Diplomado Cuidados

materno ginecológico

Módulo 8
El aborto y la muerte
fetal intrauterina
 EL ABORTO Y LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Tabla de contenidos

1.- Aborto 3
1.1.- Tipo de aborto 3
1.2.- Las tres causales en Chile 4
2.- Recomendaciones específicas para la atención de una mujer con pérdida reproductiva 5
3.- Muerte fetal intrauterina 13
Bibliografía 15

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1.- Aborto

En la actualidad, Chile es uno de los cuatro países con leyes absolutamente restrictivas respecto del aborto en
el mundo (Chile, El Salvador, Nicaragua y Malta). Sin embargo, esto no siempre fue así, ya que entre 1931 y
1989 en Chile se autorizaba el aborto por razones terapéuticas, tal como lo señalaba el artículo 119 del Código
Sanitario, el que fue modificado por la Ley 18.826, de 1989, que estableció la prohibición en términos absolutos.
La normativa vigente especifica la protección de la vida del que está por nacer, y sanciona la interrupción del
embarazo, y a todas las personas involucradas en el hecho, dependiendo del grado de culpabilidad. La Consti-
tución Política de Chile, en el artículo 19°, referido a los derechos constitucionales, “asegura a todas las perso-
nas: 1° El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica.”, precisando a continuación que “La ley protege la
vida del que está por nacer”.

1.1.- Tipos de aborto

A partir de la definición general de aborto se han generado diversas categorías de éste, dependiendo de las
circunstancias en las que se produce:

Aborto libre
Realizado bajo el derecho que tendría la mujer para interrumpir su embarazo.

Aborto eugenésico
Tendría como fin la eliminación de un feto, cuando se puede predecir con probabilidad o certeza, que nacerá con
un defecto o enfermedad severa.

Aborto por razones médicas o terapéutico

Interrupción voluntaria de un embarazo para salvaguardar la salud física y/ o psicológica de la madre.

Aborto ético
Donde se considera interrumpir el embarazo porque éste es resultado de una violación.

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Aborto por motivaciones mixtas

Se refiere a la reducción fetal selectiva, en el caso de embarazos múltiples, con el fin de mejorar la probabilidad
de un embarazo de término.
Finalmente, algunos países han aceptado también el Aborto por razones socioeconómicas. (Biblioteca nacional
de Chile, s.f).

1.2.- Tres causales en Chile

Causal 1: La mujer se encuentre en riesgo vital, de modo que la interrupción del embarazo evite un peligro para
su vida.
Contar con el respectivo diagnóstico médico.
La expresión “riesgo vital” (inminente o no inminente).
No tiene plazo, se pueden presentar a lo largo del embarazo.
Excepcionalmente, cuando la vida de la mujer esté en peligro, y aplicando las reglas generales conteni-
das en la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, no se requerirá su manifestación de voluntad.
Actualmente son en torno a 50 casos al año/país.

Causal 2: El embrión o feto padezca una patología congénita adquirida o genética, incompatible con la vida
extrauterina independiente, en todo caso de carácter letal.
Casos que el diagnóstico médico determine que el embrión o feto, padezca una alternación congénita o
genética de carácter letal.
Distingue los casos de alteraciones estructurales de carácter letal de los casos de discapacidad severa,
que no se encuentran comprendidos dentro de esta causal.
No está supeditada a plazos, sino a la decisión de la mujer. Se presentan 500 casos anuales, en prome-
dio.
Se deberá contar con dos diagnósticos médicos en igual sentido de médicos especialistas.
La Ley contempla proporcionar los cuidados paliativos que el caso exija, tanto si se trata del parto como
de la interrupción del embarazo con sobrevivencia del nacido.
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Causal 3: Sea resultado de una violación

