Abordaje del paciente

con enfermedad mental

agudamente descompensada
María Carolina González Romero
Compiladora
 150

González Romero, María Carolina, compiladora

Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
/ María Carolina González Romero y otros trece -- 1 edición– Medellín: UPB. 2023
-- 251 páginas.
ISBN: 978-628-500-092-8 (versión digital)

1. Psiquiatría 2. Trastornos mentales y psiquiátricos 3. Seguridad de los pacientes

CO-MdUPB / spa / RDA / SCDD 21 /

© Camilo Andrés Agudelo Vélez © María Adelaida Posada Uribe

© Carmenza A. Ricardo Ramírez © María Botero Urrea
© Diego Espíndola Fernández © María Carolina González Romero
© José Gabriel Franco Vásquez © María Margarita Villa García
© Juan Diego Corzo Casadiego © Natalia Gutiérrez Ochoa
© Marcela Alviz Núñez © Ricardo Antonio Consuegra Peña
© María Victoria Ocampo Saldarriaga © Yeison Felipe Gutiérrez Vélez
© Postgrado en Psiquiatría
© Editorial Universidad Pontificia Bolivariana
Vigilada Mineducación

Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada

ISBN: 978-628-500-092-8 obra digital
Escuela de Ciencias de la Salud
Postgrado en Psiquiatría

Gran Canciller UPB y Arzobispo de Medellín: Mons. Ricardo Tobón Restrepo

Rector General: Padre Diego Marulanda Díaz
Vicerrector Académico: Álvaro Gómez Fernández
Decano Escuela de Ciencias de la Salud: Marco Antonio González Agudelo
Coordinadora (e) editorial: Maricela Gómez Vargas
Compiladora: María Carolina González Romero
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Corrección de estilo: Fernando Aquiles Arango Navarro
Imagen portada: Shutterstock ID 310562189

Dirección Editorial:
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Radicado: 2253-13-03-23

Prohibida la reproducción total o parcial, en cualquier medio o para cualquier propósito sin la
autorización escrita de la Editorial Universidad Pontificia Bolivariana.
 Anorexia, un abordaje
desde la terapia
cognitivo conductual
Yeison Felipe Gutiérrez Vélez*
María Adelaida Posada Uribe**

Resumen
La terapia cognitivo conductual (TCC) es un tipo de psicoterapia de gran
reconocimiento y soporte en la investigación clínica para la intervención
de gran variedad de alteraciones mentales y psicosociales. Ha sido amplia-
mente reconocida su efectividad para los trastornos de la alimentación, en
particular para la Bulimia Nerviosa (BN) y el trastorno por atracones.

En particular, la Anorexia Nerviosa (AN) es una de las alteraciones men-

tales que genera mayor incapacidad y riesgo de mortalidad, se caracte-
riza por la coexistencia de otras condiciones psiquiátricas, alta resisten- 207
cia al tratamiento y riesgo sustancial de muerte por las complicaciones
médicas, así como la alta probabilidad de conducta suicida.

La etiología de la AN es multifactorial y compleja, e involucra carac-

terísticas biológicas, psicológicas y ambientales. Desde la perspectiva
psicológica, aspectos de modelado en la crianza, apego inseguro, trau-
mas psicológicos, rasgos de personalidad disfuncionales, estigma social
sobre la imagen corporal, entre otros, son factores de riesgo para la
configuración del cuadro.

* Psicólogo de la Universidad Pontificia Bolivariana, especialista en Educación para Profesionales de

la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad del Rosario, magíster en Psicología
profundización Clínica de la Universidad del Norte, docente de cátedra de la Especialización en
Psiquiatría de la Universidad Pontificia Bolivariana, psicólogo clínico Especialista del Hospital Pablo
Tobón Uribe de Medellín. [email protected]
** Médica cirujana de la Universidad CES, especialista en Psiquiatría de la Universidad CES, subespe-
cialista en Psiquiatría de Enlace de la Universidad Pontificia Bolivariana, psiquiatra de enlace del
Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín.
 La TCC mejorada (TCC-E) es la opción terapéutica recomendada para
intervenir a los pacientes con esta condición, cuenta con protocolos
claros para su ejecución, ampliando el espectro de la impulsividad al
perfeccionismo y exceso de control.

La farmacoterapia continúa siendo limitada para este cuadro, requiere

mayores estudios para evaluar la pertinencia de estos, y en general está
orientada al tratamiento de comorbilidades.

Palabras clave: Anorexia nerviosa; Terapia cognitiva conductual; Tras-

tornos de la alimentación y de la ingestión de alimentos; Psicoterapia

1. Introducción
La AN es uno de los trastornos de la alimentación que reviste mayor gra-
vedad tanto por las implicaciones que genera a nivel funcional y psicoso-
cial, como por el riesgo de muerte y su asociación con la conducta suicida.

Es un cuadro altamente comórbido con otros trastornos psiquiátri-

cos y con problemas psicológicos; y genera una importante afectación
208 tanto al paciente como a su familia.
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

La psicoterapia es la principal estrategia terapéutica para el trata-

miento de los pacientes con esta alteración y, en particular, la TCC ha
generado intervenciones mejoradas para el manejo de esta población,
lo que hace imperativo reconocer las herramientas de este tipo de te-
rapia psicológica.

Es fundamental explorar las opciones que a nivel farmacológico existen

tanto para el manejo de la anorexia nerviosa como de sus comorbilidades.

2. Terapia Cognitivo Conductual

La TCC es un tipo de psicoterapia ampliamente reconocida para la aten-
ción clínica de diversas psicopatologías y que se ha extendido a la inter-
vención de situaciones psicosociales que generan malestar o disfuncio-
nalidad; específicamente podría definirse como la aplicación clínica de
la ciencia de la psicología, que se fundamenta en principios y procedi-
mientos validados empíricamente.1

Por medio de cuatro características fundamentales puede compren-

derse la TCC, la primera es que es un ámbito de intervención en salud

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

que trabaja con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conduc-
tuales desadaptadas, de carácter aprendido; segundo, que cuenta con
técnicas y programas específicos para diferentes problemas y trastor-
nos, cuya aplicación cuenta con un tiempo limitado en comparación
con otras psicoterapias a largo plazo; tercero, que tiene una orientación
educativa, que puede ser más o menos explícita, y cuarto, que posee,
en esencia, un carácter autoevaluador a lo largo de todo el proceso de
intervención, con continua referencia a la metodología experimental y
énfasis en la validación empírica de los tratamientos. Estas característi-
cas son herederas de la adopción del conductismo metodológico como
principal eje vertebrador de la TCC, y probablemente la seña de identi-
dad más genuina de la TCC actual.1

La investigación sugiere fuertemente que la TCC para los trastornos

de la conducta alimentaria (TCA) es más efectiva que otros tratamien-
tos para la BN y para el trastorno por atracón. Sin embargo, también se 209
considera que la evidencia de la efectividad de la TCC para los TCA en su
forma persistente (adulta) de AN es insuficiente en la actualidad y está
esencialmente ausente para la AN en adolescentes, excepto por alguna
evidencia de ensayos no controlados.2 Aunque esta afirmación, en el
caso de adultos, es controvertida.

La validación empírica de la TCC para la depresión y la ansiedad a

través de la investigación psicosocial ha abierto la posibilidad de una
versión modificada de esta forma de psicoterapia que pudiera ser útil
para la AN, que ha sido denominada como Terapia Cognitivo Conduc-
tual mejorada o TCC-E. Históricamente los estudios se centraron ini-
cialmente en la bulimia nerviosa y demostraron la eficacia sobre otros
enfoques (p. ej., medicamentos) para este trastorno.3

En la actualidad las intervenciones basadas en el grupo familiar son

las que tienen la mejor evidencia de eficacia y rentabilidad,3 en especial
en la población adolescente con AN.
 3. Anorexia Nerviosa
Los TCA han sido considerados generalmente como alteraciones men-
tales incapacitantes, mortales y costosas, que deterioran considerable-
mente la salud física y alteran el funcionamiento psicosocial.4 El Manu-
al Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Texto Revisado
(DSM-5-TR) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11)
agrupan seis trastornos, abarcando los más familiares de AN, BN y tras-
torno por atracones, además del trastorno por evitación restrictiva de
la ingesta de alimentos, la pica y el trastorno de rumiación. El DSM-5-TR
también proporciona calificadores de subtipo, indicadores de gravedad
y definiciones de remisión.4,5

Específicamente la AN es un TCA grave, caracterizado por síntomas

mentales y conductuales que conducen a un peso significativamente
bajo, asociado con una alteración en la experiencia de la imagen corpo-
ral, el peso corporal o ambos, y un deterioro significativo en el funciona-
miento físico, social, vocacional y psicológico,6 que consecuentemente
producen una ingesta oral restringida, motiva una restricción dietética
severa u otras conductas de pérdida de peso (purgas, actividad física
excesiva) y al consiguiente bajo peso.4

210 Aunque es un trastorno psiquiátrico (y de hecho es el más letal de

todos los trastornos psiquiátricos, con tasas de mortalidad 5,86 veces
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

superiores a las de la población general), alrededor de la mitad de las

muertes son atribuibles a complicaciones físicas asociadas con la falta
de ingesta de alimentos.7 La AN tiene una alta relación con la conducta
suicida, una de cada cinco muertes, resultó del suicidio,8 pero también
las muertes se deben a complicaciones médicas de inanición crónica.9
El riesgo de suicidio entre los pacientes con AN es alto, con una inciden-
cia estimada que es 18 veces mayor que la de los controles.10

