PUERPERIO NORMAL:

Concepto
Se define como puerperio normal el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el
regreso al estado normal del organismo femenino; este concepto incluye 6 semanas siguientes al parto (Hughes,
1972).
Las adaptaciones maternas a la gestación no necesariamente remiten a las 6 semanas posparto; pueden ser
mayores a este tiempo.

El puerperio se divide en:

– Puerperio inmediato, que está dado en las primeras 24 h.
– Puerperio mediato, que transcurre desde 1 hasta los 10 días.
– Puerperio tardío, desde el decimoprimero hasta los 42 días posteriores al parto.

Cambios locales
Fondo uterino
Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con
consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad
e impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre.
Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo, y
de ahí en adelante un través de dedo diario.
Aproximadamente a los 10-12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis (Fig. 37.1).

Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepción de la zona donde
se encontraba la placenta (herida placentaria) (Figs. 37.2 y 37.3). Después del parto el calibre de los vasos
extrauterinos disminuyen hasta ser iguales o al menos muy similares al del estado previo a la gestación.

En la decidua se producen cambios, y a partir del décimo día del puerperio se inicia la proliferación del
endometrio; ya para el día 25 está revestida toda la cavidad uterina.

Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel
fundamental impedir el paso de los gérmenes, que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la
herida placentaria.
Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de los límites normales, es mejor la
reparación del lecho placentario. Después del parto, el cuello uterino está descendido, edematoso y se
encuentra permeable a 2-3 dedos. A los 3 días se encuentra reconstituido y permeable a los loquios, y al décimo
día está cerrado y con un aspecto normal.

Cuello uterino
Una vez finalizado el parto, el orificio cervical externo se estrecha y se engruesa de forma más lenta que como lo
hace el útero, de manera que en la primera semana posparto se forma de nuevo el conducto endocervical.
El orificio cervical externo no recupera totalmente la forma que tenía antes del parto; en lugar de la forma
redonda, aparece como una línea ligeramente entreabierta, en ocasiones prolongada lateralmente debido a
pequeños desgarros ocurridos durante el parto.
El orificio cervical interno se estrecha y se constituye, favorecido por las involuciones del segmento inferior del
útero y del istmo.
Vagina, vulva y suelo pélvico
Después del parto, la vagina está aumentada de tamaño y en ocasiones existen pequeños desgarros. De forma
progresiva, en 2-3 semanas, disminuye su volumen y se produce la cicatrización adecuada de los desgarros; sin
embargo, es habitual que no recupere el tamaño previo al embarazo.
En la vulva, tras el parto, se pueden observar a nivel del himen pequeñas eminencias que se conocen con el
nombre de carúnculas mirtiformes.
Los desgarros y los traumas producidos durante el parto deben ser adecuadamente corregidos; la lesión de
estructuras aponeuróticas no visibles o que su reparación no se haya realizado correctamente favorece la
aparición de prolapso de órganos pélvicos.

Pared abdominal
Durante el embarazo, la pared abdominal se distiende de forma prolongada por el crecimiento uterino y se
produce la rotura de fibras elásticas de la piel. El ejercicio convenientemente efectuado permite, en la mayoría
de los casos, que en unas semanas la pared abdominal recupere la normalidad, salvo en caso de estrías
gravídicas, que pueden ser indelebles. Cuando los músculos rectos del abdomen se separan se origina diástasis
de rectos

Dolores posparto o cólicos uterinos

Durante el puerperio las mujeres primíparas tienden a tener el músculo uterino en contracción tónica. En
cambio, en las multíparas este órgano se contrae vigorosamente a intervalos, lo que origina los dolores posparto
conocidos en el argot popular como “entuertos”. Estos dolores pueden ser severos y en ocasiones necesitan
utilizar analgésicos para lograr disminuirlos.

Loquios
Desde el punto de vista microscópico, los loquios están constituidos por eritrocitos, decidua exfoliada, células
epiteliales y bacterias. En los primeros días que siguen al parto la sangre presente en los loquios es suficiente
para teñirlos de rojo ‒loquios de color rojo, rutilante‒; después de 3-4 días, los loquios se van tornando
progresivamente más pálidos (loquios serosos) y a los 10 días los loquios son blancos, lo cual se debe a una
mezcla de leucocitos y líquido. Los loquios permanecen alrededor de 2 semanas después del parto; sin embargo,
estudios recienten indican que pueden durar hasta 4 semanas posparto. Es importante señalar que los loquios
tienen un color característico, como a semen; que se deben diferenciar de los loquios fétidos que son expresión
de sepsis.

