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CONSEJERIA DE IGUALDAD,POLÍTICAS SOCIALES Y CONCILIACIÓN

OFRECIMIENTO PARA EL ACOGIMIENTO FAMILIAR (Código procedimiento: 11068)

URGENCIA TEMPORAL TEMPORAL ESPECIALIZADO PERMANENTE PERMANENTE ESPECIALIZADO
* Señalar uno o varios de los tipos de acogimiento para los que se ofrecen.

1 DATOS DE LAS PERSONAS INTERESADAS

1.1 PERSONA INTERESADA 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/NIE/PASAPORTE: SEXO: FECHA NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

HOMBRE MUJER
POBLACIÓN DE NACIMIENTO: PROVINCIA: PAÍS: NACIONALIDAD:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: (señalar con una X)

SIN ESTUDIOS ED. PRIMARIA ANTIGUO GRADUADO ESCOLAR E.S.O. O EQUIVALENTE BACHILLERATO, BUP O EQUIVALENTE
F.P. GRADO MEDIO, 1ER GRADO O EQUIVALENTE F.P. GRADO SUPERIOR, 2º GRADO O EQUIVALENTE DIPLOMATURA LICENCIATURA/GRADO
OCUPACIÓN ACTUAL:
Empresario/a con asalariados. Vendedor/a.
Empresario/a sin asalariados. Personal Subalterno.
Trabajador/a agrícola por cuenta propia. Capataz o similar de industria y servicios.
Trabajador/a agrícola por cuenta ajena. Trabajos cualificados de industria y servicios
Profesión liberal. Ama/o de casa.
Personal Directivo, Alto Funcionario/ a Cuadros Superiores. Otras Profesiones.
Cuadro Funcionarios/as Medios. Jubilado/a;Incapacitado/a; Inactivo/a.
Empleado/a de oficina. Desempleado/a.
Estudiante.
1.2 PERSONA INTERESADA 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/NIE/PASAPORTE: SEXO: FECHA NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

HOMBRE MUJER
POBLACIÓN DE NACIMIENTO: PROVINCIA: PAÍS: NACIONALIDAD:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: (señalar con una X)

SIN ESTUDIOS ED. PRIMARIA ANTIGUO GRADUADO ESCOLAR E.S.O. O EQUIVALENTE BACHILLERATO, BUP O EQUIVALENTE
F.P. GRADO MEDIO, 1ER GRADO O EQUIVALENTE F.P. GRADO SUPERIOR, 2º GRADO O EQUIVALENTE DIPLOMATURA LICENCIATURA/GRADO
OCUPACIÓN ACTUAL:
Empresario/a con asalariados. Vendedor/a.
Empresario/a sin asalariados. Personal Subalterno.
Trabajador/a agrícola por cuenta propia. Capataz o similar de industria y servicios.
Trabajador/a agrícola por cuenta ajena. Trabajos cualificados de industria y servicios
Profesión liberal. Ama/o de casa.
Personal Directivo, Alto Funcionario/ a Cuadros Superiores. Otras Profesiones.
Cuadro Funcionarios/as Medios. Jubilado/a;Incapacitado/a; Inactivo/a.
Empleado/a de oficina. Desempleado/a.
Estudiante.

2 DATOS DE RESIDENCIA
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

DATOS DE CONTACTO:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
PERSONA INTERESADA 1:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
PERSONA INTERESADA 2:
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3 DATOS DE CONVIVENCIA FAMILIAR

3.1 RELACIÓN ENTRE LAS PERSONAS QUE SE OFRECEN
SOLO/A: SOLTERO/A VIUDO/A SEPARADO/A - DIVORCIADO/A
MATRIMONIO: FECHA DE CONSTITUCIÓN: PAREJA DE HECHO. AÑO DE INICIO DE LA CONVIVENCIA:
3.2 HIJOS E HIJAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR
3.2.1 HIJOS E HIJAS COMUNES DE LA PAREJA
NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO BIOLÓGICO/A O FECHA INCORPORACIÓN A LA FAMILIA
POR ADOPCIÓN (en caso de adopción)

3.2.2 HIJOS E HIJAS DE ANTERIORES MATRIMONIOS Y/O PAREJAS

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO BIOLÓGICO/A O PERSONA INTERESADA CON LA QUE
POR ADOPCIÓN TIENE RELACIÓN FILIAL

3.3 HIJOS E HIJAS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO COMUNES DE LA PAREJA O DE ALGUNO DE ELLOS

3.4 OTROS MIEMBROS QUE CONVIVEN EN EL MISMO DOMICILIO

NOMBRE Y APELLIDOS RELACIÓN/PARENTESCO FECHA NACIMIENTO OCUPACIÓN

4 OFRECIMIENTO PARA ACOGER

CIRCUNSTANCIAS DEL NIÑO O DE LA NIÑA DISPUESTOS A ACOGER (indicar lo que procede)
Un solo niño o niña de hasta ........ años de edad
Un grupo de ....... hasta ……. hermanos de edades entre ........ hasta ........ años.
Un niño o niña con problemas de salud especiales ( enfermedad crónica, grandes prematuros, retrasos madurativos, etc)
Un niño o niña portador o portadora del VIH o con enfermedad del SIDA.
Un niño o niña portador o portadora del VHC o con hepatitis C.
Un niño o niña con antecedentes hereditarios de riesgo de enfermedad y/o retraso mental.
Un niño o niña víctima de violencia sexual.
Un niño o niña con fracasos previos en acogimiento o adopción.
Un niño o niña con alguna discapacidad Física Psíquica Sensorial
Otras. Especificar:

5 DOCUMENTACIÓN, DERECHO DE OPOSICIÓN Y CONSENTIMIENTO.

5.1 DE CADA UNA DE LAS PERSONAS INTERESADAS SE PRESENTARÁ LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:
(original o copia para su cotejo)
Certificado de nacimiento.
Fotografía.
Libro de familia o certificado acreditativo del período de convivencia efectiva, en caso de parejas de hecho.
Certificado médico que acredite su estado físico y psíquico. En caso de enfermedad, deberá constar el diagnóstico y pronóstico y el grado de discapacidad, si la
hubiera.
Certificado de actividad laboral o profesional

Otros. Especificar:
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5 DOCUMENTACIÓN, DERECHO DE OPOSICIÓN Y CONSENTIMIENTO (Continuación)

5.2 DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA O DE SUS AGENCIAS

PERSONA INTERESADA 1:
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, e indico a
continuación la información necesaria para que puedan ser recabados.

Documento Consejería/Agencia emisora o a la que Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se presentó
se presentó o presentación
1
2
3
4

PERSONA INTERESADA 2:
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, e indico a
continuación la información necesaria para que puedan ser recabados.

Documento Consejería/Agencia emisora o a la que Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se presentó
se presentó o presentación
1
2
3
4

5.3 DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES

PERSONA INTERESADA 1:
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas e indico a continuación la información
necesaria para que puedan ser recabados.
Documento Administración Pública Fecha emisión/ Órgano Procedimiento en el que se
presentación emitió o por el que se presentó
1
2
2
4

PERSONA INTERESADA 2:
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas e indico a continuación la información
necesaria para que puedan ser recabados.
Documento Administración Pública Fecha emisión/ Órgano Procedimiento en el que se
presentación emitió o por el que se presentó
1
2
3
4
DERECHO DE OPOSICION (el órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su
5.4
oposición)
PERSONA INTERESADA 1:
ME OPONGO a la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad y aporto copia del DNI/NIE.

ME OPONGO a la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia y aporto certificado de empadronamiento.

ME OPONGO a la consulta de mis datos de inexistencia de antecedentes penales a través del Sistema de Verificación de Datos y aporto certificado de
antecedentes penales.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de inexistencia de antecedentes de delitos de naturaleza sexual a través del Sistema de Verificación de Datos
y aporto certificado negativo de antecedentes de delitos de naturaleza sexual.
PERSONA INTERESADA 2:

ME OPONGO a la consulta de mis datos identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad y aporto copia del DNI/NIE.

ME OPONGO a la consulta de mis datos residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia y aporto certificado de empadronamiento.
ME OPONGO a la consulta de mis datos inexistencia de antecedentes penales a través del Sistema de Verificación de Datos y aporto certificado de
antecedentes penales.
ME OPONGO a la consulta de mis datos de inexistencia de antecedentes de delitos de naturaleza sexual a través del Sistema de Verificación de Datos
y aporto certificado negativo de antecedentes de delitos de naturaleza sexual.
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5 DOCUMENTACIÓN, DERECHO DE OPOSICIÓN Y CONSENTIMIENTO (Continuación)

5.5 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS (I.R.P.F)

PERSONA INTERESADA 1:
Marque una de las opciones.

CONSIENTO a que el órgano gestor recabe mis datos de I.R.P.F. a través de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria.

NO CONSIENTO y aporto copia de la Declaración del I.R.P.F. o documentación acreditativa de ingresos.

PERSONA INTERESADA 2:
Marque una de las opciones.

CONSIENTO a que el órgano gestor recabe mis datos de I.R.P.F. a través de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria.

NO CONSIENTO y aporto copia de la Declaración del I.R.P.F. o documentación acreditativa de ingresos.

6 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar en papel se efectúen en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 2.
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la Administración de la Junta
de Andalucía y se tramite mi alta en el caso de no estarlo. (1)

Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema de
notificaciones
Correo electrónico: Nº teléfono móvil:

(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los requisitos
necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:http://www.juntadeandalucia.es/notificaciones

7 DECLARACIÓN, OFRECIMIENTO, FECHA, LUGAR Y FIRMA

Las personas abajo firmantes, DECLARAN que son ciertos cuantos datos figuran en el presente ofrecimiento y en la documentación adjunta, muestran su disposición
para realizar las sesiones informativas, formativas, de preparación, entrevistas, cuestionarios, pruebas psicométricas y otras que se consideren necesarias, y SE
OFRECEN para el acogimiento familiar.
En a de de
LAS PERSONAS INTERESADAS

Fdo.: Fdo.:

ILMO./A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES Y CONCILIACIÓN EN

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 6.1.c del Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea 2016/679 y en el artículo 8 de la Ley Orgánica
de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Igualmente, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Infancia, cuya dirección es Avda.de Hytasa, nº 14,- Edificio Junta de Andalucía-
41071 - Sevilla- .
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected]
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la gestión de datos de carácter personal relativos al ofrecimiento para el acogimiento familiar, cuya
base jurídica es la Ley 1/1998, de 20 de abril de los derechos y atención al menor.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos