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B Martin-Biedma, Pablo Castelo: ENDODONCIA P A R A T O D O S

Preprint · June 2021

DOI: 10.13140/RG.2.2.12383.59041

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Iván Varela Aneiros Laura Ceballos

University of Santiago de Compostela King Juan Carlos University
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Pablo Castelo José A Vega

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 Benjamín Martín Biedma & Pablo Castelo Baz

ENDODONCIA
P A R A T O D O S

Protocolos clínicos necesarios,

en endodoncia y en la reconstrucción
del diente endodonciado

COORDINADORES: Manuel Ruiz Piñón | José Martín Cruces | Jesús Pato Mourelo | Leana K Bragança

COLABORADORES: Guiseppe Cantatore | Juan José Gaite García | David Uroz Torres | Ivan Varela Aneiros
José Gaviño Orduña | Sidney Kina | Ivan Ronald | Dario Adolfi | Françesc Abella Sans | Tito Faus Matoses
José Antonio Vega | Juan Suárez Quintanilla | José Amengual Lorenzo | Eider Sampayo Cendoya
Mario Pérez Sayans | Juan José Segura Egea | Sandra García Varela | Laura Ceballos García | Miriam Teulé Trull
Nancy Feijoo Pato | Abel García García | Amaia Artieda Estanga | Juan D Muriel | Patricia Pereira Lores
Jénifer Martín González | Juan L Cobo Díaz | Teresa Cobo Díaz | Marisol Mareque Bueno
Patricia Rodríguez Roca | Selenia Quijada López

ISBN: 978-84-87288-87-6
 Contenido
1. Endodoncia de la A a la Z:................................................................................................................................................. 9

1.1. Bases anatómicas y fisiológicas del sistema estomatognático. Juan Suárez-Quintanilla y José A. Vega �����������11
1.2. Medicación sistémica en endodoncia. Juan José Segura Egea y Jénifer Martín-González.....................................21
1.3. Anestésicos locales en endodoncia. Eider Sampayo Cendoya........................................................................................23
1.4. Radiología 2D. Benjamín Martín-Biedma y Juan D. Muriel.................................................................................................29
1.5. Radiología 3D: CBCT. Manuel Ruíz-Piñón y Marisol Mareque Bueno.............................................................................32
1.6. Diagnóstico diferencial de lesiones pulpares y lesiones de la mucosa bucal. Mario Pérez Sayans y
Abel García García........................................................................................................................................................................39
1.7. Aislamiento: Pablo Castelo-Baz y Selenia Quijada López..................................................................................................42
1.8. Conceptos y conocimientos necesarios antes de empezar una endodoncia: Benjamín Martín-Biedma.............48

2. Apertura cameral y acceso al sistema de conductos: David Uroz Torres..........................................................55

3. Instrumentación en endodoncia: Benjamín Martín-Biedma y Miriam Teulé Trull.............................................71

4. Irrigación: Pablo Castelo-Baz y Patricia Rodriguez Roca.......................................................................................97

5. Obturación termoplástica: Benjamín Martín-Biedma y Juan José Gaite García............................................ 107

6. Retratamiento endodóncico ortógrado: Protocolos y secuencias operatorias:

Guiseppe Cantatore y Benjamín Martín-Biedma.................................................................................................... 119

7. Fractura de instrumentos: Juan José Gaite García y Amaia Artieda Estanga............................................... 141

8. Taponamiento apical y perforaciones: protocolos clínicos: Benjamín Martín-Biedma y Manuel Ruíz Piñón ��� 159

9. Conductos calcificados: Manuel Ruíz-Piñón y Benjamín Martín-Biedma......................................................... 171

10. Reabsorciones radiculares externas e internas: Pablo Castelo-Baz y Patricia Pereira Lores................. 183

11. Cirugía periapical: José Gaviño................................................................................................................................. 195

12. Procedimientos regenerativos en Endodoncia: Terapias biológicas para la pulpa dentaria y

su aplicación clínica: Jose Gaviño, Juan L. Cobo Díaz y José A. Vega.............................................................. 205

13. Autotrasplante dental y reimplante intencional: diagnóstico, planificación

tridimensional (3D) y secuencia clínica: Françesc Abella Sans.......................................................................... 217

14. Protocolos en dientes deciduos: Iván Varela Aneiros......................................................................................... 229

15. Protocolos clínicos de Adhesión: Sandra García Varela y Laura Ceballos García........................................ 241

16. Restauraciones directas: Tito Faus-Matoses........................................................................................................ 251

17. Matrices Clase II: Miriam Teulé Trull........................................................................................................................ 263

18. Postes intraradiculares: José Martín-Cruces, Dario Adolfi, Iván Ronald y Sidney Kina............................. 269

19. Reconstrucciones semidirectas: Manuel Ruiz-Piñón.......................................................................................... 293

20. Reconstrucciones indirectas: José Martín-Cruces y Teresa Cobo Díaz......................................................... 301

21. Blanqueamiento no vital: José Amengual Lorenzo............................................................................................. 307

22. Traumatología dental: Nancy Feijoo Pato, Miriam Teulé Trull y Pablo Castelo Baz.................................... 315
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 207

TERAPIAS BIOLÓGICAS PARA LA utilizan en la regeneración de la pulpa dentaria y so-

PULPA DENTARIA bre la mecanobiología de la misma. Se pretende con
ello ofrecer al endoconcista clínico las bases bioló-
gicas de los tratamientos que se impondrán en los
1. INTRODUCCIÓN
próximos años.
La pulpa dentaria ocupa el espacio de la cavidad
interna del diente. Está formada por diferentes ti- 2. BREVE RECUERDO DE LA
pos celulares y una matriz extracelular específica, HISTOFISIOLOGIA DE LA PULPA
contenidos en una “caja” de tejido duro (la dentina DENTARIA
y el esmalte) cuya integridad estructural y funcional
depende de la actividad de las células de la pulpa. La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo muy
En los dientes sanos, la única comunicación de la inervado y vascularizado. Esta compuesta por agua
cámara pulpar con el exterior es a través de los ori- (75%), matriz extracelular y células (odontoblastos,
ficios apicales de las raíces por los cuales la pulpa fibroblastos-fibrocitos, células troncales y células
se relaciona con el tejido periapical y el ligamento inmunocompetentes). La matriz extracelular esta
periodontal, y penetran en ella los vasos y los ner-
formada por proteínas fibrilares, proteoglicanos,
vios. La pulpa, por tanto, es un tejido privilegiado,
glicosaminoglicanos, hialuronado, fibronectica y
aislada de los diferentes medios vecinos. La pér-
diferentes moléculas de adhesión. Contiene colá-
dida de continuidad de las paredes de la cámara
geno de los tipos I (55-60%), III (40-45%) y niveles
pulpar conlleva una exposición de la pulpa al medio
residuales de IV, V y VI. Recientemente, han de-
oral que puede finalizar en una pulpitis y necrosis de
mostrado que los nervios y los vasos sanguíneos
la misma.
ocupan el 80% del volumen de la pulpa dentaria,
Las tendencias terapéuticas actuales, van dirigidas con ligeras diferencias entre los dientes mono y po-
a que el endodoncista trate de preservar fisiológi- lirradiculares.
camente activo el nicho biológico privilegiado que
representa la pulpa dental. Ello está llevando a la La estructura y fisiología de la pulpa dentaria pre-
búsqueda de soluciones restaurativas mínimamente senta una segmentación bien definida en zonas de
invasivas, y fundamentadas biológicamente, destina- diferente celularidad y matriz extracelular (Fig. 1). La
das a proteger la pulpa y aprovechar su capacidad parte más externa es la denominada zona odon-
regenerativa natural. Debido a esto, se requiere que toblástica, subyacente a la dentina, y contiene los
las terapias de base biológica hayan de ser más so- odontoblastos. Son células con actividad secreto-
fisiticadas habiéndose potenciado la investigación en ra y enzimática, responsables de la producción de
los campos de las células madre, la ingeniería tisular la dentina que también funcionan como recepto-
y los biomateriales. res de la sensibilidad dentinaria. Los odontoblastos
maduros y diferenciados pierden su capacidad de
Por tanto, en términos generales, a la hora de realizar división, por lo que la neo-odontoblastogénesis de-
regeneración de la pulpa dentaria se pueden encon- pende de las células madre de la pulpa. Por debajo
trar dos escenarios: que haya células madre pulpa- de los odontoblastos se disponen las células de-
res que necesiten ser estimuladas (incrementando nominadas células subodontoblasticas de Höhl que
su proliferación y diferenciación), o que la cámara son el resultado de las últimas mitosis formadoras
pulpar carezca de células madre pulpares, en cuyo de odontoblastos funcionales. La zona oligocelu-
caso las células tienen que emigrar desde nichos lar de Weil o basal, presenta escasa celularidad y
extrapulpares próximos o introducirlas directamente
entre sus componentes está el plexo nervioso de
dentro de ella.
Raschkow, y los capilares que nutren a los odon-
toblastos y la dentina, así como células dendríticas.
Por otro lado, cuando se habla de medicina regene-
rativa suelen mencionarse únicamente factores celu- La zona rica en células contiene células madre pul-
lares biológicos y bioquímicos, pero pocas veces se pares, fibroblastos, fibrocitos y algunos macrófagos.
tienen en cuenta las fuerzas que, con una importan- Por último, en la zona central se encuentran todos
cia muy considerable, determinan la viabilidad celular los tipos de celulares y abundantes vasos y nervios.
y la síntesis y composición de la matriz extracelular. Dentro de la pulpa, las células madre se disponen
en múltiples nichos asociados con los capilares y
En las páginas que siguen se realiza una breve pues- la red nerviosa de la región central, en la zona rica
ta al día sobre las terapias de base biológica que se celular y en la capa externa.
208 ENDODONCIA PARA TODOS

