Cuaderno Salud Control Prenatal : Una Personita Estará Pronto en
Cuaderno Salud Control Prenatal : Una Personita Estará Pronto en
Cuaderno Salud Control Prenatal : Una Personita Estará Pronto en
control prenatal*
Una personita
muy pequeña
estará pronto
en mis brazos
Nombre
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Dirección
: de
En caso
emergencia:
Servicio de salud:
Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:
¿Se controla paralelamente en
sistema de salud privado?
Nombre completo:
Nacionalidad:
Rut: Edad:
F. de nacimiento:
Teléfono: Celular:
Correo electrónico :
Ocupación:
Domicilio:
Escolaridad
Epilepsia Chagas
Trombofilia Alergias
Cáncer Problemas de salud mental
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual
Embarazo actual
Aceptado Si No
Consumo de Sustancias
Tabaco Si No Nº cig/Dia
Alcohol Si No Tragos/semana
Marihuana Si No Frecuencia
Otras Drogas Si No Frecuencia
1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Exámenes Fecha Resultado Fech Resultad Fecha Resultado
Grupo RH a o
G
Aglutininas
E Urocultivo
N Hematocrito
E Hemoglobina
R PTGO
A Cultivo streptococo B
L TSH- T4
E Recuento de plaquetas
S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros
o o o o
Positivo Negativo
Tamizaje Hepatitis
Fecha de solicitud Fecha B
de Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie
Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / RPR VDRL 2 / RPR VDRL 3 / RPR VDRL 3 / RPR
VDRL-RPR
T. Palidum
Ecografía
EG Cervicometria LCN EPF/ Perc.
Fecha EGxECO Placenta LA
doppler
Ecografía
Fecha Observaciones
Fecha
para que estés sanito….
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Centro de
salud
22 a 23
semanas
Centro de
salud
27 a 28
semanas
Centro de
salud
32 a 33
semanas
maternidad
34 a 36
semanas
para que salgas fuerte….
Incremento Incremento Peso esperado
Peso Diagnostico
Fecha kg IMC Respecto al Total hasta para el Prx. Citación
nutricional
control ant. la fecha control.
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Caries
Estado Periodontal:
Gingivitis Periodontitis
Profesional Fecha
para que riamos juntos….
Nº
Fecha Diagnostico Indicaciones Citación
Actividad
Nº
Fecha Diagnostico Indicaciones Citación
Actividad
Dia de Hospitalización Diagnostico Tratamiento
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Información Hospitalización
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
No
Trabajo de parto Espontaneo Inducido
tuvo
Pre parto acompañada Si No
Parto acompañada Si No
Edad gestacional
Sin atención
Atención Parto Medico Matrón(a)
profesional
Espontáneo Fórceps Cesárea
Presentación cefálica Presentación podálica
Nacimiento
Causa indicación de
cesárea
Episiotomía Si No Desgarro Si No
Revisión instrumental Si No Muerte intrauterina
Esterilización
Quirúrgica Si No
Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia inhalatoria Local Ninguna
Métodos No ¿Cuáles?
Si No
farmacéuticos
Medicamentos
Ocitocina Antibióticos Otros
Otros
Portadora Estreptococo Si No Tratadora Si No
Grupo B
Mujer Peso al Talla al
Sexo Hombre
nacer nacer
Contacto piel a piel en la sala de parto Si Tiempo No
¿Recibo lactancia materna dentro de la Si
Recién nacido
No
primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en la
Si No
maternidad?
Durante la estadía en la maternidad,
Si No
¿recibió lactancia materna exclusiva?
Egresa con la madre Si No
Hospitalizado(a) Si No Razón
(a)
Indicaciones
Examen de laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia Materna
Mixta Artificial
egreso exclusiva
Examen Fecha Resultado
Grupo RH
Examen del recién nacido (a)
VIH
Screenig auditivo
Oximetría de pulso
Otros
Fecha
Primer control recién nacido en APS
Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva
Diagnostico RN
Indicaciones
Educación
Próximo Control
Fecha
Egreso de la madre de la maternidad
Diagnostico
Indicaciones
Examen de laboratorio
/ interconsulta
Inicio de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a clínica
Si No
de lactancia APS
Fecha Control
Examen Físico
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Control de madre APS
Extremidades
Examen Obstétrico
Involución uterina Loquios
Revisión genitales
externos
Revisión de cicatriz
de cesárea
Educación
Riesgo Psicosocial NO SI N º*
Próximo control
Derivación
Observaciones
Técnica de posición
Estado de pezones
lactancia materna
Observación de
Succión del RN
Técnica de acople
Estado de las
mamas