ACTUALIZACIÓN

Neumonía nosocomial
M. Corral Blanco*, A. Martínez Vergara, A. Hernández Voth y J. Sayas Catalán
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonía nosocomial La neumonía nosocomial es un proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar adquirido en el ámbi-
- Neumonía adquirida en el to hospitalario, tras al menos 48 horas de ingreso. Es la segunda causa más frecuente de infección adqui-
hospital rida en el hospital y la principal causa de muerte por infección nosocomial, con un elevado impacto eco-
nómico, adquiriendo gran relevancia las medidas preventivas para evitar su desarrollo. En cuanto a la
- Neumonía asociada a etiología, pueden estar causadas por una amplia variedad de microorganismos, incluso pueden ser poli-
ventilación mecánica microbianas, incluyendo gérmenes multirresistentes. El diagnóstico de neumonía nosocomial es compli-
- Gérmenes multirresistentes cado, siendo necesaria la suma de hallazgos clínicos, analíticos, radiológicos y microbiológicos compati-
bles. Con respecto al inicio del tratamiento, debe ser precoz cuando se sospecha una neumonía nosoco-
mial, especialmente en la neumonía asociada a ventilación mecánica y en el caso de pacientes sépticos
o intensamente afectados, con cobertura empírica de gérmenes multirresistentes de acuerdo con las ca-
racterísticas del paciente, las prevalencias y la flora habitual de cada centro y unidad. Un inicio de anti-
bioterapia inapropiado se asocia con una mayor mortalidad. Una vez conocido el microorganismo respon-
sable y su antibiograma, se debe ajustar o «desescalar» la antibioterapia, lo que permite reducir el uso in-
apropiado de antibióticos e incluso puede disminuir la mortalidad frente a la antibioterapia empírica.

Keywords: Abstract
- Nosocomial pneumonia Nosocomial pneumonia
- Hospital-acquired pneumonia Nosocomial pneumonia is an acute infectious disease of the pulmonary parenchyma that is acquired in
- Mechanical ventilation- the hospital after at least 48 hours of hospitalization. It is the second most frequent cause of hospital-
associated pneumonia acquired infection and the main cause of death due to nosocomial infection, with a high economic
impact. Preventative measures have taken on great relevance in order to avoid its onset. In regard to
- Multidrug-resistant etiology, it can be caused by a wide variety of microorganisms; it can even be polymicrobial, including
organisms multidrug-resistant organisms. The diagnosis of nosocomial pneumonia is complicated and requires the
sum of compatible clinical, analytical, radiological, and microbiological findings. Treatment must be
started early when nosocomial pneumonia is suspected, especially ventilator-associated pneumonia and
in the case of septic or intensely affected patients. Treatment should offer empirical coverage of
multidrug-resistant organisms in accordance with the patient’s characteristics, prevalences, and the
usual flora of each center and unit. Starting inappropriate antibiotic treatment is associated with greater
mortality. Once the microorganism responsible and its antibiogram are known, antibiotic treatment must
be adjusted or «scaled down». This allows for reducing the inappropriate use of antibiotics or even
decreasing mortality compared to empirical antibiotic treatment.

Concepto y clasificación 1. Neumonía adquirida en el hospital (NAH). Se desa-

rrolla en pacientes ingresados durante 48 horas o más, y está
La neumonía nosocomial (NN) es un proceso infeccioso ausente en el momento del ingreso.
agudo del parénquima pulmonar adquirido en el ámbito hos- 2. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).
pitalario. Este concepto incluye1: Se desarrolla después de 48 horas o más tras la intubación
orotraqueal.
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]

Medicine. 2022;13(66):3885-91 3885

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PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