Figura 1. Estructura del diente humano (a). Los tejidos dentarios duros (dentina y esmalte) aíslan la pulpa dentaria (b).
La pulpa dentaria está formada por tejido conjuntivo ricamente inervado y vascularizado. Las células de la pulpa se
organizan en 4 zonas diferenciadas (c y d). Los odontoblastos (e) son los responsables de la producción de la dentina.
Su soma se localiza en la parte más superficial de la pulpa y sus procesos se introducen en los conductos dentinarios.
Estas células expresan canales iónicos que responden a estímulos mecánicos y químico-térmicos (f y g).

3. ESTRATEGIAS BIOLÓGICAS DE mulantes (Fig. 2D). Recientemente se ha introducido

con éxito un fármaco antiinflamatorio denominado
REGENERACIÓN DE LA PULPA
péptido inhibidor de translocación macromolecular II
DENTARIA
(MTI-II) que regula la respuesta inflamatoria inhibiendo
Las posibilidades de reparación de la pulpa den- el NF-κB.
taria dependen, principalmente, de que el proceso
Una de las opciones de tratamiento más atractivas,
patológico causante de la pulpitis-necrosis pueda
consiste en introducir en la cámara pulpar moléculas
controlarse y de que queden en la cavidad pulpar
biológicamente activas, especialmente factores de
células madre capaces de diferenciarse. El trata-
crecimiento, capaces de inducir la proliferación y di-
miento debería, en la medida de los posible, repa-
ferenciación de las células madre pulpares (Fig. 2E).
rar el complejo dentino-pulpar imitando el proceso Se han utilizado con resultados variables distintos
natural de la dentinogénesis: tratando de estimular miembros de la superfamilia BMP (Bone Morpho-
los odontoblastos y si no existen, diferenciar células genic Proteins) (BMP-2, BMP-4, BMP-6, BMP-7),
similares a los odontoblastos a partir de las células el factor de crecimiento/diferenciación (Gdf)-11, el
madre pulpares o capaces de emigrar al interior del factor de crecimiento transformante (TGF)-1 o el fac-
diente. tor de crecimiento de fibroblastos (FGF)-2. La inyec-
ción dentro de la pulpa de plasma rico en plaquetas
Cuando la pulpa se necrosa y no hay ninguna opción (PRP) (Fig. 2F) o de hidrogeles con asociaciones de
de tratamiento regenerador, la opción es realizar una factores de crecimiento (Fig. 2G) que liberen cóc-
pulpectomía convencional o un procedimiento rege- teles de moléculas biológicamente activas, tiene la
nerativo en endodoncia con algún cemento inerte misma finalidad. Además, alguna de estas técnicas
(Fig. 2B) o con biocristales y cementos bioestimu- inducen o favorecen la migración a través del fora-
lantes (Fig. 2C) de las células que persisten. Estas men apical de células madre residentes en el tejido
moléculas no afectan a la proliferación de las célu- periapical y ligamento periodontal. Por último, la in-
las madre de la pulpa y disminuyen los niveles de troducción directa de células madre con potencial
algunas moléculas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, IL-8, odontogénico es otra opción de tratamiento a tener
TNF-α) inhibiendo la vía del NF-κB. en cuenta (Fig. 2H).