Cabe resaltar que la AN tiene una alta incidencia de condiciones

psiquiátricas coexistentes, así como resistencia al tratamiento y un ries-
go sustancial de muerte debido a las complicaciones médicas y el sui-
cidio,10 la psicopatología comórbida, particularmente se relaciona con
depresión, trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos de an-
siedad, discapacidad social y una de las tasas de muerte más altas para
cualquier trastorno psiquiátrico.9
 Es común identificar comorbilidades psiquiátricas en pacientes con
trastornos alimentarios (>70%), las más comunes incluyen trastornos
del estado de ánimo y de ansiedad, trastornos del neurodesarrollo,
trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias y trastornos de
la personalidad.4

Este cuadro clínico es más frecuente en mujeres que en hombres, aun-

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

que se reconoce que su incidencia en los hombres con frecuencia se ha
subestimado, muy probablemente debido a aspectos socioculturales. Su
inicio característicamente se da en la juventud, pero también puede
ocurrir en niños y en adultos. Generalmente tiene un curso sostenido y
persiste hasta la edad adulta para la mayoría de las personas.11

Es importante aclarar que la AN se diferencia del trastorno de in-

gestión de alimentos por evitación y restricción en las preocupaciones
sobre el peso y la distorsión de la imagen corporal; además, el funcio-
namiento cognitivo y emocional se ve notablemente alterado. Las com-
plicaciones médicas de la AN afectan a todos los órganos y sistemas, y
generalmente se deben a la desnutrición, la pérdida de peso y las con-
ductas de purga. Los síntomas gastrointestinales, que afectan a todo
el tracto gastrointestinal, son particularmente frecuentes y molestos.4

Las características típicas del cuadro incluyen percepciones distor- 211

sionadas de sobrepeso, peso objetivo, consumo objetivo de calorías,
alimentos específicos que se deben o no comer, así como niveles de
ejercicio excesivo u otros comportamientos compensatorios, como
vómitos autoinducidos. Puede ser encubierta y las presentaciones
pueden ocultarse durante largos períodos de tiempo sin que otras per-
sonas lo puedan identificar. Además, en pacientes más jóvenes, donde
el desarrollo cognitivo no es lo suficientemente maduro, la present-
ación inicial puede ser con pérdida de peso como resultado del rechazo
de alimentos únicamente.7

Cabe tener en cuenta que este cuadro afecta al 0,4% de las mujeres
y al 0,1% de los hombres en cualquier momento en todo el mundo, y
se estima a nivel mundial, una tasa de prevalencia a lo largo de la vida
del 0,21%.8
 4. Etiología
Como la mayoría de las enfermedades mentales su etiología es mul-
tifactorial y compleja, involucrando características biológicas, psico-
lógicas y ambientales.12 Existe un claro factor de riesgo genético, con
estudios de gemelos que demuestran una alta heredabilidad, y hay ev-
idencia de interacción del riesgo genético con otros factores de riesgo
identificados, que incluyen ansiedad, perfeccionismo, rigidez cognitiva
y problemas de alimentación en la infancia niñez.10,7

En cuanto a los factores de riesgo ambientales se ha sugerido que las

interacciones tempranas de la vida con los cuidadores y los estilos de
apego inseguro se han asociado a menudo con la aparición de TCA. De
acuerdo con John Bowlby, Harry Harlow y Mary Ainsworth, el apego es
el resultado de predisposiciones humanas innatas e interrelacionadas
para que los bebés busquen la atención de los adultos, y en el caso del
adulto son modelos de conductas interpersonales cuyas características
dependen de la calidad de las interacciones con los cuidadores durante
las primeras fases de la vida. Se pueden identificar 2 dimensiones prin-
cipales del apego adulto inseguro, los estilos inseguro-ambivalente e
inseguro-evitativo, ambos implicados en el desarrollo de la AN. El prim-
ero da como resultado un miedo generalizado al rechazo interpersonal
212 y la consiguiente necesidad excesiva de aprobación por parte de los
demás. El segundo se caracteriza por un miedo intenso a la dependen-
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

cia e intimidad interpersonal y la consiguiente necesidad excesiva de

autosuficiencia.12

Otros factores de riesgo incluyen la historia de trauma psicológico

y vivir en una sociedad en la que se otorga un gran valor a la delgadez,
aunque la AN solo se desarrolla en un pequeño porcentaje de dicha
población, lo que sugiere que el comportamiento dietario puede ser un
desencadenante de la AN en las personas vulnerables.10

