Fibrilación auricular

Definición
Taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada y consecuentemente
contracción auricular ineficiente. Presenta características electrocardiográficas:
- Intervalo RR completamente irregulares (cuando la conducción auriculoventricular no está afectada).
- Ausencia de ondas “p” identificables y repetidas.
- Activación atrial irregular.

FA clínica
- FA sintomática o asintomática documentada por ECG de superficie.
- El registro ECG mínimo requerido para establecer el diagnóstico de FA clínica es ≥30 segundos o el
trazado completo del ECG de 12 derivaciones.

FA subclínica
- Individuos sin síntomas atribuibles a FA, cuya clínica no se ha detectado previamente (es decir, sin
trazado de ECG).

Epidemiología
- Arritmia más frecuente del mundo.
o Afecta 1-2% de la población general.
- Enfermedad principalmente de la edad avanzada (aunque no exclusiva).
o Prevalencia aumenta con la edad (FR)
- Más frecuente en hombres.
- Importancia: riesgo de Accidente Cerebro Vascular

Factores de riesgo de aparición

Clínica
Presentación clínica muy variable, desde asintomáticos (30%) hasta pacientes hemodinámicamente inestables.
Siempre preguntar y averiguar si son debido a la enfermedad o si los síntomas se relacionan a la FA (que se
acompañe con la FA sin ser la causa).
- Síntomas clásicos: palpitaciones, disnea, fatiga, mareos, trastornos del sueño, dolor torácico, opresión
torácica.
- Complicaciones: sincope, hipotensión sintomática, ACV, IC aguda y shock cardiogénico.

Tamizaje
Personas ≥ 65 años tomando el pulso o mediante ECG  si el pulso es irregular, se debe solicitar un ECG.
Resto de las personas depende del contexto.
- Se debe considerar el cribado sistemático mediante ECG para la detección de FA en pacientes mayores
de 75 años o con alto riesgo de ictus.

Abordaje general

 El seguimiento se realiza cada 4-6 meses a modo general, pero en algunos pacientes se puede hacer más
seguido.
 Clasificación según FC: FA con RVR → FC >100 lpm; FA con RVA → FC 60 – 100 lpm; FA con RVL →
sospechar bloqueo AV completo y ritmo de escape.
Caracterización estructurada

 Se debe considerar la caracterización estructurada de la FA mediante la evaluación del riesgo de ictus, el

estado sintomático, la carga de la FA y la evaluación del sustrato para optimizar la evaluación de todos los
pacientes con FA en distintos niveles de atención sanitaria, informar las decisiones sobre tratamiento y
optimizar la atención de los pacientes con FA.
Severidad de los síntomas con escala de síntomas EHRA  de 1 a 4 (con 2a y 2b).

Carga o temporalidad  cuánto tiempo dura la FA.

- FA de reciente diagnóstico: la FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la duración
de la arritmia o la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con ella.
- FA paroxística: la FA se revierte espontáneamente o con una intervención en los primeros 7 días.
- FA persistente: la FA se mantiene durante más de 7 días, incluidos los episodios que terminan por
cardioversión farmacológica o eléctrica tras más de 7 días.
- FA persistente de larga duración: la FA continúa más de 1 año tras adoptar una estrategia para el
control del ritmo cardiaco.
- FA permanente: el paciente y el médico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar
o mantener el ritmo sinusal. La FA permanente representa más una actitud terapéutica del paciente y
el médico que un atributo fisiopatológico inherente a la FA. Este término no debe emplearse en el
contexto de una estrategia para el control del ritmo con fármacos antiarrítmicos o ablación con
catéter. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo, la arritmia se reclasifica como FA
persistente de larga duración.

Gravedad del sustrato  a peor sustrato, mayor probabilidad de pasar de una FA paroxística a una
permanente o persistente. Comorbilidades (historia clínica) y marcadores (por imágenes).
Tratamiento ABC
- Anticoagular.
- Buen control de los síntomas, ya sea por control de frecuencia (80-110) o ritmo.
- Manejo de comorbilidades y RCV.

 Pacientes con válvula protésica o estenosis mitral moderada-grave, sin importar el CHA2DS2-VASc se
anticoagulan con antagonistas vitamina K (ejemplo: Warfarina). Objetivo  INR entre 2-3 (de 2.5 a 3.5 en
pacientes con válvula protésica).
 Siempre evaluar el riesgo de sangrado utilizando el HASBLED donde un sangrado significativo corresponde
a una puntuación ≥3, pero no contraindica el uso de anticoagulantes, sino que una supervisión más
estrecha.
Contraindicaciones ACO
- Sangrado activo serio.
- Trombocitopenia <50.000
- Anemia severa no explicada.
- Reciente sangrado de alto riesgo (HIC).

Los antiagregantes aumentan el riesgo de sangrado y no disminuye significativamente el riesgo de producir

ACV.
- Puede considerarse la oclusión de la OI para la prevención de ictus en pacientes con FA y
contraindicaciones a la anticoagulación oral indefinidamente (como HIC sin una causa reversible).
- Puede considerarse la oclusión o exclusión quirúrgica de la OI para la prevención del ictus en pacientes
con FA programados para cirugía cardíaca.