Si la pulpa está viva, pero inflamada, cabe la opción La ingeniería tisular se basa en la combinación de cé-
de inyectar en la cavidad moléculas antiinflmatorias lulas (especificas o pluripotenciales), scaffolds (o ar-
que, al mismo tiempo, tengan propiedades bioesti- mazones, andamios, que tratan de sustituir la matriz
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 209

Figura 2. Esquemas sobre las terapias sobre la pulpa dentaria. Se incluyen la reparación del esmalte y/o del esmalte y
la pulpa (A), relleno de la cavidad pulpar con material inerte (B) y materiales bioactivos (C), también la introducción en
la cámara pulparia de moléculas antiinflamatorias (D). La implantación en la cámara pulparia de sustancias bioactivas
(E), de plasma rico en plaquetas (F) o de hidrogeles (G) que liberan moléculas bioactivas, especialmente de factores de
crecimiento, además de estimular las células pulpares, pueden favorecer la migración hacia la pulpa dentaria de células
troncales extrapulpares a través de los orificios periapicales. Finalmente, la implantación directa de células troncales (H)
o de construcciones de ingeniería tisular (I) son otras dos opciones terapéuticas de base biológica.
210 ENDODONCIA PARA TODOS

extracelular), y moléculas bioactivas, sobre todo fac- Las células madre de la pulpa dentaria son célu-
tores de crecimiento (Fig. 2I) con el fin de restaurar las mecanosensibles, es decir, pueden reconocer
la integridad estructural y funcional de un tejido. En el cambios mecánicos y transformar esta información
caso de la ingeniería tisular aplicada a la pulpa denta- en respuestas celulares y expresan canales ióni-
ria, los scaffolds incluyen colágeno, polímeros natu- cos sensibles a fuerzas mecánicas pertenecientes
rales (quitosano y gelatina) y polímeros (PLG y PGA), a las superfamilias TRP, Degenerin-ENa+C/ASIC o
o acido urónico, entre otros muchos. En cuanto a las Piezo2, al igual que los odontoblastos diferencia-
células, pueden utilizarse, IPCs (células madre pluri- dos.
potentes inducidas) y cualquier célula madre, aunque
deberían de tener prioridad las del propio diente o de Estos hallazgos experimentales podrían ser la expli-
tejidos próximos. Se han aislado células madre plu- cación de porqué las fuerzas oclusales anómalas
ripotentes en la pulpa dentaria, dientes exfoliados, li- generadas a partir de aparatos de ortodoncia, o
gamento periodontal, papila apical y células progeni- para corregir la maloclusión, producen mineraliza-
toras del folículo dental, que han sido perfectamente ción de la pulpa, así como muerte celular y la reab-
caracterizadas. Pero para lograr la regeneración pul- sorción de la raíz. Por otro lado, las fuerzas parafun-
cionales crónicas, como las derivadas del bruxismo
par deben elegirse de manera adecuada e individua-
y el apretamiento, pueden generar una presión in-
lizada los tres componentes de la ingeniería tisular,
trapulal elevada, inflamación pulpal, alteraciones en
además de asegurar un adecuado aporte vascular a
la circulación pulpar y la formación de nódulos cal-
la pulpa neoformada. De cualquier forma, la dentina
cificados. Además, los factores mecánicos pueden
que se logra mediante ingeniería tisular no lo es en
producir activación de citoquinas proinflamatorias
la cantidad suficiente ni tiene la estructura adecuada
