Tema Demo Comunitaria

Enfermería comunitaria EC
02 Atención Primaria
El segundo nivel, acoge a los enfermos que requieren hospi-
02
talización, atiende al 20- 30% de la población y su fin último
es la curación y la recuperación de la salud, para lo que cuenta
con un mayor grado de especialización y una tecnología más
compleja. No solo se presta asistencia en régimen de inter-
namiento sino también ambulatorio, de urgencia e incluso
domiciliario. Y también pueden contemplar acciones preven-
tivas, a parte, de rehabilitadoras. Algunos autores clasifican un
Atención Primaria tercer nivel para la atención en hospitales de nivel 3.
Por este motivo la atención especializada del segundo nivel
se puede desarrollar tanto en hospitales como centros de
El desarrollo y maduración adecuados del sistema de salud especialidades, consultas externas, etc.
precisan la integración de dos niveles: atención primaria y Los órganos directivos de los hospitales son:
atención especializada. gerencia, división médica, división de enfer-
La reforma de la atención primaria en España ha tenido mería y división de gestión y servicios gene-
una repercusión positiva en la salud de la población. A pesar rales. Al frente de un hospital está el director
de ello, se necesita un impulso para afrontar los retos actua- gerente regulado por el RD 521/1987, de 15
les, con una atención primaria más centrada en las personas de abril, por el que se aprueba el reglamento sobre
y más integrada en las políticas económicas y sociales del estructura y organización y funcionamiento de los hos-
país, en la que la atención primaria sea el elemento central pitales gestionas por el Instituto Nacional de Salud.
del sistema sanitario. Los órganos colegiados de los hospitales existen a través de
El derecho a la protección de la salud es un derecho consti- las siguientes comisiones: junta técnico-asistencial, comi-
tucional, recogido en el artículo 43, que se expresa a través sión de bienestar social y comisión central de garantía de
de la Ley General de Sanidad (1986). Alma-Ata (1978), la calidad. Son nombrados por dirección médica y no deben
marcó el inicio de un nuevo enfoque en la atención sanita- superar el número de 8 personas.
ria, que queda plasmado en nuestra Ley General de Sanidad. La continuidad de la atención entre ambos niveles
Los contenidos de la AP son analizados desde 4 perspec- determina que la atención se caracterice por ser equita-
tivas (Vuori, 1984): tiva proporcionando una atención hasta el domicilio del
1. Como conjunto de actividades paciente si es preciso.
2. Como un nivel de asistencia Una de las claves del desarrollo de la atención prima-
3. Como una estrategia: servicios diseñados para atender a ria fue la estrategia marcada en la conferencia de ALMA-
toda la población, siendo accesibles y eficientes. ATA (1978). La estrategia para conseguir la meta de “Salud
4. Como una filosofía: asume el derecho de atención a la para Todos en el año 2000” en la atención primaria de salud
salud en los marcos fundamentales de las personas. (APS) quedó también definida en la Conferencia de ALMA-
ATA de 1978. Define la Atención Primaria como: “asis-
Como conjunto de actividades se concretan: educación tencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,
sanitaria, provisión de alimentos, nutrición adecuada, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados mater- alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
no-infantiles, inmunización, prevención-control enferme- mediante su plena participación, y a un coste que la comu-
dades endémicas, tratamiento básico y abastecimiento de nidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las
fármacos. etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabili-
Como un nivel de asistencia, a continuación, en base a las dad y autodeterminación”. Los principios marcados para la
aportaciones de Alma-Ata, desarrollamos la descripción de atención primaria de salud fueron:
atención primaria entendida como nivel de asistencia. • Esencial: el término esencial no es sinónimo de “simple”,
La Atención Primaria (AP) es el entorno más básico y sino de “fundamental”, ya que incluye una atención
elemental del sistema sanitario, ocupando el primer nivel. humanizada y próxima a los ciudadanos que está libre de
Quedó definida en el punto VI de la Declaración de ALMA- los inconvenientes que se derivan de una tecnología com-
ATA de 12 de septiembre de 1978. pleja y sofisticada.
El primer nivel de atención, o nivel primario, atiende alre- • Pertinente: la definición continúa diciendo: “[...] basada
dedor del 80% de los problemas de salud más generales de en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados
la población, de los cuales el 60-70% debieran ser resueltos y socialmente aceptables y a un coste que la comunidad y el
en este nivel con la colaboración de la comunidad mediante país puedan soportar”.
intervenciones de promoción de la salud y de prevención de • Universal: asimismo, se enuncia otro gran principio de la
enfermedades, curación y rehabilitación. Por su disposición APS, el de su universalidad, al decir que ha de estar “al alcance
en el entramado de la comunidad, en este nivel se encomien- de todos los individuos y familias de la comunidad”. Equitativa.
dan las tareas de promoción de la salud y prevención de la • Participativa: es decir, “mediante su plena participación
enfermedad. El resto serían derivados al segundo nivel. Su y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodetermina-
finalidad es prevenir la enfermerdad, sus consecuencias y, en ción”. Cooperación de los distintos sectores.
su caso, la aproximación de la atención de salud al domicilio.
Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 63

Las características de la AP de salud se desarrollan con el • Integrada: los servicios de salud se ofrecen de forma
nuevo enfoque de la salud, que se desarrolla en las conferencias coordinada, interrelacionada y continua, para establecer
internacionales y se comienza a expresar en España a través de un abordaje de la salud eficiente.
la Ley General de Sanidad (LGS), concretando nuevas acti- • Coordinación: significa completar, complementar, armo-
vidades y características en la atención primaria: accesible, nizar y racionalizar el uso de recursos múltiples.
integral, integrada, descentralizada, individual, colectiva, • Basada en el trabajo en equipo.
comunitaria, continua, docente, investigadora, activa, • Programada y evaluable.
participativa, programada, permanente y evaluable: • Docente e investigadora.
• Accesibilidad desde los siguientes puntos de vista:
– Geográfica: recoge criterios en relación a la necesaria
Debemos prestar atención a las características de la
proximidad de los centros de atención al domicilio, al atención primaria que ofrecen datos fáciles de confundir
centro de trabajo, etc. como: integrada e integral, individual vs colectiva, pro-
– Económica: posibilita el acceso a la atención al margen gramada vs permanente...
La subcomisión de Asistencia Primaria de la Comisión de
de la situación económica de los individuos. Análisis y Evaluación del SNS, emite informes de forma
– Cultural: significa que los servicios de salud han de periódica en pro de la reforma de la atención primaria.
facilitar un tipo de atención armónica con las diferen- Los resultados de estos informes comienzan a traducirse
en: menor frecuentación de las consultas de adultos,
tes pautas de comportamiento de la población (reli- aumento de las consultas de pediatría, disminución de
gión, cultura, valores, costumbres, etc.). las visitas diarias, descenso de las derivaciones y disminu-
– Funcional: hace posible que la atención sea recibida ción del gasto farmacéutico.
por quienes la necesitan y en cualquier momento como,
por ejemplo, manteniendo cierta flexibilidad horaria o El documento de la OMS: "La Atención Primaria de Salud,
con un amplio servicio de urgencias. más necesaria que nunca (2008)", señaló cuatro objetivos
• Continuidad de la atención: implica un contacto per- esenciales de los sistemas sanitarios para conseguir una
manente, a lo largo del tiempo, entre los individuos y mejor atención sanitaria:
grupos de la comunidad con los profesionales sanitarios, 1. Cobertura universal.
ya que el seguimiento mejora el cumplimiento de las pres- 2. Servicios centrados en las personas. A través de puntos de
cripciones, al tiempo que permite detectar necesidades o prestación de servicios integrados en las comunidades.
problemas de manera muy precoz. 3. Políticas públicas saludables. Enfoque de salud en todas
• Integralidad: comprende la definición de salud en el las políticas.
sentido más amplio y esto exige, fundamentalmente, 4. Liderazgo. Los grupos vulnerables deben tener una plata-
cuidados e intervenciones de promoción de la salud y de forma para expresar sus necesidades y que sean atendidas.
prevención de riesgos de enfermar y no solo de curación
o rehabilitación. Se relaciona con la atención de todas las
necesidades de la persona (biopsicosociales).
Desarrollo histórico del Sistema Sanitario Español
Dictadura de Franco (1939-1975) Período democrático
Seguro Descentralización
Ley General de la RD de estructuras
Obligatorio de la Constitución de las Ley General de
Seguridad Social Alma Ata (1978) Básicas de Salud
Enfermedad Española (1978) competencias a Sanidad (1986)
(1974) (1984)
(1942) partir de 1981
Tutela del
Financiado por Financiado por Cataluña fue Financiación
Estado de la
cuotas cuotas Se amplía el la primera División territo- pública
Salud Pública
número de comunidad rial de las Zonas
Cobertura de Se amplía el colectivos Protección a autónoma en Básicas de Salud Cobertura
sectores indus- número de todos los ciuda- ser transferida Universal
triales colectivos danos
Recuerda que en 1978 Alma-Ata y la Constitución Española dan lugar al nacimiento de la LGS a través del art. 43 de la CE.
64 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Además, este proceso de reforma de la atención primaria
encuentra su momento clave con el desarrollo del Marco NOTA
Estratégico de Atención Primaria (2019), en el cual se con-
Tras ALMA-ATA (y 40 años después) hemos teni-
cretan líneas de acción, objetivos y acciones (corto, medio, do otra conferencia de desarrollo de la Atención
largo plazo) (este Marco Estratégico será desarrollado en un Primaria: la Conferencia Mundial sobre Aten-
apartado independiente). ción Primaria de Salud de Astaná (25-26 de oc-
tubre de 2018), organizada de manera conjunta
por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Diferencias entre la atención centrada en el paciente el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
y la enfocada a la persona (UNICEF) y el Gobierno de la República de Kaza-
jistán. El propósito expreso de esta conferencia
Centrada en el paciente Enfocada a la persona fue la renovación del compromiso con la Aten-
ción Primaria de salud para alcanzar la cobertura
Habitualmente referida a las Referida a una interacción con-
visitas tinua, longitudinal
universal y los objetivos de desarrollo sostenible.
Orientada a la atención de epi- Considera los episodios como

sodios parte del curso de la vida y su
interacción con la salud
Habitualmente centrada en el Visualiza las enfermedades

abordaje de enfermerdades como fenómenos interrelacio-
nados
Visualiza la comorbilidad Frecuentemente considera la

como un número de enferme- morbilidad como una combi-
dades crónicas nación de tipos de enfermeda-
des (multimorbilidad)
Generalmente visualiza de Visualiza los sistemas corpora-

forma independiente los siste- les de forma interrelacionada
mas corporales
La Declaración de Astaná establece compromi-
Utiliza sistemas de codificación Usa sistemas de codificación sos en cuatro áreas clave:
que reflejan la visión profesional que incorporan también espe-
de los problemas cificaciones sobre la visión y 1. Tomar decisiones políticas audaces para la sa-
preocupaciones de las perso- lud en todos los sectores
nas 2. Construir una atención primaria de salud sos-
tenible
Su preocupación esencial se Se preocupa tanto de la evo- 3. Empoderar a los individuos y las comunidades
centra en la evolución de las lución de las enfermedades
enfermedades de los pacien- como de las experiencias de 4. Alinear el apoyo de las partes interesadas con
tes. las personas en relación con los las políticas, estrategias y planes nacionales
problemas de salud
LGS Órgano Características
Art. 44 SNS Integra el conjunto de Servicios de Salud del SNS.
Art.49 Servicio de salud Competencia de las comunidades autónomas organizar un Servicio de Salud que responda
de las CC. AA. a los requerimientos legislativos.
Art. 56 Área de alud Competencia de las comunidades autónomas.