No hayan transcurrido más de doce semanas de gestación en mujeres de 14 y más años.
Niña menor de 14 años, la interrupción del embarazo podrá realizarse siempre que no hayan transcurrido
más de catorce semanas de gestación.
El plazo diferenciado se justifica debido a que las menores de 14 años muchas veces desconocen o no
entienden el funcionamiento de su ciclo menstrual, por lo que podrían demorar más tiempo en darse cuenta que
están embarazadas.
Se estima en 2.000 los casos de violación/año que dan origen a un embarazo.
Un equipo de salud especialmente conformado para estos efectos, confirmará la concurrencia de los
hechos que lo constituyen y la edad gestacional, informando por escrito a la mujer o a su representante legal,
según sea el caso, y al jefe del establecimiento hospitalario donde se solicita la interrupción.
En el cumplimiento de su cometido, este equipo deberá dar y garantizar a la mujer un trato digno y
respetuoso. (Guamán, 2018).

2.- Recomendaciones específicas para la atención de una mujer con pérdida reproductiva
Amenaza de Aborto
Definición
Embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas. (Minsal, 2011).

Diagnóstico
Dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos.

Manejo
No hospitalizar.
Tranquilizar y contener emocionalmente.
Detectar eventos estresantes.
Reposo en cama en decúbito lateral.
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Abstinencia sexual mientras persistan las molestias.

En caso de dolor se debe preferir el uso de antiespasmódicos orales.

Síntomas de Aborto
Definición
Igual que amenaza de aborto, pero con sangrado de cuantía variable, aunque menor o igual a una menstruación.

Diagnóstico
Dolor con las características descritas en amenaza de aborto, más la comprobación que el sangrado es a través
del orificio cervical externo (OCE), a través de visión con espéculo.

Manejo
No hospitalizar.
Reposo en cama en decúbito lateral.
Abstinencia sexual mientras dure el sangrado.
Ecografía.
Control médico y ecográfico a la semana.

Aborto Inevitable
Definición
Embarazo con pronóstico ominoso, pero que no terminará necesariamente en un aborto.
Los criterios de inevitabilidad son los siguientes:
Cuello dilatado, mayor que lo esperable para la paridad de la paciente.
Huevo roto.
Huevo infectado.
Desprendimiento ovular.
Metrorragia importante.

Diagnostico
Cuello dilatado: se puede comprobar por el tacto vaginal o en ocasiones mediante ecografía transvaginal. La
visión con espéculo, no siendo un método muy efectivo, puede servir cuando la dilatación cervical es importante,
sobre 2 cms.
Huevo roto: información por anamnesis de la pérdida de líquido claro por genitales y/o visualización por especu-
loscopía. Confirmar por medio de ecografía la ausencia o disminución del líquido ovular.
Huevo infectado: paciente generalmente con huevo roto que presenta fiebre no atribuible a otra causa. Puede
haber antecedente de maniobras o coito dentro de las 48 a 72 hrs. previas. Al examen a veces se observa flujo
vaginal a través del OCE, que puede tener mal olor o aspecto purulento. Amniocentesis: si se obtiene líquido, se
observan bacterias al Gram, recuento de leucocitos > de 50 x mm3, y una glucosa menor de 30 mg %.
Desprendimiento ovular: útero aumentado de consistencia, a veces aumentado de tamaño, muy doloroso a la
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palpación, con metrorragia importante o moderada, cuello acortado y sin dilatación. Todo ello se describe como
“útero en trompo sin púa”.
Metrorragia importante: en este caso, el sangrado es descrito por la paciente como mayor que el de una menstru-
ación normal, que puede incluso escurrir por las piernas, a veces con coágulos.