Mejor control de síntomas

El control de la frecuencia cardíaca actualmente es como se va a iniciar el control de los síntomas.
- Objetivo una FC <110 lpm. Si con esto se controla los síntomas y el paciente está anticoagulado solo
hay que seguir al paciente.
 Ante la presencia de taquicardiomiopatía, FA sintomática o en terapia de resincronización cardiovascular,
se debe lograr una FC objetivo <80 lpm.
 Hay que tener cuidado con el síndrome de preexcitación como el WPW que usa vías accesorias y no el
nodo AV. Al usar un BB se promueve el paso por las vías accesorias que no tienen control o regulación de
la FC, por lo que la FA que a nivel auricular late a más de 200-300 lpm pase a los ventrículos siendo letal.
Por eso se usa la ablación  siempre se debe dejar marcapasos.
Control del ritmo
En algunos pacientes para mejorar los síntomas y calidad de vida. Específicamente en pacientes donde el
control de frecuencia no sirve. Se usa cardioversión eléctrica o farmacológica.

Preferencia por control de ritmo

- Pacientes jóvenes.
- Primer episodio de FA o FA de corta duración.
- Miocardiopatía mediada por taquicardia.
- Retraso de conducción auricular.
- Ninguna o pocas comorbilidades/cardiopatías.
- Frecuencia cardiaca difícil de controlar.
- FA precipitada por un evento momentáneo.
- Preferencias del paciente.

Preferencia por control de frecuencia

- Asintomáticos
- Mayores de 80 años
- FA recurrente
- Fracaso de terapia control de ritmo
- Riesgos de restaurar el ritmo sinusal sobrepasan los beneficios
El riesgo de volver a un paciente a ritmo sinusal con una FA es, haber formado un trombo y que se desprenda
produciendo un ACV. Por lo anterior, en pacientes estables que se decida cardioversión debe estar
adecuadamente anticoagulado (al menos 3 semanas) o iniciar tratamiento y cardiovertir después de 3
semanas de tratamiento con ACO. Otra opción es descartar un trombo con un ETE. La recomendación es usar
los nuevos anticoagulantes orales, pero las heparinas tienen un inicio más rápido y también se pueden usar.
- Si la FA lleva menos de 48 horas de evolución: se debe administrar una 1ª dosis de HBPM (dosis
terapéutica de 1mg/Kg) previa a la CV tras la cual no requerirá tratamiento con anticoagulantes orales
siempre que no presenta factores de riesgo de tromboembolia. Mantendrá los ACO de por vida, en
caso que los presente.
o Una opción con menor recomendación es la conducta Watch and Wait, ya que en menos de 48
horas el 80% de las FA resuelven espontáneamente.
o Candidatos ideales para CV temprana: ante FA de menos de 12 horas o CHA2DS2-VASc con
riesgo de trombosis bajo: ≤1 en hombres y ≤2 en mujeres.
 - Si la FA es de más de 48 horas de evolución o se desconoce el tiempo de evolución: no se puede
llevar a cabo la CV en ese momento. Se anticoagulará al paciente 3 semanas antes de la CV y 4
semanas después de la misma.
o El continuar o no con la anticoagulación oral tras esas 4 semanas, dependerá del riesgo
tromboembólico de cada paciente en función de sus factores de riesgo. En el caso que
dispongamos de un ecocardiograma transesofágico (ETE) que descarte la presencia de trombos
auriculares, podrá llevarse a cabo la CV tras haberle administrado al paciente una dosis de
heparina que se mantendrá hasta que el ACO se haya establecido. Éste debe mantenerse
durante al menos 4 semanas tras la cardioversión.
o Si la CV es urgente (lleve más de 48 horas de evolución o no): se administrará una primera dosis
de HBPM (a dosis terapéutica ajustada por peso) y seguirá con 4 semanas de tratamiento con
ACO.

La cardioversión farmacológica es menos efectiva, pero no requiere sedación. La cardioversión eléctrica es

superior.
- Vernakalant es de elección.
- También antiarrítmicos clase IC Flecainida, Propafenona.
- Amiodarona en falla cardíaca (III).

Pill in the pocket: estrategia en pacientes que ya hicimos cardioversión en hospital, verificamos que respondió
bien al tratamiento y se les da una prescripción para que ellos con 1 medicamento retornen a ritmo sinusal,
(debe existir la condición que se haya logrado una cardioversión previa en el hospital).

 Contraindicaciones de cardioversión farmacológica son: QT prolongado >500 ms, alteraciones de la

conducción y el síndrome nodo enfermo.
 Si después del manejo con cardioversión eléctrica o farmacológica no sirve y es refractario a tratamiento,
se usa la ablación por catéter de venas pulmonares. Les va mejor a pacientes que han fallado la terapia con
 control de frecuencia y ritmo (antiarrítmicos). También se recomienda fuertemente en pacientes con
taquicardiamiopatia.

 La ablación por catéter se puede hacer en eventos repetitivos.

Factores desencadenantes de FA
- P → embolia pulmonar, enfermedad pericárdica.
- I → isquemia cardiaca.
- R → reumático, enfermedad valvular.
- A → alteración de los electrolitos o ácido base.
- T → tirotoxicosis.
- E → endocarditis, elevada PA.
- S → sepsis, enfermedad del nodo sinusal.
- Otros → alcohol, cafeína, cocaína, anfetaminas, post quirúrgico, hipotermia, anemia.