Cobertura de 200 000-250 000 habitantes, es la estructura geográfica básica de salud.
Cuentan como mínimo con órganos de participación, gestión y dirección
Art. 62 Zona básica Divisiones de cada área.

de salud Cobertura 5000-25 000 habitantes.
Isocronas: ubicación no superior a 30 minutos.
Art. 63 Centro de salud Estructura básica funcional. Centros de salud y consultorios locales deben asegurar que se
cumple el tiempo de la isocrona.
Art. 65 Hospital general Cada área de salud dispondrá al menos de un Hospital General.
Equipo AP Conjunto de profesionales, sanitarios y no sanitarios, con localización física en el centro.
Principales artículos de la LGS

actividades que llevan a cabo los centros de salud. Por tanto,
las zonas básicas de salud se subdividen en sus correspon-
dientes centros de salud. La delimitación del marco terri-
torial que abarcará será determinada por la Comunidad
RECUERDA
Autónoma, teniendo en cuenta criterios demográficos,
geográficos y sociales. Cada zona básica de salud podrá
oscilar entre 5000 y 25 000 habitantes, tanto en el
medio rural como en el urbano. No obstante, y con carác-
ter excepcional, podrá determinarse una zona cuya cifra
12 septiembre, 1978 LGS, 1986 de población sea inferior a 5000 habitantes para medios
rurales donde la dispersión geográfica y otras condiciones
Nuevo concepto de la
del medio lo aconsejen. Asimismo, y también con carácter
Características de la AP
salud comunitaria excepcional, podrá abarcar una población mayor cuando
las circunstancias poblacionales lo aconsejen.
Salud para todos Accesible, integral,
integrada, descentralizada, • El centro de salud: es la estructura física y funcional
Principios de la
individual, colectiva, donde se desarrollan las actividades sanitarias de
comunitaria, continua,
atención primaria: la AP. El centro de salud acoge esencialmente al equipo
docente, investigadora,
concepto AP
activa, participativa, de atención primaria. Según establece el RD 137/1984
programada, permanente
Esencial, pertinente, y evaluable de Estructuras Básicas de Salud, está constituido por
universal, participativa
médicos, enfermeras, auxiliares, administrativos, traba-
Estructura de la AP:
áreas, zonas básicas, jadores sociales, matronas, farmacéuticos, veterinarios y
centro de salud, EAP otros que pudieran incorporarse. El equipo de atención pri-
maria (EAP) depende funcionalmente de un coordinador
que además realiza actividades asistenciales. Su criterio es
La estructura de la AP, definida en la LGS se desarrolla en: funcional ya que se debe cumplir el criterio de isócrona
• Áreas de salud: la ley las define como la estructura geo- no superior a 15-30 min. Serán Unidades de Apoyo a los
gráfica funcional del sistema responsable de la gestión Equipos de Atención Primaria: trabajadores sociales, uni-
unitaria de los centros y establecimientos del servicio de dades de salud Mental, centros de orientación familiar,
salud. Extiende su acción a una población no inferior a unidades de salud bucodental, matronas y fisioterapeutas.
200 000 habitantes ni superior a 250 000.
Aunque la densidad de población es uno de los factores El régimen asistencial se puede desarrollar, en la atención
prioritarios en su demarcación, también se tiene en con- especializada, en: centros de atención especializada en
sideración: isócronas, características epidemiológicas de régimen ambulatorio (consultas externas, centros de espe-
la población y recursos e instalaciones sanitarias. Son las cialidades, diagnóstico y tratamiento, centros de salud),
estructuras fundamentales del sistema sanitario cuya régimen de asistencia domiciliaria, internamiento, hospital
responsabilidad es la gestión unitaria de los centros de día, urgencias...
y servicios de salud de la Comunidad Autónoma en
su demarcación territorial. Contarán como mínimo La Ley 37/62 cataloga los hospitales en razón de los
con los siguientes órganos: de participación (consejo de siguientes motivos:
salud de área), de dirección (consejo de dirección de área) 1) Por sus funciones: generales y especiales.
y de gestión (gerente de área). 2) Por su ámbito: nacionales, regionales, provinciales y
locales.
Áreas de salud 3) Por su nivel asistencial de especialización: de menor a
mayor Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3.
Art. 58 Art. 59 Art. 60
Órgano de Órgano de Órgano de Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

participación dirección gestión
Infanta Cristina Universitario de Universitario
Consejo Consejo de Gerente (Parla) Fuenlabrada La Paz
de salud dirección de área
4) Según su finalidad asistencial: General, Quirúrgico,

• Zona básica de salud: con el fin de ser operativa y eficaz, Maternal, Infantil, Materno-infantil, Psiquiátrico,
el área de salud se subdivide en zonas básicas de salud, que Enfermedades del tórax, Oncológico, Oftálmico u O.R.L.,
se delimitan con los mismos criterios que para el área. De Traumatológico y/o Rehabilitación, Rehabilitación psi-
este modo, la zona básica se constituye como el marco cofísica, Médico-quirúrgico, Geriatría y/o Larga estancia,
territorial de la atención primaria donde se inscriben las Otros monográficos y Leprológico o dermatológico.

5) Según su carácter patrimonial: Seguridad Social, Modelos de Atención Primaria en el mundo
Instituto Carlos III, Ministerio del Interior, Ministerio de
Defensa, Comunidad Autónoma, Diputación o Cabildo, Los modelos de organización y prestación de servicios en
Municipio, Entidades públicas, mutuas colaboradoras, Atención Primaria se pueden dividir en tres modelos gene-
privado-benéfico, privado no benéfico. rales de prestación de servicios: Modelo Reglado, Modelo
liberal y Modelo de Centros de Salud (España). (Ver tabla a
pie de página)
No confundamos los niveles de asistencia
con los niveles de Hospital No todos los países encajan exactamente en esta clasifi-
cación, adoptando características de uno y otro. Esta orga-
Otras normas distinguen Básicos, de Especialidades, Comarcales, nización se analiza en la macrogestión.
Complejos Hospitalarios y Hospitales Universitarios. En la organización de la Atención Primaria, en el nivel
Las diferencias entre un centro de Diagnóstico y de mesogestión, se han de tener en cuenta la continuidad
Tratamiento (CDT), respecto la unidad de Consultas asistencial: continuidad de relación, continuidad de infor-
Externas del Hospital son: los CDT se ubican en depen- mación y continuidad de gestión. Entre las herramientas
dencias ajenas al hospital, siendo instituciones abiertas y empleadas para la coordinación asistencial, tenemos: deri-
pudiendo contar con órganos de dirección propios. vación-interconsulta, historia clínica compartida, consulta
Estas propuestas de clasificación de los distintos recur- informal, telemedicina-telecuidados, sesiones clínicas,
sos, encuentra una expresión propia en la definición de guías-protocolos, gestión de casos, procesos asistenciales
Atención Primaria y Comunitaria (APyC), la cual integra integrados...
de forma estratégica y operativa aquellos “servicios que pro-
porcionan atención a las personas de un territorio en régimen
ambulatorio” desde una perspectiva tanto individual como
colectiva. El tipo de recurso variará en relación a las carac-
terísticas, dotaciones y necesidades de cada territorio. Entre NOTA
estos recursos describimos algunos como: centros de salud,
salud pública, salud mental-drogodependencias, fisiotera- Un proceso asistencial integrado detalla el iti-
nerario de los pacientes y el conjunto de accio-
pia-rehabilitación, atención sexual-reproductiva, atención nes vinculadas a un problema clínico. Mientras
socio-sanitaria, urgencias-emergencias no hospitalarias, que un proceso asistencial territorial se centra
farmacias comunitarias, transporte sanitario… en los códigos de activación, centrados en evi-
tar el retraso diagnóstico y establecimiento de
una cadena de intervención ágil (RCP, código
ICTUS, código INFARTO...).
NOTA A nivel de microgestión se centra en aspecto clave, como

son: longitudinalidad, continuidad asistencial, calidad
Es importante distinguir los conceptos de aten- asistencial y gestión de la demanda y necesidades de los
ción primaria y comunitaria; de Salud Comuni-
taria. El primero se refiere a la forma de organi- usuarios.
zación e integración del conjunto de servicios Por longitudinalidad entendemos, la relación profe-
de no internamiento de un territorio, y el segun- sional-usuario constante a lo largo del tiempo, siendo el
do, a la orientación estratégica y característi-
mismo profesional el que atiende al paciente. En cambio, la
cas operativas de las actuaciones de los profe-
sionales de dichos servicios. continuidad asistencial, se centra en la relación del paciente
con los distintos profesionales, a lo largo del tiempo.
Comparación de las fortalezas y debilidades de los diferentes modelos de Atención Primaria
Modelo de AP Fortalezas Debilidades
Reglado Autonomía de gestión para profesionales Incentiva asumir grandes cupos de pacientes
Procesos de acreditación de servicios y profesio- Pago con complementos ligados al cumpli-
nales miento de objetivos
Coordinación efectiva entre niveles asistenciales
Alto desarrollo académico de AP
Liberal Alta capacidad de decisión del paciente, con Falta de universalidad de la AP

libre elección de médico y hospital Pago en el punto de atención
Acceso ilimitado a pruebas complementarias Alto trado de burocratización
desde AP Consultas individuales sin trabajo en equipo
Poca coordinación entre niveles asistenciales
Centro de salud Equipos multidisciplinares con alta resolución Escasa autonomía de gestión
Buena accesibilidad Rigidez del modelo laboral funcionarial y su sis-
Longitudinalidad tema retributivo
Universalidad de la AP Pobre desarrollo académico de la AP