y enzimas de defensa antioxidantes en las células
para proteger la pulpa o soportar fuerzas elevadas.
troncales.
Todo ello sin olvidar que el conocimiento exacto de la
anatomia de la cavidad pulpar en cada caso es im- 5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE
prescidible para cualquier aproximación terapéutica, FUTURO
y requiere realizar scaffolds individualizados mediante
impresión 3D. La medicina regenerativa es un campo emergente
y de potencial interés en endodoncia. Las terapias
regenerativas de base celular y moléculas bioactivas
4. MECANOBIOLOGIA DE LA PULPA son una alternativa a los tratamientos conservadores
DENTARIA y reparadadores utilizados mayoritariamente en en-
dodoncia en la actualidad. No obstante, a la luz del
Además de los factores bioquímicos y biológicos
estado actual de la investigación, quedan numero-
comentados en las páginas anteriores, los factores
sos aspectos que consolidar y mejorar, teniendo en
mecánicos son trascendentales en la regulación del
cuenta que los tratamientos de endodoncia son per-
comportamiento y la función de las células madre
sonalizados. Las técnicas de valoración de la ana-
del diente (pulpares, periapicales y del ligamento pe-
tomía y dimensiones exacta de la cavidad pulparia
riodontal). Por tanto, la combinación de factores de
pueden contribuir a la construccion de nuevos sca-
naturaleza bioquímica y biomecánica es la forma co- ffolds para la ingeniería tisular dentaria.
rrecta de abordar la terapia regeneradora de la pulpa
dentaria. Por otro lado, está surgiendo una mejor compren-
sión del potencial papel terapéutico de los agen-
Diferentes estudios han demostrado que las tensio- tes epigenéticos que regulan las células pulpares
nes mecánicas transmitidas al tejido pulpar pueden dentales, lo que ofrece oportunidades para el de-
afectar el comportamiento las células madre favore- sarrollo de nuevos biomateriales de diagnóstico y
ciendo su diferenciación a odontoblastos. Es decir, la restauración dental dirigidos a procesos epigené-
formación y diferenciación de odontoblastos a partir ticos.
de las células madre depende, al menos en parte, de
señales físicas. Además, estudios in vitro han pues- Otro campo a tener en cuenta en este tipo de tera-
to en evidencia que los estímulos mecánicos, son pias regenerativas de los dientes es el de la mecano-
capaces de inducir la proliferación y favorecer la dife- biología. La comprensión del papel de los estímulos
renciación de las células madre de la pulpa dentaria mecánicos sobre las células madre pulpares no solo
y de tejidos dentarios próximos incluida la diferencia- mejorará el conocimiento sobre los mecanismos in-
cion odontogénica. volucrados en su diferenciación, sino que también
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 211

podría proporcionar información valiosa para optimi- • La conducción: donde las matrices sirven de
zar las terapias basadas en ellas; sobre todo en el sustento y vía para el crecimiento del nuevo te-
diseño de scaffolds o, simplemente, para utilizar las jido (Ej: colágeno, biocorales,.. y las autólogas
fuerzas mecánicas que imitan la dinámica del entor- como la fibrina).
no para promover la regeneración de los tejidos den-
tales y óseos. En endodoncia, deben aportarse cada uno de estos
pilares para conseguir los resultados adecuados.

