TEXTO 3: LA REESTRUCTURACION COGNITIVA Arturo Bados y Eugeni García Grau

La terapia cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran directa, aunque no exclusivamente, en las cogniciones
(verbales y/o en imágenes) de los clientes, para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone,
regulan.

Ejemplos de técnicas cognitivas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de

problemas y detención del pensamiento. Lo más frecuente hoy en día es combinar las técnicas cognitivas y
conductuales, de modo que no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes

La reestructuración cognitiva (RC) es una de las técnicas cognitivo-conductuales más sugerentes dentro del repertorio
de procedimientos de que dispone el terapeuta. Su aplicación no es nada fácil por varios motivos. Se requiere un buen
conocimiento del trastorno o trastornos a tratar, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una
interacción fluida y competente con el paciente. Por último, la técnica no está tan pautada como otras técnicas de
modificación de conducta y, por sus propias características, no puede estarlo en la misma medida.

La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos
desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación
emocional y/o conductual causada por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hipótesis y
terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez
de decir a los pacientes cuáles son los pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de preguntas y
diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y
lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.La RC se ha mostrado más eficaz que la ausencia de
tratamiento o que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en
combinación con fármacos), trastornos de alimentación, trastornos somatomorfos (trastorno de somatización, trastorno
por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos por abuso de sustancias, juego patológico, algunos
trastornos de personalidad (p.ej., límite), trastorno negativista desafiante, e ideas delirantes y alucinaciones.

BASES TEÓRICAS DE LA RC

La RC se basa en ciertos presupuestos teóricos:

a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cómo
se sienten y actúan y en las reacciones físicas que tienen. Por otra parte, afecto, conducta y reacciones físicas se influyen
recíprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones.

b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de métodos como la entrevista, cuestionarios y
autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y otras son preconscientes, pero la persona es capaz de
conseguir acceder a las mismas.

c) Es posible modificar las cogniciones de las personas. El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado
modelo A-B-C por algunos autores (p.ej., Ellis, 1979) 1. Dentro del contenido, se han distinguido los siguientes tipos de
cogniciones:

- Productos cognitivos. pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos en forma
de autoverbalizaciones o imágenes y, que muchas veces, son automáticos e involuntarios. Son el resultado de la
interacción entre los supuestos y creencias cognitivos. Son el tipo de cogniciones de más fácil acceso. Ejemplos serían el
paciente agorafóbico que piensa que va tener un infarto cuando nota su corazón acelerado o el terapeuta que piensa
algo de lo siguiente tras el fracaso en el tratamiento del primer paciente: “tengo que averiguar qué falló, para tomar las
medidas oportunas” o bien “está claro que no valgo para terapeuta”.
- Supuestos. creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del tipo si-entonces; p.ej., “si cuento
cosas de mí mismo, se aprovecharán de mí”. Estos supuestos también pueden manifestarse a través de normas (p.ej.,
“no debo revelar muchas cosas de mí mismo”, “debo evitar cosas que sean muy complicadas”) y actitudes (“es terrible
cometer un error”).

- Creencias nucleares. creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno mismo (p.ej., “soy vulnerable”, “soy
incapaz”, “soy inferior”), y los otros (p.ej., “la gente te manipula si puede”, “la gente es buena en el fondo, aunque a
veces se equivoque”) Representan el nivel cognitivo más profundo.

Los supuestos y las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o estructuras cognitivos, los cuales son
la forma en que la información es internamente organizada y representada en la memoria. Al mismo tiempo
determinan la forma en que vemos las cosas, es decir, influyen de modo fundamental en la información que la
persona atiende. Los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje (muchas veces
tempranas, pero no siempre; pueden aparecer por ejemplo tras una trauma) y pueden permanecer latentes hasta ser
activados por un evento significativo que interactúa con ellos.

En resumen, una suposición básica en el empleo de la RC es que las cogniciones juegan un papel importante en la
explicación del comportamiento humano en general y de las alteraciones emocionales en particular. No son los
acontecimientos per se los responsables de las reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e
interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos. No quiere decir que las
cogniciones tengan que ser siempre el factor fundamental en todos los casos ni que las reacciones afectivas no puedan
preceder a las mismas, exceptuando, claro está, la simple percepción del acontecimiento activador. Puede darse en
primer lugar una reacción afectiva automática, seguida por un proceso controlado en el que el cliente valora
conscientemente si hay amenaza y si puede afrontarla, de modo que se siguen respuestas motoras, fisiológicas y
emocionales, las cuales también se ven influidas por la reacción afectiva inicial. La alteración emocional puede verse
agravada por los factores cognitivos y estos contribuir a su mantenimiento. Tampoco hay que pasar por alto la
interacción de los factores ambientales con las variables anteriores.

