Código: FT-GES-UMT-058

FORMATO DE RECEPCIÓN PARA RADICACIÓN DE INCAPACIDADES Y/O

LICENCIAS Versión: 2
Fecha de actualización: 14/Sep/2022
Fecha de Solicitud Razón Social Tipo de Aportante Tipo de Identificación Número Ciudad ARL
ONG CRECER EN CC 805-020-621-1 SANTIAGO SURA
Día Mes Año FAMILIA X NIT DE
22 01 2024
CALI
CE
Funcionario de Contacto Cargo Teléfono/Celular Dirección Correo Electrónico
MARIA CELINA SERRANO E AUXILIAR ADMINISTRATIVO 316 258 26 46 CRA 27 # 6-64 [email protected]

Opción de Pago Número de la Tipo de Cuenta Banco Occidente Nombre del Titular Tipo de Id Identificación 805 020 621 -1 Correo Electrónico Notificación de Pago
x Cuenta Corriente Ahorros
x ONG CRECER EN [email protected]
023-834-344 FAMILIA CC X
Transferencia Electrónica NIT
Giro Empresarial CE
Cheque
Uso exclusivo
Uso Empleador / Independiente EPS
Confirmar
Jornada Laboral Origen de Fecha de Documentos
Número Teléfono N°de recepción de
TI Nombre y Apellidos AFP Pactada la Solicitud Inicio Presentados
identificación Trabajador Días documentos
1 2 3 EG AT EL LM LP Día Mes Año 1 2 3 4 5 6 7 8 SI NO

CC 31971891 AMPUDIA FLOREZ RUBIELA COLPENSIONES X X 3 6 11 2023 X X X

CC 31971891 AMPUDIA FLOREZ RUBIELA COLPENSIONES X X 3 2 11 2023 X X X

CC PORVENIR X X X X
66882100 TREJOS GUEVARA MIREYA 3 3 12 2023
CC COLFONDOS X X X X
29363247 CIFUENTES MEJIA MARYORI JOHANA 30 1 11 2023

CC COLFONDOS X X X X
29363247 CIFUENTES MEJIA MARYORI JOHANA 30 1 12 2023

CC PROTECCION X X X X
31170391 BARRETO LLANOS ANA MILENA 30 4 9 2023

CC PROTECCION X X X X
31170391 BARRETO LLANOS ANA MILENA 4 4 10 2023

CC PROTECCION X X X X
31170391 BARRETO LLANOS ANA MILENA 5 8 10 2023

CC PROTECCION X X X X
31170391 BARRETO LLANOS ANA MILENA 5 13 10 2023

CC PROTECCION X X X X
31170391 BARRETO LLANOS ANA MILENA 30 18 10 2023

CC PORVENIR X
16948118 SUAREZ ALOMIA FRANKLIM SADOT X 15 30 10 2023 X X

CC PORVENIR X
16948118 SUAREZ ALOMIA FRANKLIM SADOT X 14 15 11 2023 X X

PORVENIR X
CC 16938225 MARTINEZ QUINTO JOSE LUIS X 3 12 12 2023 X X

TOTAL DE CERTIFICADOS RECIBIDOS:

Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clínica 3: Certificado de Nacido Vivo 4:
Origen de la Solicitud
Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6: Solicitud
EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad laboral
de Licencia de Maternidad por Adopción 7: Certificación Bancaria Actualizada.
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad
8: Certificación de otras
formas de pago (si no tiene cuenta bancaria)

NOTA 1: Radicación certificado generado por médicos adscritos a la EPS, no se requiere historia clínica. Jornada Laboral Pactada:
NOTA 2: Transcripción certificado generado médico no adscrito a la red de la EPS, se requiere trabajador aporte su historia clínica.
NOTA 3: En licencias se solicita historia clínica de la usuaria que tuvo parto o aborto donde se evidencien número de semanas al momento del parto.
NOTA 4: Para pago por giro empresarial o cheque debe diligenciar el nombre del titular, tipo y número de identificación y 1: Lunes a Viernes
correo electrónico notificación de pago.
2: Lunes a Sábado
NOTA 5: Para pago por transferencia electrónica debe diligenciar completamente los campos Tipo y Número de la Cuenta, Banco, nombre del titular, tipo y número de
identificación y correo electrónico notificación de pago, adicional debe adjuntar la certificación bancaria actualizada no mayor a 30 días.
3: Domingo a Domingo
Espacio Exclusivo de SOS EPS
Nombre no firma persona que recepción Fecha recepción Observación: Sello firma recepción