PROCEDIMIENTOS • Génesis en endodoncia: en la pulpa dental

REGENERATIVOS EN se encuentran células madre pluripotenciales,
ENDODONCIA siendo una de las células más indiferenciadas
en el individuo adulto, consiguiéndose adipo-
INTRODUCCIÓN génesis, odontogénesis, vasculogénesis y neu-
rogénesis.
Los tratamientos endodóncicos han presentado múl-
tiples avances en los últimos años. Estas mejoras • Inducción: la dentina es un tejido que alber-
incluyen desde nuevas aleaciones, que facilitan la ga gran número de factores de crecimiento,
instrumentación de los conductos, incluso en los ca- entre ellos BMPs, relacionados con la mine-
sos más complejos, hasta la utilización de tecnología ralización. Estos factores de crecimiento son
como el CBCT y la endodoncia guiada, que facilitan liberados al interior del conducto radicular, por
el acceso y el conocimiento de la anatomía radicular, la acción de una agresión o la irrigación uti-
y de esta manera, mejoran el éxito de los tratamien- lizada en el procedimiento. Además, pueden
tos endodóncicos. ser segregados por la células presentes en la
pulpa y también se encuentran circulantes y
Pero uno de los principales avances ha sido en el en las plaquetas.
ámbito biológico. La regeneración tisular es uno de
los campos en auge en medicina y odontología, y • La conducción: el coágulo sanguíneo es la ma-
aunque estamos acostumbrados a escuchar ha- triz más sencilla, siendo un pilar básico para la
blar de regeneración ósea, la regeneración endo- reparación y regeneración de los tejiidos, pero
dóncica es menos conocida, pero está en pleno también pueden utilizarse la fibrina de los prepa-
desarrollo. rados plaquetarios o el colágeno.

Principios básicos de la ingeniería tisular:

HISTORIA
• La génesis: aportada por las células madre,
encargadas de formar el tejido. Hay varios tipos • La incorporación de la regeneración tisular al
de células madre: ámbito de la endodoncia, se realizó a partir de
2005, con los tratamientos llamados revascula-
- Totipotenciales: dan origen a un organismo rización pulpar.
completo y forman todos los tipos celula-
res. • Con investigaciones posteriores, paso a llamar-
se revitalización pulpar.
-
Pluripotenciales: pueden diferenciarse a
diferentes linajes celulares. (Ej: células ma- • Procedimientos regenerativos en endodoncia:
dre mesenquimales de la pulpa) término más aceptado hoy en día. Engloba pro-
cedimientos que tienen como objetivo la regene-
- Multipotenciales: pueden generar células ración del sistema dentinopulpar. Está dirigido al
dentro de su mismo linaje. (Ej: células ma- tratamiento de los dientes necróticos con ápice
dre sanguíneas, que puede diferenciarse abierto.
en los tipos de células sanguíneas.

• La inducción: aportada por las señales que fa- OBJETIVOS

vorecen que las células se diferencien hacia una
extirpe u otra. Entre ellas, las más conocidas que • Contrariamente a su nombre, en ninguno de
son los factores de crecimiento (BMPs, TGFB, estos casos totalmente necróticos, se produce
VEGF,…), las WNTs, Neuropéptidos… una regeneración propiamente dicha.
212 ENDODONCIA PARA TODOS

PROTOCOLO CLÍNICO

• Los pasos descritos para conseguir el éxito de

este tipo de procedimientos no difieren de la en-
dodoncia convencional en la desinfección de los
conductos y el sellado coronal.

• Difieren en la necesidad de generar una matriz

interna, que servirá de andamio para las células
que repararan los tejidos que antes estuvieron
necróticos.

Resumen temporalización del protocolo:

• Primera sesión:

- Apertura, irrigación (no instrumentación).

Figura 3. Paciente de 9 años, con antecedentes de trau-
matismo 4 meses previo a la visita de urgencia, presen- - Desinfección del conducto y medicación
cia de flemón asociado al diente 1.1, movilidad grado 3, intraconducto.
percusión positiva y respuesta a las pruebas de vitalidad
térmicas negativa.
A y C: CBCT inicial. Diente 11 con ápice abierto, radioluci- • Segunda sesión:
dez que afecta a la zona apical, interproximal y vestibular.
B y D: Control 1 año. Muestra resolución completa de la - Eliminar medicación intraconducto.
periodontitis apical, con recuperación total de la cortical
vestibular. Presencia de tejido mineralizado intraconduc-
to en forma de puentes mineralizados. - Provocar sangrado.

- Aplicar MTA sobre coágulo.