5. Diagnóstico
El diagnóstico de la AN requiere una evaluación médica, psiquiátrica y
nutricional detallada, un examen físico (que incluye la medición de la
altura y el peso) y pruebas de laboratorio. Es fundamental entrevistar a
los familiares y cuidadores, y obtener información de la historia clínica,
con el fin de corroborar el autoinforme del paciente. La información
errónea del paciente puede deberse al miedo al tratamiento forzado, la
falta de autoconciencia y los efectos cognitivos de la desnutrición. Las
preguntas deben estar orientadas a evitar el juicio (por ejemplo, “me
gustaría saber un poco más acerca de que limites tu alimentación a una

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

comida al día, ¿puedes contarme un poco más de eso?”) y a una acep-
tación empática y validadora de la renuencia del paciente a participar
en el tratamiento.10

Es recomendable también evaluar el índice de masa corporal (IMC)

si es ≤16.5 (aunque no es esencial para el diagnóstico, ya que se requi-
ere de los criterios expuestos previamente y de las condiciones clínicas
tratadas a lo largo de este documento), la historia del peso (si ha tenido
una pérdida progresiva o una ganancia inadecuada de peso), la dura-
ción de los problemas del peso (si la duración es muy variable), el es-
tado menstrual (menstruaciones irregulares, amenorrea), los patrones
de alimentación, evitación de alimentos y reglas acerca de la comida
(si hay ingesta reducida, evitación de alimentos altos en calorías), los
atracones o la pérdida de control cuando come, o las conductas pur-
gativas (si hay inducción del vómito, uso inadecuado de laxantes, di-
uréticos o enemas), el ejercicio (si es excesivo, si hace ejercicio a pesar 213
de la enfermedad y si siente impulso u obligación de hacerlo), la com-
probación del cuerpo (si hay comprobación frecuente ante el espejo y
medición de la ropa), el pesarse (si es frecuente, o si lo realiza múltiples
veces al día), la insatisfacción corporal (si es severa, generalizada, si el
paciente “se siente gordo” – algunas veces en todo el cuerpo, en otras
ocasiones solo en partes específicas), el miedo a aumentar de peso (si
es severo, generalizado), la preocupación por el peso y la forma (es el
pensamiento dominante), la autoestima (si está fuertemente influen-
ciada por el peso, la imagen corporal y el control excesivo de la ingesta),
las ideas o planes de suicidio actuales o pasados (pueden estar pre-
sentes), las conductas autolesivas como quemarse o cortarse (pueden
estar presentes), depresión actual o pasada, ansiedad, trastorno obse-
sivo compulsivo, trauma o trastorno de estrés postraumático (a menu-
do presente), el consumo problemático de alcohol o drogas incluyendo
medicamentos dietarios (puede estar presente), historia psicosocial (se
debe realizar una historia extensa, longitudinal).10
 Desde el DSM-5 se eliminó el criterio de amenorrea ya que no puede
ser evaluado en hombres o en mujeres premenárquicas;7 y el DSM-5-
TR para su diagnóstico señala en el criterio A la restricción de la ingesta
energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso cor-
poral significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del
desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como
un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado; el criterio B como un miedo intenso a ga-
nar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere
en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo; y
el en criterio C una alteración en la forma en que uno mismo percibe
su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la con-
stitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de recon-
ocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual. Tiene dos es-
pecificadores de tipo, el primero restrictivo y el segundo de atracones/
purgas, dos especificadores de remisión, tanto la parcial como la total,
y el especificador de la gravedad actual, que se basa en los adultos en
el IMC y en niños y adolescentes en el percentil del IMC.5

El miedo intenso al aumento de peso es una característica central;

sin embargo, los pacientes a menudo lo niegan y debe inferirse de su
comportamiento, por eso debe realizarse una entrevista exhaustiva. Un
214 enfoque extremo en el peso y la forma del cuerpo es parte integral del
trastorno, combinado con un control total sobre todo lo que se come,
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

incluida la preparación de los alimentos.10

6. Conceptualización cognitiva
Se ha considerado la concepción “transdiagnóstica” de los TCA debido
a los procesos psicopatológicos que operan entre los cuadros de ese
rango clínico.13 Algunos autores han considerado que los TCA se man-
tienen mediante un conjunto de mecanismos en gran parte comunes,
y que los tratamientos capaces de abordar estos mecanismos deberían
ser efectivos en las diversas presentaciones de los trastornos de la ali-
mentación. Se ha modificado la TCC para la BN para hacerla adecuada
a todas las formas de TCA y el tratamiento más potente es la TCC-E.13
 Un modelo cognitivo conductual de factores que influyen en el de-
sarrollo de los TCA se relaciona con una baja autoestima y un afecto
negativo asociado con una insatisfacción de la imagen y el peso corpo-
ral, influyen en la generación de dietas, en la pérdida de control sobre
la ingesta o atracones de comida (que pueden estar relacionados con
otros estresores vitales o interpersonales), y en conductas compensa-
torias como vómitos o uso inadecuado de laxantes o diuréticos.9

