[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2021; 32(4) 400-413]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes

Rediseño en el abordaje de personas con multimorbilidad

crónica: desde la fragmentación al cuidado integral
centrado en las personas
Redesign in the approach of people with multimorbidity chronic: from fragmentation to
comprehensive care people-centered

Irma Vargasa , Ximena Barrosa, María José Fernándezb, Macarena Mayolb

a
Departamento de gestión de los cuidados, División de Atención Primaria, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
b
Unidad de desarrollo y gestión de estrategias de salud centradas en las personas, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, Santiago, Chile.

INFORMACIÓN RESUMEN
DEL ARTÍCULO En Chile, el 70% de la población de 15 años y más vive con multimorbilidad, es decir, con la presencia de dos o
más condiciones crónicas de forma simultánea. El abordaje clásico de la cronicidad por programas en atención
Historia del
primaria de salud, con foco en la enfermedad, se expresa en cuidados fragmentados, ineficaces y muy alejados
Artículo:
Recibido: 19 04 2021. de los principios de centralidad en la persona, integralidad y continuidad del cuidado impulsados desde el
Aceptado: 17 05 2021. modelo de atención integral de salud familiar y comunitario (MAIS). La estrategia de cuidado integral centrado
en las personas para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad
Palabras clave: (ECICEP), se constituye en una respuesta a esta problemática.
Cuidado integral;
Centrado en la La multimorbilidad representa un desafío de gran envergadura en el rediseño desde una atención fragmentada
persona; Continuidad hacia el cuidado integral centrado en la persona. Implica un proceso de gestión del cambio, en donde es
del cuidado; necesario sensibilizar en la urgencia y sentido del cambio, estratificar a la población según riesgo, capacitar a
Multimorbilidad;
Gestión del cambio; los equipos de salud, reorganizar los procesos administrativos (agendamiento, registro clínico) y clínicos (ingreso
Automanejo. y control integral, planes de cuidado consensuados, gestión del cuidado, seguimiento a distancia, automanejo),
así como favorecer el liderazgo y acompañamiento del cambio y el trabajo colaborativo en red.
Key words: Este proceso requiere voluntad política, con sentido de urgencia del cambio y gradualidad, para que su
Comprehensive instalación sea eficiente y respetuosa. Por ello, se inicia el proceso con las personas de alta complejidad, que son
Healthcare; Person-
Centered Care;
quienes tienen más riesgo de hospitalizaciones evitables y otras complicaciones.
Continuity of Care;
Multimorbidity; SUMMARY
Management, Change;
In Chile, 70% of the population aged 15 years and over lives with multimorbidity, that is, with the presence
Self-Management.
of two or more chronic conditions simultaneously. The classic approach to chronicity by programs in primary
health care, with a focus on the disease, is expressed in fragmented care, ineffective and far removed
from the principles of person-centeredness, comprehensiveness and continuity of care promoted by the
Comprehensive Family and Community Health Care Model (MAIS). The People-Centered Integrated Care
Strategy for the Promotion, Prevention and Management of Chronicity in the Context of Multimorbidity

Autor para correspondencia

Correo electrónico: [email protected]

https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.05.003
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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(ECICEP) is a response to this problem.

Chronic multimorbidity represents a major challenge in the redesign from fragmented care to
comprehensive person-centered care. It implies a process of change management, in which it is
necessary to raise awareness of the urgency and sense of change, stratify the population according to
risk, train health teams, reorganize administrative (scheduling, clinical records) and clinical processes
(admission and comprehensive control, consensual care plans, care management, remote follow-up,
self-management), as well as promoting leadership and accompaniment of change, networking and
intersectoral coordination.
This process requires political will, with a sense of urgency of change and gradualness, so that its installation
is efficient and respectful. For this reason, the process begins with highly complex patients, who are at the
greatest risk of avoidable hospitalizations and other complications.

INTRODUCCIÓN integrales basadas en las necesidades y riesgo de salud de sus

Una de las preocupaciones más relevantes en los últimos años poblaciones a cargo7.
en salud pública se relaciona con la creciente cantidad de
personas en las que coexisten dos o más condiciones crónicas En respuesta a este desafío y en el marco del modelo de atención
(multimorbilidad) y que requieren cuidados a largo plazo. En integral de salud familiar y comunitario (MAIS), surge la Estra-
Chile, según los últimos datos de la Encuesta Nacional de Salud tegia de Cuidado Integral Centrado en la Persona en contexto
2017, 11 millones de adultos de 15 años y más viven con 2 de multimorbilidad, para la promoción, prevención y manejo de
o más condiciones crónicas simultáneamente (70,6%). Dentro la cronicidad (ECICEP). La idea central es avanzar hacia la supe-
de ese grupo, 2,4 millones de personas (17,5%) tienen 5 o más ración de la fragmentación por programas de atención basados
condiciones crónicas, situación que ha experimentado un alza en patologías y con excesivo énfasis en mejorar parámetros
sostenida desde 2010 a 20171. clínicos4 y proveer cuidado integral, continuo y centrado en las
personas que logre ser también una herramienta de acompa-
La condición de cronicidad que afecta a esta gran mayoría de la ñamiento para la misma, su familia y/o cuidadores, haciéndoles
población del país tiende a agravarse por el sostenido aumento activos en sus procesos de salud.
del envejecimiento poblacional, las disparidades socioeco-
nómicas2 y la mayor expectativa de vida de nuestro país. Vivir El presente artículo tiene por objetivo describir el proceso
bajo condiciones de multimorbilidad es vivir con un continuo inicial de implementación de la ECICEP en Chile con foco en
empeoramiento de la calidad de vida, mayor probabilidad de el rediseño del abordaje de la multimorbilidad en personas de
mortalidad prematura, de polifarmacia, una alta carga econó- alto riesgo.
mica, una mayor tasa de eventos adversos y uso de servicios de
salud de nivel primario y secundario3,4.
¿QUÉ ES LA ECICEP?
Sin embargo, existe consenso internacional5 que indica que la Es una estrategia que reconfigura la forma de proveer cuidados
atención centrada en las personas es una manera eficiente de en la red de salud, fortaleciendo los principios del MAIS (centrado
abordar la multimorbilidad. en las personas, integralidad y continuidad del cuidado)8, dirigida
a la población de 15 años y más que recibe prestaciones en el
Ahora bien, actualmente, las prestaciones otorgadas por atención sistema público de salud. En la base de la ECICEP se definen, el
primaria se basan en la oferta disponible y no en las necesidades enfoque poblacional y el proceso de atención, los cuales se opera-
efectivas de salud de las poblaciones a cargo. Como conse- cionalizan a través de cuatro líneas estratégicas: i) promoción y
cuencia, la capacidad efectiva de abordaje de personas en situa- prevención, ii) responsabilidad y autonomía de las personas, iii)
ción de multimorbilidad del sistema de salud chileno (público y continuidad de cuidados e iv) intervenciones eficientes adap-
privado) es sub-óptima1 e insta a que las personas busquen solu- tadas a las necesidades. Cada una de las líneas estratégicas está
ciones de salud de manera episódica y en servicios de urgencias6. compuesta por acciones que se complementan y adaptan a los
contextos locales, lo que permite abordar la promoción, preven-
Si el sistema de salud presenta dificultades para dar una ción, atención, rehabilitación y cuidado sanitario de las personas
respuesta adecuada a la multimorbilidad, se hace urgente en situación de cronicidad y fortalecer el sistema de salud, prepa-
contar con nuevas formas de cuidados dirigidos a las personas rándolo para ofrecer una gestión adaptada al fenómeno de la
que permitan que los equipos de salud otorguen prestaciones cronicidad9 (Figura 1).