La NN es una de las infecciones adquiridas en el hospital acompañado de fiebre, secreciones purulentas, leucocitosis e
más frecuentes (después de la infección urinaria), siendo la hipoxemia13. Otros hallazgos pueden ser disnea, taquipnea,
principal causa de muerte por infección nosocomial. La ma- hemoptisis y aparición de roncus o crepitantes durante la
yoría de los casos ocurre en pacientes no ventilados. Sin em- auscultación.
bargo, el mayor riesgo de desarrollarla se encuentra en pa- No obstante, aunque estos hallazgos apoyan el diagnós-
cientes con ventilación mecánica1,2. Por otro lado, la NAVM tico de NAH o NAVM, no disponemos de ningún signo o
prolonga la necesidad de este modo de soporte respiratorio síntoma individual o en combinación que sea altamente sen-
y la estancia hospitalaria3. sible o específico para establecer el diagnóstico.
En el año 2005, se incluyó en la guía ATS/IDSA (Ameri-
can Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America) el
concepto de neumonía asociada a la atención médica (HCAP Factores de riesgo
—health care-associated pneumonia—) para hacer referencia a
la neumonía adquirida en lugares como residencias de ancia- La edad avanzada, así como la presencia de enfermedades
nos, clínicas ambulatorias, centros de hemodiálisis, etc.4,5. No crónicas subyacentes (enfermedad pulmonar obstructiva cró-
obstante, esto ha llevado a un uso mayor e inadecuado de los nica —EPOC—, enfermedad renal crónica, deterioro cogni-
antibióticos. Además, aunque los pacientes englobados en tivo, diabetes mellitus, etc.), la malnutrición, las alteraciones
esta categoría tienen un riesgo mayor de infección por mi- del nivel de consciencia, la deglución y el aclaramiento res-
croorganismos multirresistentes, este es pequeño y la inci- piratorio son factores que aumentan el riesgo de desarrollar
dencia global es baja. Por estos motivos, este concepto ya no NN. Otros factores a tener en cuenta son el sondaje nasogás-
se incluyó en guías posteriores6,7. trico, la antibioterapia reciente, la ventilación mecánica y el
De este modo, teniendo en cuenta la elevada morbimorta- tratamiento inmunosupresor14.
lidad y el impacto económico que generan, tanto la NAH Por otro lado, existen factores de riesgo específicos para
como la NAVM suponen un problema sanitario importante1-3. el desarrollo de NN por microorganismos multirresistentes,
como son el tratamiento antibiótico en los últimos 90 días, el
ingreso de 5 o más días en los 90 días previos o altas tasas de
Etiopatogenia resistencias en la unidad de ingreso. Además, en el caso de la
NAVM, la presencia de shock séptico o síndrome de distrés
La patogenia de las NN está relacionada con el número y la respiratorio agudo en el momento del diagnóstico, así como
virulencia de los microorganismos que alcanzan las vías res- la necesidad de terapia renal sustitutiva incrementan el ries-
piratorias inferiores y la respuesta del paciente (barreras me- go de infección por microorganismos multirresistentes13.
cánicas, humorales y celulares), que puede verse afectada en Por otro lado, las guías europeas consideran como factores
casos de enfermedades pulmonares crónicas, afectación neu- favorecedores de microorganismos multirresistentes la pre-
rológica, estados de inmunosupresión, diabetes mellitus, in- sencia local de más de un 25% de aislamientos multirresis-
suficiencia renal crónica, etc. tentes y la gravedad del paciente, con una probabilidad del
La vía principal es la microaspiración repetida de los mi- 15% o más de fallecimiento. La identificación de estos facto-
croorganismos que han colonizado la orofaringe y el tracto res de riesgo es importante, ya que luego guiará la elección
gastrointestinal8. Otros mecanismos menos frecuentes son el del tratamiento antibiótico.
contacto directo con reservorios ambientales como los dis- En la tabla 1, se recogen factores de riesgo específicos
positivos respiratorios y/o el agua contaminada; mediante relacionados con los microorganismos más frecuentes.
material (tubuladuras, cánulas, tubos endotraqueales, etc.);
contaminado por el propio personal sanitario (manos conta-
minadas) y a través de otros focos infecciosos (abscesos, en- Complicaciones
docarditis) por vía hematógena9.
Las NN pueden estar causadas por una amplia variedad A pesar de la elevada tasa de mortalidad absoluta en pacientes
de microorganismos y pueden ser polimicrobianas. con NN, la mortalidad atribuible a la propia infección es difí-
Los patógenos más frecuentes incluyen bacilos aerobios cil de medir, oscilando entre el 20% y el 50%13. Las complica-
gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, En- ciones más importantes que pueden acontecer en el seno de
terobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y co- esta infección nosocomial son la insuficiencia respiratoria (o
cos grampositivos como Staphilococcus aureus (incluido S. au- su empeoramiento), la bacteriemia, la aparición de lesiones
reus resistente a meticilina —SARM—) y Streptococcus spp.10,11. cavitadas en el parénquima pulmonar, la insuficiencia renal, el
Además, los virus y los hongos (Aspergillus y Candida spp.) shock séptico y fenómenos hemorrágicos-trombóticos (espe-
pueden ser causa de NN en pacientes inmunodeprimidos12. cialmente la coagulación intravascular diseminada)13,15.

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Las manifestaciones de la NN son inespecíficas. La guía El diagnóstico de NN es complicado, siendo necesaria la
ATS/IDSA de 2016 recomienda establecer el diagnóstico ba- suma de hallazgos clínicos, analíticos, radiológicos y micro-
sándose en la aparición de un nuevo infiltrado pulmonar, biológicos compatibles.

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 NEUMONÍA NOSOCOMIAL

TABLA 1 cavitación o la progresión de infil-

Factores de riesgo específicos en la etiología de la neumonía nosocomial
trados previos. La presencia de fie-
PA y otros BGN Factores para SARM Anaerobios Hongos bre, esputo purulento, leucocitosis
Enfermedad pulmonar estructural Tasa > 10%-20% de SA Mala higiene oral Pacientes e hipoxemia con cultivos positivos
(especialmente PA) resistente a meticilina en inmunodeprimidos del tracto respiratorio inferior en
la unidad de ingreso Alteración en la
Colonización o aislamiento previo de deglución pacientes ventilados en ausencia de
estos patógenos Catéteres intravasculares
Alteración del nivel de infiltrado radiológico se denomina
Tratamiento reciente con Colonización previa por consciencia
carbapenémicos, cefalosporinas de SARM traqueobronquitis asociada a venti-
amplio espectro y quinolonas
Terapia renal sustitutiva lador18.
Estancias hospitalarias prolongadas
También se dispone de escalas,
Enfermedad hepática crónica
como el CPIS (Clinical Pulmonary
BGN: bacilos gramnegativos; PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphilococcus aureus; SARM: Staphilococcus aureus resistente
a meticilina. Infection Score), desarrolladas con el
objetivo de mejorar la sensibilidad
y la especificidad del diagnóstico
Los síntomas/signos clínicos de una infección a nivel res- de NN. Este índice combina la presencia de secreciones res-
piratorio incluyen: disnea, taquipnea, tos, dolor torácico, piratorias, la aparición de infiltrados en la radiografía de tó-
aparición de secreciones purulentas, fiebre o hipotermia, hi- rax, la existencia de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leuco-
potensión, disminución de la saturación de oxígeno o altera- penia y alteraciones en la oxigenación (PaO2/FiO2) con la
ción del nivel de consciencia, los cuales pueden presentarse presencia de aislamientos microbiológicos18. El empleo de
de forma progresiva o brusca. La mayoría de estos síntomas esta escala es controvertido, siendo recomendada por las So-
son inespecíficos y pueden estar presentes en otras entidades ciedades española y europea1,18, pero no por la Sociedad ame-
(ver diagnóstico diferencial). ricana13 que recomienda utilizar únicamente criterios clíni-
Una vez establecida la sospecha clínica, se deben solicitar cos para iniciar el tratamiento antibiótico debido al riesgo de
una serie de pruebas complementarias que se apoyen en el falsos positivos y negativos derivados de los resultados de la
diagnóstico, entre las que se encuentran las siguientes: escala.
Se recomienda obtener en todos los pacientes muestras
microbiológicas del tracto respiratorio ante la sospecha de
Analítica NN antes del inicio del tratamiento antibiótico, siempre que
no suponga un retraso en el mismo. El aislamiento microbio-
Hemograma, bioquímica general con iones y perfil hepático, lógico nos va a ayudar al diagnóstico, así como a dirigir el
coagulación y gasometría. tratamiento debido a la elevada tasa de gérmenes multirresis-
tentes en NN.
De forma general, se debe solicitar a todos los pacientes
Prueba de imagen estudios no invasivos que incluyan: hemocultivos, antigenu-
ria de S. pneumoniae y Legionella, tinción de Gram y cultivo
Radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) de tó- de esputo o aspirado traqueal (en pacientes intubados). En
rax (si existen dudas sobre el diagnóstico o sospecha de com- caso de pacientes inmunodeprimidos o con mala evolución
plicaciones), ecografía pulmonar y pleural (especialmente clínica a las 72 horas de tratamiento, se recomienda realizar
útil ante la presencia de derrame pleural). además estudios invasivos por medio de fibrobroncoscopia
como son el lavado bronquioalveolar o el cepillado bronquial
protegido. En caso de sospecha de infección por Aspergillus
Muestras microbiológicas spp., se solicitará el cultivo para hongos y la determinación
de galactomanano en suero.
Para el estudio etiológico por medio de métodos no invasi- En torno a un 15% de los pacientes con NN son bacte-
vos o invasivos. riémicos, lo que supone un aumento de la morbimortalidad
Analíticamente, la NN suele cursar con leucocitosis con respecto a los no bacteriémicos. Por otro lado, hay que
(aunque puede estar ausente en pacientes neutropénicos) o tener en cuenta que al menos un 25% de los hemocultivos
leucopenia e hipoxemia. Con respecto a los biomarcadores positivos tienen un origen no pulmonar, siendo importante
séricos, como la procalcitonina (PCT) o la proteína C reac- su aislamiento, puesto que puede que incluya microorganis-
tiva (PCR), actualmente no se recomienda su uso para el mos no cubiertos con la terapia empírica dirigida a foco res-
diagnóstico ni para decidir la necesidad de inicio de trata- piratorio13,18.
miento, recomendando basar la decisión en la clínica, la ra- Los cultivos de secreciones pulmonares, tanto invasivos
diografía y la microbiología1,13,16. En el recuento celular del como no invasivos, también pueden dar resultados falsos po-
lavado broncoalveolar, la presencia de un porcentaje de neu- sitivos (debido a la contaminación de flora orofaríngea o a la
trófilos alveolares menor del 50% del total tiene un valor colonización por microorganismos que no están provocando
predictivo negativo superior al 90% para la neumonía bacte- infección) o falsos negativos (muestra poco representativa,
riana17. excesivamente diluida, mal conservada).
Para el diagnóstico de neumonía es necesaria la demos- Es por esto que existen discrepancias en cuanto a la for-
tración radiológica de un infiltrado de nueva aparición, una ma de la toma de la muestra (invasiva frente a no invasiva) y

