Gastos Médicos Mayores

Solicitud de Reembolso

Instrucciones:
1. Es necesario llenar el presente formato utilizando letra de molde, legible y tinta negra. Este documento es inválido si
presenta tachaduras y/o enmendaduras.
2. Debe ser firmado por el Asegurado afectado y/o titular de la Póliza, o por su representante legal en caso de ser menor
de edad.
3. Esta solicitud será analizada por AXA y de acuerdo a la Póliza y Condiciones Generales contratadas, se enviará la
resolución correspondiente.
4. En caso de haber iniciado el tratamiento con otra aseguradora, es necesario adjuntar carta remanente.

Información general
Nombre completo del Contratante de la Póliza: No. de Póliza: No. de certificado (en caso de contar con este número):
NACIONAL MONTE DE PIEDAD, I. A. P. FW64356E 2021076
Datos del Asegurado afectado
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):
JIMÉNEZ GUTIÉRREZ GUSTAVO
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Día Mes Año
31 años ■ Masculino Femenino 1 8 1 1 1 9 9 0
RFC: CURP:
J I G G 9 0 1 1 1 8 C 4 5 J I G G 9 0 1 1 1 8 H D F M T S 0 1
País de nacimiento: Nacionalidad: Ocupación / Profesión / Giro del negocio:
MÉXICO MEXICANA ACTUARIO / PRENDARIO
Domicilio: No. exterior: No. interior: Colonia:
Calle: PLAYA KONTIKI 557 31 JARDINES DE MORELOS
Código postal: Alcaldía o municipio: Población o ciudad: Estado:
5 5 0 7 0 ECATEPEC ECATEPEC MÉXICO
Correo electrónico: Teléfono (con clave de ciudad): Tel. celular (con clave de ciudad):
[email protected] 5 5 5 8 5 4 3 6 3 4 5 5 4 0 8 7 8 4 8 7
Exclusivo para personas físicas
1. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempeñan funciones públicas destacadas en
un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental,
judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos políticos.
Sí No ■
En caso afirmativo, describa el puesto: Parentesco o vínculo:
----- ---
2. ¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con alguna sociedad o asociación? Sí No ■
Especifique: ----
3. ¿Actúa en nombre y cuenta propia? En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa:
Sí ■ No ---
Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o representación: Parentesco o vínculo:
AI - 344 • JUNIO 2021

---- ----
4. ¿Es accionista o socio de alguna sociedad o asociación?
Sí No ■
Nombre y porcentaje de participación:
----

AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
 Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso

Tipo de solicitud
■ Reembolso de gastos médicos Carta de valoración Pago indemnizatorio
AP Estudiante Maternidad Gasto médico menor
Facturas o recibos presentados para reembolso
Hospital ■ Honorarios médicos Otro(s)
■ Medicamentos Patología (biopsia) Especifique:
Tipo de reclamación
■ Inicial Siniestro: Diagnóstico:
Complementaria FRACTURA CONMINUTA
FRACTURA
DE CABEZA
CONMINUTA
DE RADIO DE
CODO
CABEZA
DERECHO
DE RADIO
Y DATOS
CODOD
Aviso de accidente
En caso de accidente, describa el lugar, cuándo y cómo ocurrió el evento y si se reportó con alguna autoridad, detallando
qué provocó la lesión:
AL CIRCULAR EN BICICLETA SOBRE PAVIMENTO MOJADO EN CIUDAD UNIVERSITARIA, CAÍ
DE LA BICICLETA SOBRE EL CODO DERECHO POR UN HOYO NO VISIBLE.

En caso de accidente automovilístico, mencionar las Compañías aseguradoras involucradas:

Aseguradora de tu auto: Aseguradora(s) del(los) tercero(s) involucrado(s):
----- ----

Facturas / Recibos adjuntos

Especifique el tipo de tratamiento que ampara Importe total
Número de
Número de recibo el comprobante (consulta, hospitalización, Tipo de moneda
factura
terapia, etc.) Dólar ■ M.N. Otros
1. A2888 CONSULTA 1500.00
2. A2896 CONSULTA 1500.00
3. A2911 CONSULTA 1500.00
4.
5.
AI - 344 • JUNIO 2021

6.
7.
8.
9.
10.

