TÁCTICA DEL CAMBIO

CAPACIDAD DE MANIOBRA

los pacientes obstaculizan el esfuerzo terapéutico en la mayoría de los casos debido a su angustia
o al temor de que el problema llegue a empeorar. En consecuencia, una cosa es saber cuál es la
mejor manera de actuar en un tratamiento y otra muy distinta tener la libertad de actuar en la
forma que uno considere más adecuada o, en otras palabras, ser capaz de poner en práctica lo que
uno juzgue más apropiado en el transcurso del tratamiento. A esta libertad la llamamos
«capacidad de maniobra del terapeuta», porque libertad es un término que indica un estado de
relativa pasividad que permanece constante. En cambio, la capacidad de maniobra implica la
posibilidad de emprender acciones dotadas de un propósito, a pesar de los obstáculos o
inconvenientes que se presenten.

El terapeuta necesita mantener abierta su capacidad de op- )9 [email protected] Cómo

abreviar la terapia ción a medida que avanza la terapia, modificando su curso de la forma
necesaria durante el curso del tratamiento.

Puede parecer frío y calculador hablar de controlar el proceso de tratamiento, pero creemos que
por poco que se reflexione sobre la cuestión resulta evidente que el cliente no se halla en posición
de saber cuál es la mejor forma de enfocar su problema: si no fuese así, ¿por qué ha venido a
buscar ayuda de un profesional?

Medios para aumentar la capacidad de maniobra

Oportunidad y ritmo

La capacidad de maniobra depende en parte de que el terapeuta decida retirarse de la postura

que haya asumido con un paciente o abandonar la estrategia que haya comenzado a poner en
práctica, en vez de ceñirse a ellas contra viento y marea.

El tiempo necesario

La capacidad de maniobra del terapeuta también depende de que no se le presione para que
actúe. Ante el apremio del cliente, ha de salvaguardar su posibilidad de tomarse el tiempo
necesario para pensar y planificar. Quizá los pacientes no apremien intencionadamente a su
terapeuta, pero a menudo, llenos de zozobra y desesperación, crean un clima que impele al
terapeuta a hacer algo enseguida. Para que la labor terapéutica avance eficiente y
constructivamente no habría que acosar al terapeuta para que tome decisiones prematuras en
relación con el tratamiento.

El uso de un lenguaje condicional

A menudo los pacientes formulan preguntas que invitan al terapeuta a comprometerse antes de
que desee hacerlo, o a asumir una postura que no desea asumir en absoluto: «¿No cree usted que
mi marido está siendo injusto conmigo?» Si el terapeuta contesta «sí», está otorgando validez al
punto de vista de la paciente, y forma con ella una coalición contra su marido; pero si dice «no»,
provoca una discusión o descrédito a los ojos de la paciente. Sin embargo, el terapeuta puede
mantener intacta su capacidad de maniobra si responde de una manera condicionada: «Bueno,
nunca he visto a su esposo; pero juzgando en base a lo que usted me ha dicho, creo que me
inclinaría a estar de acuerdo con usted.» Recurriendo a esta clase de afirmaciones, el terapeuta
conserva su capacidad de maniobra, es decir, su libertad para mantener diversas opciones abiertas
ante sí, y al mismo tiempo da la sensación de haber adoptado una postura concreta.

El cliente debe concretar

De igual modo que el terapeuta ha de ser capaz de asumir una postura no comprometida y fluida,
hay que ayudar al paciente a asumir posturas comprometidas y bien definidas. En otras palabras,
la capacidad de maniobra del terapeuta depende de la falta de capacidad de maniobra del cliente.
Si a éste no se le exige que sea claro y concreto en sus comentarios y respuestas al terapeuta, si no
se impide que dé informaciones nebulosas, podrá cambiar de posición de la manera que más le
convenga.

Actitud igualitaria

El éxito del tratamiento depende en gran medida de la capacidad del terapeuta para que el cliente
le comunique información estratégica y para que éste le haga caso llevando a la práctica las
sugerencias o tareas encomendadas. Algunos pacientes pueden responder positivamente ante una
imagen de autoridad o de pericia profesional; en tal caso, dicha postura es de utilidad. Según
nuestra experiencia, sin embargo, la anuencia del paciente suele reducirse notablemente si al
principio se considera que el terapeuta ocupa una posición de poder. Una posición de este tipo
intimida a muchos pacientes, que quizás se encuentran ya abrumados por sus problemas; resulta
menos probable que revelen informaciones que, en su opinión, les desmerecerán aún más.
Numerosos pacientes interpretan esta actitud de superioridad como un signo de la especial
sabiduría y sagacidad del terapeuta. En consecuencia, no le darán a éste determinada información,
o no se la darán con claridad, puesto que supondrán que el terapeuta es perspicaz y lo
comprenderá de todos modos. Cuando a los pacientes se les pide que acepten ideas o
sugerencias, aparecen consideraciones del mismo tipo.

