Tubos Aérea

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Tubos Endotraqueales y Manejo de la Vía Aérea en el Perro y el Gato

La anestesia y la sedación ocasionan depresión respiratoria por lo cual es importante


poder proteger la vía aérea y controlar la ventilación en todo momento.

La mayoría de los tubos endotraqueales utilizados en seres humanos pueden ser


utilizados en perros y gatos. Los tubos endotraqueales poseen características
universales y características únicas dependiendo del tipo de tubo.

Por ejemplo, de acuerdo con las características de la punta del tubo estos pueden ser
de Murphy o de Magill (figura 1) y estos pueden tener o no globo o balón de
neumotaponamiento. El tubo endotraqueal puede ser curvo o recto dependiendo de su
material y por lo general la punta es biselada. El tamaño se encuentra referido de
acuerdo con su diámetro interno (ID) o externo (OD). La selección del tubo endotraqueal
se basa en el diámetro externo, mientras que el diámetro interno determina la
resistencia al flujo de aire.

Los tubos endotraqueales pueden ser de diferentes materiales:

1. Cloruro de polivinilo
2. Silicona
3. Plástico

Figura 1. Diferentes puntas de tubo endotraqueal (izquierdo) orificio de Murphy de cloruro de


polivinilo (derecho) sin orificio en la punta Magill de plástico rojo.

En los tubos endotraqueales de cloruro de polivinilo existen una numeración en el


cuerpo lo cual indica la distancia en centímetros que existe desde los labios a la punta.
Todos los tubos endotraqueales poseen un conector universal con un diámetro interno
(DI) de 15 mm en cual puede adaptarse a cualquier tipo de soporte ventilatorio. Este
tipo de adaptadores pueden extraerse y remplazarse por adaptadores de muestreo
diseñados para pacientes pequeños con el fin de reducir el espacio muerto instrumental
y mejorar la lectura de análisis de gases inspirados y espirados (figura 2,3). Estos por
lo general son curvos y presentan una línea radiopaca lo cual confirma su colocación
por medio de rayos x.

En ocasiones es recomendable la utilización de tubos endotraqueales de silicona o


cloruro de polivinilo que cuentan con un refuerzo de alambre en su interior que se
conocen como tubos con alma o refuerzo y son útiles en procedimiento anestésicos en
donde existe riesgo de que el tubo endotraqueal pueda colapsar con facilidad como en
el caso de procedimientos de la cabeza, cavidad oral o cuello.
Los tubos endotraqueales de Magill pueden ser reutilizados y esterilizados por medio
de oxido de etileno, estos no son radiopacos, y son una opción en pacientes sometidos
a tomografía computarizada con el fin de no interferir con la calidad de imagen. Sin
embargo, estos tienden a doblarse con facilidad y con el paso del tiempo se deterioran
generándose cuarteaduras.

Figura 2. Adaptador convencional del tubo endotraqueal (izquierda), adaptador que disminuye el espacio
muerto instrumental (derecha), utilizado en animales pequeños, mejorando el análisis de gases.

Figura 3. Utilización de adaptador de tubo endotraqueal con reducción de espacio muerto en un ave.

Los tubos de silicona por lo general son de un plástico opaco, rígidos y rectos, si bien
pueden se utilizados en pequeñas especies estas características los hacen idóneos para
la intubación en otras especies como el cerdo, rumiantes y equinos. Estos pueden se
esterilizados por medio de cloruro de etileno, y vapor.

Ojo de Murphy

Este orificio que se presenta en la parte distal del tubo endotraqueal (figura 1) el cual
representa una vía alterna para el paso de aire en caso de oclusión por secreciones o
contacto con la carina.

Balón de neumotaponamiento

Dependiendo del tipo de tubo endotraqueal estos pueden ser de plástico o látex, una
vez que este ha sido insuflado genera un sello entre el tubo y la pared de la tráquea lo
cual evita la contaminación de los agentes anestésicos, protege la vía aérea de la
broncoaspriación, y facilita la ventilación. Estos pueden ser de bajo volumen y alta
presión como en los tubos de Magill y de alto volumen y baja presión como en los tubos
de cloruro de polivinilo (figura 4).
Los balones de bajo volumen (Magill) necesitan de mayor presión para poder general la
oclusión y por lo tanto pueden ocasionar daño en la pared traqueal. En el caso de los
balones que requieren de mayor volumen de aire (Murphy) se moldean mejor al lumen
de la tráquea generando menor presión.

Figura 4. Diferencias entre los balones neumotaponamiento en tubos de Magill (superior) de bajo
volumen y alta presión y de cloruro de polivinilo (inferior) de alto volumen y baja presión.

Existen tubos de cloruro de polivinilo y los tubos de Cole que no poseen balón de
neumotaponamiento, estos pueden ser utilizados en perros y gatos de pocos días de
nacidos, aves, y conejos. Por lo general estos tipos de tubo no generan un buen sello
entre el tubo y la mucosa de la tráquea ocasionando fuga de aire particularmente
durante la ventilación.

Los tubos de Cole (figura 5) se caracterizan por se estrechos en la punta y una siguiente
porción con mayor tamaño, lo cual permite un mejor acceso en la laringe y la porción
ancha es la encargada de generar el sello del lumen traqueal, y son una opción en
animales pequeños como gatitos, conejos y aves.

Figura 5. Tubo de Cole donde puede observar la punta estrecha y el cuerpo con mayor diámetro.

Se ha observado una adecuada perfusión de la mucosa de la tráquea cuando el balón de


neumotaponamiento ejerce una presión de 20 a 30 cmH2O, y por el contrario cuando
este ejerce una presión de 26 – 40 cmH2O puede existir daño isquémico.
Con el fin de poder evaluar la presión del balón se han diseñado dispositivos que pueden
ser conectados a la válvula piloto del tubo endotraqueal con el fin de evaluar la presión
que se esta ejerciendo por parte del balón de neumotaponamiento sobre la mucosa de
la tráquea (figura 6).

Otros dispositivos

Se han estudiado otros dispositivos para el manejo de la vía aérea en perros y gatos
como lo son los dispositivos supra glóticos, y el tubo K9 Safe-Seal.

Figura 6. Dispositivo Cuffill para determinar la presión del balón de neumotaponamiento en donde se
observa una presión de 27 cmH2O.

Los dispositivos supraglóticos como el V-gel han sido utilizados para el manejo de la vía
aérea durante la anestesia inhalatoria en gatos y conejos. Estos al no entrar en contacto
con la mucosa de la tráquea evitan su inflamación y posible ruptura. Otra ventaja es que
se disminuye el riesgo de espasmo laríngeo y al contar con un sello esofágico puede
evitarse el riesgo de aspiración.
Para poder ser colocados los dispositivos supraglóticos no es necesario un plano
anestésico profundo en comparación con el tubo endotraqueal convencional. (Figura 7)
Existen diferentes medidas los cuales se escogen en base a la talla de cada paciente.
Una posible complicación en la utilización de dispositivos supraglóticos es la posibilidad
de fuga durante la ventilación controlada y existe una vida útil para su utilización (40
ocasiones).

El tubo K9 Safe-Seal es un tubo de silicona que utiliza diferentes deflexiones suaves y


flexibles en la punta, las cuales producirán el sello entre el tubo y la tráquea, en lugar
del balón de neumotaponamiento. Existen diferentes medidas de tubos los cuales se
escogen en base a la talla de cada paciente (Figura 8).

Selección y colocación del tubo endotraqueal


La selección del tubo endotraqueal puede realizarse en base a la palpación de la tráquea
o bien colocando la punta del tubo endotraqueal en el rafe medio de la nariz y el cual
debe ser del ancho que existe entre las fosas nasales. Estas técnicas pueden
sobreestimar o subestimar el tamaño del tubo endotraqueal respectivamente.
Es importante recordar que las razas braquicefálicas en perros y gatos por lo general
tiene una tráquea pequeña (ver tabla 1).