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

La teoría que sustenta la TCC-E se ocupa de los procesos que man-
tienen la psicopatología del trastorno de la alimentación más que de los
responsables de su desarrollo inicial, aunque los dos pueden superpon-
erse.14 La TCC-E se centra exclusivamente en la modificación de hábitos
alimentarios, los comportamientos disfuncionales de control de peso y
las preocupaciones sobre la alimentación, la imagen y el peso corporal.13

La TCC-E es un tratamiento para la psicopatología del trastorno de

la alimentación. Fue diseñado como un tratamiento para adultos, aun-
que se puede adaptar para su uso con pacientes más jóvenes. Es igual-
mente adecuado para hombres y mujeres.14

La estrategia en la que se basa es en construir una “formulación”

personalizada (o conjunto de hipótesis) de los procesos que mantienen
la psicopatología del paciente y utilizarla para identificar las característi- 215
cas que deben abordarse en el tratamiento,14 este aspecto se conoce en
TCC como la operacionalización de cada caso.

Al igual que la TCC, la TCC-E se fundamenta en la importancia del

establecimiento de una relación terapéutica basada en el empirismo
colaborativo, asociado a un esfuerzo porque los pacientes entiendan
lo que está ocurriendo en el tratamiento y participen activamente del
mismo, de tal manera que no se sientan controlados, coaccionados o
engañados, y exista menos riesgo de resistencia al tratamiento. Las ac-
tividades terapéuticas revisten esencial importancia14 y se evalúan en
el puente entre sesiones.

Usa estrategias y procedimientos cognitivo conductuales genéri-

cos como la comprensión de los sesgos cognitivos, la identificación del
pensamiento dicotómico y la atención selectiva; sin embargo no usa
registros de pensamientos convencionales, tampoco hace mucho uso
 de la reestructuración cognitiva formal, y por lo tanto hay mayor lim-
itación de aspectos relacionados con los pensamientos automáticos
disfuncionales, las creencias intermedias como las suposiciones, o las
creencias centrales y esquemas.14

Aunque la TCC-E es una forma de terapia individual, uno a uno, se ha

considerado por la práctica clínica que ver a otras personas importantes
para el paciente facilita el tratamiento. Hay dos indicaciones específicas
para involucrar a otros: 1. Si otros pueden ayudar al paciente a hacer
cambios 2. Si otros están dificultando que el paciente cambie; por ejem-
plo, al comentar negativamente sobre su apariencia o alimentación. Esto
es lo que se define en TCC-E como el “otro significativo”.14

Los pacientes con AN presentan una característica cognitiva denom-

inada sobrevaloración del control que influye en la restricción dietaria,
la comprobación del control luego de comer, tales como el conteo de
calorías o pesar los alimentos, y la preocupación relacionada con los
pensamientos sobre los alimentos y la alimentación, que se asocian a
una marginalización de otras áreas de la vida.15

Otra característica esencial es la insatisfacción corporal muy rela-

cionada con la distorsión de la imagen corporal. La imagen corporal se
216 ha definido como un constructo multifacético que abarca cogniciones
y emociones, percepciones y comportamientos relacionados con el cu-
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

erpo15, y el DSM-5-TR continúa con la definición de dos aspectos de la

alteración de la imagen corporal como parte de los criterios diagnósti-
cos. El primer aspecto es “una perturbación en la forma en que se ex-
perimenta el peso o la forma del cuerpo”, el segundo es una "influencia
indebida de la imagen y el peso del cuerpo en la autoevaluación”.15

En este sentido, los desencadenantes comunes de la insatisfacción

corporal incluyen las burlas por la apariencia o el peso del cuerpo, ser
fácilmente influenciado por los ideales de belleza y tener baja autoes-
tima. Juega un papel en la aparición, continuación y recaída de los tras-
tornos de la alimentación, especialmente en la AN, donde los individuos
sobrestiman constantemente el tamaño y la apariencia de su cuerpo. Es-
tos individuos no están satisfechos debido a las diferencias entre el peso
corporal real y el que consideran ideal. Esto compromete su autoestima
y autoaceptación, lo que lleva a la depresión, la ansiedad y la disminución
de la calidad de vida. Los individuos en estados más severos de AN usual-
mente reportaron una mayor insatisfacción corporal.8

Se reconocen 3 componentes en la formulación cognitiva de la AN, el

cognitivo afectivo, el perceptivo y el conductual. El primero es el elemen-
to esencial que conduce y mantiene la restricción dietética y otras con-
ductas de control de peso, se relaciona con la característica ya descrita de

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

sobrevaloración del peso y la imagen corporal. El segundo, el DSM-5-TR,
lo presenta como “perturbación en la forma en que se experimenta el
peso o la forma del cuerpo”, se interpreta y operacionaliza con mayor
frecuencia como una alteración en la percepción visual del propio cuerpo
(es decir, en la mayoría de los casos sobreestimación del tamaño corpo-
ral),15 y el tercero tiene que ver con el control y la evitación corporal; el
control hipervigilante mediante la verificación y el escrutinio repetidos,
por ejemplo, al pesarse en exceso, mirarse en el espejo o medir la cir-
cunferencia de varias partes del cuerpo, y la evitación corporal se utiliza
cuando el sujeto evita una confrontación con el propio peso y forma, por
ejemplo, la negativa a ser pesado o mirarse en el espejo. Ambos concep-
tos se utilizan para conductas de seguridad relacionadas con el cuerpo,
como usar ropa demasiado grande, ducharse con las luces apagadas o
revisar repetidamente las partes del cuerpo en situaciones sociales. En
modelos cognitivo-conductuales, se supone que el control y la evitación
corporal conducen a un alivio temporal de la angustia que refuerza nega- 217
tivamente estos comportamientos.15

7. Tratamiento psicoterapéutico
La gravedad clínica de la AN, junto con su larga historia, han llevado a
la consideración y el estudio de tratamientos conductuales y farmaco-
lógicos en un esfuerzo por identificar y establecer métodos con base
empírica para reducir la carga del trastorno.16 El pilar del tratamiento
es la psicoterapia, sin embargo, los datos siguen siendo limitados y con-
trovertidos acerca de la mejor elección del tipo de terapia,10 no obstan-
te, las guías internacionales generalmente convergen en indicar trata-
mientos psicológicos ambulatorios independientes (sobre tratamientos
farmacológicos solos) como una opción de primera línea en adultos con
 AN, pero brindan recomendaciones inconsistentes cuando se trata de
intervenciones específicas.6

Al considerar los tratamientos para la AN, es necesario tener en

cuenta 2 fases diferentes del trastorno: la fase aguda en la adolescencia
y la fase persistente que suele manifestarse en los adultos.9

En la fase aguda en la adolescencia se ha considerado que respon-

den bien al tratamiento, y que la terapia familiar se asocia consistente-
mente con mejoras tanto en el peso como en los síntomas psicológicos
relacionados.16 El tratamiento basado en la familia (FBT), también con-
ocido como el método Maudsley, se considera el tratamiento estándar
de oro para la AN adolescente. El FBT fue desarrollado como un trata-
miento ambulatorio que adopta una postura agnóstica con respecto a
la etiología de la AN y conceptualiza a la familia como un recurso vital,
a través del cual los adolescentes pueden lograr la recuperación. Los
padres tienen la responsabilidad de recuperar el control de la AN y
restaurar el bienestar de su hijo, mientras que los hermanos del paci-
ente cumplen una función de apoyo. El proceso en la FBT tiene 3 fases,
la primera de realimentación y recuperación del peso, la segunda en la
que se procura devolver gradualmente la responsabilidad al adolescen-
te y la tercera en la que se trata de establecer una identidad adolescen-
218 te saludable.16
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

En la fase persistente que se manifiesta en la edad adulta, la TCC-E

se administra convencionalmente en 40 sesiones, enfocándose en
regularizar los patrones de alimentación, eliminar el ejercicio u otros
comportamientos compensatorios y reestructurar las cogniciones que
respaldan la sobrevaloración de la imagen y el peso corporal.16

La TCC-E tiene dos versiones, una focalizada y otra ampliada, la pri-

mera se orienta al tratamiento en los síntomas centrales, la segunda
hacia síntomas que modulan el cuadro como el perfeccionismo, la baja
autoestima y las dificultades interpersonales. También tiene dos inten-
sidades, la de 20 sesiones y la de 40 sesiones14.

Tiene 4 fases para el tratamiento, en la primera fase el terapeuta y

el paciente exploran los factores que influyen en el desarrollo del TCA y
llegan a un acuerdo, se pesa semanalmente al paciente con el terapeu-
ta, se realiza un automonitoreo y la ingesta se realiza por horario, en la
segunda fase se revisa el progreso y se ajustan los objetivos terapéuti-
cos en caso de ser necesario, en la tercera fase se inicia la introducción
de alimentos temidos, se abordan preocupaciones sobre el peso y la
imagen corporal y se intervienen detonantes de atracones, por ejemp-
lo, los conflictos interpersonales, en la cuarta y última fase se revisa el
progreso en cuanto a la reducción de factores que influyen en el TCA, y

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

se consideran las recaídas a futuro para prevenirlas.6

La razón por la que el terapeuta pesa al paciente es porque las preocu-

paciones del paciente sobre el peso a menudo son provocadas por el pe-
saje y pueden tratarse de inmediato en la sesión; estas preocupaciones
sobre el peso y la forma se abordan en detalle, al igual que el perfeccion-
ismo, los estados de ánimo intensos y los problemas interpersonales.9

Los programas de TCC-E tienen las siguientes características:

7.1 Por lo general duran 40 sesiones. Sesiones semanales, inicialmente

2 o 3 por semana.