Involución del sitio de la placenta

El proceso de involución normal y completa del lecho placentario dura unas 6 semanas. Tiene gran importancia
clínica porque cuando esto no ocurre fisiológicamente, puede haber una hemorragia puerperal tardía.

Cambios generales

Pulso
Después que se produce la salida del feto, se origina un enlentecimiento cardiaco, por lo que en condiciones
normales el pulso se hace bradicárdico (60-70 latidos/min). Este fenómeno que se considera normal se debe a
una reacción del organismo. Por lo tanto, una paciente que presente taquicardia, se considerará como un
elemento patológico y nos obligará a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección,
anemia y enfermedad cardiaca.
Temperatura
Después del parto y hasta pasadas 96 h (cuarto día) debe producirse un incremento de la temperatura de
carácter fisiológico hasta 1 o C. Este fenómeno está dado por dos razones:
– El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseosa, fragmentos microscópicos
de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho placentario hasta el
torrente sanguíneo.
– Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que durante
su involución pasan a la sangre. Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura 1 o C no influye ni
modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Solo cuando es intenso deja de ser fisiológico, y constituye
un fenómeno grave (patológico) que se denomina sapremia puerperal.

Sangre
En el puerperio también hay una disminución de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 mL de sangre,
lo cual se considera fisiológico. Se une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo,
lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir una leucocitosis
fisiológica de 12 000-13 000 leucocitos.

Peso
En este periodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual se debe a:
– Salida del feto, la placenta, el líquido amniótico y las membranas ovulares.
– Reabsorción de líquido.
– Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón.

Metabolismo
Propio de los cambios regresivos de todos los órganos en el puerperio, se añade un aumento del metabolismo,
lo que puede originar un incremento de la glucemia (hiperglucemia > 6,2 mmol/mL).

Cambios endocrinos
Durante la lactancia se presenta amenorrea, al principio secundaria a la inhibición de la hormona folículo
estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del
pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroideo estimulante (TSH).

Equilibrio hidromineral
Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis
puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras 24 h y menos en días posteriores.

Lactancia materna
Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario (acinis y
conductos galactóforos) estimulando su maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia.
Por otra parte, la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su disminución después del parto
favorece su inicio.

Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo ‒factores liberadores e inhibidores‒ y activan el factor
inhibidor de la prolactina (PIF-FIP). La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis. La
deprivación hormonal de estrógenos y progesterona, así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta
la prolactina para comenzar la lactancia (Fig. 37.4).
Se pueden describir tres fases de la lactancia.
– Lactogénesis: es la etapa de producción e inicio de la secreción láctea. Se conocen los cambios preparatorios
durante el embarazo, el estímulo de la prolactina producida por la hipófisis junto con la somatotropina
estimulan la secreción láctea en su inicio.
– Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secreción láctea, participa la glándula suprarrenal a través de los
glucocorticoides en la síntesis de lactosa y caseína con la participación de la tirosina, la insulina y los factores
nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glándula por la lactación del recién nacido.
– Eyección láctea: la succión del pezón con la consiguiente liberación de oxitocina por la neurohipófisis actúa
sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactóforos, lo cual produce su contracción y participa en la
eyaculación y expulsión de la leche (v. Fig. 37.2).

Conducta que se debe seguir en el puerperio

Puerperio inmediato
Primeras 4 h posparto
En este periodo, la paciente se trasladará del Salón de Partos al Salón de Recuperación (alojamiento conjunto)
en los lugares que existan, donde se tomarán las medidas adecuadas según el lugar y las condiciones existentes.

Características del sangramiento

En este aspecto tendremos en cuenta:
– Cantidad: según el número de compresas o apósitos empapados.
– Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de estos, así como se debe observar la presencia de
coágulos.

Cualquier variación en estos parámetros nos hace pensar en complicaciones en este periodo.

Características del útero

Es propio de este momento que el útero esté contraído por encima del ombligo.

Otras características
El pulso arterial y la tensión: se tomarán cada ½ h durante 4 h, lo cual permitirá detectar alteraciones y
sospechar complicaciones.

En caso de que se haya practicado episiotomía, debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de
hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirúrgica.