Comunicación no verbal o analógica
2.1. La comunicación
La comunicación no verbal, también conocida como ana-
La comunicación se conoce como el medio a través del cual la lógica, representa en torno al 70% del mensaje que trans-
persona establece relaciones con otros. Es una actividad deri- mitimos, mientras la comunicación verbal o digital se refiere
vada del lenguaje y el pensamiento, así como del desarrollo únicamente al contenido del mensaje. Cumple las siguientes
y manejo de las capacidades psicosociales de relación con los funciones: siempre está presente en la interacción entre dos
otros y el medio. Permite, además, al individuo conocer más personas, confirmar lo que dice, y en algunos casos, contra-
de sí mismo, de los demás y del entorno, a través del inter- decir el mensaje verbal. Los elementos más importantes
cambio de mensajes. son: mirada, es el elemento más importante en el ejercicio
La comunicación como proceso es: omnipresente, inevita- de la enfermería; expresiones faciales, expresan emociones,
ble, irreversible (una vez nos hemos comunicado es imposible como alegría o temor aunque existen comunes, cada cultura
borrarlo), circular, dinámico y discontinuo. posee las suyas; movimiento de las manos, puede transmi-
tir el tipo de personalidad del sujeto, así como denotar nivel
de tensión o enfatizar el mensaje; movimiento corporal, la
Elementos de la comunicación
postura expresa los sentimientos y actitudes de la persona
Emisor Emite el mensaje. hacia sí misma y hacia los demás.
Por su parte, Knapp (1997) ha descrito las dimensiones de
Receptor Capta y descodifica el mensaje.
la conducta no verbal en relación a la comunicación humana:
Mensaje Información o contenido que se transmite 1. Dimensión kinésica: es el estudio del movi-
. miento corporal, incluye movimiento de las
Código Léxico y sintaxis compartidos por emisor y recep- manos, la cabeza, las piernas, expresión facial,
tor, que permite codificación y descodificación mirada y la postura general del cuerpo.
del mensaje. Accesible al receptor.
En cuanto a la mirada, el contacto visual, el
Canal Soporte físico utilizado para transmitir la señal movimiento o parpadeo de los ojos, fruncir las
(acústico o visual). cejas, el humedecimiento ocular o la dilatación de
Señal Es la intensidad de la transmisión una vez sale del
las pupilas son elementos a tener en cuenta. En cuanto a la
emisor, siempre más intensa y menos modificada sonrisa o a la depresión de la comisura de los labios, expre-
o distorsionada que la señal recibida. san sentimientos propios. Igualmente, bostezar puede trans-
Ruido También denominada interferencia o barrera. mitir distanciamiento con el interlocutor.
Puede sufrirse en cualquier elemento del pro- 2. Dimensión tactésica: es el estudio sistemático del con-
ceso comunicativo.
tacto corporal. Analiza qué partes del cuerpo se utilizan
Retro- Proceso circular y continuo, donde emisor y recep- para tocar al interlocutor, con qué frecuencia y finalidad.
alimentación tor alternan el rol. La tactésica, en el entorno sanitario tiene dos funciones,
instrumental, no relacionada con la comunicación como
Meta- Es aquella comunicación que habla acerca de
comuni- la comunicación misma; y puede ser entendida movilizar a un paciente, y expresiva, como el contacto
cación como una herramienta para reflexionar sobre el a través de las manos, muy significativo, pues transmite
propio acto comunicativo.
consuelo o proximidad.
Elementos de la comunicación En general, se describen diferentes grados de proximi-
dad e intimidad:
La comunicación tiene una serie de axiomas identificados • Funcional-profesional: en el contexto laboral.
por Paul Watzlawick. (Ver tabla en página siguiente) • Social-cortés: en la calle.
Los estilos de comunicación interpersonal, por su parte, • Amistad-calidez: más próximo, expresa afecto, como
dependen básicamente, de las características de personali- un abrazo. Aclarar aquí que el contacto ocular puede
dad y del proceso de socialización. Reflejan la opinión que matizar (hacer más amistoso) una interacción social
se tiene de uno mismo (autoestima), de los demás y del con una relativa distancia interpersonal.
mundo. No siempre se usa el mismo estilo, puede depender • Amor-intimidad: en la relación de pareja.
del mensaje o de la posición de poder respecto al receptor. • De excitación sexual.
Se establecen cuatro: pasivo, agresivo, manipulador y aser- 3. Dimensión proxémica: en este punto, conviene aclarar
tivo. (Ver tabla en página siguiente) que la sexualidad, al pertenecer al ámbito privado, no está
Existen una serie de factores relacionados con el receptor condicionada por la sociedad.
que influyen en la formación de impresiones, a saber: Estudia las distancias sociales que se adoptan ante los
• Familiaridad: se produce una impresión mucha más amigos, la familia, un desconocido. Del mismo modo que la
compleja y exacta que cuando la persona es desconocida. proximidad se busca en los primeros, resulta molesto en el
• Valor dado al estímulo; y aquí tenemos el llamado "efecto caso de un desconocido. Hall (1959) propuso cuatro catego-
halo": quienes son vistos de forma positiva en un rasgo, rías básicas de distancia interpersonal:
tienden a verse poseedores de otros rasgos también positivos. • Distancia íntima: 15-45 cm.
• Significado emotivo dado al estímulo, dependiendo • Distancia personal: 45- 1,25 m.
del poder de dicho estímulo para proporcionarnos conse- • Distancia social o profesional: 1,25-3,5 m, en las rela-
cuencias positivas o negativas. ciones laborales.
• Distancia pública: > 3,5 m, en charlas, conferencias.

Axiomas de la comunicación según Watzlawick
Axiomas Clave Ejemplo
1 Es imposible no comunicar. Todos comunicamos. Se puede permanecer en silencio, pero ese silencio
también está transmitiendo información.
2 Participan el contenido y la re- Contenido vs. comunicación. Una conversación en la que una persona pregun-
lación entre los participantes. ta: "¿Sabes qué hora es?". A un nivel de contenido,
parece claro que la persona está preguntando por
la información referida al tiempo en que se en-
cuentran, pero en un nivel de comunicación esa
persona puede estar transmitiendo más informa-
ción como "Llegas tarde" o simplemente "No sé
qué hora es y me gustaría que me lo dijeras".
3 La naturaleza de una relación Sistema de retroalimentación. En una relación de pareja en la que una de las
depende de la puntuación de las personas (A) regaña a la otra (B) y como conse-
secuencias de comunicación. cuencia, (B) se retrae. Debido a esta actitud, (A)
vuelve a regañar a (B). Esta situación es recíproca
y reiterativa.
4 Hay dos formas de comunicación: Digital vs. analógico. Una persona puede decir: "Pase, por favor, le es-
la digital o verbal, esto es, lenguaje taba esperando" (comunicación digital) mientras
hablado o escrito, y la comunicación hace un gesto con la mano que puede indicar,
analógica, mímica o no verbal. por ejemplo, impaciencia (comunicación analó-
gica).
5 La comunicación puede ser simétri- Intercambio. Entre un padre y un hijo en la que el hijo expre-
ca, basado en la igualdad de los par- Comportamientos sa una pregunta o una duda y el padre responde
ticipantes, y asimétrica o comple- complementarios. con un consejo o una solución.
mentaria si se basa en la diferencia.
Estilos comunicativos y sus características
Pasivo Agresivo Manipulador Asertivo
Posiciona- “Soy inferior a los demás.” “Soy superior a los demás.” “No puedo confiar “Soy igual a los demás,
miento en nadie.” puedo confiar en ellos.”
Objetivo Evitar conflictos Ganar a toda costa. Que no sepan lo Negociar con sinceridad.
que uno quiere. Llegar a acuerdos.
Conse- No expresa opiniones. Incapaz de negociar. Aparenta negociar y Expresa sinceramen-

cuencias Acepta la de otros o Expone rudamente escuchar, pero manipula. te sus sentimientos.
tienden a la huida. su opinión. Escucha al otro.
Causa Familia autoritaria Entorno familiar agresivo. Entorno manipulador. Generalmente, por
o hipercrítica. aprendizaje.
Relación Compasión inicial. Hostilidad. Simpatía inicial. Respeto.

Indiferencia posterior. Ira. Rechazo posterior.
Otros Incapaz de decir no Expresa críticas no Busca chivos expiatorios. Recibe críticas
por culpabilidad. constructivas. Habla mucho y muy constructivas.
rápido para confundir. Dice no cuando
Contradicciones frecuentes. quiere decirlo.
Adulación que enmas-
cara humillación.
4. Dimensión paralingüística: son los aspectos paraverba- Se acepta que la comunicación no verbal es la parte más fiable
les y se refiere a cómo son dichas las palabras. Incluye el de la comunicación para el interlocutor, pues apenas puede
tono (si es bajo como un susurro indicaría dificultad para modularse de manera consciente. En este sentido, es una
revelar el mensaje), la velocidad (si es rápida y espasmó- herramienta muy útil en la relación con el paciente, puesto que
dica denotaría ansiedad; si es lenta indicaría preocupa- podemos conocer su disposición básica a cerca de los cuidados
ción; y tartamudeos, lapsus o silencios expresaría dudas). de enfermería (cooperativo, evitativo, agresivo o indiferente),
5. Apariencia física: la apariencia y atractivo físico son determinar si presenta algún tipo de malestar psicológico al
importantes en tanto a los estereotipos asociados a la respecto (ansioso, deprimido), y detectar las contradicciones al
apariencia: color de piel, olor… mensaje verbal.
6. Artefactos: todos los objetos o adornos corporales que el De esto último, de las contradicciones entre la comu-
individuo utiliza para modificar su aspecto. nicación verbal y no verbal, se basa el tercer axioma de la
7. Factores ambientales: en el proceso comunicativo influ- comunicación que reza “la naturaleza de una relación depende
yen las características del entorno donde tiene lugar la
comunicación.

de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los Comunicación enfermera-paciente
interlocutores”, puntuación se refiere aquí, a la relación que
mantienen entre sí el lenguaje verbal y no verbal. Antes de nada, aclarar que según Furnari (en Johnson, 2000),
Knapp, define seis tipos básicos de relación que pueden entre los individuos pueden producirse tres posibles tipos
mantener ambos tipos de lenguaje, y son: sustitución, una de relaciones: sociales, íntimas y terapéuticas. Obviamente,
conducta no verbal ocupa el lugar del lenguaje verbal (p. e., y por lo que al tema respecta, hablaremos exclusivamente
elevar el pulgar para afirmar acuerdo); repetición, el lenguaje de las relaciones terapéuticas.
verbal y no verbal transmiten idéntica información; acen- Seguidamente, añadir son dichas relaciones terapéuticas
tuación, los mensajes verbales se enfatizan con los actos no las que se realizan primero con entendimiento (porque no
verbales; complementación, la conducta no verbal com- se puede querer o desear lo que no se conoce) y luego con
plementa una verbal modificándola (p. e., responder a cómo voluntad (que se busca o rechaza). Es decir, sólo en este
funciona el tratamiento, responder “bien”, seguido de un encogi- caso, cuando intervienen conocimiento y voluntad, el ser
miento de hombros), regulación, la conducta no verbal regula humano es dueño de sus actos; y por tanto, plenamente res-
el flujo verbal (p. e., conversando en la calle, una persona desea ponsable de ellos.
acabar la charla cuando reinicia la marcha); contradicción, la Explicar también que toda persona presenta unas necesi-
puntuación de ambos niveles de comunicación son congruen- dades básicas de comunicación para poder así expresar sus
tes cuando no entra en conflicto uno con el otro, y son incon- emociones y, en cierto modo, llegar a sentir un determinado
gruentes cuando se contradicen. grado de realización personal.
La fiabilidad del mensaje verbal puede confirmarse a En este sentido, los factores que influyen en la satisfac-
través de signos no verbales como evitar el contacto visual, ción de la necesidad de comunicarse son:
tartamudeos, utilizar menos ilustradores de los habituales, 1. Factores biofisiológicos: por un lado, edad y crecimiento,
tensión o rigidez corporal, escasa expresividad facial, emplea y por otro, constitución y capacidades físicas.
gran número de adaptadores al conversar, entre otros. 2. Factores psicológicos a nivel emocional.
3. Factores socioculturales. En este sentido, Aquí son de gran
ayuda las llamadas "listas de chequeo para la evaluación
Clasificación de los actos no verbales
de factores psicosociales" porque, aunque no tienen una
Emblema Acto no verbal con traducción amplia validez científica ya que interviene el sesgo del
verbal directa. Sustituyen las pa- observador, nos pueden servir de guías para la observación
labras. Sujetos a la cultura (p. e., sistemática en la entrevista con personas clave.
mover la mano para decir adiós).
Ilustra- Movimientos asociados al Agregar, por otra parte que fue Habermas quien propuso una
dores lenguaje verbal. Ilustra lo que "comunicación en la situación ideal de diálogo" para así esta-
verbaliza. Más en ámbitos no
blecer unos requisitos de cómo podría tener lugar el diálogo
formales (p. e., separar las ma-
nos para indicar el tamaño de ético en condiciones reales. Habermas daba por supuesto que
un objeto). los seres humanos no estaban interesados en solventar sus
conflictos mediante la fuerza y la violencia, sino mediante el
Regula- Actos no verbales que tratan
entendimiento y la argumentación. Es decir, apostaba por la
dores de regular el flujo de una con-
versación entre las personas. deliberación racional comunicativa. En definitiva, esta "situa-
Infunden con frecuencia a ción ideal de dialogo" ha de presentarse como el fundamento
error. Por ejemplo, los gestos del cuidado dentro de los principios y valores enfermeros.
con los que transmitimos a
Dicho esto, destacar que toda comunicación entre personal
nuestro interlocutor que es su
turno de palabra, que continúe sanitario y paciente ha de estar basada en un servicio sanita-
o que avance con la conversa- rio centrado en el paciente, cuyas características son:
ción, que repita algo que no he- • Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones más
mos entendido o que aminore
importantes, incluye sus propias inquietudes; evitando
la marcha de su discurso.
minimizar ni tratar de atenuar las emociones mostradas
Adapta- Son manipulaciones sobre ob- por el paciente (sobre todo, cuando ha de comunicarse una
dores jetos o alguna parte del cuer- noticia negativa).
po, cuando el interlocutor no
• Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas.
está de acuerdo con el inter-
locutor y no puede expresarse • Favorece que los pacientes expliquen sus creencias/
(p.e., dar la mano cuando nos expectativas sobre la enfermedad.
presentan a alguien, el gesto • Incorpora la visión del paciente sobre el problema.
de subirse las mangas indican-
• Obtiene información que le permite aclarar el cuadro clínico.
do que ya estamos prepara-
dos, etc.). • Facilita la expresión emocional de los pacientes. Por ello,
es importante que el profesional realice preguntas cerra-
Expre- Las emociones suelen expre- das en las que el paciente pueda concretar y no divagar
siones sarse básicamente mediante
ni desviarse del tema). No obstante, en otras ocasiones el
emocio- gestos faciales y constituyen
nales un lenguaje universal. planteamiento de preguntas abiertas puede resultar igual-
mente eficaz ante pacientes escasamente comunicativos o
de contestaciones monosilábicas.

• Proporciona información a los pacientes a los pacientes, o proximidad afectiva, el respeto considerando la indivi-
y que ésta sea dada de forma estructurada y por partes; ya dualidad y dignidad del paciente, la concreción o capaci-
que de este modo se puede reducir la ansiedad. dad para adaptarse al nivel comunicacional del paciente,
• Hace partícipe al paciente en la confección de un plan de y la autenticidad entendida como la capacidad de reco-
abordaje y tratamiento. nocer nuestros errores. En definitiva, la comunicación
• Consensua con el paciente los pasos a seguir. interpersonal supone desarrollar una notable sensibili-
• Da una respuesta más integral al problema del paciente. dad social.
• Supone un proceso de crecimiento personal mutuo.
Escucha activa. Se considera uno de los aspectos más
Por lo tanto, tanto, y partiendo de la idea de que la mejor influyentes en la mejora de la comunicación. No se trata
fuente de información sobre el paciente es el propio pues de una técnica, sino de una actitud que exige de la
paciente, una comunicación eficaz con el paciente y su enfermera una competencia especial: prestar atención no
familia ha de contar con los siguientes elementos: sólo a lo que se dice (el contenido) sino también al “cómo
• Iniciar la conversación con asuntos superficiales. se dice”, fijándose en los elementos no verbales y para-
• Entender las percepciones de los pacientes acerca de su verbales; es necesario mirar al paciente a los ojos, dedi-
enfermedad o situación personal. carle tiempo para que exponga su situación, hacerle ver
• Animar al paciente a que exprese con confianza sus senti- que tenemos en cuenta sus opiniones, etc. En definitiva,
mientos y a que haga preguntas; es decir, recordar que la escuchar requiere esfuerzo y concentración, algo que no es
comunicación es un proceso bidireccional. Escuchar aten- necesario para oír (un hecho meramente fisiológico).
tamente los mensajes verbales y no verbales.
• Permitir el silencio como respuesta. Respetar cuando el
Factores que facilitan la escucha activa
paciente no desea hablar.
• La retroalimentación puede ser útil puesto que indica Actitudinales
que se sigue la conversación y por otra parte, se esti-
Calidez, cercanía, mantenimiento de la distancia terapéu-
mula a mantenerla.
tica, autenticidad, expresarse de manera clara y sincera,
• Interrogar al paciente con cuidado y respeto; evitando en comprensión empática y tolerancia.
repetir consejos porque producen el efecto contrario al
deseado. Al igual que hay que rehuir de ofrecer falsas segu- Factores que dificultan la escucha activa
ridades o respuestas tranquilizadoras sin base razonable.
• Pedir aclaraciones, incluso servirse de recursos visuales/ Ambientales Personales
tactiles en pos de una mejor explicación. Entorno, ruido, decoración Físicos:
• Respetar la confidencialidad. inadecuada. cansancio, somnolencia...
• Utilizar frases cortas en un lenguaje accesible, alejado de
Emocionales:
tecnicismos.
ansiedad, distancia emocio-
• Emplear una pronunciación clara. nal, miedo, impulsividad en
• Mostrar una actitud abierta y simpática. las interpretaciones.
• Fomentar la autoestima del paciente.
Interferencias: teléfono, Cognitivos:
• Parafrasear, esto es, repetir con nuestras palabras lo que tránsito de personas por la prejuicios, creencias profe-
hemos captado del mensaje del paciente. estancia… sionales, distracciones.
• Como a través de la relación terapéutica se producen
Sociales:
cambios debidos a aspectos específicos, el ambiente en diferencias de edad y socio-
el que acontecen las interacciones está delimitado de tal culturales.
manera que se percibe separado del ambiente cotidiano.
• Relacionado con esto, señalar que es fundamental tener en
cuenta un espacio adecuado para cada persona en función Entre las ventajas que se le atribuyen a la escucha activa se
de sus necesidades personales y culturales. Así, no siempre encuentran: el establecimiento de un ambiente de confianza,
puede resultar apropiado poner la mano sobre el paciente a estimula a quién habla, da seguridad a uno mismo, se gana
modo de contacto físico simple; o por ejemplo dar por hecho tiempo para pensar, se aprende, reduce la tensión, ayuda a
que una distancia de tan sólo 20 cms hará que el paciente se que el paciente colabore en la toma de decisiones, se facilita
sienta más cómodo y facilite mayor información; o dar por la resolución de las diferencias de criterio, entre otras.
sentado que la ansiedad del paciente hará de forma automá- Una adecuada escucha activa puede "destapar" situacio-
tica que la necesidad de espacio sea menor. nes en las que el paciente es víctima de malos tratos. En el
• A pesar de todo, el incumplimiento del tratamiento por Anexo I de este tema aparece un acercamiento sobre este asunto.
parte del paciente es uno de los problemas más frecuentes Del mismo modo, en el Anexo II podemos encontrar
que pueden surgir en la relación terapéutica, y al que hay información relevante sobre los estilos educativos, y de
que hacerle frente con las herramientas adecuadas. este modo obtener pistas en posibles episodios de violencia
filio-parental.
Entre las habilidades de la comunicación interper-
sonal cabe destacar: la escucha activa, la empatía y la
asertividad. También se ha de considerar la cordialidad