- Sellar cavidad acceso de forma provisional.

Tercera sesión:
• Aunque si se produce una reparación de los teji-
dos con un alto porcentaje de éxito. - Obturación coronal definitiva.

- Necesidad de controles periódicos.

TRATAMIENTO

Se valora en tres niveles: PRIMERA SESIÓN

• Apertura del diente necrótico con ápice abierto.

• Primero: ausencia de signos y síntomas. Re-
paración de la periodontitis apical en casos ne- • Accederíamos a los conductos.
cróticos. Se consigue en la gran mayoría de los
casos, con unas tasas de éxito similares a una • Realizaríamos la desinfección con irrigación de
apicoformación o un tope apical de MTA. hipoclorito de sodio.

• Segundo: Aposición de tejido mineralizado for- • Pastas antibióticas como medicación intracon-
mando puentes intraconducto, ensanchando ductos.
las paredes radiculares o alargando la raíz (Fig.
• Material de restauración provisional para sellar la
3). Se obtiene con respuestas muy variables
cámara.
y dependiendo de factores como la patología
previa, el tiempo de evolución y el origen de la Concentración del hipoclorito de sodio: está en con-
necrosis. troversia.

• Tercero: recuperar la vitalidad pulpar con res- • Baja concentración (1,25%): parece mantener
puesta positiva a los test de vitalidad. más cantidad de células viables, pero podría ser
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 213

insuficiente para una desinfección eficiente del • Bajas concentraciones (0,1 mg/ml) podrían ser
sistema de conductos. insuficientes para una correcta desinfección.

• Alta concentración (5,25%): conseguiría una • Altas concentraciones (>1 mg/ml) podrían dis-
desinfección suficiente pero serían perjudiciales minuir la superviviencia de las células madre ne-
para la viabilidad celular. cesarias.

• Por lo tanto, cualquiera de las dos opciones está

SEGUNDA SESIÓN
aceptada y se obtienen resultados positivos.
• Pasadas de una a cuatro semanas.
Medicación entre sesiones:
• Siempre que el paciente este totalmente asinto-
• Una vez acabada la irrigación y una leve instru-
mentación sin alcanzar la parte apical. mático y sin presencia de tracto sinusal.

• La desinfección se completa con el uso de pas- Protocolo segunda sesión:

tas antibióticas como medicación intraconducto
• Procedemos a anestesiar al paciente con un
entre la primera y la segunda visita.
anestésico sin vasoconstrictor (ej: mepivacaina
• En primera instancia, se utilizó metronidazol, ci- 3%) para no entorpecer el sangrado apical.
profloxacino y minociclina, a partes iguales. Esta
• Bajo aislamiento absoluto.
mezcla comportaba un problema de tinción del
diente afectado debido a la minociclina.
• Realizaremos la retirada del material de obturación
• Solución: sellando la cámara dental previamente provisional, eliminaremos las pastas antibióticas
con adhesivo o retirando la minociclina. Dejando intraconducto con irrigación profusa con suero fi-
únicamente una pasta biantibiotica de metroni- siológico y nos podremos ayudar de la activación
zaol y ciprofloxacino a partes iguales. sónica o ultrasónica del irrigante para su elimina-
ción completa, ya que suelen quedarse adheri-
• Otra posible opción es la utilización de hidróxido das a las paredes del conducto y en ocasiones
de calcio como medicación intraconducto. suele ser compleja su eliminación completa.

Concentraciones pastas antibióticas: también está • Se podría utilizar irrigación con hipoclorito en
en controversia, ya que planteamos el mismo proble- este caso, aunque muchos de los protocolos
ma que con el hipoclorito. existentes, evitan su uso en esta segunda visi-

Figura 4. Segunda visita. A: Eliminación de la pasta triantibiotica con irrigación con suero fisiológico. B: Secado del con-
ducto con puntas de papel. C: Provocación del sangrado con una lima.
214 ENDODONCIA PARA TODOS

ta. Si lo usamos, deberíamos asegurarnos de en el caso de no poder provocar el sangrado y

su eliminación con irrigación posterior con suero en estudios se ha observado una mejora en la
fisiológico (Fig. 4A). cicatrización de los tejidos con un aumento en
el grosor y la longitud de las paredes radiculares
• Está recomendado realizar irrigación copiosa (Fig. 6).
con EDTA ( 20 ml al 17%): parece tener un efec-
to beneficioso sobre la interrelación de los tejidos
cicatrizados y la dentina preexistente.