Total (a) 4500

AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
 Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso

Desglose de medicamentos reclamados

Número de Número de Especifique la enfermedad Nombre del
Nombre de farmacia Importe total
recibo factura o diagnóstico para el que se indicó medicamento
1. PD0014000047549 ANALGÉSICO STADIUM FLORES Y REGALOS ÁNGELES 438.00
2. 3051101463 ANALGÉSICO STADIUM T PHARMA PLUS 493.00
3. 3051101463 ANTIBIÓTICO CEFIXIMA 400mg PHARMA PLUS 301.50
4. 3051195430 ANALGÉSICO STADIUM T PHARMA PLUS 493.00
5. 3051265372 ANALGÉSICO STADIUM T PHARMA PLUS 493.00
6. 3051265372 ANTIBIÓTICO CEFIXIMA 400mg PHARMA PLUS 301.50
7.
8.
9.
10.
Total (b) 2520
Total general (a+b) 7020
Beneficiario del pago
Nombre:___________________________________________________________________________________________
JIMÉNEZ GUTIÉRREZ GUSTAVO
■ Asegurado Contratante Padre, Madre o Tutor
Otro, justificación:___________________________________________________________________________________
----
Al marcar esta casilla instruyo a AXA Seguros S.A. de C.V., para efectuar el pago correspondiente derivado de la presente
solicitud a favor de la persona cuyos datos incluyo en el presente apartado, renunciando a toda acción o derecho a mi favor
derivado del mismo, acreditando que realizo el pago (factura, recibos de honorarios, etc.).
En caso de haber seleccionado otro, contratante, padre o madre, completar los siguientes campos:
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):
--- --- ---
Edad: Sexo: Fecha de Día Mes Año País de nacimiento:
--- Masculino Femenino nacimiento: ---
Nacionalidad: Ocupación / Profesión / Giro del negocio:
--- ---
RFC: CURP:

Domicilio: No. exterior: No. interior: Colonia:

Calle: --- --- --- ---
Código postal: Alcaldía o municipio: Población o ciudad: Estado:
--- --- ---
Número de Firma Electrónica Avanzada:
AI - 344 • JUNIO 2021

---
Correo electrónico: Teléfono (con clave de ciudad): Tel. celular (con clave de ciudad):
---
Estimado Asegurado, te informamos que solo emitimos pagos por transferencia electrónica

Banco:____________________________________________________________
BBVA BANCOMER

Número de cuenta:__________________________________________________
2 8 7 0 9 9 6 6 4 5

CLABE interbancaria:________________________________________________
0 1 2 1 8 0 0 2 8 7 0 9 9 6 6 4 5 8

AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
 Gastos Médicos Mayores
Solicitud de Reembolso

Firma del Beneficiario de pago Lugar y fecha de reclamación

Ecatepec de Morelos
08-11-2022

Nota: no se realizan pagos ni depósitos a tarjeta de crédito. Para transferencia electrónica es indispensable el llenado de
estos 3 datos, mismos que seran válidos únicamente para esta reclamación. En caso de omisión, no será posible continuar
con el análisis integral de su solicitud.
Datos personales
AXA Seguros, S.A. de C.V. (AXA), con domicilio en Avenida Félix Cuevas número 366, piso 3, Colonia Tlacoquemécatl,
alcaldía Benito Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevará a cabo el tratamiento de sus datos personales para el
cumplimiento del Contrato de Seguro y demás finalidades previstas en el aviso de privacidad integral que puede consultar
en axa.mx en la sección Aviso de Privacidad.
■ Autorizo el tratamiento y transferencia de mis datos personales patrimoniales y financieros, para efectos del cumplimiento
del Contrato de Seguro y demás finalidades contempladas en el Aviso de Privacidad.
■ Autorizo la publicación de mi diagnóstico en la carta respuesta.
Transferencia de datos a terceros
Para ser llenado por el Asegurado afectado, o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad
Autorizo que AXA trate mis datos personales sensibles y los transfiera a médicos especialistas en México y/o en el extranjero,
así como a prestadores de servicios médicos con los que tenga convenio, para efectos del cumplimiento de las obligaciones
derivadas del Contrato de Seguro.
Sí acepto
Firma del Asegurado:
Autorizo que AXA, al inscribirme en alguno de los programas que incluye la Póliza de gastos médicos mayores, transfiera mis
datos personales sensibles a médicos especialistas en México y/o en el extranjero, así como a prestadores de servicios médicos,
con la finalidad de ofrecerme los servicios de asistencia que me permitan dar seguimiento específico a mi padecimiento, así
como solicitar una segunda opinión médica y en su caso se me ofrezcan alternativas para el tratamiento de mi enfermedad.
Sí acepto
■ No acepto
Firma del Asegurado:
Autorizo que AXA transfiera mis datos personales relativos a la siniestralidad de mi Póliza a mi agente o al broker.
■ Sí acepto
No acepto
Firma del Asegurado:
Firma del Asegurado afectado o representante legal Firma del Asegurado titular y/o Contratante Lugar y fecha
Ecatepec de
Morelos 8-11-2022

Nota: siempre que se utilice el sistema de pago por reembolso, el Asegurado ratifica que contrató a su elección por nombre
y cuenta de AXA Seguros, a los proveedores de los servicios médicos (personas morales) tales como hospitales, farmacias,
laboratorios, proveedores de equipo médico incluyendo aparatos y prótesis. Los gastos que el Asegurado haya realizado
por nombre y cuenta de AXA Seguros a favor de dichos proveedores le serán restituidos sujetos a los tabuladores y límites
de cobertura de su Póliza. A excepción de los recibos de honorarios médicos, enfermería y farmacias, los cuales deben ser
AI - 344 • JUNIO 2021

facturados a nombre del Contratante o Asegurado de la Póliza.

• Documentación para anexar en esta solicitud:
• Informe médico (no mayor a 6 meses), por cada siniestro o padecimiento ocurrido.
• Copia de recetas médicas (no mayores a 3 meses), señalando nombre del Asegurado afectado, fecha de elaboración.
• Estudios de laboratorio e interpretación con firma del médico.
• Facturas hospitalarias y de personas morales que generen IVA: facturar a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V.,
ASE931116231, Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México.
• Los comprobantes de honorarios médicos, farmacias y enfermería así como cualquier otro que genere ISR a retener: facturar
a nombre del Asegurado.
• Identificación Oficial Vigente.
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
 CSD del Emisor CSD del SAT
Comprobante Fiscal Digital por Internet 00001000000505491986 00001000000505142236

Folio Interno: A 2911 Fecha de Emisión Fecha de Certificación

Folio Fiscal: 12E686C6-4390-4DE1-B3E8-6C4DCCD67CC1 2022-10-31T19:54:56 2022-10-31T19:54:56

Tipo de comprobante Expedido en

I-Ingreso 10700

Datos del Emisor Datos del Receptor

HEDROSA ROMEO JULIO Gustavo Jimenez Gutierrez
HERJ631108EY0 JIGG901118C45
Régimen Fiscal: 612 - Personas Físicas con Actividades Uso CFDI: D01-Honorarios médicos, dentales y gastos
Empresariales y Profesionales hospitalarios.

