Este contenido ha sido extraído del Manual:

Samara Palma Milla S, Casajús Mallén JA et al. MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO para Profesionales Sanitarios. Ed. You&Us. 2022. Con ISBN: 978-84-125711-2-7

1 PACIENTE ONCOLÓGICO:
CABEZA Y CUELLO

Dra. María de Damas Medina

Servicio de Endocrinología y Nutrición
Complejo Hospitalario de Jaén

Dr. Salvador Saura Grau

Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas de Gran Canaria

Dra. Ana Serradilla Gil

Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario de Torrecárdenas. Almería

Dr. Luis Miguel López-Mojares

Médico Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte
Profesor titular Universidad Europea de Madrid

Dra. María Fernández del Valle

Doctora en CAFyD
Departamento de Biología Funcional
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo

Dra. Astrid Teixeira Taborda

Unidad de Rehabilitación
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
6
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

RESUMEN
El cáncer de cabeza y cuello incluye lesio- en nutrición las herramientas actuales para
nes en la región de la cavidad oral, faringe, realizar un cribaje correcto de los pacientes
laringe, senos paranasales, cavidad nasal y en consulta, así como las recomendaciones
glándulas salivales. La principal causa está más apropiadas de alimentos, dietas, con-
asociada al consumo de tabaco y alcohol en, traindicaciones y las complicaciones más
al menos, un 75% de los casos. frecuentes, como son la desnutrición y la
sarcopenia.
En el capítulo se describe un repaso gene-
ral de la epidemiología, causas y factores de Desde el enfoque de rehabilitación se inclu-
riesgo de esta patología y la repercusión que yen las indicaciones y contraindicaciones del
este tendrá en la ingesta de alimentos, meta- ejercicio y, sobre todo, un programa de ejer-
bolismo y, sobre todo, en la calidad de vida cicios que se puede adaptar de acuerdo a
de los pacientes tras el diagnóstico. las necesidades de cada paciente y las con-
sideraciones prácticas que se deben tomar
Se realiza un enfoque específico en el área en cuenta en consulta y que pueden causar
de nutrición y rehabilitación, planteando complicaciones importantes en el paciente.

7
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

ÍNDICE
1 PACIENTE ONCOLÓGICO: CABEZA Y CUELLO

1. Introducción.
1.1 Epidemiología del cáncer de cabeza y cuello.
1.2 Causas y factores de riesgo de padecer cáncer de cabeza y cuello.
2. T ratamiento del paciente oncológico de cabeza y cuello.
3. Características clínicas del paciente oncológico de cabeza y cuello.
3.1 Repercusiones sobre la ingesta.
3.2 Repercusiones sobre el gasto energético y el metabolismo.
3.3 Repercusiones sobre la calidad de vida.
4. Impacto de la desnutrición y la pérdida de masa muscular en la evolución
clínica de la enfermedad.
4.1 Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE).
4.2 Pérdida de masa muscular (sarcopenia).
5. Incorporación del tratamiento médico nutricional con prescripción de ejercicio.
5.1 Tratamiento nutricional en cáncer de cabeza y cuello.
5.1.1 Indicaciones.
5.1.2 Acceso o ruta de elección.
5.1.3 Requerimientos. Necesidad de nutrientes específicos.
5.1.4 Fórmulas.
5.1.5 Posología.
5.1.6 Monitorización.
5.2 Ejercicio en cáncer de cabeza y cuello.
5.2.1 Características generales.
5.2.2 Limitaciones para el ejercicio.
5.2.3 Contraindicaciones.
5.2.4 Valoración funcional.
5.2.5Objetivo terapéutico del ejercicio.
5.2.6 Programación del ejercicio.
6. M ensajes clave.
7. Bibliografía.

8
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

1. INTRODUCCIÓN dolor por infiltración de los tejidos, disfagia,

disfonía, disnea, sangrado, parálisis facial,
Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello etc., todos ellos síntomas que impactan ha-
se conoce a un grupo heterogéneo de tumo- bitualmente en la deglución y que favorecen
res malignos de la esfera ORL localizados a los problemas nutricionales de estos pacien-
nivel de cavidad oral, hipo, oro y nasofaringe tes (2, 3) (tabla I).
y laringe (1).

1.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE 2. TRATAMIENTO DEL

CABEZA Y CUELLO
PACIENTE ONCOLÓGICO
Es un tumor que afecta con mayor frecuen-
cia al varón, en una proporción 10 a 1, en Es- DE CABEZA Y CUELLO
paña, con una mortalidad que ronda el 50%,
aunque en los casos de diagnóstico precoz, El tratamiento de los tumores de cabeza y
la tasa de curación es alta. cuello debe decidirse en un comité multidis-
ciplinar en el que es fundamental la partici-
La edad media de aparición es por encima de
pación de los diferentes especialistas impli-
los cincuenta años, salvo en los tumores de
nasofaringe y glándulas salivares en los que cados en el tratamiento.
pueden aparecer en edades más jóvenes. Las opciones terapéuticas dependen de la
En Europa la localización más frecuente es localización y el estadio de la enfermedad. En
la laringe, seguida de la orofaringe, cavidad fases iniciales, tanto la cirugía como la radio-
oral y nasofaringe (1). terapia en monoterapia tienen resultados si-
milares en el control de la enfermedad; mien-
1.2 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO tras que en estadios localmente avanzados
DE PADECER CÁNCER DE CABEZA la terapia fundamental son los tratamientos
Y CUELLO combinados de cirugía, radioterapia y quimio-
Son tumores que se originan en la mucosa terapia o radioquimioterapia con la finalidad
y/o submucosa que recubre la cavidad oral, de preservar el órgano y/o la funcionalidad
faríngea y laríngea, cuya sintomatología va para los casos de tumores irresecables o ino-
a depender de la localización, provocando perables (1).

Tabla I. Causas y factores de riesgo

Consumo de tabaco y alcohol

Malos hábitos dietéticos
Factores ambientales
Mala higiene bucal
Roce por prótesis dentales

Virus del papiloma humano

Infecciones
Virus de Epstein-Barr

Fuente: Chow LQM. Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):60-72 (1).