Manejo
Hospitalización.
Cuello dilatado: si tiene contracciones uterinas dolorosas, esperar trabajo de aborto espontáneo en las
primeras 6 a 24 horas, y luego evaluar ecográficamente por si el embarazo sigue indemne o se visualizan restos
ovulares. Alta en caso de descartarse infección, comprobar embrión vivo y si el sangrado es escaso o nulo.
Huevo roto: con embarazos < de 25 semanas y embrión vivo, hospitalizar durante 5 a 7 días para estudiar
y descartar infección. Si hay sospecha de infección, aparece fiebre o signos evidentes de infección, solicitar
Hemograma - VHS y PCR. De confirmarse, deben ser tratadas con antibióticos y hospitalizadas. Las pacientes
deben ser instruidas previo al alta sobre la necesidad de consultar en urgencia si presentan fiebre, metrorragia,
contracciones o expulsión de flujo amarillento con o sin mal olor. Se deberán controlar en forma ambulatoria cada
dos semanas hasta las 24 semanas, ductivas realizándose ecografía en cada control. Al cumplir las 25 semanas
se deben controlar en Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico o derivar a Embarazo Patológico.
Huevo infectado: tratamiento antibiótico por 7 días. Alternativas: - Metronidazol más Ceftriazona (como
primera línea): Metronidazol 500 mg c/6 hrs. vía oral por 7 días y Ceftriazona 1 gr. iv. diario por 5 a 7 días. -
Clindamicina 600 mg c/6 u 8 hrs vía ev + Gentamicina 3 - 5 mg/Kg im en una dosis diaria. Este esquema se usa
por tres días, después de lo cual se suspende la Gentamicina y se continúa sólo con Clindamicina hasta comple-
tar siete días. - Amoxicilina-Acido Clavulánico (500 mg-125 mg) cada 8 horas vía oral. - Ampicilina 500 mg a 1
gr. c/6 hrs. (oral o ev. respectivamente) por siete días + Gentamicina 3-5 mg/Kg im en una dosis diaria durante
3 días. - Eritromicina 500 mg c/6 hrs. oral + Gentamicina 3-5 mg/Kg im en una dosis por siete días.
Desprendimiento ovular: hospitalizar, realizar ecografía para evaluar vitalidad embrionaria o fetal y dejar
en evolución espontánea. Administrar analgesia.
Metrorragia importante: hospitalizar, realizar ecografía para completar diagnóstico y evaluar vitalidad
fetal o embrionaria. Cuando el embarazo se ve viable, la gran causa es la placenta de inserción baja, la que se
debe buscar dirigidamente en la ecografía. Dejar en evolución espontánea. Si la metrorragia cede, dar de alta
con indicación de ecografía de control a la semana. Toda paciente de alta debe ser instruida cuidadosamente
cuándo y por qué consultar en urgencia: contracciones uterinas dolorosas y frecuentes con o sin metrorragia, la
que se considerará importante si es mayor que una menstruación. (Minsal, 2011).

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Aborto en evolución
Definición
Embarazo no viable con contracciones uterinas dolorosas frecuentes y modificaciones cervicales: cuello borrado
y con dilatación del orificio cervical interno (OCI). Pueden palparse a través de cuello partes fetales u ovulares.

Diagnóstico
Fundamentalmente clínico, presencia de contracciones uterinas dolorosas, tacto vaginal y especuloscopía.

Manejo y acogida de la usuaria

Hospitalizar y esperar evolución espontánea.
Contención emocional y apoyo por equipo de salud capacitado
Mantener informada a la usuaria y familia
Disponibilidad del obstetra para responder preguntas y dudas.
En caso de dolor, administrar Metadona 2-3 mg., de una solución de 10 mg en 10 ml de agua destilada
por vía e.v.
Una vez expulsado el producto, evaluar cuantía de la metrorragia para indicar legrado inmediato o
diferido. Si quedan restos ovulares, asociado a metrorragia importante, con cuello dilatado, tratar de extraerlos,
traccionando suavemente con pinzas Foester.
Si la metrorragia no es importante, la paciente deberá ser evaluada al día siguiente clínica y ecográfica-
mente, por la posibilidad que sea un aborto completo, con lo cual se omitiría el legrado.

Aborto Incompleto
Definición
Presencia de restos ovulares o partes fetales o embrionarias en la cavidad uterina, sin contracciones uterinas.

Diagnóstico
Clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó
material compatible con restos, y al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño acorde al embarazo
o un poco menor, pero nunca normal, cuello dilatado y metrorragia de regular a gran cuantía. La ecografía puede
demostrar material abundante en cavidad, ecogénico, amorfo, heterogéneo con un diámetro AP de la cavidad de
15 o más mm.

Manejo
Hospitalización, legrado y alta al día siguiente. (Minsal, 2011).

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Aborto completo
Definición
Ausencia de restos ovulares o partes embrionarias o fetales en la cavidad uterina después de haber ocurrido la
expulsión del contenido uterino.

Diagnóstico
Clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó
abundante material compatible con restos, embrión o feto, y que al examen ginecológico se encuentra un útero
de tamaño normal o menor para la gestación, cuello cerrado o levemente dilatado, y metrorragia escasa o nula.
Generalmente, existe el relato de la paciente que dice haber experimentado disminución del dolor y la metrorra-
gia después de la expulsión de los tejidos ovulares. La ecografía demuestra material homogéneo o discreta-
mente heterogéneo, pero que en general no supera los 15 mm. de diámetro anteroposterior. Recordar que el
cuello uterino, en caso de aborto completo se cierra casi completamente a las 72 hrs de producido el aborto.
(Minsal, 2011).

Manejo
Alta sin legrado.
Educar acerca de posible causa de consulta por eventual metrorragia en su domicilio.
Abstinencia sexual por dos semanas.
Anticonceptivos.
Control en su policlínico.

Aborto retenido
Definición
Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin embrión.

Diagnóstico
En caso de huevo anembrionado, definido como un saco gestacional de más de 35 mm. de diámetro mayor en
ecografía transabdominal, o de 18 mm en ecografía transvaginal, sin embrión en su interior, basta una ecografía
para confirmar el diagnóstico. Si el saco es de menor tamaño, se necesitan dos ecografías separadas por dos
semanas con las mismas características para confirmar el diagnóstico. De haber embrión presente se requiere
de una medida de longitud cefalocaudal mayor de 5 mm. para certificar la ausencia de latidos cardiofetales.

Manejo
Hospitalizar para evacuar útero. Colocar 100-200 ug de Misoprostol en el fondo de saco posterior o en el
OCE, digitalmente o por visualización con espéculo. Se deben vigilar contracciones uterinas, metrorragia y
posible expulsión del embrión, feto o restos ovulares. Ocasionalmente, se puede producir dolor abdominal o
fiebre escasa, que no son relevantes clínicamente. Si no hubo expulsión o inicio de trabajo de aborto, repetir a
las cuatro horas, hasta cuatro veces. Si no hay éxito, se puede realizar un legrado a las seis horas de colocada
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la última dosis de Misoprostol. Si se expulsa el producto de la gestación y la paciente no sangra en forma signifi-
cativa, se realiza ecografía transvaginal. Si el endometrio tiene un grosor menor de 15 mm., se considera aborto
completo y se maneja como tal.
Existe la alternativa, si la paciente lo permite, después de una buena consejería, dar de alta y dejar en
evolución espontánea hasta 8 semanas, después de lo cual, no habiéndose producido el aborto, se debe practi-
car el vaciamiento uterino de la forma más expedita, según sean las condiciones cervicales. (Minsal, 2011).

Aborto con DIU

Definición
Paciente portadora de un embarazo no viable que, teniendo DIU en cavidad uterina, cae en cualquiera de las
categorías o tipos de aborto ya mencionados.

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, con la visualización o palpación de las guías del DIU, o su demostración por ecografía.

Manejo
Si no se dispone de ecografía en forma inmediata, en caso de síntomas o amenaza de aborto con visual-
ización de las guías del DIU, éste simplemente se debe extraer y realizar una ecografía dentro de las siguientes
72 horas. En caso de DIU proximal al saco, de acuerdo a las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertili-
dad, siempre que estén las guías visibles debe retirarse el DIU, si no están visibles deben buscarse en el canal
cervical.
Cuando se dispone de ecografía, se puede manejar de la siguiente manera: en pacientes con amenaza
o síntomas de aborto con DIU distal al saco (cerca del orificio cervical interno) o lateral, se debe intentar retirar,
siempre y cuando se vean las guías a través del orificio cervical externo (OCE). En caso de DIU proximal al saco
(cerca del fondo uterino o adyacente) o que no se vean las guías, no se debe intentar retirar el DIU.
En caso de restos de aborto con DIU, se deben indicar antibióticos según esquemas antes descritos por
tres dosis y realizar el legrado, en lo posible con la primera dosis administrada por lo menos dos horas previas.
En caso de fiebre sobre 38º C, se debe considerar como aborto séptico (ver Aborto Séptico).