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PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

el tipo de cultivo (cuantitativo

frente a no cuantitativo) entre los
distintos países. La Sociedad euro- Fiebre, hipotermia
Sospecha clínica de
pea y la Asociación latinoamericana Secreciones purulentas
neumonía nosocomial
prefieren un muestreo invasivo con Disnea, desaturación
un estudio cuantitativo, basando su
recomendación en la importancia Analítica Radiología Muestras microbiológicas
de un adecuado estudio etiológico Hemograma Infiltrado de nueva
para reducir la exposición a anti- Bioquímica con iones y aparición o progresión de
bióticos1,16,19. Por otro lado, la So- perfil hepático infiltrados previos
ciedad estadounidense aboga por la Coagulación
Gasometría
realización de un muestreo no in-
vasivo con un cultivo semicuantita- Hemocultivos, Tinción de Gram y cultivo
tivo, alegando la ausencia de dife- Antigenuria de de esputo o aspirado
rencias en mortalidad o duración S. pneumoniae y Legionella traqueal
de la estancia en cuidados intensi-
vos, con un menor riesgo para el En caso de pacientes Fibrobroncospia con
paciente, una mayor disponibilidad inmunodeprimidos o con lavado bronquioalveolar o
mala evolución clínica a cepillado bronquial
y menor coste13.
las 72 horas protegido
En la figura 1, se muestra el al-
goritmo diagnóstico de la NN.
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la neumonía nosocomial.

Diagnóstico diferencial
y caracterización de la flora habitual de las unidades de críti-
Existen otras patologías que también se presentan con hi- cos. Algunas medidas, como la descontaminación selectiva
poxemia e infiltrados radiológicos que se deben tener en orofaríngea mediante agentes tópicos (clorhexidina), en uni-
cuenta en el momento del diagnóstico o ante la ausencia de dades con bajas tasas de multirresistencia (menores del 20%),
respuesta al tratamiento como son: el síndrome de distrés han sugerido ser útiles incluso en la reducción de la mortali-
respiratorio del adulto, atelectasias, neumonía organizada, dad22. Sin embargo, las guías europeas no consideran que
hemorragia pulmonar, infarto pulmonar, insuficiencia car- exista suficiente evidencia de seguridad o eficacia para hacer
díaca congestiva, contusión pulmonar, sepsis de origen no una recomendación general de su uso, a la vista de otros re-
respiratorio, neoplasias o fármacos18. sultados contradictorios1,23. Otras medidas propuestas, como
el uso preferente de la ventilación no invasiva en aquellas
etiologías en las que se ha demostrado segura y eficaz (como
Tratamiento de la neumonía nosocomial el edema agudo de pulmón cardiogénico o la exacerbación
de la EPOC), la utilización cautelosa y ajustada de la se-
dación, el inicio precoz de la nutrición enteral, la succión
Consideraciones generales subglótica o el mantenimiento de la presión del balón de
neumotaponamiento parecen ser también recomendables en
En el caso de esta sección, nos centraremos en las recomen- esta prevención24. Otras medidas preventivas, usadas con
daciones de tratamiento antimicrobiano, tomando como anterioridad, se han demostrado poco útiles y no son reco-
base las sugerencias de las guías norteamericanas (ATS/ mendadas como, por ejemplo, la traqueotomía precoz ruti-
ISDA)13 y europea y latinoamericana (ERS/ESICM/ESC- naria (antes de 7 días, salvo casos específicos), el uso de pro-
MID/ALAT)1, así como la española (SEPAR), actualizada bióticos rutinarios, los dispositivos endotraqueales con
más recientemente16. Quedan fuera del alcance de esta sec- recubrimiento antibacteriano (por ejemplo, de plata) o los
ción el tratamiento de etiologías fúngicas o víricas o de neu- cambios rutinarios de tubuladuras y filtros24.
monía en pacientes inmunodeprimidos. Con respecto al inicio del tratamiento, las guías coinciden
en la conveniencia de un inicio precoz cuando se sospecha
una NAVM. A la vez que se inicia el tratamiento antibacteria-
Medidas preventivas no empírico, debe establecerse la toma de muestras dentro de
un procedimiento diagnóstico reglado. En caso de pacientes
Entre las medidas preventivas del desarrollo de la NAVM, sépticos o intensamente afectados, este inicio empírico debe
los protocolos de prevención se han demostrado como ele- ser lo más precoz posible y destinado a la cobertura de gér-
mentos útiles en disminuir la prevalencia de esta complica- menes multirresistentes de acuerdo con las prevalencias y la
ción, así como las consecuencias derivadas de ello20,21. Estas flora habitual de cada centro y unidad. Un inicio de antibio-
incluyen medidas como la educación del personal sanitario terapia inapropiado se asocia con mayor mortalidad25.
en una cultura de la seguridad del paciente, la vigilancia y El comienzo de este tratamiento, en aquellas circunstan-
recogida epidemiológica activa de casos y la vigilancia activa cias en las que el paciente no presenta factores de riesgo para

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 NEUMONÍA NOSOCOMIAL

multirresistencia o datos de extrema gravedad, puede realizar- aumenten este riesgo, como puede ser la presencia de colo-
se en monoterapia, con similares resultados a los de la terapia nizaciones previas, lesiones cutáneas o terapias de reemplazo
combinada26. No obstante, conviene señalar que el riesgo de renal. El uso de muestras nasales (incluso con PCR31) para
iniciar un tratamiento empírico inicial inadecuado en presen- SARM parece una herramienta adecuada, dado su alto valor
cia de multirresistencias es mayor con monoterapia que con predictivo negativo, para permitir desescalar el tratamiento
terapia combinada. Los factores de riesgo para bacterias mul- empírico inicial32.
tirresistentes se recogen en el apartado de factores de riesgo.

Terapia nebulizada
Duración del tratamiento
En las últimas décadas, el uso de terapia antibiótica nebuli-
Parece existir mayor acuerdo en la duración óptima del tra- zada ha despertado interés como tratamiento de base o como
tamiento. Las 2 principales guías coinciden en una duración tratamiento adyuvante. La baja penetración pulmonar de an-
de 7 días como óptima, en ausencia de complicaciones espe- tibióticos como los aminoglucósidos, además de su toxicidad
cíficas que puedan requerir prolongar significativamente di- cuando se emplean por vía sistémica, junto con la emergen-
cho tratamiento como la presencia de fibrosis quística, el cia de multirresistencias que limitan las opciones terapéuti-
absceso pulmonar o la neumonía necrotizante o el empiema. cas, han hecho plantear la vía inhalada como una forma de
Sin embargo, las guías europeas dejan abierta la puerta a pro- conseguir mayores concentraciones antibióticas en el tejido
longar la antibioterapia cuando los agentes seleccionados pulmonar, minimizando los efectos adversos.
inicialmente de manera empírica han sido inapropiados, Al menos 2 metaanálisis se han publicado en este senti-
mientras que las guías americanas solo contemplan la pro- do33,34, con resultados modestos (no significativos en térmi-
longación de este tratamiento cuando exista infección activa. nos de mortalidad), aunque parecen aportar ventajas en tér-
Escalas, como el CPIS, pueden facilitar la adecuación de la minos de «curación clínica» y carga microbiológica. La
duración del tratamiento antibiótico27. Sin embargo, no exis- calidad de estos trabajos es limitada y no permite generalizar
te acuerdo en el uso de marcadores séricos, como la PCT, en su uso, pero parece razonable plantear su empleo como co-
la guía de la duración del tratamiento antibiótico. adyuvante de la colistina y los aminoglucósidos nebulizados
en situaciones de multirresistencia por bacilos gramnegati-
vos que sean sensibles a estos agentes, o cuando no existan
Desescalada otras alternativas terapéuticas24. No obstante, esta adminis-
tración no está exenta de riesgos, especialmente en el caso de
Existe consenso en la utilidad de reajustar el tratamiento em- pacientes muy hipoxémicos que pueden desarrollar bronco-
pírico inicial de acuerdo con los aislamientos obtenidos. Este espasmo. Además, existen condicionantes técnicos depen-
hecho se conoce como «desescalar». Este ajuste de la anti- dientes de los sistemas de aerosolización que también deben
bioterapia puede ser realizado mediante el uso de antibióti- ser contemplados.
cos de un espectro más reducido de acuerdo con los gérme-
nes identificados, así como el paso a monoterapia en función
de estos aislamientos24. Este «ajuste» de la antibioterapia no Estratificación del tratamiento empírico inicial
solo reduce el uso inapropiado de antibióticos, sino que es y algoritmo terapéutico
seguro e incluso en algunos trabajos disminuye la mortalidad
frente al abordaje consistente en mantener la antibioterapia El abordaje del tratamiento empírico inicial propuesto en la
empírica28. última actualización de las guías españolas (SEPAR) es una
adaptación de consenso que incluye referencias de ambas
guías, americana y europea, adaptado a la prevalencia habi-
Cobertura empírica de gérmenes como tual de gérmenes nosocomiales en España. Si bien existe me-
Staphilococcus aureus resistente a meticilina nor prevalencia de SARM que en EE. UU., las resistencias
por carbapenemasas en gérmenes como K. pneumoniae han
Algunas guías proponen evitar la cobertura empírica inicial ido aumentando en los últimos años35, especialmente desde
frente al SARM, dado que la prevalencia puede variar entre 2014 (K. pneumoniae fue la especie productora de carbapene-
centros. En general, el factor ligado al beneficio de este abor- masas más diseminada en la Unión Europea).
daje empírico es la prevalencia local de infección por este En la tabla 2, se reflejan las opciones terapéuticas para
microorganismo. Así, un estudio inicial29 no encontró dife- cada situación de riesgo de multirresistencia, de acuerdo con
rencias en el uso empírico de vancomicina, y puso de mani- las guías de la sociedad española y europea.
fiesto un incremento posterior de la prevalencia de SARM
en pacientes tratados empíricamente con vancomicina. Sin Pacientes con bajo riesgo de multirresistencia
embargo, otro estudio realizado en un entorno con una alta Una monoterapia con ertapenem o una cefalosporina de ter-
prevalencia de infección por SARM (15%) sí demostró una cera generación (cefotaxima o ceftriaxona) sería suficiente co-
disminución de la mortalidad asociada al uso de vancomici- bertura. Se acepta también el uso de fluoroquinolonas, como
na30. Por tanto, parece razonable plantear el uso de cobertu- alternativa, que puede reservarse en casos de alergia a betalac-
ra empírica frente a este germen en aquellas situaciones que támicos o si existe algún factor de riesgo de P. aeruginosa.