9
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

3. CARACTERÍSTICAS renal, actividades de la vida diaria limi-

tadas, alcoholismo, exclusión social...).
CLÍNICAS DEL PACIENTE
ONCOLÓGICO DE 3.1 REPERCUSIONES SOBRE LA INGESTA
CABEZA Y CUELLO La desnutrición en el caso de los tumores de
cabeza y cuello es un problema multifacto-
La pérdida de peso involuntaria es una con- rial, provocado por los síntomas de impacto
dición frecuente de los pacientes con cáncer nutricional relacionados con el tumor, por
de cabeza y cuello que aparece tanto previa el huésped y por causas iatrogénicas en las
a los tratamientos como tras su finalización. que hay que diferenciar entre la sintomatolo-
Hasta un 52% de los enfermos presentan gía que se produce de forma aguda durante
malnutrición al diagnóstico, incrementán- la administración de los tratamientos frente
dose hasta cerca del 90% durante la terapia a los síntomas crónicos, que pueden persistir
antineoplásica. incluso años después (2-4).

La malnutrición en estos pacientes está fa- Los síntomas que pueden desarrollar estos
vorecida por el diagnóstico en estadios pacientes incluyen los llamados síntomas
avanzados, la sintomatología provocada de impacto nutricional, como la disfagia por
por el tumor y la toxicidad de los tratamien- obstrucción mecánica o disfunción neuro-
tos que afectan a las funciones fisiológicas muscular, odinofagia, xerostomía, trismus,
esenciales de la alimentación, la fonación y alteraciones en la calidad de la saliva, mu-
la respiración. Todo lo cual se asocia con de- cositis, dolor, alteraciones en la masticación,
terioro físico, alteración de la inmunidad, más disgeusia y disfunciones en el sentido del
interrupciones y más prolongadas durante gusto y el olfato, náuseas y vómitos, cambios
el curso de los tratamientos, mayor tasa de gastrointestinales inducidos por opioides,
reingresos hospitalarios, toxicidades tardías anorexia y fatiga secundaria al síndrome de
más frecuentes y graves, deterioro de la ca- caquexia por cáncer. Muchos de estos pro-
lidad de vida y aumento de la mortalidad (4). blemas suelen ser más pronunciados en pa-
cientes de edad avanzada (2).
El perfil clínico del paciente con cáncer de
cabeza y cuello y alto riesgo de desnutrición Síntomas como la disfagia, el dolor, la xeros-
incluye: tomía, la sensibilidad de las mucosas, las alte-
raciones del gusto, el trismus, la osteorradio-
1. Neoplasias en estadio avanzado (III-IV). necrosis y la enfermedad dental son efectos
tardíos que ocasionan alteraciones nutricio-
2. Localización en orofaringe e hipofaringe. nales crónicas (2, 3).
3. Tratamiento concurrente radioquimio- El control óptimo de estos pacientes debe
terápico. basarse tanto en una adecuada intervención
4. Pérdida de peso pretratamiento nutricional como en el control y manejo de
(>4,5 kg). los síntomas de impacto nutricional. Actual-
mente se refuerza con dieta y suplementos
5. Comorbilidades, estadio funcional, si- desde el diagnóstico, pero es fundamental
tuación sociosanitaria que hagan pre- conocer qué pacientes serían candidatos a
decir que el paciente no puede seguir nutrición enteral precoz desde el inicio del
las recomendaciones nutricionales tratamiento oncológico, bien a través de
(por ejemplo, diabetes, insuficiencia sonda nasogástrica o gastrostomía (5).

10
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

3.2 REPERCUSIONES SOBRE EL GASTO que, en muchas ocasiones, se trata de pa-

ENERGÉTICO Y EL METABOLISMO cientes con hábitos de vida poco saludables
y que son factores de riesgo para este tipo
La desnutrición debería considerarse como de tumores (tabaco, alcohol, dieta...).
un factor de riesgo en estos pacientes que
contribuye a un peor pronóstico de la enfer- El diagnóstico y el tratamiento del cáncer de
medad. cabeza y cuello se asocian con considera-
bles deficiencias funcionales y psicosociales
En el cáncer de cabeza y cuello, al riesgo de para quienes padecen la enfermedad por la
desnutrición por la localización anatómica y alteración importante que suele provocar
las consecuencias del tratamiento hay que en la calidad de vida. A los cambios físicos y
sumarle el proceso de anorexia-sarcope- psicológicos que presentan hay que sumar
nia-caquexia provocado por el propio tumor. los aspectos psicosociales que rodean este
Por un lado, el aumento del metabolismo pro- tipo de tumores, relacionados, como ya se
vocado por el crecimiento del tumor consu- ha mencionado, con hábitos de vida poco
me las reservas energéticas del huésped saludables, de modo que, en ocasiones, son
mediante la liberación de grasas y proteínas pacientes con un entorno complicado o es-
almacenadas en el tejido adiposo y muscular caso apoyo social.
mediado por factores lipolíticos y proteolíti- Un escaso apoyo sociofamiliar y un alto índice
cos secretados por las células cancerosas. de depresión hace menos probable que los pa-
Por otro lado, el cuerpo requiere cubrir sus cientes deprimidos completen el plan de trata-
propias necesidades energéticas, liberando miento prescrito, más probabilidades de tener
citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-α) estancias hospitalarias más prolongadas y
que, a largo plazo, provocan un efecto nega- menos capacidad de autocuidado después del
tivo en el tejido adiposo y muscular, así como tratamiento, lo que influye en la mortalidad y la
en las funciones hepática y cerebral. morbilidad. Por todo ello, es fundamental que
Aunque no todos los pacientes malnutridos el apoyo psicológico forme parte de la evalua-
presentan caquexia, el mantenimiento en el ción y del tratamiento de estos pacientes (2-4).
tiempo de una situación de malnutrición, su-
mado al estado inflamatorio y de hipercata-
bolismo que produce la enfermedad oncoló- 4. I MPACTO DE LA
gica en sí, van a condicionar la aparición de
caquexia. DESNUTRICIÓN Y LA
Cabe destacar que la pérdida de masa cor- PÉRDIDA DE MASA
poral magra y de peso corporal puede ocurrir, MUSCULAR EN LA
incluso, cuando la ingesta calórica es sufi-
ciente, lo que indica una patogénesis multi-
EVOLUCIÓN CLÍNICA
factorial del proceso sarcopenia-caquexia DE LA ENFERMEDAD
(4).