Se han señalado algunos problemas respecto al modelo cognitivo:

 No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones.

 No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia cognitiva.
 Terapias no centradas en modificar las cogniciones negativas consiguen el mismo cambio en estas que la terapia
cognitiva.
 No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas. Aparte
de esto, gran parte del procesamiento cognitivo no es accesible a la conciencia.
 No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona.
 El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional.
 El papel de las emociones es minusvalorado; estas influyen mucho en cómo las personas estructuran
cognitivamente sus experiencias.

El hecho de que en la RC las cogniciones inadecuadas sean cuestionadas no sólo verbalmente, sino también
conductualmente (a través de la experiencia), pone de manifiesto que la técnica de la RC no sólo se basa en el sistema
racional de procesamiento de la información, sino también en el sistema experiencial . El sistema racional es
primariamente consciente, deliberativo, analítico, basado en conexiones lógicas, verbal y no emocional. El sistema
experiencial es preconsciente, automático, holístico, basado en conexiones asociativas, dirigido a la acción y
fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imágenes y metáforas, es de procesamiento rápido,
adquiere experiencia pasiva y preconscientemente, y es lento y resistente al cambio. La RC no persigue controlar toda
clase de emoción, sino sólo aquellas que son desadaptativas. Reacciones emocionales como la pena, tristeza,
frustración, disgusto, enfado y ansiedad son adaptativas mientras no sobrepasen cierto punto, ya que motivan a las
personas a cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.

IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES

La identificación de cogniciones puede preceder a la justificación de la RC –como cuando se pide al cliente que registre
diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluación inicial– o seguir a dicha justificación. Es importante
tener en cuenta que la identificación de pensamientos no es simplemente una fase inicial, sino un proceso continuo que
se prolonga a lo largo del tratamiento. La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que
este sea entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:

 Muchos pensamientos son automáticos e involuntarios y que pueden ser tan habituales y plausibles que
escapen a la atención consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para captarlos.
 Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el malestar emocional. Para
ello, puede preguntarse a sí mismo si otras personas que pensaran eso se sentirían como él se siente.
 Procure no confundir pensamientos y emociones; “me sentí fatal” o “estoy nervioso” son estados emocionales,
no pensamientos.
 Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar “quedaré mal” si lo que se piensa es “hablarán mal de mí y
no me volverán a dirigir la palabra”.
 Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los típicos largos párrafos de un diario personal.
 Las cogniciones pueden presentarse no sólo en forma de pensamientos verbales, sino también como imágenes.

Medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:

 Retrospectivos: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o situaciones pasadas o
recientes (las cuales pueden ser revividas en la imaginación para facilitar la identificación de las cogniciones),
cuestionarios de reconocimiento de pensamientos, escritura libre de pensamientos, registro al final del día de
pensamientos tenidos durante el mismo, listado (autorregistro) o reconocimiento de los pensamientos que se
acaban de tener en una situación. La cinta se para cuando el cliente muestra un cambio emocional y se le
pregunta por el contenido de los pensamientos que tuvo en ese momento. Este método con ayuda de grabación
magnetoscópica o magnetofónica es útil cuando el paciente debe distanciarse de un afecto situacional que le
desborda y cuando está implicado en situaciones de interacción social que se verían perturbadas por preguntas
o autoinformes sobre los pensamientos. El grado en que estos métodos son retrospectivos depende de cuán
lejana se encuentre temporalmente la situación o el momento al que hacen referencia.
 Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a preguntas sobre las
cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situación perturbadora. Este tipo de medios facilita la
activación emocional de los clientes y la accesibilidad de sus cogniciones significativas. De hecho, puede
preguntarse sobre estas últimas sólo en aquellos momentos en que se observa una elevación de la respuesta
emocional o el cliente informa de la misma.
 Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de los pensamientos o
responder a preguntas sobre los mismos mientras se está en una situación problemática; por ejemplo,
exponiéndose a algo que se teme (externo o interno).
 Otros medios son la observación del lenguaje privado (sobre todo en niños) y la asociación libre durante la
sesión. Los medios menos retrospectivos y que se emplean en situaciones reales permiten identificar con más
claridad las cogniciones, especialmente las cogniciones calientes, aquellas con más carga emocional.
Los medios más frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas más o menos retrospectivas
del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de pensamientos. Con relación al primero,
preguntas fundamentales que el terapeuta puede emplear a la hora de identificar cogniciones son: “¿qué pasa (ha
pasado, pasó) por su cabeza mientras está (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentación de
síntomas)?, ¿le viene a la cabeza alguna imagen?, ¿qué piensa que puede pasar?, ¿qué es lo peor que cree que podría
suceder?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitación)?”. Por lo general,
conviene evitar preguntas del tipo “por qué” y emplear en cambio preguntas del tipo “qué” y “cómo”.

El autorregistro a lo largo del tratamiento, hace que el cliente sea más consciente de sus propias cogniciones y del
impacto de estas, y facilita la reestructuración de las mismas. El empleo correcto del autorregistro requiere
entrenamiento con ejemplos concretos, revisión continuada del mismo entre terapeuta y cliente, y que este último lo
rellene lo más inmediatamente posible tras las situaciones perturbadoras.

- Autorregistro de Ellis incluye situación activadora; cogniciones; consecuencias emocionales y conductuales; y –

durante el tratamiento– evaluación de las cogniciones; y efectos cognitivos, emocionales y conductuales de esta
evaluación. –
- El autorregistro de Clark incluye seis columnas además de la fecha: a) situación que lleva a la emoción
desagradable (qué se estaba haciendo o que se estaba pensando en general); b) emoción/es experimentada/s e
intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensamientos específicos que preceden a la emoción [una alternativa es
preguntar también por los pensamientos que intensifican la emoción] y grado de creencia (0-100) en los
mismos; y, durante el tratamiento, d) pensamientos alternativos y grado de creencia en los mismos; e) creencia
en los pensamientos negativos originales y tipo y grado de la/s emoción/es subsecuente/s; y f) acciones
emprendidas o a emprender (esta última columna puede juntarse con la anterior).
- El autorregistro propuesto por Wells (1997) es similar excepto que en la columna d se valora la creencia en los
pensamientos automáticos originales en vez de en los pensamientos alternativos y que el tipo y grado de la
emoción subsecuente y las acciones emprendidas o a emprender constituyen la última columna.

Razones de la dificultad para identificar pensamientos:

- Los pensamientos son habituales que no atraen la atención del cliente.

- Los pensamientos pueden ser ansiógenos, por lo que los clientes intentan evitarlos.
- En el caso de las imágenes, estas suelen ser breves (menos de 1 segundo) y, por lo tanto, difíciles de captar y
recordar. Además, a veces son muy extrañas y los clientes son reacios a comentarlas.
- Falta de congruencia entre el estado anímico actual y el estado emocional cuando dicha cogniciones surgen. El
recuerdo de las cogniciones depende de que exista esta congruencia y, por ello, en la consulta el cliente puede
tener dificultades para acceder a dichas cogniciones al estar más relajado. Una manera de abordar el problema
es, que terapeutas y clientes se pregunten si los pensamientos identificados producirían el mismo tipo y grado
de emoción en otras personas que hicieran la misma interpretación. Es importante no sólo identificar las
cogniciones de los clientes, sino también que estos califiquen el grado en que creen en ellas. El impacto de una
cognición no depende sólo de su contenido, sino también, y principalmente, del grado en que se cree en ella.

IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS

Técnicas para ello son:

- Identificar temas o contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones (culpa, perfección,
vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos comportamientos por parte de este.
Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas, preocupación por el rechazo de los demás y visión de uno
mismo como inútil.
 - Técnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia básica que está por debajo de un
pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas siguientes: “si este pensamiento fuera
verdad, ¿qué significaría para usted?”, “si este pensamiento fuera verdad, ¿qué habría de perturbador (o de
malo) en ello?” , hay que tener cuidado para que la creencia final identificada sea creíble para el paciente.
- Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la técnica de la flecha descendente cuando se producen
naturalmente emociones intensas, ya sean positivas o negativas.
- Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debería).
- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales.

Distintos pasos en la aplicación de la RC : 1) justificación de la técnica, 2) cuestionamiento verbal de las cogniciones, 3)

cuestionamiento conductual de las cogniciones, y 4) cuestionamiento de los supuestos y creencias .

JUSTIFICACIÓN DE LA RC Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que a) vea la relación
existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las primeras juegan sobre las
otras dos; y b) reconozca que los pensamientos son hipótesis, no hechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados.
Se trata de que el cliente descubra por sí mismo, con la ayuda del terapeuta, el papel que juegan las cogniciones y la
naturaleza hipotética de estas.

Cuando la persona acepta las cogniciones y el papel de estas, se le explica esquemáticamente el procedimiento de la
reestructuración cognitiva. Si lo desea, el terapeuta puede ilustrar la técnica poniendo un ejemplo de una situación
cualquiera de su propia vida (discusión con un hijo, problema de tráfico, agobio en el trabajo) en el que describa lo que
pasó, sus emociones, sus pensamientos negativos, la forma en que cuestionó estos y los resultados logrados. Tras
identificar posibles reacciones somáticas (malestar abdominal, palpitaciones), afectivas (miedo, ansiedad) y
conductuales (quedarse paralizado) a esta situación, se pide al cliente que identifique posibles pensamientos negativos
ante la misma (no necesariamente los suyos propios), los cuestione con ayuda del terapeuta, llegue a pensamientos
alternativos y enumere las supuestas consecuencias somáticas, afectivas y conductuales de estos nuevos pensamientos.

CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que indiquen si sus cogniciones
son válidas o útiles. La validez u objetividad de los pensamientos se refiere a en qué medida son correctos y realistas. La
utilidad de los pensamientos se refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un
momento dado o bien generan consecuencias negativas. Las cogniciones válidas no tienen por qué ser útiles, mientras
que cogniciones erróneas pueden serlo, al menos bajo ciertas circunstancias.

Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos básicos: a) Verbalmente, mediante el
análisis lógico y la consideración de la información basada en las propias experiencias previas y/o en las de otros. b)
Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a propósito. Por ejemplo,
un agorafóbico que se siente tambaleante cuando está muy ansioso y piensa que se desplomará si no se agarra a algo o
a alguien, puede ir a comprar y permanecer en medio de los pasillos de un supermercado sin apoyarse en el carrito de la
compra y observar lo que sucede realmente. O bien una persona que piensa que si se pone roja, queda en ridículo y la
gente se ríe internamente de ella, puede preguntar a amigos y conocidos cómo reaccionan o reaccionarían
internamente ante alguien que se sonroja o se sonrojara en público; el terapeuta podría también preguntar
paralelamente a otras personas. El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos más o menos en paralelo; el
primero pone en tela de juicio ciertas cogniciones, las cuales terminan por someterse a prueba en la realidad. Las
conclusiones extraídas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo cuestionamiento verbal y nuevos
experimentos. Para poder reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento de forma eficaz, es fundamental
que este pensamiento sea definido en términos específicos o concretos.)
 Preguntas útiles para operacionalizar pensamientos son: ¿qué quiere usted decir con (perder el control, quedar mal)?,
¿en qué consiste (perder el control, quedar mal)?, ¿qué pasaría si (perdiera el control, quedara mal)?, ¿qué es lo peor
que cree que podría suceder (si perdiera el control, quedara mal)?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa
(conducta defensiva o de evitación)?

Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles básicos: los pensamientos
automáticos y los supuestos y creencias; estos últimos tienen una mayor estabilidad y transituacionalidad, y son más
resistentes al cambio. La estrategia que se sigue es cuestionar los pensamientos automáticos negativos.

Problemas frecuentes en la reestructuración cognitiva, tanto por parte de los pacientes como de los terapeutas, son el
cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificar los más significativos y el cuestionamiento
insuficiente de los pensamientos automáticos (generación de contraargumentos incompletos o inadecuados). Por otra
parte, conviene no comenzar reestructurando pensamientos con los que el cliente esté muy implicado; al contrario, es
mejor jerarquizar las situaciones emocionalmente activadoras y empezar por las cogniciones correspondientes a
aquellas que susciten como máximo un nivel moderado de emoción.

CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

Pueden distinguirse de entrada dos estrategias principales:

- Información directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El terapeuta proporciona, verbalmente y/o
por escrito, a) información de aspectos sobre los que el cliente no tiene ningún conocimiento o b) información dirigida a
corregir ideas erróneas. Así, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lógicos y datos engañosos, y
señalar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta información es comunicada directamente por el
terapeuta, pero el paciente debe tener la libertad en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones;
cuando este es el caso, suele hablarse de debate didáctico.

- Diálogo socrático. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante preguntas para que así este tenga
que reconsiderarlos. Además, el terapeuta entrena al cliente a formularse dichas preguntas y lo guía en la evaluación
crítica de sus pensamientos. En el método socrático pueden seguirse los siguientes pasos: 1) examinar las pruebas o
datos acerca de un pensamiento negativo; 2) examinar la utilidad de dicho pensamiento; 3) suponer que es cierto lo que
se piensa y luego: a) identificar qué pasaría y examinar las pruebas de esta nueva cognición; y b) buscar qué se podría
hacer para afrontarlo; 4) extraer las conclusiones pertinentes tras el paso o pasos realizados. Cada uno de estos pasos
será explicado a continuación, aunque conviene señalar que no todos han de ser aplicados necesariamente para cada
pensamiento a reestructurar.

EXAMINAR LAS PRUEBAS DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento negativo que contribuye
significativamente a la emoción o conducta desadaptativa del cliente en determinadas situaciones. En concreto, una
buena pauta a seguir es la siguiente: a) evaluar el grado de creencia en el pensamiento negativo; b) obtener las
pruebas o datos favorables a este pensamiento y discutir si realmente son favorables (muchas veces pueden no
serlo); c) buscar las pruebas contrarias al pensamiento; d) identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas; e)
buscar la anticipación o interpretación más probable según las pruebas existentes a favor y en contra de las distintas
alternativas (si se desea, puede establecerse también, en términos cuantitativos o cualitativos, la probabilidad de que
las cosas sean como el cliente pensaba); f) evaluar el grado de creencia en la anticipación o interpretación alternativa
seleccionada; y g) evaluar de nuevo el grado de creencia en el pensamiento negativo (Bados, 2001). Es importante en
la conducción del método socrático no adoptar una actitud de tener la verdad e intentar convencer al paciente, sino una
actitud de curiosidad e interés para intentar saber cómo pueden ser las cosas.
Modelos de preguntas que pueden utilizarse para evaluar las pruebas:

- ¿Qué datos tiene a favor de este pensamiento? ¿Son realmente favorables estos datos? ¿Qué datos existen en
contra?
- ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación? ¿Existen otras interpretaciones
alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto? ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué
datos hay a favor y en contra? ¿Cuál es la interpretación más probable?

EXAMINAR LA UTILIDAD DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de evaluar hasta qué punto el pensamiento considerado sirve de ayuda para alcanzar los objetivos que el
cliente tiene o bien le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas respecto a cómo se siente y actúa . La
estrategia de examinar la utilidad se dirige a la función que cumplen estos.

EXAMINAR QUÉ PASARÍA REALMENTE Y QUÉ SE PODRÍA HACER SI LO QUE SE PIENSA FUERA CIERTO

Es una buena idea en muchos casos pedir al cliente que suponga que el pensamiento negativo previamente considerado
es cierto y que a partir de aquí haga dos cosas: - Identifique qué pasaría y examine las pruebas de esta nueva cognición.
Así, puede pensar que si se desmaya, la gente no le ayudará o se reirá de él. El identificar qué pasaría es uno de los
modos que nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente.

Una vez reestructurada la nueva cognición, se puede ir repitiendo el proceso de suponer que es cierta hasta que el
cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no cree en el nuevo pensamiento negativo
identificado o genera una nueva cognición neutral o de afrontamiento creíble, o hasta que el terapeuta lo considere
oportuno.

Desdramatización (descatastrofización): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cuán malo sería realmente
y, según los casos, cuánto duraría, y ver qué se podría hacer para manejarlo.

Conviene señalar varias cosas respecto a la desdramatización: - No se trata de ver un evento negativo como poco
importante o neutral, sino de evaluar críticamente su impacto real - El paso de suponer que lo que se piensa podría ser
cierto, no tiene por qué ser introducido en la misma sesión que los anteriores. - Como la desdramatización es una
inundación cognitiva, hay que dedicarle el tiempo suficiente para que el cliente pueda procesar la información y
experimentar alguna reducción de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial.

EXTRAER LAS CONCLUSIONES PERTINENTES Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una
conclusión, la cual suele implicar una forma alternativa (más adaptativa) de enfocar la situación.

EJEMPLO: A. Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy interesante”. Reestructuración:
“Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado bien esta charla pensando en el público y en
estas condiciones la mayor parte de la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que
responde negativamente, puedo pensar si esa respuesta está justificada o no. Que alguien responda negativamente no
quiere decir necesariamente que yo haya hecho algo mal. Si su respuesta no está justificada, ¡qué se le va a hacer! Uno
no puede contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si está justificada, desde luego me sentiré
molesto, pero me servirá para ver qué aspectos me es conveniente cambiar para la próxima ocasión. Todos cometemos
errores; haberme equivocado en algo no me hace estúpido, al revés, es de sabios aprender de los propios errores”.
Síntesis: “Me he preparado bien, así que lo más probable es que la charla resulte interesante. Y si me equivoco en algo,
me sentiré molesto, pero me servirá para aprender”.

CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

Por lo general, la consecución de cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y conductual) requiere el
cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente, por lo que hay que darle mayor importancia . Una vez que
una cognición ha sido reestructurada verbalmente, es sometida a prueba mediante un experimento conductual siempre
que sea posible. En el cuestionamiento conductual terapeuta y cliente generan predicciones específicas a partir de los
pensamientos negativos (expectativas, interpretaciones, atribuciones, valoraciones), y diseñan experiencias para
comprobar si tales predicciones se cumplen o no. Es decir, a través de tareas o experimentos conductuales, y
siguiendo por lo general un enfoque gradual, se somete a prueba la validez de los pensamientos. Los experimentos
conductuales son actividades planeadas, basadas en la experimentación o en la observación, que son realizadas por los
pacientes en las sesiones o fuera de estas con el fin de obtener información que ayude a poner a prueba la validez de sus
cogniciones.

Existen dos tipos básicos de experimentos:

- Experimentos activos. Son los más frecuentes en la práctica clínica. El paciente hace o deja de hacer algo de modo
deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae sus conclusiones. Por ejemplo, un paciente con trastorno
obsesivo-compulsivo que cree que si tiene cerca un objeto afilado, no podrá resistir el impulso de usarlo, puede
permanecer en la consulta con un cuchillo de cocina encima de la mesa y con la punta dirigida hacia el terapeuta.

- Experimentos de observación. el paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor. Son útiles cuando
el cliente encuentra el experimento activo demasiado amenazante y cuando se requiere más información ante de
planear un experimento activo.

Pasos a la hora de diseñar y llevar a cabo un experimento conductual

- Identificar una o más cogniciones objetivo que sea importante abordar.

- Revisar las pruebas existentes a favor y en contra de la cognición . Esto es realmente una forma de
cuestionamiento verbal que es útil para proporcionar ideas sobre las variables a manipular en el experimento,
reducir la creencia en la cognición y facilitar la realización del experimento. Además, siempre que sea posible, es
útil desarrollar una o más perspectivas alternativas a la cognición objetivo y evaluar el grado en que el paciente
cree en la misma.
- Hacer una predicción específica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado de creencia en la misma . Esta
predicción puede coincidir con la cognición objetivo o ser un ejemplo más específico o una derivación de la
misma. Ejemplos de predicciones son: “Si suelto el carro en el súper cuando estoy nervioso, me desplomaré”, “si
le digo a mi amigo H. lo que pienso sobre X, nunca más hablará conmigo”; “si no abandono el supermercado
cuando mi ansiedad es máxima, me desmayaré”. –
- Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento que permitirá comprobar la validez de la
predicción y, si es el caso, de la alternativa; al paciente debe quedarle claro el objetivo del experimento . De
todos modos, no siempre es conveniente explicar a un paciente cuál es el objetivo de un experimento; una
excepción es cuando los efectos de expectativa puedan interferir con el resultado del experimento.
- Acordar en qué consistirá exactamente el experimento : lo que el paciente hará y cómo, dónde, cuándo y con
quién (si es el caso); las conductas que debe eliminar debido a que contribuyen a mantener la predicción
negativa (p.ej., evitación, conductas defensivas); y los aspectos que se tendrán en cuenta para decidir si la
predicción se ha cumplido o no. Es especialmente importante: a) escuchar y resolver las dudas y objeciones del
paciente, y b) anticipar posibles dificultades y modos de solucionarlas. Si el paciente no tiene una gran confianza
en realizar el experimento, lo más probable es que no lo haga.

En el tratamiento de la ansiedad, los experimentos conductuales implican exposición, pero esta difiere de la exposición
estándar tanto en la explicación que se da a los pacientes como en la forma de llevarla a cabo: la finalidad no es
permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda someter a prueba
determinadas predicciones. Por lo tanto, la frecuencia, duración o graduación de la exposición no son tan importantes
como el que se activen los miedos de los pacientes y estos puedan comprobar a través de sus acciones o falta de ciertas
conductas si sus creencias son ciertas o no.

Conviene que el cliente complete un autorregistro en el que consten a) fecha y situación, b) predicción (consecuencias
específicas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de creencia en la predicción), c) perspectiva
alternativa y grado de creencia en la misma, d) experimento (qué se hará y en qué se fijará uno), e) resultados
(consecuencias que han ocurrido realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se ha cumplido la
predicción), y f) conclusión (qué se ha aprendido respecto a la predicción y la alternativa, grado de creencia en las
mismas, ¿hay que hacer algo más?).

El objetivo de la fase de cuestionamiento verbal y conductual se consigue cuando el cliente es capaz de refutar sus
pensamientos negativos y sustituirlos convincentemente por otros más apropiados, de modo que se produzca además el
cambio emocional y conductual esperado. El cuestionamiento verbal y conductual se emplean tanto con pensamientos
verbales como con las imágenes. Además, caso de ser necesario, pueden utilizarse con las imágenes otras técnicas como

- Modificación de la imagen y afrontamiento. El paciente forma la imagen y luego pasa a afrontar la situación, es
decir, introduce modificaciones que contrarresten el afecto negativo y la amenaza.
- Mantenimiento prolongado de la imagen. Útil para imágenes que el paciente encuentra difícil interrumpir. La
imagen o variantes de la misma debe mantenerse continua y deliberadamente hasta que se reduzca
notablemente el malestar que suscita.
- Proyección temporal. Cuando surge la imagen perturbadora, el cliente imagina cómo serán las cosas semanas,
meses o incluso años después.
- Imaginación descatastrofizadora. Ante una imagen catastrófica, el paciente debe intentar incluir también los
aspectos positivos y neutrales de la situación para tener una visión más realista.
- Detención de la imagen y distracción. La imagen se detiene con un estímulo físico (ruido, golpe en muñeca) o
con una orden subvocal (¡basta!) y luego se emplean técnicas de distracción como concentrarse en la
descripción de algún objeto, concentrarse en el entorno con todos los sentidos (vista, oído, gusto, olfato, tacto),
hacer ejercicios mentales (p.ej., contar hacia atrás de 7 en 7), concentrarse en memorias o fantasías agradables,
dedicarse a una actividad absorbente.

CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS

El trabajo sobre los pensamientos automáticos permite ir identificando y empezar a cuestionar los supuestos y creencias
que subyacen a los problemas del paciente. La terapia termina por centrarse en el cuestionamiento intensivo de los
supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de los síntomas o cuando los esquemas interfieren con la
marcha del tratamiento o con el progreso logrado. Se supone que identificar y modificar los supuestos y creencias
disfuncionales produce cambios más profundos que el simple cambio de pensamientos concretos y que ello es útil para
prevenir más eficazmente las recaídas. Antes de centrarse en el cuestionamiento de los supuestos y creencias, conviene
educar al paciente sobre los mismos y justificar por qué es necesario abordarlos.

Puede proporcionarse la siguiente información:

- los supuestos y creencias influyen de modo fundamental en cómo interpretamos las cosas y en nuestras
emociones y conductas (pueden emplearse las creencias religiosas y políticas como ejemplo)
- provienen en gran medida de experiencias tempranas de aprendizaje o de experiencias posteriores traumáticas
o altamente emocionales,
 - para prevenir la reaparición de los problemas, es necesario identificar y modificar los supuestos y creencias en
los que se basan. Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual
hasta establecer creencias más moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que las creencias
nucleares están más arraigadas que los pensamientos concretos, su modificación requiere más tiempo y puede
suscitar mayores resistencias por parte del cliente. Además, se puede poner más énfasis en el origen de las
creencias y en las dificultades interpersonales duraderas.

Conviene tener en cuenta que, al igual que ocurre con los pensamientos concretos, el cambio de los supuestos y
creencias no depende del número de contraargumentos, sino de encontrar aquellos argumentos o datos particulares
que tienen para el paciente un significado especial. Asimismo, es más fácil encontrar argumentos persuasivos si estos se
derivan o se apoyan en creencias adaptativas del paciente. Una estrategia valiosa es analizar las ventajas y desventajas a
corto y largo plazo de mantener la creencia.. La exploración de las ventajas percibidas por el cliente de mantener una
determinada creencia o conducta refleja también sus percepciones respecto a las consecuencias negativas de abandonar
dicha creencia o conducta. Debe intentarse que las desventajas superen a las ventajas. Si las desventajas predominan, el
cliente estará más dispuesto a cambiar. Las creencias disfuncionales suelen ser extremos y admiten pocas matizaciones
y excepciones. En vez de ver algo como blanco o negro, se trata de tener en cuenta también los grises.

Las creencias disfuncionales y sus alternativas pueden ser escritas en tarjetas, las cuales son leídas repetidamente por el
paciente hasta que aprenda a comportarse de acuerdo con las creencias alternativas. Las tarjetas también pueden
utilizarse para recordarse las conductas deseadas y para escribir argumentos en contra de las creencias disfuncionales.
Como con los pensamientos automáticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos y creencias disfuncionales debe
ser acompañado del cuestionamiento conductual y reforzado por los cambios correspondientes en el comportamiento.

DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Y SOLUCIONES

Dificultades en la reestructuración cognitiva

- El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme que ocurra.
- El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluación negativa.
- El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia temida; por
ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un ataque de pánico cuando,
dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prácticamente cero.
- El cliente afirma que en alguna ocasión le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse, gritar).
- El cliente informa o se muestra fácilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar supuestamente para
complacer al terapeuta o evitar una discusión más profunda que interpreta como evaluación negativa.
- Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las cosas. Acepta que la
alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpretación es la correcta.
- El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrófica a pesar del empleo de la
reestructuración cognitiva y de múltiples exposiciones en vivo. - El cliente no identifica ninguna consecuencia
catastrófica (desmayo, infarto, azoramiento, pérdida de control) implicada en los ataques, dice temer sólo la
ocurrencia de estos ataques porque son muy desagradables.

Por otra parte, puesto que no hay garantía de que lo que se teme no sucederá, conviene discutir si merece la pena
o no aceptar el pequeño riesgo de que ocurra lo que se teme. Se comenta que la vida está llena de peligros de
muy baja probabilidad de ocurrencia (p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si
comparamos los beneficios que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes
que supone la evitación y la pequeña probabilidad de que ocurra lo que se teme. A continuación se pide al RC - 45
cliente que repase la información de que dispone sobre la probabilidad de que ocurra lo que teme, que analice los
beneficios de no evitar y el precio que está pagando por evitar ciertas actividades y situaciones para prevenir
supuestamente lo que teme, y que decida qué es lo que le compensa más. Suponiendo que decida afrontar, el
cliente debe utilizar en las situaciones la información sobre la bajísima probabilidad de que ocurra lo que teme y
los beneficios que supone no evitar. Si el paciente no está dispuesto a exponerse, puede emplearse la exposición
imaginal a las peores consecuencias temidas.

Hay que tener en cuenta que el excesivo intento de control de los pensamientos ansiógenos tiene el efecto
paradójico de hacerlos más probables. En estos casos, la solución no está ni en intentar deshacerse de ellos ni en
discutir su validez, sino en emplear la exposición prolongada para habituarse a los mismos y a la ansiedad que
producen.

Errores cognitivos más frecuentes:

- Inferencia arbitraria. Consiste en extraer una conclusión cuando se carece de datos o cuando estos son
realmente contrarios a la conclusión. Ejemplo: Una persona ve fruncir el entrecejo a un miembro del público y
piensa: “debo estar diciendo estupideces”.
- Sobregeneralización. Consiste en extraer una regla general injustificada a partir de un único incidente o de
hechos aislados. Ejemplo: Una persona a la que le ha ido mal al hablar en público una vez y piensa: “nunca lo
conseguiré”.
- Exageración. Consiste en exagerar el significado o importancia de un acontecimiento o conducta. Es lo que ha
sido llamado “catastrofismo” cuando una persona espera los peores resultados posibles en una situación sin que
haya suficientes razones para ello. Ejemplo: Persona que se nota el corazón un poco acelerado y lo interpreta
como indicio de un miedo espantoso.
- Minimización. Consiste en subestimar la importancia de acontecimientos o conductas. Ejemplos: Persona que
tras lograr controlar ciertos gestos extraños durante la charla, piensa que no tiene mérito ya que normalmente
la gente no hace esas cosas; persona que minimiza los logros o capacidades propias y/o las imperfecciones de
los otros; persona que no valora los pequeños cambios que va haciendo su cónyuge. Dentro de aquí entra lo que
otros han llamado descalificación de lo positivo: quitar importancia a los aspectos positivos de las personas o las
cosas o transformarlos en algo negativo (persona que cuando le alaban algo que ha hecho piensa que lo hacen
sólo por cumplir; persona que atribuye algo fruto de su esfuerzo a la suerte; persona que piensa que si le invitan
a una fiesta es porque quieren pedirle algo).
- Abstracción selectiva o filtro mental. Consiste en no tomar en cuenta uno o más aspectos importantes de una
situación; de esta forma, la persona enfoca ciertos detalles de una situación multifacética, mientras hace caso
omiso de otros detalles relevantes, ya sea por no atenderlos, no integrarlos o no utilizarlos. Ejemplos: Persona
que interpreta su actuación al hablar en público como fatal porque sólo se da cuenta de sus errores y pasa por
alto progresos reales.
- Razonamiento dicotómico. Consiste en evaluar una situación sin matices (bueno o malo, correcto o equivocado,
blanco o negro). En vez de reconocer un continuo, la persona razona en términos de “todo o nada” y fuerza sus
evaluaciones en sistemas de dos categorías discretas y antagónicas.
- Personalización. Consiste en pensar sin datos suficientes que ciertos sucesos están relacionados con uno; la
persona tiende a atribuirse fenómenos sin una base firme para hacer tal conexión. Ejemplos: Cliente que cree
que un miembro del público tose porque su charla es aburrida
- Razonamiento emocional. Consiste en considerar las emociones o sensaciones como prueba de que algo es
verdad o va a suceder: “me siento inútil, por lo tanto soy un inútil”.
- Imperativos categóricos. Consiste en pensar que uno mismo, los otros o las cosas deben o no deben actuar o ser
de cierta manera; se establecen así normas absolutas y se cierra la posibilidad a otras opciones. Se sobrestima lo
malo que es no cumplir los imperativos. Cuando uno mismo no satisface los imperativos, se genera vergüenza y
culpa; cuando no los satisfacen los demás, frustración, ira y resentimiento.