Características de la escucha activa
Objetivo Escucha incorrecta Escucha correcta
Evaluar el contenido Se desentiende si la expresión Evalúa el contenido. No se preocupa

es deficiente. de errores de expresión.
Escuchar ideas Escucha datos aislados. Escucha lo esencial.
Escuchar activamente Finge escuchar. No se esfuerza. Se esfuerza en escuchar y se lo

demuestra al interlocutor.
Evitar distracciones Se distrae fácilmente. Sabe concentrarse, lucha contra

las distracciones.
Aprovechar la diferencia entre Dedica los intervalos a pensar Dedica el intervalo a resumir lo dicho
la velocidad de pensamiento en otras cosas. y al lenguaje no verbal.
y la expresión oral
Tomar nota sin excesos Toma demasiadas notas. Toma pocas notas.
Mantener contacto visual-facial No mira al paciente mientras escribe Pide permiso al paciente para escribir
y sigue la conversación. y para conversar al rellenar la historia.
No reaccionar ante palabras Reacciona. No queda atrapado en las palabras,

con carga emocional sino que evalúa los contenidos.
Dominar los sentimientos Tiende a evaluar y discutir antes No evalúa hasta haber entendido
de que el otro acabe. perfectamente al interlocutor.
Errores más comunes en la escucha activa que el profesional lo entiende a nivel emocional (sus dudas,
preocupaciones, resistencias, etc.); y pase a convertirse en una
• Interrumpir al paciente sin poder esperar a que termi- persona de su confianza.
ne su intervención.
• Escuchar sólo la comunicación verbal, pero no “escu-
char” la comunicación no verbal. Asertividad. El estilo asertivo se caracteriza por un modelo
• Adelantarse a la información que dan los pacientes y biopsicosocial centrado en el paciente, con el que se llega a
dar por supuesto lo que van a decir.
• Sentirse muy impactado por algo que el paciente di- acuerdos, mediante un talante negociador y donde la res-
ce (puede bloquear). ponsabilidad se comparte. Incluye la práctica de la escucha
• Cambiar de tema bruscamente.
activa, la crítica constructiva y la expresión sincera de senti-
• Llegar a conclusiones con poca información rellenan-
do la que falta por no pedir más información. mientos, aceptando los sentimientos del otro.
• Atender exclusivamente a los datos objetivos. Una adecuada actitud asertiva (que incluye una postura
• Evitar cuestiones difíciles.
erguida y abierta) contribuye a motivar el cambio de con-
• No diferenciar las ideas importantes de las que no lo son.
• Intentar hacer coincidir la información del paciente ducta en el paciente, mejora la eficacia terapéutica y pro-
con la que la enfermera ya conoce. porciona la necesaria contención emocional del paciente.
• Fingir atención hacia el paciente para finalmente im-
poner los propios criterios.
Es fundamental la adecuación de la comunicación a las
• No comprobar la asimilación de la información que se características del interlocutor. Por consiguiente, son objeto
ha dado. de interés: los niños a partir de los cinco años ya son capaces
• Desaprovechar la ventaja que da la velocidad del pen-
samiento. de expresar sus emociones fielmente (habrá que utilizar la
• La tendencia a aconsejar, incluso a moralizar y a impo- misma tonalidad y modo de hablar que con los adultos y no
ner las ideas propias. es necesario repetir los mensajes continuamente); los adoles-
centes (que en general sienten menos aversión a la orientación
Empatía. Se entiende como la capacidad del profesional sani- que a los consejos, insistir en los efectos a corto/medio plazo,
tario de participar afectiva y emotivamente en la realidad del siempre garantizando la confidencialidad y la entrevista suele
paciente, así como de lograr expresarle de forma conductual, requerir más tiempo) y los ancianos (mantener un ambiente
verbal y no verbal, su solidaridad emocional, esto es, ponerse cordial, franco y bidireccional, y dado que tardan más en asi-
afectivamente en el lugar del otro. Quede claro que la empatía, milar la información habrá que tener en cuenta la cantidad de
si no se expresa al otro (verbal o no verbal), no es empatía. información transmitida y el tiempo total utilizado).
Carl Rogers es el primer autor que enfatizó la empatía en la Entre las herramientas empleadas destacan: disco
relación terapéutica, como la captación precisa de los senti- rayado (persistir en la idea que se quiere transmitir), acuerdo
mientos experimentados por el paciente y de los significados viable y banco de niebla (dar la razón parcialemente).
que éstos tienen para él, y una vez captados, la capacidad de
comunicárselos. Para desarrollar la actitud empática se debe:
evitar emitir juicios, críticas y evaluaciones sobre la situación
del paciente; prescindir de ofrecer falsas expectativas o segu- Disco Acuerdo
ridades prematuras. Supone, en suma, que el paciente perciba rayado viable Banco de niebla

Atendiendo al papel que juega el paciente en la toma El modelo de mejora
de decisiones acerca de su salud, se han definido cuatro
modelos de comunicación entre el profesional y el paciente. Como todo ciclo de mejora, se sigue la secuencia pla-
nifica-actúa-estudia-actúa en pequeñas partes de la
El más recomendable es el cooperativo o deliberativo. empresa antes de extenderlas al resto.
Bucear
2.2. Ámbitos de aplicación de la AP Actividad realizada en grupo que implica a una variedad de
profesionales para pensar creativamente y desarrollar pro-
Los ámbitos en los que desarrolla la atención comunitaria puestas de cambio que mejoren la experiencia del paciente.
son: la persona, la familia y la comunidad.
Las dimensiones clave de la atención centrada en la
persona son: perspectiva biopsicosocial, el paciente como
persona (análisis contextual), compartir poder y responsa-
bilidad, alianza terapéutica y el profesional como persona.
Persona Comunidad
La comunicación es un elemento clave que permite cuidar
Familia cada una de estas dimensiones en la relación con el paciente,
Atención centrada en la persona incrementando el nivel de salud a través de 7 caminos:
1. Mejorando el acceso a la información.
Cuando definimos la atención centrada en la persona, 2. Aumentando el conocimiento de la enfermedad y si
tenemos que diferenciarla del empoderamiento, ya que tratamiento.
éste último, es un concepto más amplio, que proviene de 3. La alianza terapéutica tiene un efecto positivo al mejorar
las ciencias sociales, y en salud empleamos para relacionar la continuidad y la satisfacción.
la salud y poder. 4. Mejorando el manejo de las emociones.
La definición de atención centrada en la persona, focaliza 5. Aumentando el soporte social y familiar.
el interés, no en el “qué”, sino en el “cómo”; teniendo como 6. Empoderando al paciente.
elementos principales: empatía, integración-coordinación de 7. Tomando decisiones de mejor calidad.
la atención, información-comunicación-educación, confort
físico, soporte emocional e implicación de familia y amigos. Para medir estas dimensiones clave de la atención cen-
Hay distintos métodos que nos permiten explorar esta trada en la persona tenemos herramientas como:
experiencia del paciente: • “Percepción de la atención centrada en el paciente”, mide
la percepción de la última visita a través de 14 ítems
• “Medida de la atención en la consulta”, mide lo mismo,
Algunos métodos para conocer la experiencia
del paciente aplicables a centros de AP a través de 5 subescalas: comunicación-compañerismo,
relación personal, promoción de la salud, enfoque positivo
Mapa del proceso sobre el problema e interés por el impacto sobre la vida.
• “Rating Scale” sirve para valorar la entrevista del profesio-
Representación visual que muestra lo que le ocurre al
paciente en cada fase del proceso de atención. Sirve para nal con el paciente, que son grabadas por vídeo, y en la que
ver qué pasos del proceso añaden valor al paciente y se puntúa de 0 a 5 cada una de estas dimensiones: implica-
quién es le responsable del paso. ción del paciente en la definición del problema, implicación
Acompañamiento (shadowing) del paciente en la toma de decisiones sobre el manejo del
problema, capacidad de ir recogiendo las claves del paciente
Es una parte esencial del proceso de mejora. Significa acom- sobre aspectos ocultos del problema, exploración de aspec-
pañar al paciente a lo largo de toda su experiencia asisten-
tos de ambivalenciay de percepeción de autoeficacia del
cial, tomando notas y comentando con él lo que experi-
menta. Es el factor que tiene más impacto sobre el personal. paciente y capacidad de respuesta global del profesional.
• Además, hay otras herramientas, como el “Método
Relatos de los pacientes ROTER”, que codifica las expresiones verbales del profe-
Implica entrevistar a pacientes para conseguir sus impre- sional y del paciente en categorías, que se puntúan en base
siones sobre el servicio que han recibido. Complementa a la frecuencia en la que se presentan.
muy bien el acompañamiento. • El “Método Henbset y Stewart” se centra en las respuestas
del médico a las demandas verbalizadas por el paciente.
Diagramas de influencias (driver diagrams)
Se usan para identificar los principales factores que influyen En este sentido, la comunicación terapéutica encuentra en
la experiencia del paciente. Ayudan a identificar los aspec- el modelo de toma de decisiones compartida (TDC) una
tos que deben modificarse para mejorar la experiencia del
paciente. Orientan sobre las intervenciones a realizar. herramienta de alto valor. La TDC es un proceso de decisión
conjunta entre pacientes y profesionales sanitarios que tiene
Mediciones como principal objetivo que los pacientes estén informados y
adopten un papel más activo en las decisiones sobre su salud.
La experiencia que deseamos mejorar ha de poder medirse
con un indicador objetivo que nos señale la situación basal, Las herramientas de ayuda para la toma de decisiones
así como la mejora que se ha alcanzado con la intervención. proporcionan una guía estructurada de los pasos a seguir en el

proceso decisional. Hay muchos tipos de herramientas que se Atención global integrada con intercambio de informa-
pueden clasificar en base a su formato (folletos, cuadernillos, ción entre los miembros del equipo asistencial
vídeos, DVD, web, etc.) o a su extensión (breves o extensas). El paciente es atendido por un médico personal, una enfer-
Con la TDC se gestiona la experiencia del paciente más allá mera y otros profesionales cuando es necesario (trabajadora
de la mera satisfacción, siendo una técnica que permite social, nutricionista, educadores de salud, psicólogos, educa-
dores), lo que elimina la posibilidad de duplicar información
que los pacientes perciban que se les atienden con la aten- y pruebas. El equipo debe ofrecer una atención proactiva a la
ción con la que nos gustaría atendieran a nuestros seres población asignada.
más queridos. Los niveles de atención a la experiencia del Feedback continuo de la experiencia del paciente
paciente van desde el profesional hasta el sistema sanitario,
pasando por la unidad asistencial y el centro de salud. Se han de facilitar mecanismos rutinarios que, de una forma
eficiente y ágil, reporten informaci´ón continua sobre la expe-
riencia del paciente, que es utilizada para mejorar la práctica.
Acceso público a información sobre el centro
El centro publica información para los pacientes que puede

a sanita
Sistem rio servir para seleccionar al médico o el centro que cubra mejor
sus necesidades. Se trata de información sobre las caracterís-
ro de salu
Cent
ticas y el currículum vitae de los profesionales, y sobre los indi-
d cadores de calidad.
asisten
idad cia
Un l Basado en Davis et al., 2005
ofesiona Como venimos señalando, entre los elementos clave de la

Pr l
atención centrada en el persona, tenemos la comunica-
ción. El modelo de comunicación centrado en la persona
El paciente y
su familia tiene unos componentes que debemos analizar. Antes de
ellos recordemos los aspectos generales de la comunicación.
Este modelo de comunicación se fundamenta en 4 com-
ponentes: comprensión compartida de los datos, manifes-
Niveles de abordaje de la gestión de la experiencia del paciente
(adaptado de Goodrich et at., 2008)
tación de las expectativas de la persona, toma de decisio-
nes coparticipadas y potenciación de la autonomía de del
consultante.
En esta relación hay un crecimiento bidireccional, en la que
Cuando se desarrolla una correcta atención centrada en la el profesional sanitario también madura, y su práctica clínica
persona, podemos observar que las consultas de atención de orientada a la persona es más eficiente y se caracteriza por:
atención primaria se caracterizan por:
Práctica clínica orientada al consultante
Atributos de las consultas de AP • Capacidad para contener la ansiedad del consultante.

