ANEXO 1

FORMATO DE SOLICITUD DE POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………

DENOMINACION DEL CARGO: ……………………………………………………………………………

…………………………………….………………………………………………………………………
CODIGO DE LA PLAZA A LA QUE POSTULA: ………………………..

DATOS PERSONALES:

Estado Civil: ……………………Sexo: …………………………. Fecha de Nacimiento: ………/………/………

Departamento: …………………… Provincia: …………………… Distrito: ……………………

DOMICILIO:

Direccion: ………………………………………………………………………………..
Celular: ….………………………………………………………………………………..
Correo Electrónico: ……….……………………………………………………………..

Señor Presidente de la Comisión, solicito evaluación de mi expediente presentado en la fecha del cronograma y en
un total de ……………. folios, para el presente proceso de selección, de acuerdo plaza a la cual postulo.

Huayllabamba ,……………febrero del 2024

………………………………….
FIRMA Huella
DNI:
 ANEXO 2

FORMATO DE SOLICITUD DE POSTULANTE FICHA DE RESUMEN CURRICULAR

PROCESO CAS Nº

PUESTO AL QUE POSTULA

IMPORTANTE
Formulo la presente declaración Jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad previsto en el Numeral 1,7 artículo 42” de la Ley Nº 27444, Ley de procedimiento
Administrativo General sujetándose a las acciones legales y/o que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, por lo que declaro que todos los datos y/o
información en el presente documento son verdaderos. Dicho documento se somete al proceso de fiscalización que lleve a cabo la entidad

I. DATOS PERSONALES
FECHA DE
NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES NACIONALIDAD (DIST/PROV/DEPART)
(dd/mm/aaaa)

Nº DE DNI O CARNET DE
EXTRANJERIA Nº DE RUC ACTIVO DIRECCION ACTUAL DIST/PROV/DEPART

Nº DE TELEFONO FIJO /
ESTADO CIVIL CORREO ELECTRONICO (*)
MOVIL (*)

SE ENCUENTRA COLEGIADO COLEGIO

Y HABILITADO (SI/NO) PROFESIONAL LINK DE BUSQUEDA DE HABILITACION DEL COLEGIO PROFESIONAL
(Nº DE REGISTRO)

* Consigne correctamente su número telefónico y dirección de correo electrónico, pues en caso de requerirse, la entidad utilizara tales medios para
comunicarnos con Ud.
PERSONA CON DISCAPACIDAD (SI/NO) LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
Nº DE FOLIO Nº DE FOLIO
(SI/NO)

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

FECHA DE
GRADO EXPEDICION UNIVERSIDAD / CIUDAD Nº DE
ACADEMICO ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS /PAIS FOLIO
dd/mm/aaaa
DOCTORADO

MAESTRIA
TITULO
UNIVERSITARIO
BACHILLER
UNIVERSITARIO
TITULO TECNICO
EGRESADO DE
CARRERA
UNIVERSITARIA
/TECNICA (**)

ESTUDIOS
SECUNDARIOS

Dejar los espacios en blanco en el Grado Académico que no aplique

(**) IMPORTANTE. En caso de postular a un puesto que requiera formación técnica o universitaria, deberá declarar la fecha exacta de egreso de la
formación académica correspondiente para contabilizar los años de experiencia general, se incluye las prácticas profesionales.
III. CURSOS, DIPLOMADOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

TOTAL
CURSO Y/O Nº DE FOLIO
Nº TEMA INSTITUCION DE
ESPECIALIDAD HORAS

IV. CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO

Aquí deberá consignar los conocimientos solicitados, que NO pueden ser acreditados mediante constancias y/o certificados. Para ello deberán tomar en cuenta los requisitos
mínimos solicitados en el campo conocimientos para el puesto y/o cargo del numeral II. Perfil del puesto de las Bases del Proceso CAS

Nº CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO

1

V. CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA E IDIOMAS

Aquí deberá consignar los conocimientos solicitados en ofimática e idiomas. Marcar
con una X según el nivel de dominio que posee.

CENTRO DE ESTUDIOS O NIVEL DE DOMINIO

Nº OFIMÁTICA
MEDIO OBTENIDO Básico Intermedio Avanzado
1

CENTRO DE ESTUDIOS O NIVEL DE DOMINIO

Nº IDIOMAS
MEDIO OBTENIDO Básico Intermedio Avanzado
1

VI. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO

Nº FOLIO
Nº DOCUMENTOS

(**) considerar si el perfil del puesto solicita (Certifica OSCE, Brevete, Colegiado, Habilitado, Record de Conductor, etc)
VII. EXPERIENCIA LABORAL GENERAL

SE VALORARÁ:
Aquí deberá registrar toda la experiencia laboral adquirida en orden cronológico desde la más reciente hasta la más antigua. Para ello deberán tener
en cuenta que para aquellos puestos donde se requiere formación técnica o universitaria, el tiempo de experiencia se contara desde el momento de
egreso de la formación correspondiente, lo que incluye también las prácticas profesionales.
Para los casos donde NO se requiere formación técnica y/o profesional (solo secundaria), se contará cualquier experiencia laboral.

SECTOR FECHA DE FECHA DE FIN

NOMBRE DE LA ENTIDAD O TIEMPO MOTIVO DE Nº
PUESTO (PUBLICO INICIO (dd/mm/aaaa) SUELDO
EMPRESA TOTAL CESE FOLIO
/PRIVADO) (dd/mm/aaaa)

VIII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA

Detallar los trabajos que califican para la experiencia especifica teniendo en cuenta que esta debe ser asociada a la función y/o materia del puesto
y/o asociada al sector publico y/o nivel especifico.

SECTOR FECHA DE FECHA DE

NOMBRE DE LA ENTIDAD O PUESTO/C (PUBLICO INICIO FIN TIEMPO MOTIVO DE Nº
SUELDO
EMPRESA ARGO /PRIVADO) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) TOTAL CESE FOLIO

1 Nº DE
AREA Y/O UNIDAD ORGANICA
PERSONAS A
CARGO
Descripción detallada de las funciones del trabajo realizado:

SECTOR FECHA DE FECHA DE

NOMBRE DE LA ENTIDAD O PUESTO/C (PUBLICO INICIO FIN TIEMPO MOTIVO DE Nº
SUELDO
EMPRESA ARGO /PRIVADO) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) TOTAL CESE FOLIO

2
Nº DE
AREA Y/O UNIDAD ORGANICA
PERSONAS A
CARGO
Descripción detallada de las funciones del trabajo realizado:

SECTOR FECHA DE FECHA DE

NOMBRE DE LA ENTIDAD O PUESTO/C (PUBLICO INICIO FIN TIEMPO MOTIVO DE Nº
Nº SUELDO
EMPRESA ARGO /PRIVADO) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) TOTAL CESE FOLIO

3 Nº DE
AREA Y/O UNIDAD ORGANICA
PERSONAS A
CARGO
Descripción detallada de las funciones del trabajo realizado:
 TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA
Años/meses/días

IX.REFERENCIAS LABORALES*
TELEFONO DEL
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE SUPERIOR INMEDIATO
NOMBRE COMPLETO DEL PUESTO DEL SUPERIOR
PRESTO SERVICIOS
SUPERIOR INMEDIATO INMEDIATO

3
*Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas al puesto

Huayllabamba…………febrero de 2024.

FIRMA

DNI:
 ANEXO 3

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO,

INHABILITACIÓN ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO O IMPEDIDO PARA SER
TRABAJADOR

Por el presente documento, Yo ……………………………………………………….………………………. Identificado(a)

con DNI Nº …………………………., domiciliado en:…………………………………………………
…………………………………………………………………; al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO no tener:

1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE

SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD1.
2. Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedido para ser trabajador(a), expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
5. Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.

En este sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso la
nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.