En este periodo es de suma importancia medir la diuresis espontánea de la paciente ‒parto fisiológico o
quirúrgico‒, lo cual nos ayudará a evitar atonía uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas.

Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes líquidos a la puérpera, para reponer las
pérdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiológico e instrumentado o
uno de estos casos, se le administrará jugo o leche a la paciente; y si es parto quirúrgico (cesárea) la
administración será por vía intravenosa (dextrosa al 5 % y suero glucofisiológico, o uno de estos).

En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda ‒desde la
misma mesa de parto‒, lo cual ayudará a la disminución del sangramiento.
Se realizará una valoración integral de la paciente en este periodo que nos permita, uniendo el examen físico y
los signos vitales, tener de forma integral su evolución y pronóstico.
Primeras 24 horas posparto
Se deben tomar las medidas siguientes (Fig. 37.5):
– Según las características del parto, se indicará dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes líquidos.
– Observar las características del sangramiento (cantidad, color y olor).
– Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvoperineal y de la región de la herida quirúrgica si existiera,
con aseo de agua estéril y soluciones antisépticas.
– Movilización de la paciente después de las primeras 4 h, donde sea posible, así como de cambio de ropa
(bata).
– Aseo general de la paciente.
– Tomar los signos vitales: pulso, tensión arterial, y temperatura cada 4 h, por el personal más calificado en ese
momento.
– Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
– Llegadas las 24 h, valoración de la paciente de forma integral por el médico y el personal de mayor calificación
teniendo en cuenta los siguientes parámetros en el estado general de la paciente y del recién nacido:
• Fascie.
• Coloración y humedad de mucosas
• Estado anímico.
• Signos vitales (tensión arterial, pulso y temperatura).
• Abdomen: inspección y palpación.
• Características del útero, loquios y perineo.
• Diuresis (espontánea o por sonda).
• Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación.
• Debe realizársele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serología.

Puerperio mediato
En la Sala de Puerperio la paciente debe permanecer de 3-5 días, donde las condiciones sean favorables y
durante este periodo se tendrá en cuenta:
Valoración diaria del estado de la puérpera por el personal de mayor calificación.
– Observación de enfermería.
– Toma de los signos vitales cada 8-12 h.
– Mantener la lactancia materna.
– Valorar criterio de alta a los 3-5 días. Elementos que se deben tener en cuenta:
• Estado general.
• Valoración de los exámenes complementarios.
• Signos vitales normales.
• Características normales: útero, loquios y mamas.

Puerperio tardío
Este periodo comprende hasta 42 días en su hogar. El seguimiento se hará de acuerdo con las características y
posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel.
Los aspectos más importantes son:
– Mantener la lactancia materna exclusiva.
– Valoración integral de la madre y el recién nacido.
– Se orientará sobre la planificación familiar futura.
– Se prohibirán las relaciones sexuales.
Técnicas de la lactancia
Actualmente se comienza a lactar al niño inmediatamente después del parto y se continúa a libre demanda. El
recién nacido obtiene en los 2 primeros días una cantidad moderada de calostro. El calostro es el líquido de
color amarillo limón oscuro, segregado inicialmente por las mamas; habitualmente puede ser exprimido de los
pezones hacia el segundo día del posparto. En comparación con la leche madura, el calostro contiene más
minerales y proteínas ‒muchas de las cuales son globulinas‒, pero contiene menos azúcares y grasas. El calostro
contiene inmunoglobulina A y le ofrece al neonato protección contra los gérmenes entéricos. La secreción de
calostro dura unos 5 días y en las cuatro semanas siguientes este líquido se convierte gradualmente en leche
madura. Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a partir del tercer día, y alcanza el punto culminante
al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxibustión del punto Vaso Concepción 17, en la línea
media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal.

Antes de la lactancia, se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado
utilizando agua hervida y algodón estéril. La puérpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento
debe contar de un buen espaldar, y el pie del lado que lacta estará colocado sobre un banquito. Si la mujer
brinda el pecho acostada, lo hará sobre el lado de la mama utilizada, auxiliándose con una almohada bajo el
tórax, para que le levante un poco el cuerpo. El niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezón y
parte de la areola; igualmente deberá tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la
mama con los dedos índice y medio de la mano contraria. La duración de la lactancia es variable, puede ser de
15-20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue
que la mama quede vacía; de no ser así, debe completarse con la extracción manual o mecánica. Después de
cada tetada, se colocará al niño sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.