centrandas en el paciente • Capacidad para entenderlo de manera global y ayudarle a
entenderse desde la perspectiva integradora; gracias a ello
Gran acceso a la atención es posible una alianza terapéutica; esto es, acordar unos
objetivos y tareas, y ser capaces de modular nuestra propia
Facilidad para concertar una cita, esperas cortas, puntuali- acción.
dad, rapidez de respuesta a e-mails y llamadas, agilidad con • Capacidad del profesional para observar y observarse obser-
la receta electrónica. Ofrece la posibilidad de visitas virtuales. vando; esto es, capacidad para "verse actuar" y reflexionar
sobre su práctica.
Participación del paciente en la atención • El profesional pone en este modelo el conocimiento cientí-
fico y tecnológico al servicio de un paciente concreto.
Participación de los pacientes en las decisiones clínicas, y en • Ambos actores se comprometen en la relación, es decir,
la gestión y evaluación del centro, con acceso a sus historias pueden estar dispuestos a realizar cierto esfuerzo para
clínicas, recepción de recordatorios de sus actividades preven- hacerse comprender, expresarse con mayor claridad, y tner
tivas o de seguimiento de sus procesos crónicos, educación cierta paciencia y prudencia en su manera de hacer.
sanitaria y ayuda a los cambios de comportamiento. • El profesional realiza un análisis de la problemática del
paciente en cuanto que persona inserta en una familia y
una comunidad concreta. Tiene en cuenta que la ausen-
Sistema de información clínica
cia de demanda no supone ausencia de necesidades de
salud, ni la persistencia de una demanda, que hayamos
Sistemas de información que faciliten una atención de alta cali-
fracasado en nuestra intervención. También contempla las
dad, aprender de la propia práctica y la mejora continua. Fácil
conductas de cada paciente desde el respeto y la certeza
acceso a toda la información clínica del paciente, a pesar de
de que, en general, son debidas a razones profundas y no
que se origine en otro centro, con recordatorios y alertas, que
siempre al alcance de un observador. Los pacientes no son
permita un seguimiento longitudinal de las actividades preven-
una masa de gente ignorante, sino que responden a ten-
tivas, hacer planes de tratamiento y la evaluación de resultados.
dencias culturales y razonamientos inteligentes.
• Tiene en cuenta las variables que determinan la conducta
Coordinador de la atención del propio profesional (p. e., sus miedos, sus posiciones
defensivas frente al padecimiento de sus pacientes) y la
Se ha de facilitar la coordinación de la atención entre distin- relación asistencial establecida como elementos que tam-
tios especialistas, monitorizando las visitas que se realizan, bién configuran la realidad.
intercambiando información, especialmente con el médico • El profesional se considera a sí mismo un instrumento musi-
de familia, e incluyendo los mecanismos de prevención de cal que debe ser afinado, contrastando los hábitos y el cono-
errores y la prescripción electrónica compartida que permita cimiento tácito que usamos a diario, casi sin darnos cuenta,
la monitoriazación de la adherencia. con los valores que deseamos desarrollar.

Entrevista clínica La entrevista motivacional tiene como características:
La entrevista clínica es el elemento fundamental del clínico.

Habilidades en la entrevista motivacional
Para su empleo debemos tener en cuenta que existen distin-
tos tipos de entrevista: Tareas
• Entrevista semiológica: cuya finalidad es llegar a una
1. Vincular: desarrollar una relación terapéutica y de con-
interpretación diagnóstica en base al relato del paciente
fianza.
• Entrevista operativa: en la que se aplica una técnica o
2. Enfocar: priorizar, centrar y mantener la conversación
habilidad operativa requerida por el paciente. en la dirección del cambio.
• Entrevista de cambio: se emplea para motivar al paciente 3. Evocar: favorecer el diálogo de cambio sobre la base de
a adquirir nuevos hábitos de tipo conductual, cognitivos las motivaciones del paciente.
o actitudinales. La versión más conocida es la entrevista 4. Planificar: facilitar el compromiso de cambio y formu-
lar un plan de actuación.
motivacional.
• Entrevista informativo-deliberativa: es una entrevista Principios
que orienta a la acción de informar y orientar al paciente,
sobre estados de salud y/o rutas por las que ha de pasar en 1. Escuchar de manera empática y validar al paciente.
la restauración-preservación de la salud. 2. Favorecer la discrepancia (ambivalencia) del paciente.
3. Evitar argumentar (inhibir redireccionar al paciente
hacia el cambio).
4. Detectar y trabajar las resistencias.
5. Dar apoyo al sentido de la autoeficacia.
Técnicas básicas
1. Realizar preguntas evocadoras sobre motivos de preo-

cupación y necesidades de cambio.
2. Ejercitar la escucha reflexiva.
3. Hacer sumarios (resúmenes) del discurso del paciente.
4. Realizar reestructuraciones positivas.
5. Propiciar y provocar el diálogo de cambio en el
paciente.
6. Proporcionar información y consejo a petición del
paciente.
Tomado y modificado de Miller y Rollnick, 2015
La entrevista semiológica tiene como características:
La entrevista de integración: características Exploración de la motivación
Componentes Preguntas de apertura
• Capacidad de contención emocional. • ¿Le parece que dediquemos algunos minutos a hablar
• Aumentar la autoestima del paciente. de...?
• ¿Hasta qué punto le preocupa continuar...?
• Dar una visión integradora de los distintos problemas • ¿Alguna vez ha pensado en (hacer/dejar de hacer)...?
que aquejan al paciente.
• Ser capaz de situar la demanda en el proceso biográfico Relación del individuo con el hábito
del paciente.
• Aproximar al paciente a sus propias emociones. • ¿Qué cosas le agradan de fumar...?
• Ayudar al paciente a aceptarse como es y afrontar su • ¿De qué manera piensa que esto puede perjudicarle?
situación actual de manera positiva. • ¿Hasta qué punto forma parte de su vida, de su manera
de hacer?
Dinámica
Profundidad de la motivación
• Tiene que estar precedida de un conocimiento pro-
fundo del paciente en cuanto que paciente y como • Resumiendo el discurso del paciente. Por una parte,
persona. tiene motivos para seguir así y, por otra, ve algunos
• Se inicia con una enumeración de todos los problemas inconvenientes, ¿es eso? A partir de ahí, ¿qué decide?
que padece el paciente. • ¿Estaría dispuesto a dejarlo?
• Se priorizan los problemas más importantes y se • ¿Otras veces lo ha intentado o al menos ha pensado en
enmarcan en su significación biográfica. cambiar?
• Se explica al paciente de qué manera problemas de
distinta naturaleza pueden coadyuvar en un mismo • ¿Qué dificultades prevé?
padecimiento.
• Se discuten con él los putnos anteriores en un clima de Tomado de Bosch y Cebrià, 2011
respeto y tolerancia.

La evaluación de una entrevista clínica se puede realizar con distintas herramientas entre las que destacan:
Evaluación de la relación asistencial y entrevista clínica (selección)
Relación asistencial Entrevista clínica
• Penn Helping Alliance Scales • GATHA

• California Psychotherapy Alliance Scales • CICCA
• Helping Alliance Questionnaire II • Escala de Valoración de Entrevista Motivacional (EVEM)
• Therapeutic Alliance Scale • MINI-CEX
• Rochester Participatory Decision-Making Scale (RPAD)
• Análisis secuencial
• Roter's Interaction Analysis System (RIAS)
Las funciones de la entrevista se pueden concretar en:
Las tres funciones de la entrevista clínica
Función Objetivos Algunas habilidades Errores más frecuentes
1. Recoger información • Precisión • Preguntar • Iniciar la consulta con frases hechas:

• Eficiencia • Facilitar “¿cómo está usted?”
• Clara percepción de los • Negociar prioridades • Introducir una interpretación
problemas del paciente • Clarificar del motivo de consulta de forma
• Evaluar desde la experien- • Respetar prematura
cia del paciente • Legitimar • Centrar la entrevista en motivos de
• Sintetizar consulta periféricos
• Escuchar de manera
reflexiva
2. Función relacional • Continuidad • Apoyar • Desorganización de los materiales e

• Satisfacción mutua • Legitimar información
• Adherencia • Respetar • Información preelaborada, damos
• Reducir interferencias • Camaradería por supuesto que el paciente tiene
• Disminuir estresores • Reinterpretar muchos datos elaborados
• Crear clima de aceptación • Negociar • Entrevistador campo dependiente:
mutua se carece de plan de entrevista
• Focalizaciones: se minusvalora
determinadas dimensiones de la
persona como la psicológica
3: Función educadora • Lograr acuerdo • Dar información • Empleo de tecnicismos o jerga

• Impicar al paciente • Educar clínica
• Aumentar conocimientos • Negociar • Exceso o déficit de información
y conductar apropiadas • Motivar • Palabras de alto contenido emocio-
nal (tumor, muerte, maligno…)
• Dar seguridades prematuras y falsas
esperanzas
Atención familiar interiorizan los elementos de su entorno, para adaptarse a

él, y la función de protección, hacen de la familia un ele-
La unidad de atención familiar la mento a incluir en la terapéutica del paciente.
componen el médico, el enfermero y el Según Merrill las funciones de la familia pueden concre-
paciente. La unidad básica asistencial tarse en: función biológica (reproducción dentro del ámbito
está formada por el médico, enfer- de la familia), función afectiva y función socializadora.
mera y el trabajador social. Recuerda Miller la define como “el conjunto de elementos de inte-
que, en la organización del equipo de racción dinámica en el cual el estado de cada uno está deter-
AP, en enfermería cada Comunidad Autónoma lo desarrolla minado por el estado de cada uno de los otros miembros”. La
de una forma determinada mientras que en los facultativos perspectiva sistémica sitúa a la familia como un sistema
su cupo es de 1250-2000 personas para MF y 1250-1500 para abierto en interacción con otros sistemas (barrio, trabajo,
pediatría, pudiendo superar hasta en un 20% si no hay merma escuela, grupos de amigos...). Otros autores, como Berman
de la calidad asistencial. et al., la definen desde el punto de vista sanitario, como
La familia es el grupo primario por excelencia, al que se “el grupo social básico constituido por personas de género
le atribuyen funciones, como la reproductiva, de regulación femenino o masculino, jóvenes o adultos, unidos por lazos
sexual, afectiva, de categorización social, económica, y en lo legales, de amistad, relacionados o no genéticamente y
relativo al afrontamiento de los acontecimientos rela- que los demás consideran allegados”.
cionados con la salud-enfermedad, la función de socia-
lización entendida como el proceso por el cual aprenden e