Aborto inducido
Definición
Todo embarazo no viable con evidencia o sospecha fundada de maniobras con el fin de interrumpir el embarazo,
que tengan cualquiera de las características correspondientes a las diferentes etapas o tipos de aborto ya men-
cionados.

Diagnóstico
Por ecografía y con el antecedente o sospecha fundada de maniobras.

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Manejo
Todo embarazo en que la paciente reconozca maniobras, se debe considerar séptico e iniciar tratamiento
como corresponde en esos casos (ver Aborto Séptico). Si se produce el aborto y la evolución es benigna, es
decir, la paciente no presenta fiebre y los restos ovulares no son de mal olor y no hay material purulento en la
cavidad uterina, se puede interrumpir el tratamiento antibiótico ya iniciado 24 horas después del legrado.
Si el aborto no se produce, previo al alta, se debe comprobar mediante ecografía si hay vitalidad embrion-
aria o fetal, cantidad de líquido amniótico o aspecto del saco en el caso de embarazos pequeños sin embrión en
su interior. Comprobada la indemnidad del embarazo se debe considerar como un intento de aborto frustro. En
este caso, dar de alta.

Aborto séptico
Definición
Cualquiera de las categorías o etapas de aborto ya mencionadas que presenten fiebre sobre 38 ºC en dos tomas
separadas por 6 hrs. A esto se puede agregar, en algunos casos, contracciones uterinas, flujo purulento con o
sin mal olor saliendo por el OCE, con o sin signos de compromiso peritoneal, miometrial o anexial. El ante-
cedente de maniobras declaradas no es un requisito indispensable para considerar el aborto como séptico. Todo
aborto febril con DIU se debe ductivas considerar como aborto séptico con maniobras.

Diagnóstico
Fundamentalmente clínico. Todo aborto con fiebre se debe considerar provocado hasta que no se demuestre lo
contrario. Es importante distinguir dos tipos:
De bajo riesgo: gestaciones de 8 semanas o menos, que tengan fiebre por menos de 24 hrs., y que no presenten
signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal.
De alto riesgo: gestaciones > de 8 semanas, o que tengan cualquiera de los siguientes elementos: - Fiebre por
más de 24 hrs.
Signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal.
Flujo purulento por OCE con o sin mal olor.

Manejo
Bajo riesgo:
Hospitalizar.
Hematocrito y recuento de blancos.
Régimen hídrico por 6 h.
Antibióticos: - Primera línea metronidazol más ceftriaxona - Clindamicina 20 mg/Kg en tres o cuatro dosis
oral + Gentamicina 3 mg/Kg IM en una dosis diaria. Duración: 3 a 5 días. - Metronidazol 500 mg c/6 hrs. oral +
Gentamicina 3 mg/Kg IM en una dosis diaria. Duración: 3 a 5 días. - Ceftriaxona 1 g/día en una dosis IV o IM.
Duración: 3 a 5 días. - Ciprofloxacino 500 mg c/12 h oral más Metronidazol 500 mg c/6 horas por vía oral. Dura-
ción: 3 a 5 días.
Hoja de shock horaria (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y diuresis por 2 a 6 horas), dentro
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de las cuales debe ser reevaluada por médico para decidir si se continúa igual, se dejan controles más espacia-
dos, o se inicia tratamiento como si fuera aborto séptico de alto riesgo.