7.2 El objetivo es reducir el riesgo para la salud física y cualquier otro

síntoma de TCA.
219
7.3 Busca fomentar una alimentación saludable y alcanzar un peso cor-
poral saludable.

7.4 Abarca aspectos nutricionales, la reestructuración cognitiva, la re-

gulación del estado de ánimo, las habilidades sociales, la preocupación
por la imagen corporal, la autoestima y la prevención de recaídas.

7.5 Crea un plan de tratamiento personalizado basado en los procesos

que parecen mantener el problema de alimentación.

7.6 Explica los riesgos de la desnutrición y el bajo peso.

7.7 Mejora la autoeficacia.

7.8 Incluye el autocontrol de la ingesta dietética, los pensamientos y

emociones asociadas.
 7.9 Incluye tareas, para ayudar a la persona a practicar en su vida diaria
lo que ha aprendido.11

La TCC-E, el tratamiento de AN de Maudsley para adultos (MANTRA)

y el manejo clínico de apoyo especializado están indicadas como los
tratamientos de elección por las directrices del Instituto Nacional para
la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido.6

Las revisiones sistemáticas de alta calidad han demostrado que for-

mas específicas de TCC son eficaces para una variedad de presenta-
ciones de trastornos de la alimentación a corto y largo plazo.17

De las ocho guías clínicas disponibles que recomiendan tratamientos

psicológicos para los TCA, todas recomiendan la TCC para la BN y el tras-
torno por atracón, y seis recomiendan la TCC para la AN. Cuatro guías
clínicas recomiendan terapia interpersonal (TPI) para BN y trastorno por
atracón, y dos recomiendan TPI para AN. La terapia familiar, para adoles-
centes, es recomendada por seis y cuatro guías para AN y BN, respectiv-
amente. Otras intervenciones recomendadas con menos frecuencia por
las guías clínicas incluyen la terapia psicodinámica y MANTRA.17 La TCC-E
es la recomendada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención (NICE) como tratamiento de primera línea.12
220
Cabe aclarar que la TCC-E no es simplemente una colección de técni-
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

cas, es un tratamiento completo que no se puede combinar con otros

tratamientos conceptualmente o procedimentalmente incompatibles,
está diseñada para administrarse por un terapeuta experimentado, re-
quiere de tolerancia y perseverancia para lograr progreso, así como ad-
herencia al protocolo de la psicoterapia.14

En cuanto a las terapias de tercera generación, estas conservan com-

ponentes de la TCC como el autocontrol, la exposición, la prevención
de respuesta, la reestructuración, pero usan nuevos métodos enfocán-
dose en la conciencia de las cogniciones y de las emociones, fomentan-
do la aceptación, la atención plena, la metacognición y la flexibilidad
psicológica, y reduciendo la evitación experiencial, tratando de regular
la respuesta emocional.17
 El curso a largo plazo es heterogéneo, con un estudio longitudinal
de 20 años que sugiere una remisión completa en aproximadamente el
30 al 60% de los pacientes, enfermedad crónica en el 20% y síntomas
residuales en el resto.10

8. Tratamiento farmacológico

Anorexia, un abordaje desde la terapia cognitivo conductual

El tratamiento de la AN se basa en la psicoterapia y el manejo nutri-
cional, los psicofármacos para esta patología son limitados y general-
mente de uso Off label o para el manejo de las comorbilidades. En el
2011 la Federación Mundial de Psiquiatría Biológica, en sus guías del
tratamiento farmacológico para los trastorno de la alimentación, con-
cluye que a pesar de su prescripción amplia los psicofármacos tienen
un potencial de baja seguridad en los pacientes con AN.18

Lo primero a tener en cuenta es que más del 70% de los pacientes que
sufren de AN tienen otra comorbilidad psiquiátrica que debe ser aten-
dida y tratada al mismo tiempo que la enfermedad en cuestión. Dentro
de la psicopatología comórbida se incluyen los trastornos de ansiedad,
trastornos del ánimo, trastornos del neurodesarollo, trastorno por uso de
sustancias y trastornos de la personalidad. Estas deben ser priorizadas y 221
tratadas para poder controlar a largo plazo la enfermedad19.