Así mismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, que
prevén pena privativa de la libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Huayllabamba,…febrero de 2024

……………………………….
FIRMA

DNI:

Impresión Dactilar

1
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 9 de la Resolucion Ministerial Nº 017-2007-PCM, que aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”, en concordancia con el Artículo 12 del Decreto Supremo Nº 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualización y consulta de la Información en
el registro nacional de sanciones de Destitución y Despido – RNDD, en todo procedimiento de contratación laboral, el comité de selección deberá consultar previamente al RNSDD a fin de constar que ningún
candidato se encuentre inhabilitado para ejercer la función pública. Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del procedimiento o de la contratación, no
pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
 ANEXO 4
DECLARACION JURADA: REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM
Por el presente documento Yo, ………………………………………………………………………… Identificado(a) con
DNI Nº ………………………………………………, domiciliado en:
………………………………………………………………………………………………………………; en
Virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores alimentarios Morosos,
concordante con el artículo 11º de su Reglamento, aprobado por el decreto supremo Nº 002-2007-JUS; al amparo
de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444; ley de Procedimiento Administrativo General y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI NO Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos –

REDAM

Así mismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el artículo 411º del Código Penal, que
prevén pena privativa de la libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que corresponde probar, violando la
presunción de veracidad establecida por ley.

Huayllabamba,……febrero de 2024

……………………………….
FIRMA

DNI:

Impresión Dactilar
 ANEXO 5
DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES
Por el presente documento Yo, ………………………………………………………………………… Identificado(a) con
DNI Nº ………………………………………………, domiciliado en:……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………;
ante ustedes presento y digo:

Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales a efectos de postular en el presente proceso
según lo dispuesto por la Ley Nº 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el diario oficinal “El Peruano”.
Autorizo a la dispuesto Municipalidad Distrital de HUAYLLABAMBA a efectuar la comprobación de la
veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas
del Poder Judicial.
Así mismo, declaro no tener antecedentes policiales e igualmente autorizo la posterior veracidad de lo
señalado. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huayllabamba,……febrero de 2024

……………………………….
FIRMA

DNI:

Impresión Dactilar
 ANEXO 6

DECLARACION JURADA DE NO TENER PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO

DE AFINIDAD Y/O POR RAZONES DE MATRIMONIO, UNIÓN DE HECHO O CONVIVENCIA.

El (la) que suscribe: …………………………………………………………………………………………..

Identificado(a) con DNI Nº ……………………………… y RUC Nº ……………………………………

Con domicilio fiscal sito en: ……………………………………………………………………………,

Persona natural, postulante al proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios, que informa
el Decreto Legislativo Nº 1057, declaro bajo juramento, que SI (….), NO (….) tengo familiares que prestan servicios
en la Municipalidad Distrital de HUAYLLABAMBA , cuya Identidades consigno a continuación:

1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD

(cuarto grado de consanguinidad: primos hermanos entre sí, tío/a, abuelo/a, sobrino/a y nieto/a)
APELLIDOS Y NOMBRES AREA DONDE PRESTA CONDICION CONTRACTUAL
(PARENTESCO) SERVICIOS

2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD

(Segundo grado de afinidad: cuñados entre sí)
APELLIDOS Y NOMBRES AREA DONDE PRESTA CONDICION CONTRACTUAL
(PARENTESCO) SERVICIOS

Declaro bajo juramento que la información proporcionada responde a la verdad sujetándome a lo que
establece los artículos 411º y 438º del código penal, en caso de falsa información.
Huayllabamba,……febrero de 2024

……………………………….
FIRMA

DNI:

Impresión Dactilar
 ANEXO 7
DECLARACION JURADA POR BONIFICACION6 DE DISCAPACIDAD O PERSONAL DE LICENCIADO DE
LAS FUERZAS ARMADAS

Yo, ……………………………………………………………………………. Identificado(a) con DNI Nº…………,

domiciliado en: …………………………………………; de nacionalidad……………, mayor de edad, de estado
civil……………………………………., de profesión………………………….
A efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
…………………………………………………………………………………………………………………
en la Municipalidad Distrital de HUAYLLABAMBA, Manifestó con carácter de declaración jurada lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº
29973, Ley General de la Persona con Discapacidad y cuenta con la acreditación correspondiente
del carnet de discapacidad emitido por el CONADIS.

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

arque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas Armadas, de conformidad con lo establecido
en la Ley Nº 29248, Ley del Servicio Militar y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-2010-
SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos de
trabajo en la administración publica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su condición de
Licenciado.

……………………………………..
FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………………..

DNI :……………………………………………….

6
Declaro estar plenamente instruido de las sanciones penales, civiles y administrativas a las que estaría sujeto en caso de falsedad en la PRESENTE DECLARACIÓN, CONFORME A LAS NORMAS VIGENTES