La OMS ha definido la familia como el "grupo de personas Un efecto actual sobre las familias es el produ-
del hogar que tienen cierto grado de parentesco por sangre, cido por el duelo migratorio, que ocasiona dis-
adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de tintos problemas de salud, destacando entre
familia, su esposa y los hijos solteros que conviven con ellos". ellos el síndrome de Ulises, caracterizado por depresión,
Entre las definiciones más aceptadas, tenemos la de ansiedad, somatizaciones y alteraciones disociativas.
Miller, en la que la familia, entendida como un sistema,
supone un sistema que desempeña sus funciones a través de La OMS describe las etapas de la formación de la familiar:
subsistemas, que se forman por intereses, funciones, sexo 1) formación, matrimonio; 2) extensión, desde el naci-
o generaciones. Los 3 más importantes son: el conyugal, el miento del primer hijo hasta el último; 3) extensión com-
parental y el fraternal (grupo de hermanos). pleta, desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer
Estos sistemas tienen unos límites o fronteras entre hijo se va de casa; 4) contracción, desde que el primer hijo
la familia y el entorno social. Estos límites deben ser a la abandona el hogar hasta que lo hace el último; 5) contrac-
vez permeables y limitantes, para facilitar los cambios que ción completa, desde que el último hijo abandona el hogar
necesite para su supervivencia. Otra función importante, de hasta la muerte de uno de los cónyuges; 6) disolución.
estos subsistemas, es en proteger la diferenciación de los
subsistemas, ya que cada uno tiene funciones y demandas Respecto los tipos de familia pueden ser: nuclear (cónyu-
específicas. ges e hijos), monoparental (hijos y un cónyuge), monopa-
Para manetener la homeostasis familiar se emplean dos rental extendida (hijos, un cónyuge y otros miembros fami-
tipos de mecanismos: la retroalimentación negativa y el liares), monoparental compleja (hijos, cónyuge y miembros
cierre de fronteras familiares. La familia se autogobierna a no familiares), unipersonal, compleja (familiares y no fami-
través del aprendizaje, negociación y reglas. liares) y de hecho (sin enlace reconocido legalmente).
La familia, por tanto, es un sistema en constante transfor-
mación, equilibrando la tendencia homeostática y la capa- Otra forma de clasificar la salud de la familia y salud familiar es:
cidad de cambio. 1. Salud de la familia: nivel de salud de cada uno de los que
componen la familia, es es, la suma de la salud de los
Los factores que intervienen en el proceso de atención miembros:
familiar son: a) Familia sana: todos los miembros gozan de buena salud.
1. Acontecimientos vitales estresantes b) Familia enferma: cuando algún miembro de la familia
2. Factores familiares: estructura familiar, etapas del ciclo está enfermo.
vital familiar, creencias-valores, relaciones interpersona- 2. Salud familiar: funcionamiento de la familia.
les y función familiar. a) Familia normofuncional: es capar de cumplir las fun-
3. Red y apoyos sociales: ante un bajo apoyo social, el efecto ciones encomendadas.
de los eventos estresantes es mucho mayor. b) Familia disfuncional: no es capaz de ejercer sus fun-
4. Recursos del propio paciente ciones ni de mantener el equilibrio interno.
La enfermedad y hospitalización como eventualidades Existen diversos métodos de evaluación de la familia:

estresantes, pueden llevar a la familia, a una situación de genograma (ver Anexo III), escala de Holmes y Rahe (valora
crisis. De acuerdo con Caplan (1980) que describe una el ajuste social ante acontecimientos estresantes), modelo
secuencia para describir la respuesta de las personas a estos circunflejo de Olson (cuestionarios de adaptabilidad y cohe-
acontecimientos, en un primer momento, cuando aparece sión familiar, FACE III), APGAR Familiar (valora la satisfac-
una situación imprevista y estresante se produce un incre- ción personal familiar), sociograma familiar (representación
mento de tensión que hace que la persona ponga en marcha cuantitativa de la relación de los miembros de la familia),
sus habilidades de resolución de problemas y toma de deci- árbol psicofamiliar (pictogramas que muestran relaciones
siones habituales, para reducir el malestar y la incomodidad. emocionales).
Hablamos de claudicación familiar, a la incapacidad
de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta Hay que diferenciar los test que son para estudiar:
adecuada a las demandas y necesidades del paciente. Se
manifiesta por con la dificultad para mantener una comuni-
1. Acontecimientos vitales estresantes: escala de rea-
cación efectiva con el paciente y con los profesionales. juste social de Holmes y Rahe, entrevista semiestruc-
Hay varios tipos de crisis evolutivas o situacionales. Una turada de la escala de reajuste social.
de estas teorías fue desarrollada por Erik Lindemann. Las 2. Estudio de los recursos familiares: cuestionario para
el estudio de la red social, cuestionario para el estudio
familias con más predisposición a las crisis son aquellas en del apoyo social (cuestionario MOS).
las que: hay un evento estresante, incide en la dinámica 3. Estudio de la función familiar: cuestionario de APGAR
familiar, falta de habilidades relacionales y de comunica- Familiar.
4. Estudio de los problemas psicosociales: GHQ-28 de
ción, falta de recursos personales o cuando aparecen situa- Goldberg.
ciones específicas que provocan la producción de síntomas
como enfermedades crónicas, problemas legales y abuso
de alcohol y otras drogas. Entre las escalas mencionadas destaca el APGAR Familiar.
Este instrumento fue desarrollado por Smilkstein y validado
para la población española por Bellón y cols. (1996) para medir

la autopercepción de la funcionalidad del grupo familiar. Consta por 20 ítems, el primero dimensiona el número de amigos
de cinco dimensiones: adaptación, participación, creci- íntimos y familiares cercanos que tiene el entrevistado(a),
miento, afecto y resolución. Para cada ítem se establecen tres mide el tamaño de la red social; los demás se estructuran
opciones de respuesta. (casi nunca, a veces, casi siempre). de acuerdo a la escala de Likert que puntúa de 1 (nunca)
Es una escala autoadministrada. Se considera que una a 5 (siempre); conforman cuatro escalas: apoyo emo-
familia es funcional cuando obtiene entre 7 y 10 puntos, cional, apoyo afectivo, ayuda material y relaciones
disfuncional leve cuando obtiene entre 3 y 6 puntos y sociales. El índice global máximo de apoyo social es de
disfuncional grave cuando obtiene entre 0 y 2. 95, con un valor medio de 57 y un mínimo de 19.
Se emplean distintas escalas para medir la calidad de vida

Test de APGAR Familiar
familiar, sobre todo con un familiar con discapacidad, siendo
Preguntas
Casi A Casi una de las más empleadas la Escala de Calidad de Vida
nunca veces siempre Familiar contiene tres secciones diferenciadas, que recogen
¿Está satisfecho(a) con la tres tipos de datos. La primera recoge datos sociodemográ-
1
ayuda que recibe de su
0 1 2 ficos de la persona con discapacidad y su familia, incluida
familia cuando tiene un
problema? la persona que responde. La segunda recoge datos sobre
los servicios que tanto la persona con discapacidad como
¿Conservan entre ustedes
su familia pueden necesitar, y el grado en que reciben los
2 de los problemas que 0 1 2
tienen en casa? servicios que necesitan. La tercera recoge la percepción de
la persona que responde sobre distintos aspectos relacio-
¿Las decisiones importantes
3 se toman en conjunto en 0 1 2 nados con la calidad de vida de su familia. Además, se pre-
la casa? senta la sección 4ª con ítems complementarios para evaluar
¿Está satisfecho(a) con el
la calidad de vida familiar de personas con discapacidad en
4 tiempo que usted y su 0 1 2 proceso de envejecimiento (a partir de 45 años).
familia pasan juntos? Hay una plantilla para valorar las dimensiones de calidad
¿Siente que su familia de vida familiar (Hoffman, Marquis, Poston, Summers, y
5 0 1 2
le quiere? Turnbull; 2006): interacción familiar, papel de los padres,
Puntuación total bienestar físico, bienestar emocional y recursos/apoyos para
la persona con discapacidad.
El estudio de la familia se viene realizando desde una pers-

pectiva sistémica. Para ello, se han desarrollado diferentes
RECUERDA modelos, que son utilizados en algunos países para la prác-
tica y la educación de Enfermería, que enfocan la intervención
Con el acrónimo CARPA, debemos en la familia desde diferentes puntos de vistas, entre los que
recordar las 5 dimensiones que va- destacan:
lora APGAR familiar: C (crecimien-
to), A (adaptación), R (resolución), • Modelo de interacción familiar de Virginia Satir (1972).
P (participación) y A (afecto). • Modelo de desarrollo familiar de Evelyn Duvall (1977).
• Modelo estructural funcional de la familia de Marilyn
Friedman (1986).
Otras escalas de valoración familiar son: • Modelo familiar de la Univ. de Calgary, Canadá (1980).
• Escala de Reajuste Social: este instrumento fue dise-
ñado por Holmes y Rahe y validado para la población El modelo de Valoración familiar de Friedman (1986)
española por González y Morera (1983) para medir la describe basa su modelo en la interacción de suprasistemas
incidencia que sobre la familia han tenido en los últimos en la comunidad y con los miembros de la familia en forma
meses una serie de acontecimientos. En total la escala individual como un subsistema. El modelo está formado por
valora 61 acontecimientos, a cada uno de los cuales le dos enfoques: funcional y estructural. Los componentes del
asigna un valora que oscila entre 92, correspondiente a enfoque estructural son: composición de la familia, sistema
la muerte del cónyuge y 32 correspondiente a cambios de valores, patrones de comunicación, roles y jerarquías.
en opiniones políticas. Considera que existe riesgo de
disfunción familiar: más de 150 puntos.
• Cuestionario de MOS: instrumento desarrollado por
Sherbourne y cols. Se caracteriza por ser breve, de fácil
comprensión y autoadministrado; permite investigar RECUERDA
el apoyo global y sus cuatro dimensiones: a) afectiva
(demostración de amor, cariño, y empatía), b) de inte- Se considera que el genograma es la herra-
mienta más útil en el estudio de la atención fa-
racción social positiva (posibilidad de contar con per- miliar. Los genogramas poseen unos símbolos
sonas para comunicarse), c) instrumental (posibilidad para su desarrollo e interpretación.
de ayuda doméstica), y d) informacional (posibilidad de
asesoramiento, consejo, información). Está constituido

