FACC-SSOMA-02

Nº REGISTRO:
ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
1 DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN
20159308961 Plaza de San sebastian SN Actividad de la administración
SEBASTIÁN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS
PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL PERMANENTE PERMANEN
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
TE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra
 FINC-SSOMA-01
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN 20159308961 Plaza de San sebastian SN
administración

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD EN TIPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN
ÁREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N CONTRATO PUESTO DE LA JORNADA LABORAL
TRABAJO (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACION:

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra
 FEO-SSOMA-02
Nº REGISTRO:
ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
1
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN
20159308961 Plaza de San sebastian SN Actividad de la administración
SEBASTIÁN
LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES
TIPO DE AGENTE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° TRAB. N° DE CAMBIOS DE
QUE ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA
AÑO: PARTE DEL CUERPO O SISTEMA AFECTAD ÁREAS PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD
DEL TRABAJADOR AFECTADO OS GENERADOS DE
(VER TABLA REFERENCIAL 1 ) OCUPACIONAL
E F M A M J J A S O N D SER EL CASO

Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA
 FEO-SSOMA-02
Nº REGISTRO: MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Nº
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
20159308961 Plaza de San sebastian SN Actividad de la administración
DE SAN SEBASTIÁN

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO
A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA
 FINS-SSOMA-02
Nº REGISTRO:
INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN 20159308961 Plaza de San sebastian SN
administración

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTO DE DOCUMENTOS REFERENTE A LA INSPECCION:

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y LA INSPECCION INTERNA:

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra
 Julio
Abril

Junio
Mayo
Enero

Marzo
Fecha:

Agosto
Febrero

Octubre
Mes

Diciembre
Noviembre
Septiembre
Obra/Proyecto:

N° de Accidente Mortal

Área / Sede

Firma SSOMA
N° Accidente de trabajo
leve
N° de Registro:
FESST-SSOMA-02

Área / Sede

N° de Accidentes
Razón Social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN

Incapacitantes

Área / Sede

Total HH trabajadas

Índice de Frecuencia

N° de Días Perdidos
Solo para Accidentes Incapacitantes

Índice de Gravedad

Índice de
Accidentabilidad

Firma del Residente de Obra

N° de Enfermedad
Ocupacional

Área / Sede

N° de Trabajadores
expuestos al agente
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Enfermedad Ocupacional

Tasa de Incidencia

N° de trabajadores
con cáncer
profesional

N° de Incidentes
Peligrosos

Área / Sede
Firma del Supervisor de Obra

N° de Incidentes

Área / Sede
 FESE-SSOMA-02
N° de Registro:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Datos del Empleador :

N° de Trabajadores
Razón Social o Denominación Social RUC Domicilio Tipo de Actividad Económica en el Centro Laboral

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN 20159308961 Plaza de San sebastian SN Actividad de la administración

OBRA/PROYECTO :
Marcar X
Tipo de Equipo de Seguridad o Emergencia Entregado
Equipo de Protección Personal (EPP) ( ) Equipo de Emergencia (EE) ( )
Lista de datos de los trabajadores
Fecha de Fecha de
N° Nombres y Apellidos DNI Cargo Tipo de EPP/EE Firma
entrega Renovación
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
Responsable del Registro y Revisión

Firma de Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Firma del Inspector SSOMA Firma del Responsable de Almacén
 FCAP-SSOMA-02
Nº REGISTRO: CHARLA, INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Actividad de la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN 20159308961 PLAZA DE SAN SEBASTIAN S/N
administración
MARCAR (X)

INDUCCIÓN REINDUCCIÓN CHARLA DIARIA CAPACITACIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:
FECHA:
OBRA/PROYECTO: MEJORAMIENTO DE LAS AREAS VERDES DE LA ZONA URBANA Y PERIURBANA DEL DISTRITO DE SAN SEBASTIAN
RESIDENTE ING. VANESSA QUISPE BORDA
SUPERVISOR
INSPECTOR SSOMA ING. VLADIMIR ROMERO ZUÑIGA
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR:
HORA DE HORA DE (A)TOTAL DE (B) NUMERO DE
HHC (A*B)=
INICIO: TÉRMINO: HORAS: PARTICIPANTES
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI N° FIRMA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra
 FEO-SSOMA-02

Nº REGISTRO:
REGISTRO DE AUDITORIAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito,

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE Actividad de la

20159308961 PLAZA DE SAN SEBASTIAN S/N
SAN SEBASTIÁN administración

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma
del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que
originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de
ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

Hoja10B4

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra
 FMD-SSOMA-02
Nº REGISTRO: MEDIDAS DISCIPLINARIAS

Emitido a: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:

Medida a Tomar: Tiempo de Suspensión (días):

Amonestación Suspensión sin goce de haber Despido
Firma del Trabajador DNI N° Firma del Residente de Obra DNI N°

Firma del Supervisor de SSOMA/ Prevencionista de

Firma del Supervisor de Obra DNI N° DNI N°
SSOMA

Observaciones:

FMD-SSOMA-02
Nº REGISTRO: MEDIDAS DISCIPLINARIAS

Emitido a (apellidos y nombres): Cargo: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:

Medida a Tomar: Tiempo de Suspensión (días):

Amonestación Suspensión sin goce de haber Despido
Firma del Trabajador DNI N° Firma del Residente de Obra DNI N°

Firma del Supervisor de Obra DNI N° Firma del Supervisor SSOMA DNI N°

Observaciones:
 FPAS-SSOMA-01
Nº REGISTRO: PAPELETA DE AUTORIZACION DE SALIDA

Emitido a (apellidos y nombres): Cargo: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:
Personal Salud Particular Comisión Otros

Hora de Salida:
Hora de Retorno:
Fundamento:

Firma del Trabajador

Supervisor de SSOMA/ Prevencionista

Residente de Obra Supervisor de Obra de SSOMA

FPAS-SSOMA-01
Nº REGISTRO: PAPELETA DE AUTORIZACION DE SALIDA

Emitido a (apellidos y nombres): Cargo: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:
Personal Salud Particular Comisión Otros

Hora de Salida:
Hora de Retorno:
Fundamento:

Firma del Trabajador

Supervisor de SSOMA/ Prevencionista

Residente de Obra Supervisor de Obra de SSOMA

FPAS-SSOMA-01
Nº REGISTRO: PAPELETA DE AUTORIZACION DE SALIDA

Emitido a (apellidos y nombres): Cargo: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:
Personal Salud Particular Comisión Otros

Hora de Salida:
Hora de Retorno:
Fundamento:

Firma del Trabajador

Supervisor de SSOMA/ Prevencionista

Residente de Obra Supervisor de Obra de SSOMA
 CHECK LIST DIARIO CHECK LIST DIARIO
POR -PETS-AO-00 POR -PETS-AO-00 REV:00
PARA VEHICULOS PARA VEHICULOS
REV:00 FECHA FECHA
EQUIPOS EQUIPOS

Tipo de Vehiculo Fecha: Tipo de Vehiculo Fecha:

Nombre del Operador/Chofer Nombre del Operador/Chofer
Numero de Placa: Hora de Inspeccion: Numero de Placa: Hora de Inspeccion:
Kilometraje de inicio: Kilometraje de Termino: Kilometraje de inicio: Kilometraje de Termino:
PUNTOS A CONTROLAR B M R NA Observaciones PUNTOS A CONTROLAR B M R NA Observaciones
Nivel de Aceite de Motor Nivel de Aceite de Motor
nivel de Agua de Radiador nivel de Agua de Radiador
Nivel de Aceite de Trasmision Nivel de Aceite de Trasmision
Nivel de Aceite de Sistema Hidraulico Nivel de Aceite de Sistema Hidraulico
Fugas de Aceite y de Agua Fugas de Aceite y de Agua
Estado de Manguera en General Estado de Manguera en General
Estado de Fajas en General Estado de Fajas en General
Funcion de Instru. del Tablero de Mando Funcion de Instru. del Tablero de Mando
Sistema de Frenos Hidraulicos Sistema de Frenos Hidraulicos
sistema de Frenos Mecanicos sistema de Frenos Mecanicos
sistema de Frenos de Aire sistema de Frenos de Aire
Luces Delanteras Luces Delanteras
Luces de Estacionamiento Luces de Estacionamiento
Luces de Freno Luces de Freno
Luces de Retroceso Luces de Retroceso
Luces de Circulina Luces de Circulina
Espejos Retrovisores Laterales Espejos Retrovisores Laterales
Espejos Retrovisores central Espejos Retrovisores central
Cinturones de Seguridad Cinturones de Seguridad
Conos de Seguridad Conos de Seguridad
Tacos de Seguridad Tacos de Seguridad
Llantas de Servicio Llantas de Servicio
Llantas de Repuesto Llantas de Repuesto
Parabrisas Parabrisas
Limpia Parabrisas Limpia Parabrisas
Ventanas Ventanas
Bocita Timon Bocita Timon
Bocina de Retroceso Bocina de Retroceso
Herramientas Basicas Herramientas Basicas
Extintor Extintor
Equipos de Seguridad/cinta Reflectivas Equipos de Seguridad/cinta Reflectivas
Comentarios: Comentarios:

Leyenda Leyenda
B: Bien B: Bien
M: Mal M: Mal
R: Regular R: Regular
NA: No Aplica NA: No Aplica
Conductor /Operador Residente/Jefe Inmediato Conductor /Operador Residente/Jefe Inmediato
 REGISTRO DE ASISTENCIA
N° DE REGISTRO UNICO CONTRIBUYENTE:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN
20159308961

OBRA/PROYECTO: FECHA:
COMPONENTE:
SUB COMPONENTE:
META: RESIDENTE:
INGRESO SALIDA
APELLIDO APELLIDO
N° NOMBRES N° DNI SEXO
PATERNO MATERNO
HORA FIRMA HORA FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Firma SSOMA Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra