Fecha: / /

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: ______________________________________________ EDAD: _____ EDO. CIVIL: ________________
ORIGEN: ________________ ESCOLARIDAD: _________________ OCUPACIÓN: _________________ GRUPO y Rh:_______
DOMICILIO: __________________________________________________RELIGIÓN: ______________________________
MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN: ______________________________________________________________
SEGURIDAD SOCIAL: ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) PARTICULAR ( ) OTRO _____________

VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud
¿Qué otro problema de salud tiene?______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre su enfermedad?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre su tratamiento?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué hace usted para cuidar su salud?(dieta, ejercicio, etc)___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Con quién acude cuando usted se enferma?______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Toma medicamentos sin que se los haya recetado el médico? Si____________________ No _______________________
Porque_____________________________________________________________________________________________
¿Anteriormente lo han operado? (anote cirugía y año) ______________________________________________________
¿En alguna ocasión lo han transfundido? (motivo)__________________________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otro material? (especifique) ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Habitualmente toma algún medicamento? (anote dosis y horario)_____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Tiene familiares (directos) diabéticos, hipertensos, cardiópatas, etc.? (especifique)_______________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Fuma? (Anote cantidad, frecuencia, e inicio del hábito) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Consume bebidas alcohólicas? (Anote cantidad, frecuencia, e inicio del habito) __________________________________
¿Con que frecuencia lava sus manos? (Núm. De veces al día) __________________________________________________
¿Con que frecuencia lava sus dientes? (Núm. De veces al día) _________________________________________________
¿Con que frecuencia se baña? (Núm. De veces a la semana) __________________________________________________
Cuenta con servicios básicos en su hogar como: drenaje_____________________ Agua potable_____________________
Recolección de basura______________________________ Alumbrado público __________________________________
¿Tiene animales domésticos en su casa? (Especifique tipo y cantidad) __________________________________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
¿Qué alimentos acostumbra a ingerir en el desayuno? _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
En la comida ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
En la cena __________________________________________________________________________________________
Entre comidas _______________________________________________________________________________________
Toma algún alimento entre comidas ¿Cuál? _______________________________________________________________
¿Cuántas comidas hace al día? (número)__________________________________________________________________
¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? ________________________________________________________
Regularmente ¿cómo es su apetito? (disminuido, normal, aumentado) _________________________________________
Regularmente cuando come presentada alguno de estos síntomas: nauseas _______________ vómito ________________
dolor gastrointestinal _________ reflujo ________ diarrea ________ polidipsia ______ polifagia _____ distensión ______
¿Su peso se ha modificado en los últimos días? (En caso afirmativo especifique el motivo, la cantidad y el tiempo de inicio
del cambio) _________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido algún problema para alimentarse? (Fisiológico, psicológico o social) Si_____________ No _________________
¿Cuál? _____________________________________________________________________________________________
¿Utiliza dentadura postiza? (completa o parcial) ____________________________________________________________

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Clase 1: Sistema urinario.
Características de la orina: Color ______________ Olor ___________ Cantidad aprox. en 24 hrs. _____________________
Utiliza algunas estrategias para facilitar la micción _______________ Presenta alguno de los siguientes padecimientos:
urgencia al orinar___________ orina en poca cantidad y muy frecuente ____________ dificultad para orinar___________
orina con restos de sangre ___________ ganas de orinar por la noche __________ goteo involuntario ________________
Recientemente ha presentado infección de vías urinarias ___________________________________

Clase 2: Sistema gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Color: _________________ Olor___________________ Consistencia _____________

Cantidad aproximado en 24 hrs. _____________________ Utiliza estrategias para facilitar la defecación ______________
Presenta alguno de los siguientes malestares: distinción abdominal __________________ flatulencias ________________
dolor al evacuar ________________ Hemorroides ______________
Realiza usted actividad física suficiente ___________ consume agua suficiente ____________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: Reposo y sueño.
Horas que duerme en 24 hrs. ___________________ Tiempo que tarda en conciliar el sueño _______________________
Núm. de veces que despierta por la noche _____________ tiempo que se mantiene despierto ______________________
¿Consigue descansar cuando duerme? _________________ ¿Utiliza algún método para dormir? _____________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

Ha presentado: Insomnio_______ hipersomnio ________ pesadillas ________ alucinaciones _______ sonambulismo ____
¿Qué factores interrumpen su sueño? _________________ ¿Utiliza algún medicamento para dormir? ________________

Clase 2: Actividad / ejercicio.

¿Tiene problemas para movilizarse? Si ____ NO ____ ¿Cuál? _______________________________
¿Requiere ayuda para movilizarse? Si ____ NO ____ ¿De qué tipo? _____________________________________________
Generalmente ¿Cómo es su estilo de vida en relación con el ejercicio? (sedentario, activo, de actividad moderada)
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades recreativas realiza? (¿Leer, labores manuales, juegos de mesa, ver TV, hacer algún deporte?
___________________________________________________________________________________________________

Clase 3: Equilibrio de la energía.

¿Regularmente presenta: fatiga ______ cansancio______ hiperactividad ______ hipoactividad_____
Respuestas cardiovasculares / respiratorias.
¿Ha presentado dificultad para respirar? (leve, moderada, severa, en reposo) ____________________________________
¿Qué medidas tomaba para resolver la dificultad respiratoria? ________________________________________________
¿Ha presentado? Palpitaciones______________ taquicardia ___________ sensación de piquetes en el pecho __________
Falta de aliento ___________ diaforesis _______________ sensación de muerte inminente _________________________
Autocuidado
Se puede usted alimentar a sí mismo____ o requiere de ayuda______
Se puede usted bañar solo______ o requiere de ayuda _______
Se puede vestir usted solo ______ o requiere de ayuda ________
Puede usted ir al baño solo _____ o requiere de apoyo _________

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Clase 1: Atención.
¿El paciente presenta falta de atención a los estímulos? ____________________________________________________
¿Presenta alteración de las capacidades perceptuales? (de los sentidos, del movimiento, de la discriminación táctil, etc.)
__________________________________________________________________________________________________
Clase 2: Orientación.
El nivel de conciencia del paciente es (alerta, letárgico, obnubilación, estupor, y coma) ___________________________
Orientación (tiempo, espacio, persona) ¿En qué lugar se encuentra usted? ______________________________________
¿Qué día es hoy? _____________ ¿Qué fecha es hoy? ________________ ¿Cuál es su nombre? _____________________
¿Quién es la persona que se encuentra acompañándolo) ____________________________________________________
El paciente presenta : alteraciones en el lenguaje _____________ agitación _____________ irritabilidad ______________
Cambios en los patrones de conducta __________________________________________________
Clase 3: Sensación / percepción.
¿Tiene problemas visuales? Si ___________ No ____________ ¿Cuál? __________________________________________
¿Tiene problemas auditivos? Si __________ No ____________ ¿Cuál? __________________________________________
Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.) __________________________
¿Tiene problemas para distinguir olores? Si _________ No ___________ ¿Cuál? __________________________________
¿Tiene problemas para distinguir sabores? Si ________ No ___________ ¿Cuál? __________________________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

¿Tiene problemas de para percibir el frio, calor, dolor en alguna parte de su cuerpo Si __________ No ___________
¿Cuál? ___________________________ ¿en qué parte corporal? ___________________________
Presenta: cefalea ______ parestesias ______ vértigo ______ dolor _______ movimientos coordinados _______________
Clase 4: Cognición.
Memoria inmediata (unos minutos)______ Memoria reciente (días) ________ Memoria largo plazo (meses/años) ______
Capacidad de atención _________ Capacidad de cálculo ____________Coordinación de las ideas ____________________
Seguimiento de instrucciones _________________________________________________________
Clase 5: Comunicación.
Incapacidad para hablar ______ Renuencia para hablar ______ Percepción de mensajes verbales ___________________
Emisión de mensajes (claros, concisos) _________________________________________________
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.
¿Cuál es su preocupación principal con respecto a su enfermedad? (económica, familiar, social, de recuperación)
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué pensaba usted de su persona? _____________________________________________________________________
¿Qué piensa ahora? __________________________________________________________________________________
¿Cómo lo describen los demás como persona? _____________________________________________________________
¿Cómo se siente respecto de su cuerpo? __________________________________________________________________
¿Qué cambios físicos o emocionales ha notado en su persona? (por la edad, enfermedad, etc)
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué opinan los demás (familiares, amigos) acerca de esos cambios? ___________________________________________