Alto riesgo:
Hospitalizar.
Hematocrito, recuento de blancos, bilirrubina, orina completa. Pruebas de coagulación. Solicitar hemo-
grama, en caso de no poder realizarse al ingreso.
Régimen cero por 6 h.
Antibióticos: Clindamicina 20-40 mg/Kg en tres o cuatro dosis IV + Gentamicina 3-5 mg/Kg IM en una
dosis diaria. Al tercer día de tratamiento se pueden bajar las dosis de Clindamicina, dejando un esquema oral.
Duración: 5 a 7 días.
Metronidazol 500 mg c/6 h IV + Gentamicina 3-5 mg/Kg IM en una dosis diaria. Al tercer día se puede cambiar a
Metronidazol oral 500 mgrs. cada 6 horas y suspender la Gentamicina. Duración total: 5 a 7 días.
Ceftriaxona 1 g /día IV + Metronidazol 500 mg c/6 h IV durante 24 a 48 h, después de las cuales se puede cam-
biar el Metronidazol a oral en la misma dosis. Duración total: 5 a 7 días.
Hoja de shock horaria por seis horas, dentro de las cuales debe ser reevaluada por médico para decidir si se
continúa igual o se dejan controles más espaciados. (Minsal, 2011).

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3.- Muerte fetal intrauterina

La muerte fetal intrauterina, también llamada óbito fetal, es la muerte del feto antes de su expulsión o extracción
en el nacimiento y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es independiente de la duración del
embarazo.
A pesar de ello, en general, se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre después de la semana 20 de
gestación. Además, también se habla de muerte fetal tardía si tiene lugar después de la semana 28.
Después de haber nacido, el feto muerto pasa a llamarse mortinato o feto cruz.

Etiología

Las causas de MFIU se clasifican según su origen en

Fetales (25%): principalmente hipoxia (la mitad de estas), malformaciones congénitas y las cromoso-
mopatías.
Placentarias (25 a 30%): son inversamente proporcionales a las desconocidas, en este grupo predomina
la RCIU
Maternas (10%): actualmente en aumento en nuestro país.
No se logra determinar en un 15 a 40%.

Parto

La forma más aceptada de extraer el feto muerto in-útero es mediante la inducción del trabajo de parto. Con EG
menor de 28 se prefiere el Misoprostol por sobre la oxitocina, debido a su alta tasa de éxito y baja prevalencia
de complicaciones maternas, además de su alta efectividad y bajo costo. Sobre las 28 semanas se sigue la
inducción según el protocolo convencional, la cesárea se reserva para cuando la vía vaginal este contraindicada.
En caso de usar Misoprostol se usan dosis de 200 – 400 mcg cada 4 a 6 horas vía vaginal.
Cuando está el antecedente de una cesárea anterior, el misoprostol se puede utilizar en EG<24 semanas, y se
desaconseja su uso en >28 semanas por alto riesgo de rotura uterina. En caso de necesitar dilatación cervical el
MINSAL recomienda usar entonces una sonda Foley. (Pérez, s.f).

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Factores que pueden influir en la muerte intrauterina

El tabaquismo.
La hipertensión arterial.
La diabetes.
Preeclampsia y eclampsia.
Enfermedades infecciosas.
Anomalías congénitas graves.
Posmadurez o lupus, entre otras patologías.

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Bibliografía

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ley y legislación extranjera. Recuperado el 17 de noviembre de 2021, de
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Guamán, L. (2018). Ley 21.030 Interrupción Voluntaria del Embarazo por tres causales. Recuperado el 17 de
noviembre de 2021, de https://www.sscoquimbo.cl/gob-
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Minsal (2011). Orientaciones técnicas para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras
pérdidas reproductivas. Recuperado el 17 de noviembre de 2021, de
https://www.minsal.cl/portal/url/item/b53faf5d1d527a52e04001011e010ef5.pdf

Pérez, T. (s.f). Ginecología y obstetricia. Recuperado el 17 de noviembre de 2021, de

https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-
ginecologia-y-obstetricia/135-revision/r-ginecologia-y-obstetricia/1685-25-muerte-fetal-intrauterina-y-otros

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