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Figura 1. Esquema global de la ECICEP

Fuente: Elaboración propia adaptada.

De ese modo, la ECICEP busca que las personas en situación pueden tener condiciones crónicas, participen activamente en
de cronicidad reciban cuidados desde un sistema proactivo (no la prevención de la cronicidad y promoción de su propia salud7.
reactivo), de manera integral e integrada, continua y adaptada
a sus necesidades, con un rol y una responsabilidad mayor en la Implementación a nivel nacional, principales ámbitos de
gestión de su propia salud. Asimismo, busca que los equipos de cambio
salud optimicen su tiempo en labores de mayor valor añadido La implementación de la ECICEP incorpora cinco ámbitos de
y que los ciudadanos, como personas que potencialmente cambio (Figura 2).

Figura 2. Principales cambios incorporados en la implementación

DE AG
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Modelo de estratificación basado Agendamiento según necesidades

O
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en un conteo simple de patologías de salud con tiempos diferenciados.

ponderando que agrupa a las Registro clínico electrónico que
personas según riesgo de salud de reconfigura la visualización de la
cada una de ellas ficha clínica electrónica facilitando
la gestión clínica.
Equipo de salud y rol de
Gestión del cuidado o gestión acompañamiento cuidados según
nivel de complejidad.
DO

del caso.
Transición del cuidado Ingreso a cuidados integrales a cargo
RA

de dupla profesional.
NA ENT

(profesional de enlace)
CO

Plan de cuidado integral concensuado.

SO L C
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Automanejo
N
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CU

Fuente: Elaboración propia.

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Los ámbitos de cambio priorizados se describen a continuación: - Conformación de equipos gestores en los establecimientos de
1. Gestión del cambio salud, municipalidades y servicios de salud.
La gestión del cambio resulta crucial al momento de imple- - Profundización de habilidades y competencias relacionadas
mentar una política pública, como la ECICEP, que no solo con gestión del cambio.
es un desafío más complejo que otros, sino que se trata de
una transformación que se encuentra en una escala distinta, 2. Estratificación de la población
dado que los cambios que se requieren responden a formas Una de las herramientas claves para la implementación ha
de coordinación práctica entre los profesionales de la salud, el sido contar con un mecanismo que permita identificar las
personal administrativo, las personas, sus familias y la comu- necesidades de salud de las poblaciones a cargo, a través del
nidad10. La organización de las prácticas al interior de los cálculo de riesgo de salud que cada persona tiene por sus
centros de salud primarios está influida por las identidades, condiciones crónicas. Uno de los modelos más conocidos es la
por las inercias históricas y por los intercambios entre los estratificación de riesgo, el que consiste en la clasificación de
profesionales de la salud y las personas. Estos son de recono- la población en diferentes estratos, en función de sus nece-
cimiento, lealtad, información, beneficios y otros que, histó- sidades de uso de los servicios asistenciales y/o severidad de
ricamente, han respondido a un modelo relacional más bien sus condiciones crónicas. Como consecuencia, los equipos
paternalista, muy lejano al modelo de toma de decisiones de salud programan y realizan diferentes tipos de interven-
compartido que la ECICEP requiere instalar. ciones específicas para cada estrato con el objetivo de mejorar
el manejo de las condiciones crónicas de las personas y, así
En las organizaciones, el cambio depende de la acción de las evitar el empeoramiento de la calidad de vida de las mismas
personas y del ejercicio de los liderazgos, por lo que es impres- y/o el uso de servicios de mayor complejidad como urgencias
cindible su participación en la construcción del mismo, de hospitalarias y hospitalizaciones11.
manera de reducir la incertidumbre y generar la experiencia de
sentirse parte de nuevos procesos en red. Por otra parte, en la Hoy en día, los establecimientos de atención primaria cuentan
medida en que los miembros de los equipos comparten tanto con un modelo de estratificación de riesgo basado en un
la necesidad del cambio, como la forma de desarrollarlo, será conteo simple de patologías ponderado12, de acuerdo a infor-
más fácil contar con su motivación y focalización en la tarea de mación disponible en los registros clínicos electrónicos gene-
llevarlo adelante7. rados en atención primaria (ver Anexo 1). Es decir, funciona
Las principales acciones que han contribuido a la gobernanza como un contador del número de condiciones crónicas por
en la implementación de la gestión del cambio que conlleva la persona, diagnosticadas en atención primaria y pondera con
ECICEP han sido los siguientes: doble puntaje aquellas que generan mayor morbimortalidad
- Sensibilización sobre la urgencia y sentido del cambio en los (Figura 3).
territorios de los servicios de salud y al interior del Ministerio
de Salud.

Figura 3. Estratificación de riesgo y cuidados asociados a estratos

Fuente: Elaboración propia.

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3. Agendamiento y registro clínico electrónico integrado Ese rol incluye que se constituyan en articuladores entre las
El nivel de riesgo de cada persona está asociado a una icono- instituciones y las personas que, por estar excluidas, no pueden
grafía que orienta al personal administrativo a asignar cupos de hacer valer sus derechos en salud. Ello involucra el desarrollo
agenda para atención ambulatoria programada con tiempos de acciones que favorezcan la gestión del cuidado integral
diferenciados (ingresos integrales de 1 hora, controles inte- y centrado en la persona, a través de herramientas como la
grales de 30 a 45 minutos y 10 minutos para seguimiento comunicación y recursos disponibles que promuevan resul-
remoto a distancia). Esta iconografía está igualmente disponible tados costo-efectivos y de calidad13.
en agendas de urgencia de atención primaria, farmacia, vacu- b) El cuidado según el nivel de complejidad de las personas.
natorio y despacho de alimentación complementaria. Así, estos Los procesos de cuidado se organizan conforme el nivel de
servicios transversales cuentan con mayor información sobre las complejidad de las personas, favoreciendo el desarrollo de
personas. acciones de salud acordes a sus necesidades y características.
Permite poner el foco, por un lado, en “personas de alto riesgo
La construcción de la agenda se basa en la programación opera- y no en enfermedades” y, por otro, identificar a la población sin
tiva que cada año realizan los equipos de salud. Es decir, tras un condiciones crónicas o riesgo no detectado las cuales se bene-
proceso de cálculo basado en el nivel de riesgo de las personas fician de las medidas poblacionales a nivel nacional, en donde
se definen las prestaciones requeridas, el tiempo de atención, el el acento son las prestaciones que enfaticen la promoción de la
número de veces estimado que visitará el centro de salud, etc. salud y prevención de enfermedades.
Con esto, los equipos proyectan el requerimiento de agenda ad c) Ingresos a cuidado integral en duplas de profesionales
hoc a cada realidad local. Asimismo, emprenden acciones que (médico y profesional gestor, este último es un facilitador de la
aseguren la menor proporción de inasistencias posibles7. provisión de cuidados a la persona y su familia, con énfasis en
apoyo al automanejo, ver Anexo 2). Se inician con el grupo de
Por otro lado, se implementa el Registro Único Integrado (RUI), alto riesgo y progresivamente se incorporan los otros grupos de
que corresponde a una reconfiguración de la visualización de menor complejidad. En esta primera interacción, se efectúa una
la ficha clínica electrónica tradicional, caracterizada por un valoración de las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales
registro fragmentado según las condiciones crónicas de la y espirituales de la persona en cualquier etapa del curso de vida
persona, dificultando ver a la persona integralmente. El RUI en el que se encuentra y registra los antecedentes relevantes
permite que las pautas de atención por condición crónica estén del estado salud-enfermedad. Además, se educa respecto a sus
visibles y disponibles a ser llenadas en la misma ficha clínica de factores de riesgo, sus condiciones crónicas y enfatiza la impor-
la persona y así evitar que los profesionales al registrar utilicen tancia de la adherencia tanto a sus controles como a sus tera-
tiempo entrando y saliendo de la ficha perdiendo la perspectiva pias. Desde el ingreso se desprende el plan de cuidado integral
integral de la persona. Asimismo, permite ingresar información consensuado, la periodicidad de controles integrales, el segui-
nueva de las personas. De hecho, si la persona es diagnosticada miento a distancia, la gestión del cuidado, el apoyo al automa-
con una nueva condición crónica, esta de inmediato será proce- nejo entre otros.
sada y recalculará el estrato de riesgo de salud de la persona. d) Plan de Cuidado Integral y consensuado. Se acuerda con
la persona objetivos, metas a corto, mediano y largo plazo, con
4. Cuidado integral centrado en la persona miras al automanejo de su situación crónica de salud y al logro
Las personas en situación de cronicidad tienen necesidades de de su bienestar integral. Se trata de romper las estructuras
salud complejas que, debido al enfoque orientado a la enfer- programáticas verticales, que indican controles por profesio-
medad, se enfrentan a una atención fragmentada conducente a nales, independiente de la necesidad e interés de la persona,
intervenciones clínicas ineficaces y posiblemente perjudiciales. para incorporar un estilo motivacional en la conversación, que
Ello además, trae otras desventajas, pues al tratar cada condi- integre el saber del otro/a y se acople a sus significados de
ción por separado, las personas pueden recibir indicaciones no manera de descubrir con ellos sus motivaciones para generar
coordinadas entre sí y los expone a asistir frecuentemente a cambios en sus vidas. Así, el plan de cuidado versará sobre el
distintas citas en diferentes puntos de atención13. consenso al que se llegue con la persona y las opciones de
cambio que ella decida seguir en las esferas de salud física,
Entonces, de manera de revertir lo anterior, se describen los psico-emocional, sociofamiliar y otros aspectos que la persona
principales cambios en el proceso de cuidado de las personas: distinga como significativos13. Es necesario, por tanto, reforzar
a) Equipos de salud fortalecen su rol de acompañamiento. que cada plan de cuidado se fundamenta en decisiones y
Se insta a que el equipo de salud aborde de manera diferente a responsabilidades compartidas, es único y personalizado para
las personas que atienden, considerando su historia, creyendo cada persona, su familia y entorno.
en sus potencialidades, apoyándole en el logro de conciencia e) Apoyo al automanejo. El automanejo puede ser entendido
de enfermedad y a desarrollarse, sea cual sea su estado actual. como la habilidad de la persona, junto a su familia, comunidad y

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equipo de salud, para manejar síntomas, tratamientos, cambios b. Transición del cuidado13 es un proceso que apoya a la persona
en el estilo de vida y las consecuencias psicosociales, culturales en su tránsito por la red (nivel secundario y terciario). Si bien
y espirituales de las condiciones crónicas14. Cuando una persona incluye la comunicación y coordinación entre los distintos niveles
es diagnosticada con una o más condiciones crónicas, además de atención en salud durante esos episodios, su foco se centra
de superar los problemas físicos y emocionales que ello implica, en el tiempo que transcurre entre el alta de la persona hasta su
tendrá que realizar cambios en su vida diaria, tales como, tomar retorno a la atención primaria. Esta acción debe articular actores
medicamentos, adaptar o cambiar hábitos de alimentación y y procesos, con el fin de favorecer la pronta respuesta de la red
ejercicio, desarrollar habilidades para resolver problemas que a las necesidades de las personas y propiciar la continuidad del
surgen en el transcurso de su enfermedad, manejar síntomas, cuidado. Además de las personas de alta complejidad ya ingre-
tomar decisiones acerca de cómo y cuándo utilizar los servicios sados a GC, esta actividad incorpora a quienes por sus diag-
de salud. El verdadero escenario en el que una condición crónica nósticos de ingreso/egreso al servicio de urgencia o al hospital,
se maneja y regula o no, es el amplio espacio de tiempo que requieren ser rescatados. Para ello, se requiere de un profesional
constituye la vida cotidiana de las personas, el dominio en que de enlace (PDE) en cada establecimiento hospitalario, quien se
los sujetos despliegan su estilo de vida y se ven enfrentados a las constituye en un referente para los equipos de atención primaria
consecuencias de sus conductas14. y una figura de acompañamiento, apoyo, orientación y segui-
miento para las personas de alta complejidad (ver Anexo 2).
5. Continuidad del cuidado
Se comprende en tres sentidos: clínico (grado en que una
persona recibe cuidados coordinados de acuerdo a su situación MONITOREO Y EVALUACIÓN
de salud); funcional (grado en que las funciones claves de apoyo Considera los siguientes dominios que caracterizan a un sistema
y actividades -gestión financiera, RRHH, planificación estraté- de atención primaria robusto: input (recursos financieros,
gica, gestión de la información- están coordinadas en todas las medicamentos, sistemas de información, recursos humanos),
unidades del sistema de salud); y profesional (los equipos están prestación de servicios (intersección entre los componentes de
coordinados en función a los cuidados que deben proveer a las la oferta y la demanda por servicios de salud), productos (cober-
personas)13. tura efectiva) y resultados (impacto de las acciones de salud en
el bienestar de las personas)15.
La continuidad del cuidado apunta al fortalecimiento de las
Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), con foco en la Estos indicadores se miden en diferentes momentos del
centralidad de la persona, mediante coordinaciones efec- proceso de implementación: medición inmediata (indicadores
tivas entre los distintos niveles de atención, que favorezcan el de Input); medición a mediano plazo (indicadores de presta-
acompañamiento, en función de sus necesidades, prioridades ción de servicios y productos); y medición a largo plazo (indi-
y recursos personales, familiares y comunitarios. En este marco cadores de Resultados de Impacto). Asimismo, los indicadores
en cada nivel se organizan acciones específicas, distinguiendo están clasificados en dos grupos: de monitoreo y evaluación de
la gestión del cuidado (GC) desde APS y la transición del la gestión sanitaria y de monitoreo y evaluación epidemiológica.
cuidado, desde el nivel secundario y terciario. Ambos procesos La alimentación de estos indicadores proviene de los reportes
se describen a continuación. que los proveedores de registro clínico electrónico entregan
mensualmente al ministerio y los servicios de salud. Es decir, el
a. Gestión del cuidado o gestión de caso (GC)13 se refiere al proceso de monitoreo y evaluación está basado en la informa-
seguimiento y acompañamiento a las personas en su proceso ción registrada en las fichas clínicas electrónicas de las personas.
de cambio, manteniendo un contacto cercano y periódico que Esta ha sido una de las grandes apuestas de la ECICEP, debido
permita conocer su experiencia en automanejo y cuidado y a que, junto a lo anterior, debe trabajar fuertemente en la
mantenerse disponibles para el apoyo que se requiera, por un completitud, oportunidad y calidad de los datos registrados16.
tiempo definido y reevaluable. El profesional gestor a cargo lo
apoyará en el avance hacia el logro de sus objetivos acordados Escalabilidad de la ECICEP, ¿Qué lugares han iniciado la
en el plan consensuado y propiciará la activación coordinada implementación?
de la red, para favorecer su acceso oportuno a las atenciones El año 2019 el Ministerio de Salud inicia los procesos de insta-
y prestaciones requeridas, resguardando la calidad y confiden- lación de la ECICEP, incorporando en el diseño los avances en la
cialidad de la atención. Este proceso implica movilizar tanto a temática del piloto realizado por el Servicio de Salud Metropo-
los servicios disponibles en la red de salud, como la oferta inter- litano Sur Oriente, conjuntamente con el Centro de Innovación
sectorial con la que se cuente. Es fundamental que la prioriza- en Salud Áncora UC.
ción de atención por parte del equipo se centre en evaluar si la El diseño de la implementación incorpora una instalación basal
persona se beneficiará o no de la GC. en todos los servicios de salud, que corresponde a sensibiliza-

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ción, estratificación de la población y formación de los equipos, como para las personas, junto con el acompañamiento continuo a
junto con una implementación progresiva, que incorpora en la los equipos en la construcción del diseño local.
actualidad a 14 servicios de salud, 43 comunas y 69 estableci- Existe consenso internacional de que la atención de la multi-
mientos a lo largo del país (Figura 4). morbilidad debe centrarse en la persona, en la calidad de vida
y en promover el autocuidado hacia los objetivos acordados.
Los nodos incorporados en la implementación progre- Una de las principales limitaciones en este proceso de cambio,
siva cuentan con apoyo adicional, es decir, recurso humano es la propia fragmentación del sistema de salud, que se ve
para liderar la implementación y fortalecer el cuidado inte- reflejada en la coexistencia de normativas y orientaciones
gral; formación a equipos gestores, que facilite la gestión del programáticas que proveen de esquemas de intervención
cambio; formación a los equipos de los centros de salud en: parcelados; en los mecanismos de evaluación de la atención
herramientas básicas para la gestión del cambio dirigido al primaria que distan de reflejar indicadores de integralidad
equipo de salud; gestión del cuidado dirigido a profesionales; en el cuidado; en el desarrollo de registros clínicos electró-
automanejo dirigido a TENS; y profundización de la atención nicos integrados e interactivos que faciliten la gestión clínica.
integral dirigido a médicos. Entre los facilitadores se identifica, el contar como país con
un marco estratégico y operativo de abordaje de las condi-
ciones crónicas en contexto de multimorbilidad, construido
CONCLUSIONES colaborativamente con los actores claves; la disposición de los
La multimorbilidad en Chile es un problema que interpela al equipos de salud a sumarse al cambio; y los avances previos en
sistema de salud y lo invita a transcender desde la actual orga- la temática, realizados por Servicio de Salud Metropolitano Sur
nización por enfermedad a una reorganización de los servicios Oriente conjuntamente con Centro de Innovación en Salud
de salud, que brinde respuesta pertinente y abordajes acorde a Áncora UC.
los niveles de complejidad y riesgo de cada persona.
Dada la complejidad y profundidad de la transformación requerida En línea con lo anterior, emergen desafíos de mayor profundi-
en los diversos niveles del sistema de salud, la gestión del cambio, zación en la esfera de la gobernanza y trabajo colaborativo con
se constituye en un elemento clave que favorece la instalación y la comunidad, tanto para la información y difusión de la ECICEP,
mantención de un cambio significativo, tanto para la organización, como para la participación de los actores involucrados en su

Figura 4. Escalabilidad de la ECICEP años 2020-2021

Servicio de Salud Iquique

Servicio de Salud Aconcagua Servicio de Salud Valparaíso San Antonio

Servicio de Salud Metropolitano Servicio de Salud Metropolitano Occidente

Norte, Central, Oriente, Sur, y
Sur Oriente Servicio de Salud L. Bernardo O’Higgins

Servicio de Salud Ñuble Servicio de Salud Arauco

Servicio de Salud Valdivia

Servicio de Salud Chiloé

Año 2020 Año 2021

9 servicios de Salud 5 servicios de Salud
36 comunas 7 comunas
62 establecimientos de salud primaria 7 establecimientos de salud primaria

Fuente: Elaboración propia.

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desarrollo. Asimismo, el sostener y potenciar el escalamiento a ción de los equipos hacia un quehacer que integre la atención
todos los servicios de salud del país, asentando la transforma- centrada en la persona y el trabajo colaborativo en red.

Declaración de conflicto de interés

Los autores declaramos que no tenemos conflictos de intereses

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1era ed. División de Atención Primaria, editor. Santiago, Chile; 2013. analysis/en/
Available from: https://www.minsal.cl/portal/url/item/e7b24eef3e5
cb5d1e0400101650128e9.pdf

ANEXO 1 complejidad como urgencias hospitalarias y hospitalizaciones

Proceso de estratificación (breve descripción) (Wagner et al, 2019)
Consiste en la clasificación de la población en diferentes Hoy en día, los establecimientos de atención primaria
estratos, en función de sus necesidades de uso de los servi- cuentan con un modelo de estratificación de riesgo basado
cios asistenciales y/o severidad de sus condiciones crónicas. en un conteo simple de patologías ponderado (Huntley et
Como consecuencia, los equipos de salud desenvuelven dife- al, 2012), basado en información disponible en los regis-
rentes tipos de intervenciones específicas para cada estrato tros clínicos electrónicos generados en atención primaria. Es
con el objetivo de mejorar el manejo de las condiciones decir, funciona como un contador del número de condiciones
crónicas de las personas y, así evitar el empeoramiento de la crónicas por persona, diagnosticadas en atención primaria y
calidad de vida de las mismas y/o el uso de servicios de mayor pondera con doble puntaje aquellas condiciones crónicas que

407
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(4) 400-413]

generan mayor morbi-mortalidad: Las personas sin condi- en el estrato G1; quienes tienen 2 a 4 condiciones crónicas
ciones crónicas identificadas son clasificadas en el estrato G0; ponderadas en el estrato G2; y quienes tienen más de 5
las personas que tienen 1 condición crónica son clasificadas condiciones crónicas ponderadas en el estrato G3.

PATOLOGÍA O
N° Puntaje CIAP-2 CIE-10
CONDICIÓN
1 1 Consumo P19 F10: Y91: Z71: Z72:
perjudicial o F10.0 | F10.1 | F10.2 | Y91.2 | Y91.3 | Y91.9 Z71.4 Z72.1
dependiente de F10.3 | F10.4 | F10.5 |
alcohol F10.6 | F10.7 | F10.8 |
F10.9
2 1 Tabaquismo P22 P27 F17: T65: Z71: Z72:
F17.0 | F17.1 | F17.2 | F17.3 | T65.2 Z71.6 Z72.0
F17.4 | F17.5 | F17.6 | F17.7 |
F17.8 | F17.9
3 1 Consumo P23 P24 P28 P29 F11: F13: F15: F17: F19:
perjudicial o F11.0 | F11.1 | F13.0 | F15.0 | F15.1 F17.0 | F17.1 | F19.0 | F19.1 |
dependiente F11.2 | F11.3 | F13.1 | | F15.2 | F17.2 | F17.3 F19.2 | F19.3 |
de droga como F11.4 | F11.5 | F13.2 | F15.3 | F15.4 | F17.4 | F17.5 F19.4 | F19.5 |
sustancia F11.6 | F11.7 | F13.3 | | F15.5 | | F17.6 | F17.7 F19.6 | F19.7 |
principal o poli F11.8 | F11.9 F13.4 | F15.6 | F15.7 | F17.8 | F19.8 | F19.9
consumo F13.5 | | F15.8 | F17.9
F12: F13.6 | F15.9
F12.0 | F12.1 | F13.7 | F18:
F12.2 | F12.3 | F13.8 | F16: F18.0 | F18.1
F12.4 | F12.5 | F13.9 F16.0 | F16.1 | F18.2 |
F12.6 | F12.7 | | F16.2 | F18.3 | F18.4
F12.8 | F12.9 F14: F16.3 | F16.4 | F18.5 |
F14.0 | | F16.5 | F18.6 | F18.7
F14.1 | F16.6 | F16.7 | F18.8 |
F14.2 | | F16.8 | F18.9
F14.3 | F16.9
F14.4 |
F14.5 |
Z72:
F14.6 |
Z72.2
F14.7 |
F14.8 |
F14.9

4 1 Anemia crónica B78 B80 B81 B82 D50: D52: D56: D59: D61:
D50.1 | D50.8 D52.0 | D56.0 | D56.1 | D59.0 | D59.1 | D61.0 | D61.1 |
| D50.9 D52.1 | D56.2 | D56.3 | D59.2 | D59.3 | D61.2 | D61.3 |
D52.8 | D56.4 | D56.8 | D59.4 | D59.5 | D61.8 | D61.9
D51: D52.9 D56.9 D59.6 | D59.8 |
D51.0 | D51.1 | D59.9 D62
D51.2 | D51.3 | D53: D57:
D51.8 | D51.9 D53.0 | D57.0 | D57.1 | D60: D63:
D53.1 | D57.2 | D57.3 | D60.0 | D60.1 | D63.0 | D63.8
D53.2 | D57.8 D60.8 | D60.9
D53.8 | D64:
D53.9 D58: D64.0 | D64.1 |
D58.0 | D58.1 | D64.2 | D64.3 |
D55: D58.2 | D58.8 | D64.4 | D64.8 |
D55.0 | D58.9 D64.9
D55.1 |
D55.2 |
D55.3 |
D55.8 |
D55.9

5 1 Trastornos T05 F50:

alimentarios F50.0 | F50.1 | F50.2 | F50.3 | F50.4 | F50.5 | F50.8 | F50.9
6 1 Artritis L88 M05: M06:
REUMATOIDEA M05.0 | M05.1 | M05.2 | M05.3 | M05.8 | M05.9 M06.0 | M06.1 | M06.2 | M06.3 |
M06.4 | M06.8 | M06.9

408
 [Rediseño en el abordaje de personas con multimorbilidad crónica: desde la fragmentación al cuidado integral ... - Irma Vargas y cols.]

PATOLOGÍA O
N° Puntaje CIAP-2 CIE-10
CONDICIÓN
7 1 Artrosis de L89 L90 L91 M15:
rodilla, cadera u M15.0 | M15.1 | M15.2 | M15.3 | M15.4 | M15.8 | M15.9
otro tipo M16:
M16.0 | M16.1 | M16.2 | M16.3 | M16.4 | M16.5 | M16.6 | M16.7 | M16.9
M17:
M17.0 | M17.1 | M17.2 | M17.3 | M17.4 | M17.5 | M17.9
M18:
M18.0 | M18.1 | M18.2 | M18.3 | M18.4 | M18.5 | M18.9
M19:
M19.0 | M19.1 | M19.2 | M19.8 | M19.9
8 1 Asma R96 J45: J46
J45.0 | J45.1 | J45.8 | J45.9
9 1 Catarata / F92 H25: H26: H28: Q12:
Retinopatía H25.0 | H25.1 | H26.0 | H28.0 | H28.1 | Q12.0 | Q12.1 | Q12.2 | Q12.3 | Q12.4
H25.2 | H25.8 H26.1 | H28.2 | | Q12.8 | Q12.9
| H25.9 H26.2 | H28.8
H26.3 |
H26.4 |
H26.8 |
H26.9
10 1 Ceguera F94 H54:
H54.0 | H54.1 | H54.2 | H54.3 | H54.4 | H54.5 | H54.6
11 2 Demencia P78 F00: F01: F02: F03
F00.0 | F00.1 | F01.0 | F02.0 | F02.1 | F02.2 | F02.3 | F02.4 |
F00.2 | F00.9 F01.1 | F02.8
F01.2 |
F01.3 |
F01.8 |
F01.9
12 1 Depresión Leve F33: F33.0 | F33.1 | F33.4 | F33.8 | F33.9
o moderada
1 Trastornos del F34: F34.0 | F34.1 | F34.8 | F34.9
ánimo/humor
13 2 Depresión P86 F33.2 | F33.3
(Grave, Grave
con ideación
suicida,
refractaria y con
psicosis)
14 2 Diabetes T89 T90 W85 Z13.1 E11: E12: E13: E14:
mellitus E11.0 | E12.0 | E12.1 | E12.2 E13.0 | E13.1 | E14.0 | E14.1 |
E10: E11.1 | | E12.3 | E12.4 | E13.2 | E13.3 | E14.2 | E14.3 |
E10.0 | E10.1 | E11.2 | E12.5 | E12.6 | E12.7 E13.4 | E14.4 |
E10.2 | E10.3 | E11.3 | | E12.8 | E12.9 E13.5 | E13.6 | E14.5 | E14.6 |
E10.4 | E10.5 | E11.4 | E13.7 | E13.8 | E14.7 | E14.8 |
E10.6 | E10.7 | E11.5 | E13.9 E14.9
E10.8 | E10.9 E11.6 |
E11.7 |
E11.8 |
E11.9
15 1 Dificultades Z01-02-03-04-05-06- Z55: Z57: Z58: Z59: Z63:
socioeconómicas 07-08-09-10 Z55.8 | Z55.9 Z57.0 | Z58.0 | Z58.1 | Z59.8 Z63.8
o psicosociales Z57.1 | Z58.2 |
Z56: Z57.2 | Z58.3 | Z60: Z65:
Z56.1 | Z57.3 | Z58.4 | Z60.8 Z65.8
Z56.6 | Z56.7 Z57.4 | Z58.5 |
Z57.5 | Z58.8 | Z62:
Z57.6 | Z62.5 | Z62.8
Z57.7 |
Z57.8 |
Z57.9
16 1 Dislipidemias T93 E78:
E78.0 | E78.1 | E78.2 | E78.3 | E78.4 | E78.5 | E78.6

409
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(4) 400-413]

PATOLOGÍA O
N° Puntaje CIAP-2 CIE-10
CONDICIÓN
17 2 Enfermedad K91 G46: I64 I68:
cerebrovascular G46.0 | G46.1 I68.0 | I68.1 |
/ ACV / AVE | G46.2 | I67: I68.2
G46.3 | G46.4 I67.0 | I67.1 | I67.2 | I67.3 | I67.4 | I67.5 | I67.7 | I67.8
| G46.5 | | I67.9
G46.6
18 1 Isquemia K89 G45:
cerebral G45.3 | G45.4 | G45.8 | G45.9
transitoria (TIA)
19 1 Enfermedad D23 D97 D72 B18: K70: K71: K73: K74:
hepática B18.0 | B18.1 | K70.0 | K71.0 | K71.1 | K71.2 K73.0 | K73.1 | K74.0 | K74.1 |
B18.2 | B18.8 | K70.1 | | K71.3 | K71.4 | K73.2 | K73.8 | K74.2 | K74.3 |
B18.9 K70.2 | K71.5 | K71.6 | K71.7 K73.9 K74.4 | K74.5 |
K70.3 | | K71.8 | K71.9 K76.6
K70.4 |
K70.9
20 1 Enfermedad R95 J41: J42 J43: J44:
pulmonar J41.0 | J41.1 | J43.1 | J43.2 | J43.9 J44.0 | J44.1 |
obstructiva J41.8 J44.8 | J44.9
crónica (EPOC)
21 1 Enfermedad U99 I12: N15: N18: N19
renal crónica I12.0 | I12.9 N15.0 | N18.9
N15.1 |
N15.8 |
N15.9
22 2 Enfermedad N18:
renal crónica N18.4 | N18.5
avanzada
23 2 Enfermedades K99 K75 K74 K76 I11: I20: I22: I51: I52:
cardiovasculares I11.0 | I11.9 I20.0 | I22.0 | I22.1 | I22.8 I51.0 | I51.4 | I52.0 | I52.1 |
/ IAM/ I20.1 | | I22.9 I51.5 | I51.6 | I52.8
cardiopatía I20.8 | I51.7 | I51.8 |
isquémica I20.9 I25: I51.9
I25.0 | I25.1 | I25.2 |
I21: I25.3 | I25.4 | I25.5 |
I21.0 | I25.6 | I25.8 | I25.9
I21.1 |
I21.2 |
I21.3 |
I21.4 |
I21.9

24 1 Enteritis crónica D94 K50: K51: K52:

/ colitis ulcerosa K50.0 | K50.1 | K50.9 K51.0 | K51.1 | K51.8 | K51.9 K52.0 |
/ Crohn K52.1 |
K52.2 |
K52.3 |
K52.8 |
K52.9
25 1 Epilepsia N88 G40:
G40.0 | G40.1 | G40.2 | G40.3 | G40.4 | G40.6 | G40.8 | G40.9
26 1 Esclerosis N86 G35
múltiple
27 2 Esquizofrenia P80 F20: F21 F22: F23:
F20.0 | F20.1 | F20.2 | F22.0 | F22.8 | F23.0 | F23.1 |
F20.3 | F20.4 | F20.5 | F22.9 F23.2 | F23.3 |
F20.6 | F20.8 | F20.9 F23.9
28 1 Fibrilación K78 I48: I49:
auricular / I48.0 | I48.1 | I48.2 | I48.3 | I48.4 | I48.9 I49.0
flutter
29 2 Función limitada A,B,D,F,K,N,P,Y,L,R,S,T,U,W,X R26: Z74: Z99:
/ discapacidad / 28 R26.0 | R26.1 | R26.2 | R26.8 Z74.8 Z99.0 | Z99.1 |
dependencia Z99.2 | Z99.3 |
Z99.8 | Z99.9

410
 [Rediseño en el abordaje de personas con multimorbilidad crónica: desde la fragmentación al cuidado integral ... - Irma Vargas y cols.]

PATOLOGÍA O
N° Puntaje CIAP-2 CIE-10
CONDICIÓN
30 1 Glaucoma F93 H40: H42:
H40.1 | H40.2 | H40.3 | H40.4 | H40.5 | H40.6 | H42.0 | H42.8
H40.8 | H40.9
31 1 Hiperuricemia T92 M10:
M10.0 | M10.1 | M10.2 | M10.3 | M10.4 | M10.9
32 1 Hipertensión K86 K87 I10 I11: I13:
I11.0 | I11.9 I13.0 | I13.1 | I23.2 | I13.9
33 1 Hipertrofia Y85 N40
prostática
benigna
34 1 Trastornos T86 T85 E01: E02 E03: E05:
tiroideos E01.0 | E01.1 | E03.0 | E03.1 | E03.2 | E03.3 | E03.4 | E05.0 | E05.1 |
E01.2 E03.5 | E03.8 | E03.9 E05.2 | E05.3 |
E05.4 | E05.5 |
E05.8 | E05.9
35 1 Infección por B90 B21: B22: B23: B24
VIH / SIDA B21.0 | B21.1 | B22.0 | B23.0 | B23.1 |
B21.2 | B21.3 | B22.1 | B23.2 |
B21.7 | B21.8 | B22.2 | B23.8
B21.9 B22.7
36 1 Insuficiencia K77 I50:
cardíaca I50.0 | I50.1 | I50.9
37 1 Lupus L99 S99 L93: M32:
L93.0 | L93.1 | L93.2 M32.0 | M32.1 | M32.8 | M32.9
38 1 Malignidad/ A79, R84-86, R92, S77, TODA LA LETRA C LETRA D HASTA D48 (incluye desde D48.0
Neoplasia/ T71, U75-79, W72, X75- a D48.9)
Tumor maligno/ 81, Y77-78, D74-78,
Cáncer No esp. F74, L71, L97, H75, K72,
N74-N76
39 1 Maltrato físico Z12 Z16 Z20 Z24- T74: Y07:
/ psicológico 25 T74.0 | T74.1 | T74.2 | T74.3 Y07.0 | Y07.1 | Y07.2 | Y07.3 | Y07.8
/ violencia | Y07.9
intrafamiliar/
Abuso Sexual/
ideación e
intento suicida
40 1 Dolor N92 L18 G50: M79.7
neuropático / G50.0 | G50.1
fibromialgia
41 1 Obesidad T82 E66:
E66.0 | E66.1 | E66.2 | E66.9
42 1 Parkinsonismo N87 G20 G21: G22 G23: G24: G25:
G21.1 G23.0 | G23.1 | G24.0 | G24.1 | G25.2 | G25.3 |
G23.2 | G23.8 | G24.2 | G24.4 | G25.4 | G25.5
G23.9 G24.5 | G24.8 |
G24.9
G26

43 1 Presbiacusia / H84- H90: H91:

Hipoacusia / 86 H90.0 | H90.1 | H90.2 | H90.3 | H90.4 | H90.5 | H91.0 | H91.2 | H91.8 | H91.9
Sordera H90.6 | H90.7 | H90.8
44 1 Trastornos de la B83 B79 D68: D69: D75: D77
coagulación D68.0 | D68.1 D69.1 | D75.0 | D75.8 |
| D68.2 | D69.2 | D75.9
D68.4 | D68.8 D69.4 |
| D68.9 D69.6 |
D69.8 |
D69.9

411
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(4) 400-413]

PATOLOGÍA O
N° Puntaje CIAP-2 CIE-10
CONDICIÓN
45 1 Retraso mental P85 F70: F71: F72: F73: F78: F79:
F70.0 | F70.1 | F71.0 | F72.0 | F72.1 | F72.8 F73.0 | F73.1 | F78.0 | F79.0
F70.8 | F70.9 F71.1 | | F72.9 F73.8 | F73.9 F78.1 | | F79.1
F71.8 | F78.8 | |
F71.9 F78.9 F79.8
|
F79.9
46 1 Arritmia K79- I47: I49:
cardíaca/ 80 I47.0 | I47.1 | I49.9
Taquicardía I47.2 | I47.9
paroxística
47 1 Trastorno P74 F40: F41: F42:
Ansioso - F40.0 | F40.1 | F40.2 | F41.0 | F41.1 | F41.2 | F41.3 | F41.8 | F42.2 | F42.9
P79 F40.8 | F40.9 F41.9
48 1 Trastorno de la P80 F60: F61: F62: F68:
personalidad F60.0 | F60.1 | F60.2 | F61.0 | F61.1 | F61.8 F62.0 | F62.1 | F68.0
F60.3 | F60.4 | F60.5 | | F61.9 F62.8 | F62.9
F60.6 | F60.7 | F60.8 | F69
F60.9
49 1 Trastornos del P06 F51: G47:
sueño F51.0 | F51.1 | F51.2 | F51.4 | F51.9 G47.3 | G47.4
50 1 Otros trastornos P99 P75 P81 F63: F66:
de Salud Mental F63.0 | F63.2 | F66.1 | F66.2 | F66.8
F63.8 | F63.9 | F66.9
51 1 Tuberculosis A70 A15: A17: A18: A19: Z03:
A15.0 | A15.1 | A17.0 | A18.0 | A18.1 | A18.2 A19.0 | Z03.0
A15.2 | A15.3 | A17.1 | | A18.3 | A18.4 | A19.1 | A19.2 |
A15.4 | A15.5 | A17.8 | A18.5 | A18.6 | A18.7 A19.8 | A19.9
A15.7 | A15.8 | A17.9 | A18.8
A15.9
52 1 Úlcera crónica S97 I83: L97 L98.4
de la piel I83.0 | I83.1 | I83.2 | I83.9

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wagner JE, Hall J, Ross R, Cameron D, Sachdeva B, Cohen D, et 2. Huntley AL, Johnson R, Purdy S, Valderas JM, Salisbury C. Measures
al. Implementing risk stratification in primary care: challenges, of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and
considerations, and strategies. J Am Board Fam Med. 2019;32:585- community settings: a systematic review and guide. Ann Fam Med.
595. doi: 10.3122/jabfm.2019.04.180341. 2012 Mar-Apr;10(2):134-41. doi: 10.1370/afm.1363.

ANEXO 2. al automanejo. Además, será responsable de la planificación,

El equipo de salud en el cuidado integral de las personas coordinación, activación de los recursos, facilitación y promo-
La implementación de la ECICEP, requiere de redefinir roles ción, y de asegurar oportunidad en la ejecución, seguimiento
al interior del equipo de salud, así como también, incorporar y registro de las prestaciones indicadas a las personas a su
nuevos roles. Estos últimos se incorporan a objeto de faci- cargo. Sus principales funciones son:
litar el cuidado integral de las personas con alto riesgo. En - Facilitar atenciones integrales según el estado de salud
atención primaria se define una dupla gestora (profesional y de la persona consultante, determinando las necesidades
TENS), inserta en cada equipo de sector del centro de salud. Y individuales.
en atención secundaria- terciaria, se define un profesional de - Intermediar entre la persona consultante y los otros
enlace (PDE). Estos acompañan a las personas con condiciones profesionales de la salud, coordinando las atenciones y al
crónicas en el cuidado de su salud, y sus funciones principales equipo según las necesidades individuales.
se describen a continuación: - Desarrollar o coordinar planes individuales colaborativos,
con énfasis en potenciar el automanejo y la participación
• Profesional gestor del cuidado (gestor de caso) en activa de la persona con condición crónica, incorporando
atención primaria: un facilitador de la atención y provisión a la familia y/o los cuidadores del proceso de cuidado y
de cuidados a la persona y su familia, con énfasis en apoyo acompañamiento.

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 [Rediseño en el abordaje de personas con multimorbilidad crónica: desde la fragmentación al cuidado integral ... - Irma Vargas y cols.]

- Coordinar plan de cuidado integral con equipo de sector. - La integración de la Red a partir de la entrega y actualiza-
- Velar por la provisión y registro de los cuidados biopsico- ción oportuna de información, así como desde el apoyo
sociales de la manera más efectiva y eficiente, según la en la gestión de procesos para la pronta respuesta a las
realidad local. necesidades de las personas.
- Manejar y monitorear la referencia y contrarreferencia - La pesquisa a nuevas personas de alta complejidad a
entre distintos niveles de atención. través de atenciones en servicios de urgencia, a quienes
- Coordinación con PDE para continuidad del cuidado de invita a hacerse parte de esta ECICEP.
personas consultantes a urgencia y hospitalizaciones. - Los procesos hospitalarios como toma de exámenes o
- Articulación con el intersector según corresponda. gestión de interconsultas, entre otros.
- Priorizar entrega de equipos de automonitoreo. - El contacto con profesional gestor/a de casos del
- Priorizar telemedicina. CESFAM de referencia de cada persona, transmitiendo
la alerta por su consulta de urgencia y/o de hospitali-
• Técnico de nivel superior gestor del cuidado en aten- zación. Será relevante sostener este contacto a lo largo
ción primaria: será miembro activo del equipo clínico y del tiempo de estadía en los establecimientos, así
tendrá un rol clave en desarrollar vínculo con la persona y como durante sus controles con especialidad, refor-
su comunidad. Además, realizará actividades de: conseje- zando los nexos que favorezcan la articulación de los
rías telefónicas de apoyo al automanejo, rescates domici- equipos en Red.
liarios, información y confirmación de citas, recepción de la - La contrarreferencia para APS a la alta médica en nivel
persona en las diferentes atenciones, la ejecución y registro secundario o terciario.
de signos vitales y antropometría, trabajo administrativo y - La oportunidad en la asignación de horas a ingresos y
apoyo al automanejo. A continuación, se describen las prin- controles con especialista.
cipales funciones: - La transmisión de alertas al equipo de APS respecto de
- Apoyar en la gestión de la persona de alta complejidad, personas que se atiendan en los servicios de urgencia con
según lo que determine el profesional gestor designado. diagnósticos de IAM, ACV, amputación de pie diabético e
- Realizar el rescate de personas de alta complejidad, ICC y que hayan tenido o no contactos previos en APS.
mediante contacto telefónico o visitas domiciliarias.
- Monitorizar los parámetros y el cumplimiento de metas Para el logro de los objetivos de la acción del PDE, será nece-
de la persona de alta complejidad, en apoyo al profe- sario que éste cuente con el documento administrativo que
sional gestor. lo nomina, sea conocido por los equipos de los servicios de
- Pesquisar personas que podrían beneficiarse de la ECICEP. urgencia y hospitalización y que sus roles, funciones y alcances
- Realizar la gestión de atención de la persona de mediana de sus acciones sean claramente difundidos y conocidos en
complejidad (según disponibilidad del profesional toda la Red.
gestor).
- Educar a las personas en medidas que favorezcan y
apoyen el automanejo.

Se requiere que tanto el profesional y técnico gestor, sean

parte del equipo de sector al que pertenece la persona con
condición crónica; cuenten con habilidades y experiencia en
cuidados integrales; tengan conocimiento del territorio y su
población. El objetivo es que la dupla gestora sea percibida
por las personas como parte integrante del equipo multidisci-
plinario del centro de salud.

• Profesional de enlace (PDE) en atención secundaria

y terciaria: es un facilitador de la transición efectiva de las
personas desde el nivel hospitalario al ambulatorio, apun-
tando con ello a mejorar la calidad del cuidado, disminuir el
tiempo de recuperación, reducir las tasas de re-hospitaliza-
ción y el costo en salud. Para ello, mantiene una coordinación
continua con los equipos de los distintos niveles de atención,
favoreciendo:

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