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clases: Relaciones familiares, desempeño del rol, rol de cuidador.
¿Qué roles ocupa en su familia? _________________________________________________________________________
¿Qué funciones desempeña en ese rol? ___________________________________________________________________
¿Para qué personas es usted importante? (familiares, amigos, compañeros) _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Como se toman las decisiones en su familia? ______________________________________________________________
¿Cómo es su ambiente familiar? _________________________________________________________________________
¿En su familia hay alguien que dependa de usted para su cuidado? (padres, hermanos, hijos, esposo(a)
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es su principal preocupación en este momento?_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cómo describe el cuidado que le brinda enfermería? _______________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Telarquia: ______ años Pubarquia: _________ Menarca: __________ IVSA: ________ años MPF: SI NO ¿Cuál? ______
Tiempo: _________ Menopausia: _________ años Gesta____ Para____ Cesáreas_______ Abortos____
Número parejas sexuales________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
¿Qué hace cuando está tenso o bajo estrés? (come, duerme, busca ayuda, toma medicamentos, lo resuelve)
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo le funciona ese método? ¿Ha sufrido alguna pérdida en su vida que aún le afecte? (de personas, trabajo,
salud)____________ _________________________________________________________________________________
¿Hay alguna situación (aquí en el hospital) que le produzca tensión o preocupación? _____________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Qué puede hacer el personal de enfermería para proporcionarle comodidad y seguridad durante su hospitalización?
___________________________________________________________________________________________________
Identifique el estado de ánimo del paciente: Tristeza ___apatía _____ negación ___ alegría ___ enojo ___ cooperador ___
Observe la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: afrontamiento inefectivo, afrontamiento defensivo,
inadaptación, duelo, negación, ansiedad. _________________________________________________________________

Clase 3: Estrés neuro comportamental.

Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: irritabilidad, temblores, movimientos exagerados,
contracciones, movimientos descoordinados. ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Identificar la presencia de manifestaciones clínicas: bradicardia, taquicardia, arritmias, bradipnea, taquipnea, apnea,
escalofríos, palidez de tegumentos, cianosis, color moteado, eritema o rubicundez. _______________________________
___________________________________________________________________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias
¿Qué religión profesa? ________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o creencias interfieren con su enfermedad? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o creencias interfieren con su tratamiento? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Relaciona su enfermedad con sus creencias religiosas/culturales? ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las 5 prioridades en su vida? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Dominio 11. Seguridad / Protección

Clases: Infección, lesión física
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infección:
Inmunosupresión_________________ Variación en la temperatura________________ Desnutrición _________________
Enfermedades crónico degenerativas___________ Heridas ____________ Procesos virales y/o bacterianos ____________
Procedimientos invasivos ______________________________________________________________________________
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de caída:
Debilidad en los miembros inferiores ______________________ Alteración del estado de conciencia _________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

Distorsiones auditivas/visuales ___________________ Confusión ____________ Diarrea_________ Inquietud__________
Ingestión de ansiolíticos, antidepresivos o sedantes________________________ Extremos de la edad________________
Uso de dispositivos de ayuda_______________________________________ Cambios de la glucosa __________________
Administración de insulina __________________________ Cambios de la presión arterial _________________________
Administración de antihipertensivos _____________________________________________ Vértigo _________________
Consumo excesivo de alcohol ___________________
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de úlceras por presión:
Desnutrición ________________________ Movilidad limitada_______________ Actividad inadecuada ___________
Incontinencia _______________________ Alteración del estado de conciencia _________________________________
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia:
Alteración del estado de conciencia ____________________ Limpieza ineficaz de vías aéreas ______________________
Presencia de cuerpo extraño __________________________ Presencia de sonda ________________________________
Traumatismo orofaríngeo _____________________________ Debilidad / cansancio ______________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort físico.

Dolor: Tipo (cólico, punzante, opresivo, etc.) _______________________ Localización (zona) _______________________
Intensidad (leve, moderada, intensa) ______________Irradiación a algún sitio (pierna, brazo, etc.) __________________
Observa la presencia de: Palidez ___________ Llanto ____________ Taquicardia _________ Dilatación pupilar ________
Diaforesis __________ Agitación ___________ Gesticulaciones de dolor __________ Posición antiálgica ______________
Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, frío, estrés, etc.) Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, frío,
calor, estrés, etc.) ___________________________________________________________________________________

Clase 2: Confort ambiental.

Con respecto a las siguientes características, pregunte al paciente su opinión y anote su percepción en la columna de
entrevistador
Paciente Entrevistador
Ventilación (suficiente o insuficiente)
Iluminación (suficiente o insuficiente)
Espacio (suficiente o insuficiente)
Privacidad (suficiente o insuficiente)

Clase 3: Confort social.

Cuenta con personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos) ________________________________________
Observa muestras de cariño con las personas significativas __________________________________________________
Observa respuestas de: retraimiento, mutismo, aislamiento, inmadurez psicológica ______________________________
__________________________________________________________________________________________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Peso _____________________ Talla ______________________________ IMC ______________________________
Trastornos congénitos / genéticos _______________________________________________________________________
Limitación en las actividades motoras gruesas _____________________________________________________________
Limitación en las actividades motoras finas ________________________________________________________________

Observaciones:

Realizo la valoración: _________________________________________________________________________________

Elaboró. LEO. Pedro Bernardo Camarena Aguilar