consenso con especialistas en las
distintas áreas proponen recomendaciones sobre distintos aspectos del
rastreo y la prevención en ancianos, que indudablemente contribuirán
a mejorar su atención.

Dr. Luis Alberto Cámera

Jefe de la Sección de Geriatría del Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires.

16 Control de salud en Geriatría

Rastreo y prácticas preventivas
en ancianos
Mercedes Mattiussi y María Gabriela Fabbro

En los últimos años se ha incrementado significativamente el número

de ancianos en el mundo, lo que conlleva a una mayor prevalencia de
morbilidad debido principalmente a las enfermedades crónicas y a las
discapacidades asociadas a ellas.
Los cuidados preventivos en este grupo etario no solo se orientan
a aumentar la expectativa de vida, sino también a incrementar la ex-
pectativa de vida activa o libre de discapacidad. Esto significa prevenir
el deterioro funcional y, una vez que se produjo, recuperar la funcio-
nalidad previa.
El rastreo de enfermedades prevalentes implica la aplicación de una
prueba para detectar una enfermedad potencial en una persona que
no tiene signos o síntomas. Es importante considerar que no todas las
enfermedades deben rastrearse, ya que no siempre el diagnóstico precoz
disminuye la mortalidad.
En 1975, Frame y Carlson establecieron las condiciones que de­be
cumplir una condición o enfermedad para ser susceptible de ras-
treo:

1. La enfermedad debe tener un efecto significativo en la expectativa

y la calidad de vida.
2. Deben existir tratamientos eficaces.
3. La enfermedad debe tener un período asintomático durante el

Rastreo y prácticas preventivas en ancianos 19

 cual la detección y el tratamiento disminuyen significativamente la Tabla 1. Significado de los grados de recomendación según la United States
morbilidad o la mortalidad. Preventive Services Task Force (USPSTF)

4. El tratamiento en la etapa asintomática debe implicar una mejoría Grado de

superior a la que se obtendría si se inicia luego de la aparición de los recomendación Significado
síntomas.
5. Las pruebas para el diagnóstico deben ser eficaces y tener un A Existe evidencia de buena calidad que indica que una intervención
es eficaz y que los beneficios superan ampliamente a los perjuicios
costo razonable.
o riesgos
6. La incidencia de la enfermedad o condición debe ser suficiente B Existe evidencia de calidad moderada que indica que una interven-
para justificar el costo del rastreo. ción es eficaz y que los beneficios superan ampliamente a los per-
juicios o riesgos
Por otro lado, existen tres niveles según el momento en que se lleven C Existe evidencia de por lo menos moderada calidad que indica que
a cabo los cuidados preventivos: una intervención es eficaz, pero los beneficios son muy similares a
los perjuicios, por lo que no se puede emitir una recomendación
• Prevención primaria: incluye la promoción y protección de la salud general (la intervención no es ni aconsejable ni desaconsejable)
y se realiza antes de que aparezca la enfermedad. D Existe evidencia de al menos moderada calidad que indica que la in-
• Prevención secundaria: se realiza cuando la enfermedad está tervención es ineficaz o que los perjuicios superan a los beneficios
I La evidencia es insuficiente o de mala calidad o contradictoria y
presente en estadios iniciales, por lo que el tratamiento en esta etapa
no se puede determinar el balance entre perjuicio y beneficio
disminuye el número de complicaciones y la mortalidad.
• Prevención terciaria: incluye la rehabilitación, cuando la enferme-
dad ya causó el daño.
Rastreo y prácticas preventivas en ancianos
El rastreo y la prevención en ancianos tienen características especiales,
Calidad de evidencia y significado de los grados de aunque se trate de las mismas prácticas o intervenciones que se aplican
recomendación a individuos más jóvenes. Estas diferencias se deben principalmente a
Las recomendaciones de buena práctica clínica se basan sobre la dos factores. El primero es que los ancianos conforman una población
evidencia disponible al momento de la formulación de la guía. La evi- heterogénea por diversas causas, y una de las más importantes es la
dencia puede ser de distinta calidad en función de las características edad. La definición de ancianos incluye a todas las personas mayores
de los estudios de donde surge, que, a su vez, depende del diseño de de 65 años, pero claramente no se pueden comparar las personas de
los ensayos y de su rigor científico (Tabla 1). 65 años con las de 85 cuando se piensa en tratamientos, objetivos y
prevención. Otras causas de esta heterogeneidad son las comorbilidades,
el estatus funcional y cognitivo, el número de fármacos consumido,
entre otras. Todas ellas influyen sobre la respuesta que presentará un
individuo a un tratamiento determinado, el riesgo de reacciones adversas
a un fármaco o de complicaciones de un procedimiento, el tiempo de
supervivencia estimado y la forma en que la intervención modificará la
calidad de vida del individuo.