Clave Precio
Código Cantidad Unidad SAT Unidad Descripción Descuento Impuesto Importe
Prod/ Servicio Unitario
100 85121600 - 1 E48 - Unidad No Aplica CONSULTA MEDICA $ 1,500.00 $ 0.00 -
Servicios médicos de servicio
$ 1,500.00
de doctores
especialistas
Subtotal $ 1,500.00
Total con letra: Mil quinientos pesos 00/100 MXN Total Descuentos -
contado Total Impuestos Trasladados -
Total Impuestos Retenidos -
Total $ 1,500.00

Forma de Pago 04-Tarjeta de crédito Moneda MXN-Peso Mexicano

Método de Pago PUE-Pago en una sola exhibición Tipo de Cambio

Cadena Original del Timbre

||1.1|12E686C6-4390-4DE1-B3E8-6C4DCCD67CC1|2022-10-31T19:54:56|MAS0810247C0|
gfPfTyfrDaq1NHonOY26d9KDepdx6+ohv6KNkxhOLS7xRxIbw5SQtjVe/abn6wbaUryFbb2DSVGJdpcfik5VMjiO8Dt3gb8N
hIILHfoFRQ+9rqxepRYvjYlx8LHUIGfoahVJaEgL4qBt6CErTXz0jwtjs9bqjFFpnGJSjBLLJMEudFeYEvs2JSFsTqGDW/u
+3Ak32aiWkkfsv32l2qjwWT597NuEfORRuzUmFmdDZNn93h+EXNqE5maj2tp
+UxL5KSNElOUHhi9ClFwl2yZ4wupt5IcRgCep2ASus9krsiBK5hNaQyD1tiislHl77X0k8eRV3Tjbye7uaPjIAJVT2A==|
00001000000505142236||

Sello Digital del Emisor

gfPfTyfrDaq1NHonOY26d9KDepdx6+ohv6KNkxhOLS7xRxIbw5SQtjVe/abn6wbaUryFbb2DSVGJdpcfik5VMjiO8Dt3gb8
NhIILHfoFRQ+9rqxepRYvjYlx8LHUIGfoahVJaEgL4qBt6CErTXz0jwtjs9bqjFFpnGJSjBLLJMEudFeYEvs2JSFsTqGDW/u
+3Ak32aiWkkfsv32l2qjwWT597NuEfORRuzUmFmdDZNn93h+EXNqE5maj2tp
+UxL5KSNElOUHhi9ClFwl2yZ4wupt5IcRgCep2ASus9krsiBK5hNaQyD1tiislHl77X0k8eRV3Tjbye7uaPjIAJVT2A==

Sello Digital del SAT

IqvXKN4KvOjmGtMguz+oD9tvFyH22lTnwt1RlgRFN0GZPV9/B89HwTpocbxkW7fqVY6wACZqKYm0m
+kOztNLHUfVg4PXzWaRP4zc1+35gcd59g01Q8TFpgPX0/AUsdb5qI7pUnCE8jZNe3W6uSxb3/l7r3cSkTZYOwM7TNC1
qOtguKa8Q/ijtRtjYgrN82JwwjzB03QhgrB/Tbv2u2pAfCmeZ9L+aQzAHdmZ07QJPVHI+uKOK7vudl0MproB
+Wcs9skrQlVQ6Bsa2N3UQwkUkCsbtNjXVQEK76x+y6w4q0lYOILZUCPwXauymcxsbqYU6XSSUxFv1KaMhrcqv5ed
+w==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Servicio de Emisión y Timbrado de CONTPAQ i ® www.cfdi.com.mx

Página 1
 CSD del Emisor CSD del SAT
Comprobante Fiscal Digital por Internet 00001000000505491986 00001000000505142236

Folio Interno: A 2896 Fecha de Emisión Fecha de Certificación

Folio Fiscal: F19D00D1-2A3B-4929-9F01-9F544FABE8DE 2022-10-17T16:04:44 2022-10-17T16:04:45

Tipo de comprobante Expedido en

I-Ingreso 10700

Datos del Emisor Datos del Receptor

HEDROSA ROMEO JULIO Gustavo Jimenez Gutierrez
HERJ631108EY0 JIGG901118C45
Régimen Fiscal: 612 - Personas Físicas con Actividades Uso CFDI: D01-Honorarios médicos, dentales y gastos
Empresariales y Profesionales hospitalarios.

