DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

GUÍA DE VALORACIÓN
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA _________
Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia ________________________ Escolaridad ______________
Fecha de ingreso __________ Servicio _____________________ Cama _______
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso__________________________________________________
Razones para el ingreso_________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ___________________________________________
Inicio de la enfermedad _________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases 1 Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados
____________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud __________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuándo: _____________________ Con qué frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________
Hábitos higiénicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra ________________________________
Convive con algún animal ___________________________________________

Clases 2 Gestión de la salud

Identificación. control, realización e integración de actividades para mantener la salud y
el bienestar.

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _________________________ Dieta especial
______________
Tipo de dieta _____________________________ Número de comidas al día _____
Apetito ___________________________ Aumento /pérdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________

1
Encías __________________________________ Lengua _____________________
Labios _______________________________
Piel __________________________________
Presencia de:
Anorexia Vómitos Náuseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _______________
Apósitos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas _____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 FUNCIÓN URINARIA.
Características de la orina: Color ______________________ Olor ____________
Cantidad ____________ en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción
Glucosuria
Infección de V. Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Función Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor __________________ Color __________
Consistencia ________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas ________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente___________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales __________________________________
Malos hábitos alimenticios_______________________________________________

Clase 3 Función tegumentario

Temperatura ____________ Pérdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Función Pulmonar

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

2
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuántas horas duerme al día _______ Tiempo que tarda en conciliar el sueño __
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño ________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algún ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su autocuidado ____________________________
Presencia de reflejos: ___________ Cuáles?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria ____________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensión arterial _______________________________________________________
Pulsos periféricos _______________________________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos _____________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales _____________________________
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ______________________________________________
Falta de orientación respecto a:
3
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos
__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Movimientos coordinados
Alteración en la atención_____________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________

Oídos/ Auditivos ______________________________ Ayuda _______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos _____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto _____________________________ Ayuda _______________
Entumecimiento ________________________________ Ayuda _______________

Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________ Agitación _______________
Cambios en el patrón de conductas ____________________ Irritabilidad _______
Alteración de los patrones de comunicación _____________________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda __________________ Cambios transitorios _______________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow ___________
Incapacidad para aprender ___________ Retener _________ Recordar _______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretación inexacta del entorno _________ Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ___________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Autopercepción

Auto descripción __________________________________________________

Opinión de si mismo ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones senso-perceptivas ________________________________________
Estado de animo ___________________________________________________
Cómo se siente en el ambiente hospitalario ______________________________
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto _________ Tristeza __________ Emoción _______
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
4
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente _________________________________

Descripción del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos ______
Características de la relación del niño con sus familiares _____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupación (rol) ___________________________________________________

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquía __________ Días por ciclo __________ FUM _________________
Telarquia ___________________________Pubarquia ___________________
Prácticas sexuales _________________ IVSA ____________ No. de parejas ____
Practica algún método de Planificación familiar _______ ¿Cuál?____________
Fecha de la última toma de Papanicolaou ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos ____ Partos _____ Cesáreas ______ Abortos ____________
No. de hijos _____________________ Presencia de dismenorrea ____________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia _______________________ Cambios en el timbre de voz ______
Prácticas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

5
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad

Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Taquicardia Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquipnea Arritmias
Bradipnea Apnea Enrojecido
Color pálido Cianótico Moteado
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad _____

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento _____

Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :

Mucosa oral ____________________ Integridad cutánea: _________________
Dentición ______________________ Integridad tisular _____________

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia _________________________ Limpieza de vías aéreas ____________
Caída __________________ Traumatismo ______________________________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort

6
 Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización __________________________ características ________________________
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llanto
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación ____________________________ _______________________________
Iluminación ___________________________ _______________________________
Amplitud _____________________________ _______________________________
Privacidad _____________________________ _______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Si No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso ______________ Talla _________________ IMC _________ Edad _________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Sí No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS

SIGNIFICATIVOS

7
 FORMATO DE JUICIO CLÍNICO

AGRUPACIÓN DE ANÁLISIS DIAGNÓSTICO DE

DATOS DEDUCTIVO ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS (DOMINIOS Y
CLASES)

Validación de la información