La longitud del tubo debe evaluarse antes de la inducción y por lo general la punta debe
ubicarse en el primer tercio de la tráquea cervical. Se debe tener especial precaución
durante la intubación endotraqueal en perros pequeños y gatos con el objetivo de evitar
una intubación bronquial.

Es recomendable la utilización de un laringoscopio rígido con el objetivo de poder


iluminar y visualizar la laringe. Con una presión suave con la punta del laringoscopio en
la base de la lengua se puede exponer la epiglotis y visualizar la laringe y el tubo
endotraqueal puede ser introducido en la traqueal.

Tamaño del tubo en base a su Peso en kg


diámetro interno, (mm)
2, 2.5, 3.0 1 - 2.5
3.5, 4.0, 4.5 2.5 - 5
5.0, 6.0 4-9
7.0, 8.0 7 - 15
9.0, 10.0 15 - 25
11.0, 12.0 25 - 45
14.0, 16.0 > 40

Tabla 1. Sugerencias del tamaño de tubo endotraqueal en base al peso.

Figura 7. Dispositivo suraglótico V- Gel para gatos.

Figura 8. Tubo K9 Safe-Seal.


Una vez colocado el tubo endotraqueal este debe ser fijado con algún material que
soporte la humedad, que no resbale cuando se manipula o humedece, así como evitar
que el tubo colapse. Por lo general se utilizan gasas, vendas, y venoclisis. En el caso de
los gatos es importante poder sujetar el tubo endotraqueal por detrás de la nuca con el
objetivo de evitar compresión en la arteria maxilar. Durante la sujeción de tubo
endotraqueal es importante evitar la sujeción de la lengua y presión excesiva en los
labios lo cual puede ocasionar inflamación y edema.

Antes de insertar el tubo endotraqueal se recomienda lo siguiente:

• Inflar el balón de neumotaponamiento para verificar su integridad.


• Revisar que no se encuentre obstruido el lumen del tubo.
• Medir el tubo sobre el animal, verificar la distancia de la punta del tubo desde
los incisivos al primer tercio de la tráquea cervical.
• Colocar una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble (“pequeña cantidad”).
• El ayudante sujeta la mandíbula del paciente con una mano con el paciente en
decúbito esternal, la persona que realiza la intubación realiza tracción de la
lengua y mandíbula ventralmente para realizar la intubación. El laringoscopio
debe sujetarse con la mano no dominante y la punta situarse en la base de la
lengua.
• Debido a que los gatos son propensos al espasmo laríngeo deben colocarse de
0.1 – 0.3 mililitros de lidocaína (2%) sin epinefrina en la laringe. Después de 30
segundos será posible la colocación de tubo.
• El tubo endotraqueal se avanza hacia la rima glotidis entre los cartílagos
aritenoides. En los gatos si la laringe se encuentra cerrada esperar una
inspiración para la introducción del tubo.
• Insuflar el balón de neumotaponamiento hasta sentir ligera resistencia en la
jeringa.
• Verificar un adecuado neumotaponamiento por medio de un par de
ventilaciones acercando nuestro oído al hocico del animal para percibir si existe
fuga.

Una vez colocado el tubo debe verificarse una correcta intubación con los siguientes
métodos:

• CO2 espirado por medio de capnografía.


• Verificar la salida de aire por el tubo endotraqueal por medio de la condensación
del tubo.
• Movimiento de la bolsa reservoria y las válvulas unidireccionales.
• Visualización del tubo por medio del laringoscopio.
• Palpación de la tráquea.

Laringoscopios

En origen, nació como un instrumento médico simple que sirve principalmente para
examinar la glotis y las cuerdas vocales, y que evolucionó para ayudar a la intubación del
paciente anestesiado. El dispositivo se compone de dos partes:
Mango: parte más sólida y donde articula la hoja. En el caso de los laringoscopios con
fuente luminosa, es el mango el que contiene en su interior las pilas que alimentan la
bombilla o la fuente luminosa.

Hoja: dispositivo generalmente basculante e intercambiable que deprime la lengua y la


glotis para exponer la entrada de la tráquea. Al final de la hoja, se encuentra la fuente
de luz para facilitar la visualización de las estructuras. Todo el trayecto de la hoja suele
ser cóncavo para facilitar el paso del tubo endotraqueal en el momento de la inserción.

Básicamente existen tres tipos diferentes de hojas:

Miller: es una hoja recta con punta curva. Con diferentes longitudes y anchuras para
diferentes tamaños de paciente (figura 9).

Jackson-Winsconsin: hoja totalmente recta en todo su trayecto.

Macintosh: hoja con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia
entre dientes y cuerdas vocales, y permite colocar la punta en el ángulo constituido por
la epiglotis con la base de la lengua (principalmente usado en anestesiología humana).
Existe una versión articulada en la punta (figura 9).

Los laringoscopios que se usan en veterinaria generalmente son adaptaciones de los


usados en medicina de seres humanos. En este caso, tanto en el perro como en el gato,
la hoja más versátil es la de tipo Miller, siendo aconsejable tener el juego completo de
hojas para asegurar una buena visualización y facilidad de intubación en cualquier
tamaño de paciente (sobre todo las del numero 00 para pacientes pequeños).

Figura 9. Hojas de laringoscopio Macintosh (Curva), Miller (punta curva) y Jackson-Wisconsin (totalmente
recta).

Complicaciones

Una de las principales complicaciones es la intubación esofágica la cual se puede


corroborar por medio de la usencia en la curva de capnografía. La rotura de la tráquea
ocurre con mayor frecuencia en el gato y lo cual ocurre con frecuencia al manipular al
paciente sin desconectar el circuito anestésico. La extubación puede ocurrir en un plano
anestésico superficial en donde ocurre tos paroxística, inadecuada sujeción al colocar el
circuito de anestésico, movimiento del tubo endotraqueal en procedimientos de la boca
colocación del paciente y/o transportación del paciente a la mesa de cirugía.
La intubación endotraqueal puede generar estrés y ocasionar cambios hemodinámicos
importantes como; disminución de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión
intracraneal, aumento de la presión intraocular. Por lo tanto, la intubación debe
realizarse en un plano anestésico adecuado y de forma rápida.

Mascarillas faciales

Existen diferentes tipos de mascarillas faciales para perros y gatos. Estas pueden ser
utilizadas para la inducción, y mantenimiento de la anestesia. Cuando estas se utilicen,
es importante proporcionar un adecuado sello en la nariz y boca, teniendo especial
cuidado de no lesionar los ojos.

Las mascarillas faciales cuando son utilizadas para la inducción de la anestesia se


requieren de altas concentraciones de agente anestésico ocasionando contaminación
del ambiente de quirófano y depresión cardiovascular particularmente en pacientes
enfermos.

Se recomiendan las mascarillas fabricadas con plástico transparente con el objetivo de


poder visualizar cualquier tipo de secreción que se presenten en la cavidad nasal u oral.

Las mascarillas cuentan con una goma de plástico la cual proporciona un buen sello, sin
embargo, muchos pacientes no las toleran cuando se encuentran despiertos.

Las mascarillas laríngeas no protegen la vía aérea y su uso prolongado puede ocasionar
hipertermia.

Para aves, pequeños mamíferos y animales exóticos se ha diseñado una mascarilla con
muy poco espacio muerto (Mascarilla Darvall ZDS) (figura 10) con lo cual se pueden
producir cambios rápidos en profundidad anestésica. Este tipo de mascarilla puede ser
utilizada en cachorros pequeños y gatitos que sean difíciles de intubar.

Figura 10. Mascarilla Darvall ZDS utilizada en aves, y animales pequeños.


Bibliografía Consultada

Clark K.W; Trim C.M; Hall L.W. Veterinary Anaesthesia. Saunders. Elsevier. Oxford. UK.
11 Ed

Duke-Navakovski T; De Vries M; Seymur C. Manual de Anestesia y Analgesia. Ediciones


Lexus. 2017. Barcelona España.

Shelby A,M; M.McKune C. Small Animal Anesthesia Techniques. Wiley Blackwell,


Oxford UK.

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