REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “ROMULO GALLEGOS”
AREA DE ODONTOLOGIA
CATEDRA PATOLOGIA

HISTORIA CLINICA

SECCION: 13

JULIO, 2019
 HISTORIA CLINICA

ES UN INTRUMENTO MEDICO-LEGAL DONDE SE REGISTRAN DE

MANERA ORDENADA, SECUENCIAL Y PERMANENTE UNA SERIE DE DATOS
RELACIONADOS CON LA SALUD GENERAL Y BUCAL DEL PACIENTE.
DICHOS DATOS SON RECABADOS A PARTIR DE LA ANAMNESIS Y LA
EXPLORACION DEL PACIENTE, CON LA FINALIDAD DE LLEGAR A UN
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y DISEÑAR UN PLAN DE TRATAMIENTO.

COMPUESTO POR:
➔
ANAMNESIS
➔
EXAMEN CLINICO O FISICO
➔
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 IMPORTANCIA
➔
DA INICIO PARA ESTABLECER UNA RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE.
➔
SIRVE COMO INSTRUMENTO ANTE CUALQUIER ACCION LEGAL.
➔
PERMITE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO, UN PRONOSTICO Y UN PLAN
DE TRATAMIENTO.
➔
REGISTRA DATOS QUE PERMITAN INICIAR UNA INVESTIGACION.
➔
DEBE REALIZARSE EN FORMA CLARA PARA FACILITAR EL ACCESO A
ELLA.
➔
PERMITE DETECTAR ENFERMEDADES QUE AMERITEN PRE-MEDICACION
O INTERCONSULTAS ANTES DEL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO.
 PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA

➔
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
➔
DATOS CLINICOS:
➔
MOTIVO DE CONSULTA
➔
ENFERMEDAD ACTUAL
➔
HISTORIA FAMILIAR
➔
ANTECEDENTES PERSONALES
➔
HALLAZGOS CLINICOS
➔
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
➔
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
➔
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
➔
PRONOSTICO
➔
PLAN DE TRATAMIENTO
➔
RECOMENDACIONES
➔
CONCLUSIONES
 ANAMNESIS

ES LA SECUENCIA SISTEMICA DE PREGUNTAS QUE APARECEN EN

LA HISTORIA PARA SER RESPONDIDOS POR EL PACIENTE A MANERA
DE CUESTIONARIO EN ELLA SE INCLUYEN:
➔
FECHA
➔
NUMERO DE HISTORIA
➔
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE: NOMBRE, EDAD,
CEDULA DE IDENTIDAD, SEXO, ESTADO CIVIL, LUGAR DE
NACIMIENTO, OCUPACION, DIRECCION.
➔
MOTIVO DE CONSULTA: ES LA RAZON POR LA CUAL EL PACIENTE
ACUDE A LA INSTITUCION. SE DEBE ESCRIBIR CON LAS MISMAS
PALABRAS QUE EXPRESA EL PACIENTE ENTRE COMILLAS (“”), DE
MANERA TEXTUAL POR EJEMPLO: “TENGO DOLOR EN UN DIENTE”,
“SE ME HINCHO LA CARA”.
➔
ENFERMEDAD ACTUAL: ES EL CONJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS
QUE PRESENTA EL PACIENTE AL MOMENTO DE REALIZAR LA
HISTORIA CLINICA. SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES
ASPECTOS: EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, VARIACION DE LOS
SINTOMAS, Y SI HA RECIBIDO TRATAMIENTOS ANTERIORES QUE
PUEDAN AGRAVAR LA ENFERMEDAD.

SE DEBE CONSIDERAR:
➔
A: APARICION.
➔
L: LOCALIZACION.
➔
I: INTENSIDAD.
➔
C: CONCOMITANTE.
➔
I: IRRADIACION.
➔
A: ACALMIA.
➔
HISTORIA FAMILIAR O ANTECEDENTES FAMILIARES: INCLUYE
INFORMACION SOBRE EL ESTADO DE SALUD O CAUSA DE MUERTE DE
ABUELOS, PADRES, HERMANOS CON LA FINALIDAD DE CONOCER LA
PREDISPOSICION DEL ORGANISMO DEL PACIENTE A ENFERMEDADES
HEREDITARIAS O INFECTOCONTAGIOSAS.

➔
ANTECEDENTES PERSONALES: SE REFIERE A LAS ENFERMEDADES O
CONDICIONES PADECIDAS POR EL PACIENTE DURANTE TODA SU VIDA,
DESDE LA GESTACION, INFANCIA, ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA, ASI
COMO CIRUGIAS, TRAUMAS, TRANSFUSIONES, ALERGIAS, INGESTA DE
ALGUN MEDICAMENTO, SI PRESENTA O NO ADICCIONES O HABITOS.
CONCLUSIONES SOBRE RESPUESTAS POSITIVAS DE LA HISTORIA
FAMILIAR Y PERSONAL.
FIRMA DEL PACIENTE, FIRMA DEL DOCENTE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE.
 HALLAZGOS CLINICOS
➔
SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL (120/80 MMHG VALOR NORMAL)

PULSO (60-80 PPM)

FRECUENCIA RESPIRATORIA (15-20 RPM)

TEMPERATURA (36-37°)
 EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS

PIEL Y CARA LABIOS PALADAR

LENGUA PISO DE LA BOCA CARRILOS

 EXAMEN DE TEJIDOS DUROS

FRACTURA DENTAL PERDIDA DE SUSTANCIA ALTERACION DE TAMAÑO

ALTERACION DE POSICION ALTERACION DE FORMA ALTERACION DE NUMERO

➔
ENCIAS: SE REALIZA LA EXPLORACION DE LOS TEJIDOS GINGIVALES DEL
PACIENTE PARA VERIFICAR ALTERACIONES DE LAS CARACTERISTICAS
NORMALES DE LA ENCIA, ATENDIENDO AL SIGUIENTE ORDEN:
✔
COLOR.
✔
CONTORNO.
✔
CONSISTENCIA.
✔
TAMAÑO.
✔
ASPECTO O TEXTURA.
✔
SANGRAMIENTO.
✔
EXUDADO.
✔
SACOS PATOLOGICOS.
 ➔
FACTORES ETIOLOGICOS: INCLUYEN LA DETERMINACION DE LA
CANTIDAD DE PLACA Y CALCULO PRESENTES EN EL PACIENTE, SE
DESCRIBE LA CALIDAD DE LA SALIVA, LAS RESTAURACIONES
DEFECTUOSAS Y ADEMAS DETERMIN A LOS HABITOS QUE TENGA EL
PACIENTE COMO:

HABITO DE HIGIENE ORAL TABAQUISMO QUEILOFAGIA

ONICOFAGIA
SUCCION DIGITAL
➔
TRASTORNOS MANDIBULARES: SE REFIERE A LA DESCRIPCION DE LAS
ALTERACIONES PRESENTES AL NIVEL DE LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR, REFERENTE A RUIROS, DOLOR, DESVIACION DE
LA TRAYECTORIA, LIMITACION DE APERTURA.
➔
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ES DONDE SE PRETENDE PRESENTAR
TODAS LAS POSIBLES PATOLOGIAS DE MANERA GENERAL,
BASANDOSE EN LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANAMNESIS Y EL
EXAMEN FISICO.
➔
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: SON METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO ENTRE ELLOS TENEMOS:
➔
EXAMEN OCLUSAL: SE REVISA DIRECTAMENTE EN EL PACIENTE EN
LOS MODELOS DE ESTUDIOS

LINEA MEDIA RELACION MOLAR Y CANINA

OVERJET OVERBITE
➔
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ES DONDE SE PRETENDE PRESENTAR
TODAS LAS POSIBLES PATOLOGIAS DE MANERA GENERAL,
BASANDOSE EN LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANAMNESIS Y EL
EXAMEN FISICO.
➔
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: SON METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO ENTRE ELLOS TENEMOS:
➔
METODOS DE DIAGNOSTICO:
➔
BIOPSIA: ESTUDIO DE CARACTER INVASIVO, TOMA DE TEJIDO VIVO Y
FIJADO.
➔
SEGUN LA TECNICA DE OBTENCION:
✔
ASPIRATIVA (PAAF)
✔
BISTURI CONVENCIONAL
✔
ELECTROBISTURI
✔
POR PUNCH DE HUESO
➔
METODOS DE DIAGNOSTICO:
➔
CITOLOGIA EXFOLIATIVA: ESTUDIO MICROSCOPICO DE LAS CELULAS
OBTENIDO POR RASPADO, ES UNA TECNICA SENCILLA Y RAPIDA
➔
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ES EL TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO
A TRAVES DE LA INTERPRETACION Y ANALISIS DE LOS METODOS
COMPLEMENTARIOS.
➔
PRONOSTICO: ES UNA PREDICCION CLINICA DE LOS RESULTADOS DE
UN TRATAMIENTO, TOMANDO EN CUENTA LA DURACION, LA
EVOLUCION, Y CONCLUSION. SE DEBEN ESTABLECER DOS:

✔
GENERAL: ESTADO SISTEMATICO DEL PACIENTE, EDAD, GRADO DE
COMPROMISO CON EL TRATAMIENTO, ESTADO GENERAL BUCAL. POR
EJEMPLO: PRONOSTICO GENERAL BUENO, PACIENTE NO PRESENTA
NINGUNA COMPLICACION SISTEMICA QUE PONGA EN RIESGO EL
TRATAMIENTO.
✔
INDIVIDUAL: POR UNIDADES DENTARIAS CON CARACTERISTICAS
ESPECIALES POR EJEMPLO: PRONOSTICO RESERVADO EN UD 21 POR
ESTAR COMPROMETIDO EL ORGANO PULPAR.
➔
PLAN DE TRATAMIENTO: SE REALIZA ATENDIENDO LAS
NECESIDADES O PRIORIDADES QUE PRESENTE EL PACIENTE PARA
SU CORRECTO SANEAMIENTO DENTAL.
➔
FASE I O INICIAL: (SANEAMIENTO BASICO) ELIMINACION DE
BIOFILM, ELIMINACION DE LOS TEJIDOS CARIADOS, EXODONCIAS
SIMPLES, ENDODONCIAS.
➔
FASE II O QUIRUGICA: SOLO SI EL PAC IENTE AMERITA
EXODONCIAS COM PLEJAS.
➔
FASE III O PROTESICA: SE INDICA EN PACIENTES QUE REQUIERAN
PROTESIS.
➔
FASE IV O DE MANTENIMIENTO: SE PLANIFICAN CITAS PERIODICAS
PUEDEN SER DE 3 A 6 MESES.