El enfoque funcional integra como elementos objetivos;
las necesidades físicas y cuidados económico y repro-
ductivo, las relaciones sociales y lugar de la familia en la
sociedad. Este modelo proporciona una organización para
examinar la interacción entre los miembros de la familia y
dentro de la comunidad. El modelo incorpora los aspectos
físicos, psicosociales y culturales de la familia, junto con
la interacción entre ellos; además, es de total aplicación a
través del proceso de atención de enfermería, a cualquier
tipo de familia y ante variados problemas de salud. Entre
los elementos del mismo, se concretan en: identificación
de la información, estadio de desarrollo familiar, datos del
entorno, estructura familiar, funciones de la familia, afron-
tamiento familiar.
Las etapas de intervención familiar las vemos resumidas en

el siguiente cuadro:
Si dividimos esta intervención familiar en distintas sesio-

Intervención familiar basada en la solución
de problemas nes relacionándolas con el tiempo a invertir en cada una,
podemos ver la siguiente propuesta:
1.ª etapa Selección de casos y explicación del método 1. Comienzo: selección del paciente. Primera tarea para
terapeútico
el domicilio: elaboración de una lista de problemas
2.ª etapa Descubrir, definir y clasificar los problemas (0-1 minuto).
2. Primera sesión: análisis del problema (10 minutos)
• Elaborar lista de problemas 3. Segunda sesión: construir y leer el genograma
• Usar el genograma para el estudio de la
familia (10-12 minutos).
y el entorno social 4. Tercera sesión: análisis de las soluciones. Tareas de
• Relacionar los datos de la lectura e interpre- cambio (10 minutos)
tación del genograma y la lista de problemas
elaborada por el paciente 5. Final: entrega por escrito de las tareas de cambio
(1-2 minutos)
3.ª etapa Generar soluciones y elegir la más idónea
Tiempo total estimado: 32 minutos.
• Generar soluciones
• Utilizar el genograma en la generación de
soluciones Intervención comunitaria
• Elegir la solución más idónea
• Señalar las tareas para solucionar el problema
El término comunidad es mucho más amplio que el de
4.ª etapa Puesta en práctica de la solución elegida población, siendo los elementos de interacción los deter-
y evaluación minantes en cada una, la cultura marca un conjunto de
valores, normas de conducta, creencias y costumbres que se
Aunque la práctica de intervenciones psicosociales individua- comparten en un determinado grupo (enfermería transcul-
les o familiares, en el entorno de la atención primaria, no es tural, Leininger), ello da lugar a un enriquecimiento cultu-
habitual, debemos destacar su relavancia. Las dos formas de ral. Cuando una persona integra los valores de una nueva
intervención más empleadas son el Asesoramiento familiar y cultura en la que se encuentra integrada, se denomina
la intervención familiar basada en la solución de problemas. asimilación. Entre las características de las comunidades
1. Asesoramiento familiar. La intervención se puede funda- encontramos: normalmente compuesta por comunidades
mentar en distintos niveles: menores, los miembros de la misma pueden tener una sola
a) Asesoramiento familiar anticipado: pretende orientar característica en común, un miembro puede estar en varias
a la familia sobre cambios que va a tener que afrontar. comunidades y el individuo pertenece a una sociedad deter-
b) Asesoramiento familiar: promover homesotasis en la minada a través de su familia y de su comunidad primero.
familia. Los pasos de asesoramiento recomendados Al desarrollar los conceptos de intervención comunitaria
son: determinar cuál es el problema, por qué existe tenemos que diferenciar entre acción social en salud, parti-
el problema y alentar en la búsqueda de las mejores cipación comunitaria e intervención comunitaria:
soluciones.
2. Intervención familiar basada en la solución de problemas. 1. Acción social en salud
La acción social en salud sería el conjunto de actividades que
se producen en la sociedad y que contribuyen a mejorar la salud,
tanto por individuos, familias, asociaciones y otros sectores.
Entre este tipo de actividades se encuentran los cuidados infor-
males de salud. El 87% de la atención de salud es de este tipo.

2. La participación comunitaria La estrategia de participación comunitaria está compuesta
La participación comunitaria, en cambio, es aquella parte por una batería de mecanismos que configuran la estrate-
de la acción social en salud que se produce en relación con gia concreta de relaciones entre los centros de salud y sus
los servicios sanitarios, a partir de los mecanismos que estos respectivas comunidades. Esta relación es multiforme y
articulan y establecen. Además de este concepto, también variada, que propone distintas formas de participación.
incluimos aquellas acciones o movimientos sociales que Los mecanismos de participación comunitaria en Atención
son “impuestos” a los servicios sanitarios. Primaria más empleados en España son:
Mecanismos de participación comunitaria

en Atención Primaria
Organización Familia
Dirección del centro Grupos de apoyo • Consejo de salud
Funcionamiento Vecindario • Comisiones de salud comunitaria y grupos de apoyo:
del centro Asociaciones –Comisiones de salud
Horario Comunidad en su –Creación de grupos de apoyo
conjunto • Participación e intervención de redes sociales:
Instituciones –Red social interprofesional
–Red social comunitaria
–Redes sociales y otros instrumentos en internet
Profesional • Recursos individuales de la comunidad
Paciente
sanitario • Agentes comunitarios de salud
• Personal no sanitario como informadores clave
• Métodos de participación de los usuarios:
Centro de salud Medio social –Encuestas de satisfacción de los usuarios
–Sistema de sugerencias y reclamaciones
–Cultura de orientación al usuario
Relación del paciente y del profesional con el medio social –Escuela de pacientes
y el centro de salud • Educación para la salud y participación
• Participación social y relación médico-paciente
• Planes comunitarios
Hay 4 atributos clave que sirven para caracterizar los aspec-
tos más relevantes de la arquitectura y funcionamiento de
los mecanismos de participación social:
• Promotor 3. Intervenciones comunitarias
• Grado de formalización Aquellas acciones comunitarias, que se hacen desde los
• Carácter individualizado o comunitario del uso servicios de Atención Primaria, se denominan interven-
• Grado de poder comunitario canalizado ciones comunitarias.
Cada relación concreta con el centro de salud con su colec- Estas tres acciones están estrechamente relacionadas y son
tividad no canaliza el mismo poder de influencia de la socie- la base para el desarrollo de acciones de mayor pertinencia
dad sobre el centro, sino que será variable el mecanismo de y más eficaces.
participación, dependiendo de las diferentes circunstancias. Las tendencias actuales en salud comunitaria llevan a
La escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de la incorporación masiva de actuaciones derivadas de los
poder de influencia, desde la manipulación (mayor control “Modelos de activos”. Otra perspectiva clave es la denomi-
servicio sanitario) hasta control social (el poder lo tiene la nada “salud en todas las políticas”, que impulsa acciones
población). transversales e intersectoriales. Se señala la importancia de
los sectores sanitarios y extrasanitarios, como lugares pro-
ductores de salud y enfermedad.
Control social El modelo de activos de salud (A. Antonovsky), basado
en la teoría de la salutogénesis, tiene como objetivo el
Poder delegado
desarrollo de habilidades en las personas, comunidades y
Colaboración las organizaciones, de modo que se ponen en marcha los
activos para encontrar soluciones conjuntas que fomenten
Negociación la autoestima de las personas, las familias y las comunida-
Consulta des. Este modelo emplea técnicas como el mapeo de activos
(descubrimiento de factores positivos de la comunidad,
Información estableciendo una red de relaciones). Esta perspectiva, por
Tratamiento
tanto, se basa en el diagnóstico e intervención comunitaria
basados en la riqueza del contexto y herramientas de desa-
Manipulación rrollo comunitario, con el fin de crear comunidades copro-
ductoras de salud.
En España, el Programa de Actividades Comunitarias
La escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de poder
en los centros de salud
en Atención Primaria (PACAP) realiza diversas accio-
nes, recogiendo experiencias y reflexiones sobre participa-
ción comunitaria, que son recogidas a través de la Red de

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Enfermería comunitaria EC

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 63

Desarrollo histórico del Sistema Sanitario Español

Dictadura de Franco (1939-1975) Período democrático

64 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Orientada a la atención de epi- Considera los episodios como

Habitualmente centrada en el Visualiza las enfermedades

Visualiza la comorbilidad Frecuentemente considera la

Generalmente visualiza de Visualiza los sistemas corpora-

LGS Órgano Características

Art. 44 SNS Integra el conjunto de Servicios de Salud del SNS.

Art. 56 Área de alud Competencia de las comunidades autónomas.

Art. 62 Zona básica Divisiones de cada área.

Equipo AP Conjunto de profesionales, sanitarios y no sanitarios, con localización física en el centro.

Principales artículos de la LGS

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 65

Art. 58 Art. 59 Art. 60

Órgano de Órgano de Órgano de Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

4) Según su finalidad asistencial: General, Quirúrgico,

66 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

NOTA A nivel de microgestión se centra en aspecto clave, como

Comparación de las fortalezas y debilidades de los diferentes modelos de Atención Primaria

Modelo de AP Fortalezas Debilidades

Liberal Alta capacidad de decisión del paciente, con Falta de universalidad de la AP

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 67

68 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Axiomas Clave Ejemplo

Estilos comunicativos y sus características

Pasivo Agresivo Manipulador Asertivo

Conse- No expresa opiniones. Incapaz de negociar. Aparenta negociar y Expresa sinceramen-

Relación Compasión inicial. Hostilidad. Simpatía inicial. Respeto.

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 69

70 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 71

Objetivo Escucha incorrecta Escucha correcta

Evaluar el contenido Se desentiende si la expresión Evalúa el contenido. No se preocupa

Escuchar ideas Escucha datos aislados. Escucha lo esencial.

Escuchar activamente Finge escuchar. No se esfuerza. Se esfuerza en escuchar y se lo

Evitar distracciones Se distrae fácilmente. Sabe concentrarse, lucha contra

No reaccionar ante palabras Reacciona. No queda atrapado en las palabras,

72 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 73

Acceso público a información sobre el centro

El centro publica información para los pacientes que puede

ofesiona Como venimos señalando, entre los elementos clave de la

Atributos de las consultas de AP • Capacidad para contener la ansiedad del consultante.

74 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

La entrevista clínica es el elemento fundamental del clínico.

1. Realizar preguntas evocadoras sobre motivos de preo-

Tomado y modificado de Miller y Rollnick, 2015

La entrevista semiológica tiene como características:

La entrevista de integración: características Exploración de la motivación

Componentes Preguntas de apertura

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 75

Evaluación de la relación asistencial y entrevista clínica (selección)

Relación asistencial Entrevista clínica

• Penn Helping Alliance Scales • GATHA

Las funciones de la entrevista se pueden concretar en:

Las tres funciones de la entrevista clínica

Función Objetivos Algunas habilidades Errores más frecuentes