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    Anamnese Limpeza de Pele

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    Este documento es una ficha de anamnesis para un procedimiento de limpieza de piel. Solicita información personal del cliente como nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo y contacto. También pregunta sobre el estado de salud actual, alergias, medicamentos, antecedentes médicos y estilo de vida para evaluar la elegibilidad para el procedimiento. El cliente debe autorizar el tratamiento y entender los riesgos antes de firmar el formulario de consentimiento.

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    Descripción original:

    Limpeza de pele anamnese

    Título original

    Anamnese limpeza de pele

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    Este documento es una ficha de anamnesis para un procedimiento de limpieza de piel. Solicita información personal del cliente como nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo y contacto. También pregunta sobre el estado de salud actual, alergias, medicamentos, antecedentes médicos y estilo de vida para evaluar la elegibilidad para el procedimiento. El cliente debe autorizar el tratamiento y entender los riesgos antes de firmar el formulario de consentimiento.

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    Este documento es una ficha de anamnesis para un procedimiento de limpieza de piel. Solicita información personal del cliente como nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo y contacto. También pregunta sobre el estado de salud actual, alergias, medicamentos, antecedentes médicos y estilo de vida para evaluar la elegibilidad para el procedimiento. El cliente debe autorizar el tratamiento y entender los riesgos antes de firmar el formulario de consentimiento.

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    FICHA DE ANAMNESE

    Limpeza de pele

    Nome: Data de Nascimento:

    Idade: Sexo: Telefone:

    Endereço: Data:

    AVALIAÇÃO PRÉ PROCEDIMENTO:

    É gestante ou lactante, há quanto tempo? SIM NÃO

    Já fez procedimento estético? SIM NÃO

    Antecedentes alérgicos? SIM NÃO

    Faz algum tratamento médico? SIM NÃO

    Usa algum tipo de medicamento? SIM NÃO

    É portadora de marca-passo ? SIM NÃO

    Tem alguma prótese metálica? SIM NÃO

    Tem problema cardíaco? SIM NÃO

    Faz ou já fez tratamento oncológico? SIM NÃO

    Ciclo menstrual regular ? SIM NÃO

    Uso algum método anticoncepciona? SIM NÃO

    Tem diabetes? SIM NÃO

    Costuma tomar sol? SIM NÃO

    Uso algum método anticoncepciona? SIM NÃO

    É fumante? SIM NÃO

    Já usou ou faz uso de ácidos na pele? SIM NÃO

    Autoriza fotografia e vídeo? SIM NÃO

    QUAIS PRODUTOS VOCÊ USA TODOS OS DIAS

    ______________________________________________________
    ______________________________________________________
    ______________________________________________________
    TERMO DE RESPONSABILIDADE:

    DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI DECLARADAS SÃO VERDADEIRAS E


    CONFIRMO MEU DESEJO DE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE LIMPEZA DE PELE.

    CASO A OPÇÃO “AUTORIZA FOTOGRAFIA E VÍDEO” TENHA SIDO MARCADA COMO SIM, ME
    TORNO CIENTE QUE A EXIBIÇÃO DA MINHA IMAGEM PODERÁ SER USADA PARA DIVULGAÇÃO
    DE TRABALHO POR MEIO DE REDES SOCIAIS E PARA FINS CIENTÍFICOS COMO PALESTRAS,
    CURSOS, SIMPÓSIOS E ETC.

    ME FOI EXPLICADO TODO PROCEDIMENTO E ENTENDO QUE ELE REQUER O USO DE


    PRODUTOS E EXTRAÇÃO MANUAL E MECÂNICA PARA LIMPAR A PELE PROFUNDAMENTE.

    ENTENDO QUE É MINHA RESPONSABILIDADE SEGUIR AS INSTRUÇÕES PASSADAS PELA


    PROFISSIONAL..

    ENTENDO QUE EXISTEM RISCOS NO PROCEDIMENTO COMO VERMELHIDÃO E IRRITAÇÃO DA


    PELE, FICANDO ASSIM A PROFISSIONAL E O ESTABELECIMENTO ISENTOS DE QUALQUER
    RESPONSABILIDADE QUANTO AS REAÇÕES QUE POR VENTURA EU VENHA APRESENTAR
    APÓS O TESTE ALÉRGICO E AO PROCEDIMENTO
    .
    NÃO ME ENQUADRO NA LISTA DE CLIENTES DE RISCO E NÃO POSSUI NENHUMA DOENÇA
    ENFEITO CONTAGIOSA.

    FUI COMUNICADA DE POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS QUE PODEM OCORRER POR NAO
    SEGUIR AS INSTRUÇÕES DA PROFISSIONAL.

    COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO. CERTIFICO


    QUE OS ITENS ACIMA ME FORAM EXPOSTOS E QUE NÃO RESTOU NENHUMA DÚVIDA
    QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO, FIRMO PRESENTE MINHA
    AUTORIZAÇÃO.

    __________________________________
    Assinatura da cliente

    RETORNO PARA NOVO PROCEDIMENTO:


    Declaro que estou retornando na data de hoje ____/____/____, para realizar novamente o
    procedimento de lash lifting ou brow lamination e declaro que as informações contidas nessa
    ficha ainda permanecem as mesmas.

    __________________________________
    Assinatura da cliente

    OBSERVAÇÃO DA PROFISSIONAL:

    _____________________________________
    _____________________________________

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