20 Control de salud en Geriatría Rastreo y prácticas preventivas en ancianos 21

 El segundo factor que diferencia la instauración de medidas preventi- la aplicación de pruebas diagnósticas de las que no se obtienen los
vas en los ancianos respecto de los jóvenes es que en estos pacientes es beneficios esperados.
poco frecuente la presencia de enfermedades aisladas ya que, en general, En conclusión, hasta tanto no exista evidencia de mayor jerarquía con
un mismo individuo presenta varias enfermedades y condiciones que respecto a la atención de los ancianos, fundamentada en estudios de
modifican su pronóstico, y se ha demostrado que las intervenciones buena calidad y realizados con esta población, al momento de indicar
que pueden ser beneficiosas para una enfermedad en particular, no lo una práctica de rastreo los médicos deben considerar las características
son tanto cuando esta enfermedad se presenta concomitantemente de cada paciente, la forma en que estas pueden influir sobre las inter-
con otras o con otros trastornos. venciones indicadas o sugeridas y viceversa, la supervivencia estimada,
Por otro lado, las Guías de Práctica Clínica en general se refieren a las preferencias del paciente, su opinión respecto de los beneficios que
recomendaciones para individuos jóvenes y de edad media, y son excep- le aporta el tratamiento o la práctica (supervivencia, prevención de
cionales las que se han redactado para mayores de 65 años en particular. complicaciones, impacto sobre la funcionalidad y la cognición), los
Esto se debe a que en pocos ensayos clínicos se incluyen ancianos, y riesgos que implica el estudio o el tratamiento y fundamentalmente,
en casi ninguno a muy ancianos o individuos mayores de 65 años con el objetivo que se quiere lograr.
múltiples comorbilidades y que reciben más de cinco fármacos, que
son los pacientes más frecuentes en la práctica clínica diaria.
En segunda instancia, en la mayoría de las guías, el daño secundario Bibliografía
a un tratamiento o procedimiento no se describe con igual precisión - Freer C. Geriatric screening: a reappraisal of predictive strategies in the care of
que los beneficios, y dado que en algunos ancianos, especialmente the elderly. J R Coll Gen Pract 1985;35:288-90.
aquellos con una supervivencia estimada limitada en los que el ob- - Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook RJ. Users’ guides to the
jetivo es priorizar la calidad de vida y la funcionalidad, el riesgo de medical literature: IX. A method for Trading Elath care recommendations. JAMA
1995;274:1800-04.
dañar es uno de los principales factores para considerar al momento - Mangin D, Sweeney K, Heath I. Preventive Elath care in elderly people needs
de decidir una intervención. rethinking. Br Med J 2007;335:285-87.
Finalmente, la evidencia respecto de intervenciones específicas para
la población de ancianos suele ser de menor nivel que la que se utiliza
para fundamentar las recomendaciones en individuos más jóvenes; en
la mayoría de los casos son recomendaciones de expertos o evidencia
basada en estudios de observación directa y no controlados.
Por todo lo dicho, muchas prácticas que se llevan a cabo en esta
población se basan en la extrapolación de datos de estudios aleatori-
zados o de observación que incluyen poblaciones mucho más “sanas”
y con menos riesgo, y los resultados en la vida real son muy diferentes
de los descriptos en los ensayos clínicos: ya sea por la aparición de más
complicaciones, por lo inadecuado de los procedimientos o estudios
realizados, por la aparición de interacciones y efectos adversos o por

22 Control de salud en Geriatría Rastreo y prácticas preventivas en ancianos 23