Táctica con los pacientes difíciles

Existen dos grandes categorías de pacientes que con gran frecuencia plantean serios obstáculos a
la capacidad de maniobra del terapeuta, e incluso al propio tratamiento: 1) los pacientes que
inician el tratamiento por coacción, y 2) los pacientes que tratan de imponer restricciones
inaceptables a la terapia. Utilizamos la expresión «paciente difícil» para referirnos a estas dos
categorías. Cuando hablamos de un «paciente difícil» no hacemos mención de aquellos obstáculos
corrientes que plantean numerosos pacientes, por ejemplo, el mostrarse vagos, discutidores o
pasivos, y que pueden retrasar los efectos del tratamiento. El «paciente difícil», tal como nosotros
lo entendemos aquí, amenaza con impedir que la terapia ni siquiera inicie su andadura.
El «comprador fingido» La mayoría de los pacientes acuden al terapeuta porque se sienten
auténticamente perturbados por determinados hechos que 58 II. La capacidad de maniobra del
terapeuta suceden en su interior o que afectan a otras personas, y buscan que el terapeuta les
ayude en dicha perturbación. Sin embargo, determinados pacientes acuden a la consulta
básicamente obligados por otra persona, y entran allí, consecuentemente, por mera coacción. Esta
clase de pacientes puede formular alguna queja con respecto a su salud, pero a medida que la
comenta o que explica por qué ha buscado un tratamiento en el momento en que lo ha hecho se
pone de manifiesto que no es él quien está particularmente preocupado por aquello que le
aqueja, sino otra persona. Esta última suele ser quien le ha empujado a someterse a tratamiento.
Por ello, esta clase de pacientes no se halla personalmente interesado en obtener ningún cambio
en su dolencia. Y si no se reconoce tal hecho pueden desperdiciarse muchas horas de esfuerzo en
un tratamiento que jamás ha comenzado de veras.

El paciente restrictivo Algunos clientes amenazan con sabotear el tratamiento desde el principio,
para lo cual suelen intentar establecer condiciones terapéuticas que, si se aceptan, limitarían la
libertad del terapeuta para actuar de modo constructivo. No es necesario que lo intenten ex
profeso. Por lo general, esta dificultad surge de alguna creencia rígida acerca de una condición
terapéutica que se presenta como absolutamente necesaria.

LA ENTREVISTA INICIAL

El objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista inicial consiste en recoger la

adecuada información sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: naturaleza
de la enfermedad, cómo se está afrontando el problema, objetivos mínimos del cliente, y actitud y
lenguaje del cliente. Por información adecuada entendemos aquella que es clara, explícita y que se
manifiesta en términos de conductas.

LA POSTURA DEL PACIENTE

El terapeuta tal vez sabe lo que le gustaría que el paciente hiciese para solucionar su problema,
pero ganarse su colaboración para que lo haga es harina de otro costal. Sobre todo porque, como
antes hemos puesto de relieve, la solución que el paciente propugna, que provoca el problema,
está determinada por lo que él considera como la única cosa razonable, saludable o salvadora que
hay que hacer, a pesar de que no haya servido para solucionar su problema. En consecuencia,
lograr que el paciente abandone su propia solución y se decida por un enfoque que por lo general
considerará alocado o peligroso constituye un factor decisivo para realizar con brevedad la terapia.
Para esta tarea la postura del paciente es de una importancia enorme.

Tipos de posturas Las posturas que afectan significativamente al tratamiento pertenecen a una
gama bastante reducida. Hay que comenzar diciendo que las personas se definen a sí mismas
como pacientes, o definen a otro, normalmente un miembro de la familia, como paciente. Si
definen a otra persona como paciente, se presentarán a sí mismos como individuos
compasivamente preocupados por alguien que está enfermo, o como víctimas de una persona
malvada.

Se considere o no como paciente, el cliente puede asumir una de estas dos posturas: o bien el
problema es manifiestamente doloroso, por lo cual el cambio se vuelve urgente por necesidad, o
bien el estado de cosas es indeseable pero no incómodo en exceso y no se necesita un cambio, o
por lo menos, no con urgencia.