Clave Precio
Código Cantidad Unidad SAT Unidad Descripción Descuento Impuesto Importe
Prod/ Servicio Unitario
100 85121600 - 1 E48 - Unidad No Aplica CONSULTA MEDICA $ 1,500.00 $ 0.00 -
Servicios médicos de servicio
$ 1,500.00
de doctores
especialistas
Subtotal $ 1,500.00
Total con letra: Mil quinientos pesos 00/100 MXN Total Descuentos -
contado Total Impuestos Trasladados -
Total Impuestos Retenidos -
Total $ 1,500.00

Forma de Pago 04-Tarjeta de crédito Moneda MXN-Peso Mexicano

Método de Pago PUE-Pago en una sola exhibición Tipo de Cambio

Cadena Original del Timbre

||1.1|F19D00D1-2A3B-4929-9F01-9F544FABE8DE|2022-10-17T16:04:45|MAS0810247C0|
TUGBWbiQWdXdjM/3KdXnvhBO8Cs4HpPBm1eL6EL01co9yMM9/e4UsjYb/YaHlAS071WyM2uQ75ywrLnMEwKZaJzfo
KXGcyYt6NKryrpdAPODDp3reuZnpDyaZPY0w3LTSh4/syxsPbFM2glaKwcJqt38EegKqk1QniGCrxZfTp73gDokPza/XUK
0xiTw0FCqFgtMT6yFTB9ynlAQdlsVJofXdUq1g/dGVfJsWogijKiXi3Q2WT2UKbr5nzEsK4wtR2ltgC/hcSefOTVr7MrTbV3r
D15JFefHkZxBPkGFbVQajbshBsRbYCUQfaoKothMk5wjCVkYXGadK582IzDIaw==|00001000000505142236||

Sello Digital del Emisor

TUGBWbiQWdXdjM/3KdXnvhBO8Cs4HpPBm1eL6EL01co9yMM9/e4UsjYb/YaHlAS071WyM2uQ75ywrLnMEwKZaJzfo
KXGcyYt6NKryrpdAPODDp3reuZnpDyaZPY0w3LTSh4/syxsPbFM2glaKwcJqt38EegKqk1QniGCrxZfTp73gDokPza/XUK
0xiTw0FCqFgtMT6yFTB9ynlAQdlsVJofXdUq1g/dGVfJsWogijKiXi3Q2WT2UKbr5nzEsK4wtR2ltgC/hcSefOTVr7MrTbV3r
D15JFefHkZxBPkGFbVQajbshBsRbYCUQfaoKothMk5wjCVkYXGadK582IzDIaw==

Sello Digital del SAT

AIldOTQbaG8wAXc8ZPqdu2B8trRVOTbl+ycwJEMb2fCQSgbYr6+J3d2DYnfylRVXneQdwpAb+NuEZ7J85kxZUmNe8cf
+zxUNbilhiP/7MbH0nY0S9R
+b4lLXj69s6F7o5j7EtuCqKgCglh31FFn7oF8ArpC9bpqiM5bmaOU30syBNj3gRFhA1U8GtF3ZP7fIAtEekwLqFJ/vYqouxd
63mT4SUjf3UBZZ6Qan9tF+1HdB0n/S+GK8xOJPAyFGfKkE0mNbSv
+swWg1mGjCDWjFijbsmb/DKy6+ccTCbZG/45HzXLSsOTvCKkJSNvq/buR36QlUIyq/uWhfq02in7eYFw==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Servicio de Emisión y Timbrado de CONTPAQ i ® www.cfdi.com.mx

Página 1
 CSD del Emisor CSD del SAT
Comprobante Fiscal Digital por Internet 00001000000505491986 00001000000505142236