4.1 DESNUTRICIÓN RELACIONADA

3.3 REPERCUSIONES SOBRE LA CALIDAD CON LA ENFERMEDAD (DRE)
DE VIDA
La DRE se presenta entre el 40-80% de los
Las características de los tumores de cabeza pacientes con cáncer, a lo largo de todo el
y cuello favorecen que los aspectos psico- proceso de su enfermedad. Entre los fac-
sociales que rodean a la enfermedad tengan tores que más influyen en su desarrollo se
un papel fundamental. Es importante reseñar

11
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

encuentran el tipo de cáncer, su estadio, la Además, se ha visto que los pacientes con
localización y los distintos tratamientos uti- DRE toleran peor los tratamientos (quimio-
lizados. Una gran parte de los pacientes que terapia o radioterapia), teniendo una mayor
son diagnosticados de cáncer, y están a la proporción de efectos secundarios y reaccio-
espera de inicio de un tratamiento sistémico o nes adversas, interrupciones de tratamiento y
local, presentan una disminución en sus fun- complicaciones posquirúrgicas.
ciones fisiológicas/biológicas, malnutrición,
La valoración nutricional debe ser una parte
pérdida o ganancia de peso, astenia o desór-
fundamental del enfoque inicial del paciente
denes psicológicos, entre otros problemas.
oncológico y posterior seguimiento, y debe
También se han descrito cambios metabóli- formar parte del manejo multidisciplinar de
cos (por ejemplo, resistencia a la insulina) u los diferentes tumores. Aunque es una clara
otros procesos mediados por citoquinas que recomendación realizada por las distintas so-
pueden influir en mantener una situación pro- ciedades científicas, se ha visto que no forma
inflamatoria en el organismo, provocándole, parte de la rutina inicial en muchos hospitales
por ejemplo, anorexia, incremento en el cata- (2-4) (tabla II).
bolismo proteico muscular o distintas altera-
ciones funcionales. 4.2 PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
(SARCOPENIA)
Todos estos cambios descritos pueden ha-
cer que se empeore de forma importante La sarcopenia se definió por el European
la situación funcional y clínica del paciente, Working Group on Sarcopenia in Older Peo-
desarrollando, por ejemplo, un cuadro de ca- ple (EWGSOP) como un síndrome caracte-
quexia-anorexia grave e irreversible. La pérdi- rizado por la reducción de masa magra en
da de peso no intencionada es un problema concomitancia con la reducción de la fuerza
muy importante en el paciente oncológico, muscular y/o impacto en el desempeño fí-
que afecta en gran medida a la funcionalidad sico. Las causas de la sarcopenia son multi-
corporal, empeorando la calidad de vida y factoriales, teniendo origen primario cuando
disminuyendo la eficacia de los tratamientos. ningún otro factor contribuye a su acciona-
Por ejemplo, la pérdida de peso no intencio- miento, a excepción del propio proceso de
nada >5% se produce en pacientes con tumo- envejecimiento.
res gástricos (67%), páncreas (54%) y cáncer
La sarcopenia secundaria abarca condicio-
de pulmón (35%) (4).
nes que van desde la desnutrición, resultado
La DRE se produce con frecuencia en el pa- de la reducción de la ingestión de proteínas
ciente hospitalizado (32-34%) y al alta (39%). y energías, sedentarismo o inmovilidad, has-
Se estima que hasta un 20% de la mortalidad ta otras condiciones como resistencia a la
en el paciente neoplásico se asocia a la DRE. insulina y enfermedades catabólicas, entre
ellas el cáncer. La enfermedad oncológica es
La DRE generalmente no se puede revertir probablemente la condición patológica que
con la dieta convencional y requiere el uso de más promueve atrofia muscular, sobre todo
suplementos nutricionales. en pacientes ancianos, existiendo varias evi-
dencias de pérdida de músculo en los distin-
Según distintos estudios, la DRE tiene un efec-
tos tipos y fases del tumor.
to negativo a muchos niveles: incrementando
la morbimortalidad, prolongando los ingresos Se desarrollaron varios métodos diagnós-
hospitalarios, retrasando la cicatrización de ticos para evaluar la masa muscular en pa-
heridas, disminuyendo la situación funcional cientes oncológicos. El actual gold standard
del paciente (pérdida de masa muscular), dis- es la tomografía computarizada (TC) y la re-
minuyendo la autonomía y la calidad de vida. sonancia magnética (RM), pero su elevado

12
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

Tabla II. Criterios diagnósticos en pacientes con moderado o alto riesgo de síndrome
de realimentación

Pacientes con uno o más de los Pacientes con dos o más de los siguientes
siguientes criterios criterios

• IMC <16 kg/m2.

• Pérdida de peso no intencionada • IMC <18,5 kg/m2.
>15% en los últimos 3-6 meses. • Pérdida de peso no intencionada >10% en
• Escasa o nula ingesta durante >10 los últimos 3-6 meses.
días. • Escasa o nula ingesta durante >5 días.
• Bajos niveles de potasio, fosfato • Historia de abuso de alcohol o drogas.
o magnesio previos al soporte
nutricional.
IMC: índice de masa corporal.

costo, el acceso limitado y la exposición a la tenido mucha relevancia por los resultados
radiación limitan el uso de esos instrumentos clínicos desfavorables que provocan en esa
en la práctica clínica. población, como el aumento de la toxicidad
del tratamiento y la mortalidad, objetivándo-
Las medidas antropométricas también han
se que, independientemente del tipo y loca-
sido utilizadas como parámetros para medir
masa magra de forma práctica y objetiva y lización del tumor, pacientes con reducción
traducen buenos resultados, entre ellas la de la masa muscular presentan una peor su-
circunferencia muscular del brazo (CMB) y la pervivencia comparado con pacientes con
circunferencia de la pantorrilla (CP). masa muscular preservada.