LA PLANIFICACIÓN DEL CASO

Establecer el problema del cliente Es importante comenzar por una comprensión clara de la
dolencia que ha traído al cliente a nuestra consulta. Quizás esto parezca una afirmación obvia,
pero en gran cantidad de casos no solucionados un estudio retrospectivo ha revelado que nunca
habíamos establecido con claridad cuál era la dolencia y que la planificación del caso resultaba
inadecuada por basarse en informaciones insuficientes o en formulaciones erróneas. En la gran

Establecer la solución intentada por el cliente Dado que en nuestra opinión el problema se
conserva gracias a los esfuerzos que el cliente y otras personas realizan sobre el problema, es
necesario obtener una comprensión completa y exacta de qué representan tales esfuerzos (las
pretendidas soluciones), en especial los que se estén llevando a cabo en el momento presente. Las
personas pueden haber efectuado algún esfuerzo en épocas pasadas, pero desde entonces
haberlo abandonado.

Decidir qué se debe evitar Probablemente el paso concreto más importante para el tratamiento
consiste en dejar bien claro de qué hay que apartarse, lo que nosotros denominaremos el «campo
minado». Buena parte de la planificación previa a las sesiones, así como la que se realiza entre una
y otra sesión, se centra sobre la pregunta siguiente: «¿Qué es lo que más me interesa evitar?»
Básicamente, el impulso principal de los esfuerzos realizados por el cliente, y por otras personas,
para hacer frente al problema es lo que sirve para contestar aquella pregunta.

Formular un enfoque estratégico Si el terapeuta sabe qué es lo que tiene que eludir, no se meterá
en camisa de once varas; pero en un caso sólo se puede avanzar cuando el terapeuta actúa guiado
por su estrategia de tratamiento. Las estrategias efectivas suelen ser aquellas que se oponen al
impulso básico del paciente, apartándose en 180 grados de dicha dirección. No es suficiente con
desplazarse a una posición supuestamente neutral

Formular tácticas concretas Hasta este momento la planificación ha sido de orden general: se ha
señalado el camino, por así decirlo. Ahora, sin embargo, el terapeuta necesita pensar en términos
más concretos, puesto que ha de recomendar o sugerir algo al cliente. Aunque la solución de un
problema exija el abandono de la solución ensayada por el paciente, éste no puede limitarse a
dejar de hacer algo, sin hacer otra cosa en cambio. Sucede algo similar a la situación en la que uno
deja de estar de pie. Uno nunca se limita a no estar de pie: se sienta, se acuesta, salta, y así
sucesivamente. Al hacer cualquiera de estas cosas uno habrá dejado de estar de pie. El terapeuta
tiene que hacer frente al interrogante: «¿Cuál de estas acciones será más eficaz para impedir la
anterior solución?»
Encuadrar la sugerencia en un contexto: «vender» la tarea Una cosa es formular una sugerencia o
una tarea y otra muy distinta conseguir que el cliente las lleve a cabo. Los pacientes suelen
continuar sus esfuerzos porque los consideran la única cosa segura, saludable y razonable que
cabe hacer. Si el terapeuta se limita meramente a decirle al cliente que deje de hacer lo que
estaba llevando a cabo y emprende la actividad opuesta, el cliente se resistirá mucho y
posiblemente abandone el tratamiento sin más.

Formular objetivos y evaluar el resultado En nuestro enfoque terapéutico, el objetivo general es

la solución de la dolencia del cliente. Hay que vincular íntimamente los procedimientos que
adopte el terapeuta y el objetivo del tratamiento. En consecuencia, aquí consideraremos 1) sobre
qué base elegimos el objetivo, y 2) qué tipo de datos se manejará para determinar el éxito o el
fracaso en el logro de dicho objetivo, o para determinar el avance hacia la consecución del
objetivo durante el transcurso del tratamiento.

LAS INTERVENCIONES

La terapia breve pretende influir sobre el cliente de modo que su dolencia originaria se solucione a
satisfacción de éste. Dicho objetivo puede conseguirse por dos vías: impidiendo que el cliente o
quienes le rodean lleven a cabo una conducta que permita la perpetuación del problema, o, en los
casos adecuados, rectificando la opinión del cliente acerca del problema de modo que ya no se
sienta perturbado ni en la necesidad de continuar bajo tratamiento. En ambos casos el terapeuta
debe antes o después decir o hacer algo que provoque dicho cambio: debe intervenir. Esto no
significa que no haya intervenido en un momento previo del tratamiento. En teoría, dado que el
terapeuta no puede dejar de actuar, por ese mismo motivo no puede dejar de intervenir.
Interviene ante el cliente desde el primer contacto, incluso por teléfono. Sin embargo, en este
capítulo expondremos aquellas intervenciones planificadas que el terapeuta utiliza para poner en
práctica la estrategia o impulso básico del tratamiento.

A. Las intervenciones principales

1. El intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de modo espontáneo

En esta categoría el paciente padece una dolencia relativa a él mismo, no a otra persona.
Pertenecen a este grupo la mayoría de los problemas de funcionamiento corporal o de
rendimiento físico

2. El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo Los pacientes que se ven

atrapados por esta contradicción suelen quejarse de estados de terror o de ansiedad, por ejemplo,
fobias, timidez, bloqueos en la escritura o en otras áreas creativas, bloqueos en el rendimiento
(hablar en público, miedo a salir en escena), y de fenómenos similares.