Las recomendaciones que entrega la guía NICE para el tratamiento

de la AN concluyen: no dar tratamiento farmacológico como el único
manejo de la anorexia, tratar la comorbilidad psiquiátrica como priori-
dad, con esto evaluar cómo el trastorno de la alimentación afectará la
farmacología del medicamento a utilizar.20

Cuando se revisan los metaanálisis y las revisiones sistemáticas se en-

cuentra una falta de evidencia de alta calidad debido a los pocos estudios
y de baja calidad que no permiten llegar a hallazgos concluyentes.

Dentro de lo que se escribe en la literatura para el manejo farma-

cológico se encuentra:
 8.1 Antidepresivos: estudios con clomipramina, amitriptilina, fluoxeti-
na, sin encontrarse impacto en la ganancia o el mantenimiento del peso
en los pacientes con AN.21 Algo importante a aclarar es que dentro de
la práctica clínica es común ver pacientes con antidepresivos tricíclicos
y bupropion, estos medicamentos están contraindicados en pacientes
con AN debido a su alta toxicidad en esta población.

8.2 Antipsicóticos: se han generado varias hipótesis por las cuales se

puede pensar en el uso de antipsicóticos para el manejo de la AN. Es-
tudios con antipsicóticos típicos y atípicos no concluyentes. Con olan-
zapina: un estudio multicéntrico encontró que 10mg de olanzapina en
pacientes adultos AN (N=152) tienen un modesto efecto en la ganancia
de peso y mejoría de la inquietud, sin embargo no se presentó un cam-
bio general o específico en la psicopatología como tal.4

8.3 Litio: se plantea su uso en AN extrapolando la ganancia de peso que

se ha visto en otras patologías. Un pequeño ensayo aleatorio controla-
do muestra ganancia de peso en pacientes con AN versus placebo sin
encontrarse cambios en la psicopatología, sin embargo no se recomien-
da el uso de litio por alto riesgo de intoxicación por litio asociada a los
cambios en el sodio, cambios en la volemia y las complicaciones renales
asociadas a la AN.22
222
En conclusión, el manejo farmacológico de la AN es limitado, no
Abordaje del paciente con enfermedad
mental agudamente descompensada

debe ser la piedra angular del tratamiento y se necesitarán más y me-

jores estudios para evaluar la pertinencia de estos. El manejo farma-
cológico se debe orientar al tratamiento de las comorbilidades siempre
teniendo en cuenta los cambios fisiológicos que trae la enfermedad y el
perfil de seguridad de la medicación.

9. Educación
El componente educativo es fundamental en la TCC-E, tiene en cuenta
entrenar a los pacientes en aspectos relacionados con la restricción y
las reglas sobre la dieta, se espera que los pacientes reconozcan la res-
tricción como un problema, destacando lo siguiente:
1. Si es “rígida” la restricción dietética siempre será un problema, fo-
menta los atracones.
2. Si es “extrema”, bien sea porque haya muchas reglas o porque por
su naturaleza sean muy exigentes.
3. La restricción extrema tiene consecuencias negativas, indistinta-
mente se logre o no cumplir las reglas que se impone el paciente. Si
lo logran tendrán muchas consecuencias adversas a nivel psicosocial
y físico, si no lo logran se sentirán fracasados y con mayor riesgo de
atracones.
4. Debe abordarse con éxito la restricción dietética para eliminar el
conjunto de consecuencias adversas que se derivan de ella.14

Enfoque del paciente con trastornos del sueño

Para tratar las reglas sobre la dieta debe tenerse en cuenta lo si-
guiente:

1. Identificar cada regla y qué la motiva.

2. Explorar con el paciente las posibles consecuencias de romper la regla.
3. Diseñar un plan con el paciente para romper la regla en cuestión con
el fin de explorar las consecuencias de hacerlo, y ayude al paciente
a hacerlo.
4. Analizar las implicaciones de la ruptura de reglas.
5. Planificar más episodios de ruptura de la misma regla.14
223
Con respecto a la evitación de alimentos hay que reconocer que la
mayoría de los pacientes con TCA excluyen una variedad de alimentos
de su dieta, las reglas de evitación son las que primero deben abordarse.
Los pacientes que evitan creen que comer ciertos alimentos conducirá
inevitablemente al aumento de peso y la obesidad, también a episodios
de atracones.15

10. Conclusión
La AN continúa teniendo estrategias limitadas de intervención sobre
todo a nivel farmacológico. Se ha reconocido la psicoterapia como el
tratamiento de elección para este tipo de trastorno. En particular la
TCC-E es una psicoterapia cognitiva que permite la intervención clínica
 en esta población. Se ha considerado la terapia familiar como de prime-
ra elección en pacientes adolescentes.

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