Una reducción en esas medidas representa Mientras los efectos de la sarcopenia están
un impacto en la alteración de la masa mus- bien establecidos en pacientes ancianos, los
cular, traduciendo en repercusiones negati- factores asociados con pérdida de masa y
vas al paciente, así como aumento de la inca- fuerza muscular en los pacientes oncológi-
pacidad, fragilidad y mayor riesgo de muerte. cos todavía no están bien documentados.
El EWGSOP también desarrolló un algoritmo Por tanto, es relevante que se desarrollen
basado en la medición de la velocidad de mar- investigaciones para permitir una detección
cha (VM) y fuerza de prensión palmar (FPP) precoz de la sarcopenia y preparar interven-
como la manera más fácil y fiable para iniciar ciones nutricionales y de aumento de masa
la detección de sarcopenia en la práctica. muscular que mejoren el impacto negativo
La prevalencia de la sarcopenia varía según que esta puede provocar en el paciente on-
el tipo y fase de la enfermedad y con los ins- cológico, con el fin de evitar el deterioro del
trumentos utilizados para su evaluación. El estado nutricional y la calidad de vida, bus-
impacto que la reducción de la masa muscu- cando garantizar un mejor pronóstico para
lar conlleva en los pacientes oncológicos ha esos pacientes.

13
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

5. I NCORPORACIÓN DEL 5.1.2 ACCESO O RUTA DE ELECCIÓN

TRATAMIENTO MÉDICO Siempre que sea posible, la vía oral es la vía

de elección. Deben recibir consejo dietético
NUTRICIONAL CON todos los pacientes oncológicos desnutridos
PRESCRIPCIÓN DE o en riesgo de desnutrición, tratar los posibles
síntomas que interfieren en la alimentación y,
EJERCICIO si no se alcanzan los requerimientos comple-
tos, añadir suplementos nutricionales orales.
5.1 TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO En general, es aconsejable realizar una dieta
fraccionada, con comidas frecuentes y de
5.1.1 INDICACIONES poco volumen (tabla IV).
La intervención nutricional precoz es esencial Cuando la vía oral no está disponible o es in-
en la evolución de la enfermedad oncológica, suficiente se recomienda el uso de nutrición
dependiendo de la fase de la enfermedad en enteral mediante sonda nasogástrica o per-
la que se encuentre el paciente la nutrición cutánea. En pacientes considerados de alto
puede tener un papel preventivo, de manteni- riesgo (disfagia severa, pérdida de peso de
miento o paliativo (6). >10% o IMC <18 kg/m2) debe recomendarse la
Cuando la vía oral no está disponible o es in- nutrición enteral (NE) por sonda.
suficiente se recomienda el uso de nutrición La NE por sonda debe comenzar dentro de las
enteral mediante sonda nasogástrica o per- primeras 24 horas poscirugía en aquellos pa-
cutánea. En ciertas situaciones de alto ries- cientes en los que la alimentación oral no sea
go, como en los tumores de hipofaringe que posible.
reciben quimio y radioterapia o en estadios
T4, se recomienda la colocación de sonda La nutrición parenteral se reserva para aque-
profiláctica. llos casos en los que la nutrición enteral no es
suficiente o factible.
La nutrición enteral por sonda debe comen-
zar dentro de las primeras 24 horas poscirugía
5.1.3 REQUERIMIENTOS. NECESIDAD
en aquellos pacientes en los que la alimenta-
DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS
ción oral no sea posible. La alimentación oral
precoz tras laringuectomía total (de uno a El gasto energético total de los pacientes con
siete días) reduce la estancia hospitalaria sin cáncer es similar al de los sujetos sanos, entre
más riesgo de fístulas (tabla III). 25 y 30 kcal/kg de peso al día. Se recomienda

Tabla III. C
 riterios para iniciar soporte nutricional preoperatorio

• Pérdida de peso >10-15% en los últimos seis meses.

• IMC <18,5 kg/m2.
• Albúmina sérica <30 g/l.
• Incapacidad para mantener la ingesta por encima del 60% de las recomendaciones
más de diez días.

14
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

Tabla IV. Consideraciones generales en la práctica clínica

• Planificación del menú y que sea variado y atractivo.

• Comer en un ambiente tranquilo y con aroma suave.
• Aprovechar los momentos de mayor apetencia para realizar la
comida más completa.
• Ingestas frecuentes y poco voluminosas, sin omitir ninguna
comida.
• Utilizar alimentos de alta densidad energética: lácteos enteros,
Falta de apetito
pasta italiana, arroz, frutos secos, frutas en almíbar… No existen
alimentos prohibidos.
• Enriquecedores de la dieta a los platos: leche en polvo o
evaporada, huevo duro, quesitos en porciones, nata, clara de
huevo, aceite…
• Los frutos ácidos pueden estimular el apetito por lo que se puede
utilizar limonada o zumo de naranja de aperitivo.

• Tomar las comidas frías o a temperatura ambiente.

• Alimentos suaves y blandos: purés, cremas, arroz, quesos tiernos,
verduras cocidas, etcétera.
• Usar salsas o nata para conseguir una textura fluida y fácil de
deglutir.
Mucositis • Tomar hielo o polos de sabores para reducir las molestias.
• Beber leche o batidos a base de frutas no ácidas y evitar los
alimentos ácidos o muy alcalinos.
• Evitar también aquellos que se adhieran fácilmente (sémola,
patatas) o muy secos (galletas, biscotes, verduras crudas y
leñosas).

• Alimentos blandos y suaves, modificar la textura hasta que esta

sea segura y permita una nutrición eficaz.
• Evitar las dobles texturas: líquido más sólido en el mismo plato.
Disfagia
• Los alimentos se deben ingerir a temperatura ambiente.
• Beber pequeñas cantidades de agua durante las comidas.
• Mantener una correcta higiene bucal.

• Tomar las comidas a temperatura ambiente o frías y en ambiente

tranquilo, libre de olores intensos.
• Comer lentamente, masticando muy bien los alimentos.
Náuseas • Tomar alimentos secos: galletas, tostadas, yogur.
y vómitos • La fruta y la verdura cocidas.
• Bebidas con gas a pequeños sorbos ya que facilitan la digestión.
• Cocción sencilla, evitando fritos, alimentos muy grasos, muy
ácidos, muy dulces o muy condimentados.

15
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

Tabla IV. Consideraciones generales en la práctica clínica (continuación)

• Tomar hielo o polos de sabores para reducir las molestias.
• Beber pequeñas cantidades de agua durante la comida para
facilitar la ingesta.
Xerostomía • Alimentos blandos, suaves y con salsas.
• Evitar los alimentos irritantes como picantes, ácidos y fritos, así
como las temperaturas extremas.
• Mantener una correcta higiene bucal.

una ingesta de proteínas entre 1 y 1,5 g/kg de tados y la disminución de la ingesta que pre-
peso al día. Durante el tratamiento con quimio sentan estos pacientes resulta interesante el
y radioterapia debe asegurarse una ingesta uso de fórmulas hiperproteicas o hiperprotei-
mínima de 30 kcal/kg/día y 1,2 g de proteína/ cas e hipercalóricas.
kg/día.
En pacientes con cáncer que pierden peso y
En pacientes desnutridos hay que tener en que tienen resistencia a la insulina se reco-
cuenta el riesgo de síndrome de realimenta- mienda aumentar la proporción de energía
ción. Para evitarlo debe iniciarse la nutrición procedente de las grasas con respecto a los
de manera progresiva y con un incremento carbohidratos para lograr una mayor densi-
muy lento a lo largo de varios días. dad energética con menor carga glucémica.
La ingesta de vitaminas y minerales debe ser En pacientes con cáncer del tracto gastroin-
igual a la cantidad diaria recomendada para testinal superior sometidos a resección qui-
la edad y sexo, desaconsejándose el uso de rúrgica se recomienda el empleo de inmuno-
micronutrientes en altas dosis en ausencia de nutrición oral o enteral en el perioperatorio
deficiencias específicas. (arginina, ácidos grasos n-3, nucleótidos),
No hay suficiente evidencia para recomendar pues ha demostrado reducir las complicacio-
el empleo de glutamina para prevenir enteri- nes (7).
tis/diarrea, esofagitis o toxicidad inducidas
por radiación. Tampoco hay suficiente evi- 5.1.5 POSOLOGÍA
dencia para recomendar el uso de probióticos En general, puede considerarse la suplemen-
para reducir la diarrea inducida por radiación. tación cuando el paciente sea capaz de cu-
En pacientes con cáncer avanzado desnutri- brir al menos 2/3 de sus requerimientos con
dos o en riesgo de desnutrición se sugiere el la ingesta libre de alimentos. Recomendare-
uso de suplementos con ácidos grasos ome- mos tomarlos despacio, fuera de las comidas
ga 3 o aceite de pescado para mejorar el ape- principales, es decir, entre horas, o bien de
tito, la ingesta de alimentos, la masa magra y postre, en dos o tres tomas al día.
el peso corporal. En cuanto a la nutrición enteral es importan-
te tener en cuenta la enfermedad de base
5.1.4 FÓRMULAS del paciente y su situación clínica. El ritmo de
La elección de la fórmula se realizará de ma- infusión vendrá determinado también por la
nera similar a otras patologías, salvo en al- técnica de colocación de la sonda y el lugar
gunas excepciones. Teniendo en cuenta los de infusión. En técnicas no invasivas, como la
requerimientos energético-proteicos aumen- sonda nasogástrica, puede iniciarse de ma-

16
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

nera inmediata. En general, cuando no existen causando diversos síntomas que limitan la
problemas de absorción o tolerancia puede funcionalidad del paciente en las actividades
administrarse por gravedad y en pauta inter- básicas de la vida diaria.
mitente: 3 o 4 tomas al día de 30 a 120 minu-
tos cada uno. Preferiblemente con el paciente Entre estos síntomas es importante mencio-
sentado o con el cabecero de la cama eleva- nar la fatiga, definida por el National Com-
do al menos 30-45º durante la infusión y 30 prehensive Cancer Networks (NCCN) como
minutos después. un inusual, persistente y subjetivo cansancio
relacionado con la enfermedad y sus trata-
mientos, siendo esta experimentada por el 70
5.1.6 MONITORIZACIÓN
a 100% de todos los pacientes oncológicos, y
Se recomienda evaluar regularmente la in- el origen suele ser multifactorial (9).
gesta, el peso y el índice de masa corporal
(IMC) desde el momento del diagnóstico de El dolor y los cambios en el estado de ánimo
la enfermedad oncológica. En pacientes con son los síntomas más prevalentes y temidos
cribado anormal se recomienda realizar una de los enfermos oncológicos.
valoración nutricional completa. Deben em-
Sin embargo, existen una serie de trastornos
plearse para ello herramientas validadas. La
en el organismo producto del tratamiento, en
valoración global subjetiva generada por el
especial si se realizan grandes cirugías para la
paciente ha sido validada en el paciente on-
resección tumoral o cuando se inician trata-
cológico y es útil tanto para el cribado como
mientos combinados de quimioterapia y ra-
para el diagnóstico del estado nutricional
dioterapia que, a pesar de estar orientados o
(Disponible: http://www.seom.org/seomc-
dirigidos a los sitios afectados, van a producir
ms/images/stories/recursos/infopublico/
una serie de trastornos a nivel de estructuras
publicaciones/soporteNutricional/pdf/ane-
y tejidos sanos del cuerpo (10).
xo_02.pdf). La valoración nutricional comple-
ta debe incluir la cuantificación de la ingesta, De forma más específica, en los pacientes
los síntomas con impacto nutricional, la masa con cáncer de cabeza y cuello los principales
y funcionalidad muscular con técnicas valida- efectos secundarios tras el diagnóstico y el
das y preferiblemente de fácil acceso (bioim- tratamiento que deben ser tratados mediante
pedanciometría, dinamómetro de mano), así un programa de rehabilitación son:
como el grado de inflamación sistémica, para
• Disfonía.
lo que puede apoyarse en parámetros analíti-
cos, como los linfocitos, la albúmina, la preal- • Disfagia.
búmina y la proteína C reactiva. El diagnósti- • Disnea.
co nutricional debe apoyarse en los criterios
Glim, que incluyen la valoración de la masa • Cervicalgia secundaria a inmovilidad y
muscular (8). Debe vigilarse, además, la adhe- fibrosis.
rencia a los consejos dietéticos y el soporte • Síndrome disfuncional en el hombro
nutricional. por lesión del nervio espinal.
• Síndrome miofascial temporomandi-
5.2 EJERCICIO EN CÁNCER DE CABEZA bular.
Y CUELLO
• Fatiga.
5.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES La mayoría de los pacientes en estados avan-
Como se ha mencionado a lo largo del capí- zados de cáncer presentan metástasis, ha-
tulo, la afectación que ocurre a nivel sistémi- ciendo que la rehabilitación de estos sea
co influye también en el deterioro muscular, mediante un proceso cuidadoso, teniendo

17
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

presente que, asociado con todos los tras- • Plaquetopenia de menos de 50 x 103 μl.
tornos que limitan la calidad de vida en un pa-
• Inicio súbito de vómitos con el ejercicio.
ciente oncológico en fase terminal, se suman
barreras psicológicas, alto riesgo de fracturas • Fatigabilidad inusual.
y, además, la presencia de fatiga entre otros • Visión borrosa.
atenuantes.
• Desorientación.
De esta manera, es importante tomar en
• Dolor (no asociado con su patología).
cuenta las preferencias individuales y trans-
mitir al paciente la necesidad de colaboración • Inmunosuprimidos con conteo de gló­
y adherencia al programa y, sobre todo, que bulos blancos de menos de 500 por
no se requiere de un equipo especializado, ya mm3.
que todos los ejercicios están enfocados para
poder ser realizados en un gimnasio, en casa 5.2.4 VALORACIÓN FUNCIONAL
o en un espacio al aire libre (Tabla V).
Tras el diagnóstico el paciente debe ser eva-
luado de forma integral, valorando rangos
5.2.2 LIMITACIONES PARA EL EJERCICIO
articulares, balance muscular mediante la es-
• Edad. cala Medical Reseach Council (MRC), y me-
diante escalas que permitan orientar su fun-
• Comorbilidades. cionalidad basal, y de esta manera crear un
• Estadio de la enfermedad y tratamien- programa de entrenamiento que le beneficie
to que se va a recibir. (tabla VI).
• Enfermedades osteoarticulares aso- En la tabla VII adjunta se refleja un sencillo
ciadas. cuestionario para determinar la necesidad
• Situación funcional previa al diagnós- de valoración médica antes de iniciar el pro-
tico. grama de entrenamiento no supervisado que
deben pasar los pacientes que contesten afir-
• Antecedentes deportivos. mativamente a cualquiera de las preguntas.
• Limitación cognitiva.
Recomendaciones para la valoración fun-
• Déficit nutricional. cional
• Apoyo familiar. 1. Historia clínica, con complicaciones,
limitaciones funcionales de la enfer-
5.2.3 CONTRAINDICACIONES medad y de los tratamientos, contrain-
dicaciones para el ejercicio, y adapta-
• Insuficiencia cardiovascular. ciones requeridas (tabla VII).
• Enfermedades infecciosas agudas. 2. Valoración de la condición aeróbica,
• Enfermedades metabólicas (tirotoxi- fuerza, flexibilidad y equilibrio, adap-
cosis, mixedema). tados. Según la disponibilidad, pueden
utilizarse pruebas funcionales especí-
• Trastornos mentales.
ficas.
• Quimioterapia endovenosa en las 24
horas previas al ejercicio. Existen algunos tratamientos farmacológicos
que pudieran requerir evaluación médica an-
• Anemia no corregida de menos de 8 g/dl. tes del programa de ejercicio no supervisado.
• Neutrofilia absoluta de menos de 0,5 x Se trata principalmente de esteroides a altas
109 μl. dosis, inmunosupresores, inhibidores de la

18
 PACIENTE ONCOLÓGICO
CABEZA Y CUELLO
1
Tabla V. Modelo general para la prescripción de ejercicio

Cardiorrespiratorio Fuerza Flexibilidad

Frecuencia 3-5 d/s 2-3 d/s 2-3 d/s

Moderada (40-59% VO2R; Comenzar por

Movimientos a lo
64-75% HRmax; PE 12-13) debajo del 30% de
Intensidad largo de todo el
a intensa (60-89% VO2R; 1-RM, y progresar
rango articular
76-95% HRmax; PE 14-17) lentamente

10-30 s de
150 min/s si moderada Al menos 1 serie de
Tiempo estiramiento
o 75 min/s si intensa 8-12 repeticiones
estático

Estiramientos de
Pesos libres
Actividades prolongadas y todos los grupos
o máquinas o
Tipo rítmicas (caminar, bicicleta, musculares,
ejercicios
bailar…) según limitaciones
funcionales
individuales
1-RM: una repetición máxima. HRmax: frecuencia cardiaca máxima. VO2R: consumo de oxígeno de reserva. Percepción del esfuer-
zo (PE), en escala de 1 a 18. d/s: días por semana. min/s: minutos por semana.

Tabla VI. Escalas más recomendadas

Calidad de vida SF-36

Sarcopenia SARC-F

Oncológicos: escala del estado funcional de Karnofsky

(Karnofsky Performance Status Scale; KPS scale o escala KPS)
y la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).
Funcionalidad
Otras: test de la marcha 6 minutos (gold standard), stand & up
1 minuto, Short Physical Performance Battery (SPPB), escala
de Barthel.

Dolor Escala visual analógica (EVA)

Fatigabilidad Borg

19
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

aromatasa, cardioprotectores, neumopro- senta complicaciones, se pueden ofrecer re-

tectores, antidiabéticos, anorexígenos… comendaciones para que el paciente se man-
tenga lo más activo posible (12) (tabla VII).
Es importante recordar que los pacientes de
cáncer de cabeza y cuello a menudo son fu-
5.2.7 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
madores o consumidores de alcohol, lo que
PARA EL EJERCICIO
aumenta el riesgo de sufrir complicaciones
cardiovasculares. ▶ Dolor: el volumen de ejercicio utilizará
la intensidad del dolor como guía, antes,
5.2.5 OBJETIVO TERAPÉUTICO durante y después de la sesión de entre-
DEL EJERCICIO namiento. Si este se reagudiza se inte-
Al inicio del programa se recomienda, conjun- rrumpirá la sesión. En los días peores se
tamente con el paciente, la creación de obje- potenciarán los ejercicios cardiorrespira-
tivos y la posible planificación y progresión. torios de baja intensidad y de flexibilidad.
En los pacientes con enfermedad oncológica Explicar al paciente la posible aparición
las metas suelen ser facilitar la recuperación, de dolor muscular diferido («agujetas»)
restaurando la condición física, el alivio de los tras sesiones con sobrecarga.
síntomas de fatiga y dolor osteoarticular, dis- ▶ Fatiga: empleo de escalas de valoración
minuir los niveles de ansiedad y la ayuda a las de fatiga antes y después de la sesión,
personas en la adaptación de un nuevo nivel ajustando la intensidad, según la tole-
de bienestar, mejorando de esta manera la rancia. El entrenamiento cardiorrespira-
calidad de vida (11). torio es prioritario. Si aumenta la fatiga
se debe reducir el volumen de entrena-
5.2.6 PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO miento.
Existen numerosas recomendaciones para ▶ Riesgo de caídas: potenciar los ejer-
la elaboración de los programas de entre- cicios funcionales, basados en las ac-
namiento para estos pacientes, en los que tividades de la vida diaria. Empleo de
se suele intentar al menos 90-150 minutos a material de seguridad (bastones, baran-
la semana de ejercicios cardiorrespiratorios dillas…).
(grandes grupos musculares, con moderada
intensidad), como caminar, natación, bicicle- ▶ Miopatía esteroidea: ejercicios adapta-
ta, entre otros, junto con al menos dos sesio- dos de intensidad progresiva de fuerza
nes semanales de ejercicios adaptados de muscular en grupos musculares proxi-
fuerza muscular, flexibilidad y coordinación. males de las extremidades. Se puede co-
Sin embargo, la prescripción de ejercicio menzar con ejercicios de incorporación
debe ajustarse a cada uno de los pacientes de a la bipedestación y de prensa de bra-
modo individualizado. No obstante, el objetivo zos. Al ir progresando, pueden añadirse
prioritario consiste en evitar la inactividad (9) ejercicios de los músculos distales.
(tabla VI). ▶ Caquexia: potenciar el ejercicio adapta-
Como indicábamos, la prioridad fundamental do de fuerza muscular, especialmente de
se basa en evitar que el paciente esté inactivo los grandes grupos musculares.
y en que la adherencia sea suficiente como ▶ Catéteres y/o SNG: extremar la higiene
para inducir adaptaciones fisiológicas. Para y la reposición adecuada. Evitar ejerci-
conseguir este objetivo, la supervisión técni- cios que resulten molestos. Evítense las
ca tiene un valor fundamental. No obstante, maniobras de Valsalva durante el ejerci-
en algunas ocasiones en las que esta no es cio.
posible, y cuando la situación clínica no pre-

20
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

Tabla VII. Cuestionario de requisitos para el ejercicio no supervisado según Brown (9)

SÍ NO

Plaquetas <50.000/mm3

Hemoglobina <10 g/dl

Dolor columna vertebral

Metástasis ósea

Debilidad muscular significativa

Caquexia

Karnofsky ≤60%/ECOG ≤2

Infección aguda

Fiebre

Náuseas severas

Vómitos/diarrea

Deshidratación

Ingesta inadecuada

Dolor torácico en reposo

Dolor torácico durante el ejercicio

PAS >145 mmHg/PAD >95 mmHg

PAS <85 mmHg

Pulso irregular

Disnea severa

Dolor torácico con restricción ventilatoria

Broncoespasmo inducido por el ejercicio

Mareo/vértigo

Desorientación

Visión borrosa

Ataxia

Hipotensión ortostática

Conmoción cerebral reciente

21
 MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios

▶ Anemia: si la hemoglobina se encuentra tar a la frecuencia cardiaca se debe utili-

entre 8 y 10 g/dl se deben controlar es- zar de percepción subjetiva del esfuerzo
trechamente los signos de fatiga, ajus- (Rated Perceived Exertion (PE) o escala
tando el volumen de entrenamiento. Los de Borg) para controlar la intensidad del
pacientes con cifras inferiores a 8 g/dl ejercicio.
requieren control médico.
▶ Disnea: vigilar su aparición o incremento,
▶ Trombopenia: considerar el riesgo de que ha de consultarse al médico. Empleo
sangrado, limitando los roces, riesgo de de escalas de valoración de disnea (Me-
caídas u otro tipo de sobrecarga. Evitar dical Research Council: MRC). Vigilar la
maniobras de Valsalva. saturación de oxígeno (SaO2), consultar
si es menor del 92%. Puede ser necesa-
▶ Leucopenia: aumenta el riesgo de in- rio entrenar con oxígeno suplementario.
fecciones por lo que se debe extremar la
higiene corporal, del local y del material
empleado. Intensidad ligera y moderada
únicamente. 6. MENSAJES CLAVE
▶ Neutropenia: la fiebre neutropénica ▶ Afecta con mayor frecuencia a varones
(>38 ºC) requiere intervención médica en una proporción 10 a 1 en España, con
inmediata. Valorar uso de guantes, mas- una mortalidad que ronda el 50%, aun-
carillas… que en los casos de diagnóstico precoz,
▶ Infección activa: si es sistémica con- la tasa de curación es alta.
traindica el ejercicio. En las infecciones ▶ Las opciones terapéuticas dependen
locales dependerá del criterio médico.
de la localización y estadio de la enfer-
Si se realiza ejercicio se extremarán las
medad. En fases iniciales tanto la cirugía
medidas de higiene e hidratación.
como la radioterapia en monoterapia tie-
▶ Trastornos cognitivos («quimiocere- nen resultados similares en el control de
bro»…): ejercicios de intensidad mode- la enfermedad; mientras que en estadios
rada. Potenciar las explicaciones de la localmente avanzados la terapia funda-
técnica de ejecución de los ejercicios. mental son los tratamientos combinados
de cirugía, radioterapia y quimioterapia o
▶ Disfunción del SNA: fomentar ejerci- radio-quimioterapia.
cios que potencien el sistema nervio-
so parasimpático, como yoga, previo a ▶ Hasta un 52% de enfermos presentan
los cambios de posición (por ejemplo, malnutrición al diagnóstico, incremen-
al levantarse). Actívense grandes gru- tándose hasta cerca del 90% durante la
pos musculares (por ejemplo, estirar las terapia antineoplásica.
piernas). Ejercicios adaptados de fuerza
▶ Siempre que sea posible la vía oral es la
muscular de carga progresiva.
vía de elección. Deben recibir consejo
▶ Diabetes: control de glucemia antes y dietético y tratar los posibles síntomas
después de la sesión. Fomentar ejercicio que interfieren en la alimentación y, si
diario. Bebida azucarada disponible. no se alcanzan los requerimientos com-
pletos, añadir suplementos nutricionales
▶ Miocardiopatías: diseño específico del orales.
ejercicio, con supervisión. Priorizar el
ejercicio cardiorrespiratorio. Cuando ▶ Tomar en cuenta las preferencias indivi-
están en tratamientos que puedan afec- duales y transmitir al paciente la nece-

22
 PACIENTE ONCOLÓGICO
CABEZA Y CUELLO
1
sidad de colaboración, y adherencia al 7. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos
programa y sobre todo que no se requie- V, Barthelemy N, Bertz H et al. ESPEN practical
guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin
re de un equipo especializado, ya que to- Nutr. 2021 May;40(5):2898-913. doi: 10.1016/j.
dos los ejercicios están enfocados para clnu.2021.02.005.
poder ser realizados en un gimnasio, 8. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez
casa o espacio al aire libre MC, Fukushima R, Higashiguchi T et al; GLIM Core
Leadership Committee; GLIM Working Group.
GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A
consensus report from the global clinical nutrition
7. BIBLIOGRAFÍA community. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):1-9. doi:
10.1016/j.clnu.2018.08.002.
1. Chow LQM. Head and Neck Cancer. N Engl J 9. Brown JC, Ko EM, Schmitz KH. Development of a risk-
Med. 2020 Jan 2;382(1):60-72. doi: 10.1056/ screening tool for cancer survivors to participate
NEJMra1715715. in unsupervised moderate- to vigorous-intensity
2. Bressan V, Stevanin S, Bianchi M, Aleo G, Bagnasco exercise: results from a survey study. PM R. 2015
A, Sasso L. The effects of swallowing disorders, Feb;7(2):113-22. doi: 10.1016/j.pmrj.2014.09.003.
dysgeusia, oral mucositis and xerostomia on 10. Bye A, Sandmael JA, Stene GB, Thorsen L, Balstad
nutritional status, oral intake and weight loss in TR, Solheim TS et al. Exercise and Nutrition
head and neck cancer patients: A systematic Interventions in Patients with Head and Neck
review. Cancer Treat Rev. 2016 Apr;45:105-19. doi: Cancer during Curative Treatment: A Systematic
10.1016/j.ctrv.2016.03.006. Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020 Oct
3. Crowder SL, Douglas KG, Yanina Pepino M, Sarma 22;12(11):3233. doi: 10.3390/nu12113233.
KP, Arthur AE. Nutrition impact symptoms and 11. Capozzi LC, Daun JT, Ester M, Mosca S, Langelier
associated outcomes in post-chemoradiotherapy D, Francis GJ et al. Physical Activity for Individuals
head and neck cancer survivors: a systematic Living with Advanced Cancer: Evidence and
review. J Cancer Surviv. 2018 Aug;12(4):479-94. Recommendations. Semin Oncol Nurs. 2021
doi: 10.1007/s11764-018-0687-7. Aug;37(4):151170. doi: 10.1016/j.soncn.2021.151170.
4. Bossi P, Delrio P, Mascheroni A, Zanetti M. The 12. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann
Spectrum of Malnutrition/Cachexia/Sarcopenia J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS et al.
in Oncology According to Different Cancer Types Exercise Guidelines for Cancer Survivors:
and Settings: A Narrative Review. Nutrients. 2021 Consensus Statement from International
Jun 9;13(6):1980. doi: 10.3390/nu13061980. Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports
5. Gómez-Pérez AM et al. Recomendaciones del grupo Exerc. 2019 Nov;51(11):2375-90. doi: 10.1249/
GARIN para el manejo nutricional de pacientes MSS.0000000000002116.
con cáncer de cabeza y cuello. Nutr Clin Med.
2018;XII(1):1-13. doi: 10.7400/NCM.2018.12.1.5058.
6. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy
N, Bertz H, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines
on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017
Feb;36(1):11-48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.

ÍNDICE