3. El intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición Los problemas vinculados con esta
solución implican un conflicto en una relación interpersonal centrado en temas que requieren una
mutua colaboración. Entre estos problemas se cuentan las riñas conyugales, los conflictos entre
padres e hijos pequeños o adolescentes rebeldes, disputas entre compañeros de trabajo, y
problemas entre hijos adultos y padres de edad avanzada.
Las personas aquejadas por este tipo de problemas ensayan la siguiente solución: sermonear a la
otra parte sobre el deber de someterse a sus exigencias con respecto a conductas concretas y, lo
que es todavía más importante, exigir que la otra parte les trate con el respeto, la atención o la
deferencia que piensan que se les debe. En pocas palabras, la solución ensayada asume la forma
de exigir a la otra parte que los trate como si fuesen superiores. Esta forma de solucionar el
problema sirve precisamente para producir la conducta que se desea eliminar, ya sea que la
exigencia de superioridad se formule como algo a lo que se tiene derecho o es exigible, ya sea que
busque mediante amenazas, violencia o argumentación lógica. Un modo de impedir esta solución
consiste en hacer que el solicitante de ayuda se coloque en una actitud de inferioridad, es decir,
en una postura de debilidad. Es difícil que el paciente efectúe la variación requerida en su solución
previa, debido a la intensidad de la lucha interpersonal. Probablemente pensará que adoptar una
actitud de inferioridad es una debilidad, un sometimiento, o el último paso hacia la abdicación de
sus derechos como padre o como cónyuge. Sin embargo, en tales casos se suele exigir una
inversión de este tipo: si el paciente abandonase sencillamente la solución ensayada sin dar
ninguna explicación, la otra parte llegaría a pensar que todo sigue igual y que, en vez de quejarse,
está esperando en silencio el momento propicio. Por consiguiente, es probable que la otra parte
continúe en una actitud defensiva y provoque que el paciente siga utilizando su solución
conservadora del problema. Como la modificación que se requiere en la solución ensayada suele
ser una variación difícil para el cliente, la intervención en estos problemas exige que el terapeuta
se preocupe por la formulación o «venta» de la intervención más que de establecer cuál es la
acción concreta que debe realizar el cliente, cosa que puede resultar evidente. En líneas generales,
el cliente necesita una explicación que le permita aprender a efectuar solicitudes cómodamente,
en un estilo no autoritario, como por ejemplo: «Te estaría muy agradecido si tú...», más bien que:
«Tienes la obligación de...», o: «Es lo mínimo que puedes hacer.»

4. El intento de conseguir sumisión a través de la libre aceptación Esta solución, que es una imagen
refleja del intento de conseguir espontaneidad mediante la premeditación, puede resumirse en la
siguiente afirmación: «Me gustaría que lo hiciese, pero todavía me gustaría más que quisiera
hacerlo.» Al parecer, esto refleja una aversión a pedirle a otro individuo algo que le disguste o que
exija determinado esfuerzo o sacrificio. Pedir abiertamente lo que uno desea es considerado como
dictatorial, o como una intromisión perniciosa para la integridad de otra persona.

5. La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa En esta clase de

problemas, por lo general, hay alguien que sospecha que otra persona realiza un acto que ambas
partes consideran equivocado: infidelidad, exceso en la bebida, delincuencia, falta de honradez. Lo
típico es que el sujeto A formule acusaciones acerca del sujeto B, y que éste responda mediante
una negación de las acusaciones y una autodefensa. Desafortunadamente, la defensa de B suele
confirmar las sospechas de A. El resultado es que A continúa con sus acusaciones, B refuerza su
defensa y así sucesivamente.

LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO

en la terapia breve el terapeuta ha de tener siempre presente cuál era la dolencia original y el
objetivo del tratamiento, y buscará la consecucción de dicho objetivo, además de alguna clase de
manifestación por parte del cliente en el sentido de que su dolencia ha sido solucionada. Será el
terapeuta quien, en la mayoría de los casos, sugerirá el momento adecuado para la finalización del
tratamiento, esperando por lo general que el cliente esté de acuerdo. Como es evidente, también
el cliente puede iniciar el proceso de finalización por diversos motivos. Lo más deseable sería que
el cliente indicase que su problema ya se ha resuelto; en tal caso, es probable que el terapeuta
esté de acuerdo en acabar.

Fisch, R., Weakland, J. H. & Segal, L. (1984). La táctica del cambio, cómo abreviar la terapia.
Barcelona. Herder.