• Secaríamos los irrigantes del conducto con pun-

tas de papel.

• Procederíamos a provocar el sangrado dentro

del conducto. Está maniobra la conseguimos
sobrepasando una lima K de menor calibre que
la apertura apical e irritando los tejidos periapica-
les con sobreinstrumentación (Figs. 4B y C). De
esta manera conseguiríamos rellenar el conduc-
to con el sangrado apical hasta alcanzar el límite
de la unión amelocementaria (Fig. 5).

• En este punto, podemos utilizar como alternati-

va los preparados plaquetarios obtenidos con la
centrifugación de la sangre del propio paciente
(PRGF, PRP, PRF, …). Nos sirve de sustituto útil

Figura 5. Detalle del conducto lleno de sangre hasta la Figura 6. A: Coagulo del preparado plaquetario antes de
línea amelocementaria. colocarlo. B: Inserción del coagulo dentro del conducto,
quedando la parte coronal 3 mm por debajo de la unión
amelocementaria.

Figura 7. A: Aplicador del material biocerámico. B: Detalle del cemento biocerámico hasta 1 mm por debajo de la unión
amelocementaria.
 CAPÍTULO 12. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS EN ENDODONCIA 215

• Si no hemos utilizado los preparados plaqueta- • Ausencia total de signos y síntomas, sin dolor,
rios que nos permiten conseguir un tope apto inflamación o supuración.
para poder posicionar nuestro material de ob-
turación encima, podríamos utilizar una espon- Evolución radiográfica:
ja de colágeno reabsorbible (ej: Collacote, Co-
• Resolución de la radiolucidez apical: hay que tener
llaplug,…) dejándola a 3 mm por debajo de la
en cuenta que la tasa de reparación en estos tra-
unión amelocementaria.
tamientos, a veces es menor que los tratamientos
convencionales en endodoncia. Así que debemos
• Obturaríamos con 2 mm de material biocerá-
darle incluso años para lograr ver la resolución
mico (EvoMTA, Biodentine,…) llegando hasta 1
completa, especialmente en el individuo adulto.
mm por debajo de la unión amelocementaria. La
posición ideal es 1 mm por debajo de la unión • Aposición de tejido mineralizado: en forma de
amelocementaria, por el riesgo de que al entrar aumento del grosor de las paredes dentinarias,
en contacto con el sangrado del conducto, pue- como aumento de la longitud radicular y/o en
de teñirlo y tener efecto sobre la resolución esté- forma de puentes mineralizados intraconducto.
tica del caso (Fig. 7).
• Recuperación de la vitalidad pulpar: esto no es
• Ionómero de vidrio fotopolimerizable para asegu- viable si no hay una regeneración del sistema
rar el sellado coronal mientras acaba de fraguar dentinopulpar. A día de hoy, no se ha observado
nuestro biocerámico. en humano ninguna histología que lo demuestre,
por lo tanto la respuesta a las pruebas térmicas
de vitalidad no son indicativo de la regeneración
TERCERA SESIÓN
pulpar en diente necrótico.
Restauración de la corona con composite de forma
Los tratamientos regenerativos en endodoncia tie-
convencional. nen una investigación suficiente como para con-
cluir que son los tratamientos de primera elección
CONTROL RADIOGRÁFICO Y CLÍNICO en dientes necróticos con ápice abierto, dando re-
sultados similares a las técnicas alternativas como
Controles posteriores: valoraremos clínica y radiográ- apicoformación o tope apical de MTA. Y además,
ficamente la evolución. aportan un factor determinante, la posibilidad de
aposición de tejido mineralizado en la raíz, pudiendo
Evolución clínica: así aumentar la resistencia de esta a la fractura.

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