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TABLA 2 Ceftobiprole
Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía nosocomial
Cefalosporina de quinta genera-
Bajo riesgo de Monoterapia antibiótica Ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, ción con actividad frente a SARM
patógenos moxifloxacino o levofloxacino
multirresistentes y bajo y P. aeruginosa. En algunos ensayos,
riesgo de mortalidad se ha mostrado superior al trata-
(< 15%)
Alto riesgo de Sin shock Monoterapia frente a gramnegativos (si Imipenem
miento con ceftazidima ± linezolid.
patógenos séptico actividad frente a > 90% de los
Meropenem
Ha sido aprobado en Europa para
multirresistentes y/o microorganismos aislados en la unidad)
>15% de riesgo de Cefepima el tratamiento de la NAH, no de la
mortalidad NAVM.
Piperacillina/tazobactam
Ceftazidima
Ceftazidima/avibactam Ceftazidima/avibactam y
± Ceftolozano/tazobactam ceftolozano/tazobactam
Han sido autorizados recientemen-
Tratamiento frente a SARM Vancomicina te para el tratamiento de pacientes
Linezolid con sospecha o infección confir-
Con shock Tratamiento dual con actividad frente a Betalactámico + mada por bacilos gramnegativos
séptico gramnegativos/pseudomonas
Aminoglucósido o multirresistentes (P. aeruginosa o
Fluoroquinolona enterobacterias productoras de
±
carbapenemasas y oxa-48). Presen-
Tratamiento frente a SARM Vancomicina
tan menores tasas de resistencia
Linezolid
que los carbapenems, e incluso
Se considera alto riesgo de patógenos multirresistentes: hospitalización prolongada (5 días), shock séptico, colonización previa por
podrían incluirse en los esquemas
gérmenes multirresistentes, uso previo de antibióticos, ingreso en unidad con alta tasa de patógenos multirresistentes (> 25%). terapéuticos para evitar el uso ex-
SAMR: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
cesivo de estos. Algunos autores
proponen el uso de ceftolozano/
Pacientes con alto riesgo de multirresistencia tazobactam como primera alternativa en el caso de P. aerugi-
o de mortalidad nosa multirresistente35, dada su mayor actividad in vitro y el
Si el paciente presenta shock séptico, se recomienda un beta- uso de ceftazidima/avibactam para Klebsiella pneumoniae y
lactámico antipseudomonas y un segundo agente como un enterobacterias productoras de betalactamasas. Sin embargo,
aminoglucósido (amikacina) o una quinolona antipseudomó- no existen comparaciones entre ellos.
nica (ciprofloxacino o levofloxacino). En caso de riesgo para
SARM se debería añadir vancomicina o linezolid (este últi- Cefiderocol
mo preferible dada su mayor biodisponibilidad en pulmón y Recientemente, la Agencia Europea del Medicamento y la
la opción de administración oral en caso de que pueda em- Food and Drug Administration (FDA) han autorizado el uso de
plearse esta ruta). cefiderocol para el tratamiento de infecciones graves causa-
Si el paciente no presenta shock séptico, puede usarse una das por bacilos gramnegativos multirresistentes. Se ha apro-
monoterapia antipseudomónica (imipenem, meropenem, ce- bado para NN causada por Acinetobacter baumanii, E. coli,
fepima, piperacilina/tazobactam, levofloxacino o ceftazidi- E. cloacae, K. pneumoniae, P. aeruginosa y S. marcescens.
ma), añadiendo en caso de riesgo de SARM vancomicina o
linezolid.
La administración de antibióticos en perfusión continua, Responsabilidades éticas
especialmente de algunos betalactámicos, permite optimizar
las características farmacocinéticas. Esto es útil, sobre todo,
Protección de personas y animales. Los autores declaran
frente a aislamientos de gramnegativos susceptibles al agente
que para esta investigación no se han realizado experimentos
empleado, pero con elevadas concentraciones inhibitorias.
en seres humanos ni en animales.

Nuevos antibióticos y su papel en la neumonía Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
grave por gérmenes multirresistentes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Recientemente, se han desarrollado (y autorizado) varios an-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
tibióticos con utilidad en el tratamiento de las neumonías
pacientes.
por gérmenes multirresistentes. Algunos expertos proponen
la utilización de estos nuevos antibióticos sobre los previa-
mente registrados en las guías35, especialmente en presencia
de factores de riesgo para gérmenes multirresistentes, flora Conflicto de intereses
local con alta tasa de multirresistencia o gravedad del pacien-
te. Revisaremos brevemente el papel de algunos de estos Los autores declaran no tener ningún conflicto de inte-
nuevos antibióticos en el tratamiento de la NN: reses.

3890 Medicine. 2022;13(66):3885-91

Descargado para Angel Padilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 04, 2023.
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