Folio Interno: A 2888 Fecha de Emisión Fecha de Certificación

Folio Fiscal: F47148C3-2670-401C-98EC-DB3C71B44E7F 2022-10-12T14:27:28 2022-10-12T14:27:29

Tipo de comprobante Expedido en

I-Ingreso 10700

Datos del Emisor Datos del Receptor

HEDROSA ROMEO JULIO Gustavo Jimenez Gutierrez
HERJ631108EY0 JIGG901118C45
Régimen Fiscal: 612 - Personas Físicas con Actividades Uso CFDI: D01-Honorarios médicos, dentales y gastos
Empresariales y Profesionales hospitalarios.

Clave Precio
Código Cantidad Unidad SAT Unidad Descripción Descuento Impuesto Importe
Prod/ Servicio Unitario
100 85121600 - 1 E48 - Unidad No Aplica CONSULTA MEDICA $ 1,500.00 $ 0.00 -
Servicios médicos de servicio
$ 1,500.00
de doctores
especialistas
Subtotal $ 1,500.00
Total con letra: Mil quinientos pesos 00/100 MXN Total Descuentos -
contado Total Impuestos Trasladados -
Total Impuestos Retenidos -
Total $ 1,500.00

Forma de Pago 04-Tarjeta de crédito Moneda MXN-Peso Mexicano

Método de Pago PUE-Pago en una sola exhibición Tipo de Cambio

Cadena Original del Timbre

||1.1|F47148C3-2670-401C-98EC-DB3C71B44E7F|2022-10-12T14:27:29|MAS0810247C0|
GmKK7XEw9v7UNlGHpWXFnxmm0vx3Z52SdF8JrblfFMKl9upe3kwBXeWYepRonwdu6YQuufcE7lVGkWBMTCB81z43
wS9fTT0SwCveiiO7BIfwhIE8Zfpj
+FIzx3h4rbfyRzgPH8Cx1573FG4l6sHHJYKjuIPwt0gwD4B0ggru/wIT7n1PhAjnPrrzq29g5VlX5mHFHX7UUDLdC7Uuuz5
HFYfNdjBKriPkuPNL7NWpQEbuS4d7bHYbJuXAgT5BCayXB40RFyircOB2+VRypfmiDuQ3pEu018aP6aWDPdbxC0FqB
pQdNyhHVpcixQ5ZS05YLCQlcthsE7r23qLyv8qyAw==|00001000000505142236||

Sello Digital del Emisor

GmKK7XEw9v7UNlGHpWXFnxmm0vx3Z52SdF8JrblfFMKl9upe3kwBXeWYepRonwdu6YQuufcE7lVGkWBMTCB81z43
wS9fTT0SwCveiiO7BIfwhIE8Zfpj
+FIzx3h4rbfyRzgPH8Cx1573FG4l6sHHJYKjuIPwt0gwD4B0ggru/wIT7n1PhAjnPrrzq29g5VlX5mHFHX7UUDLdC7Uuuz5
HFYfNdjBKriPkuPNL7NWpQEbuS4d7bHYbJuXAgT5BCayXB40RFyircOB2+VRypfmiDuQ3pEu018aP6aWDPdbxC0FqB
pQdNyhHVpcixQ5ZS05YLCQlcthsE7r23qLyv8qyAw==

Sello Digital del SAT

IhytK16mOM1Xx6JiIDGuP7qw08vhI8P/za9TVeiXH0w8FspAz/BPyh3MyLem3Li4ivxOMUZ2AQi50kyZMRBeuXaE
+g9I3SZ/mNXNg3cCRxbOR2R+XuEVKSveI+b4qazMaL0wjvy288ZkSJePC
+4+urQUOYDbwaQ1pvyDy2iBwtoILJPYXnzgLokjFmQpUwC3+0Dwc8P86GDLYabryeZAbKV/QBy3EzlIgs6NLBV6DkeJg
+Mted2heTNBjSudrFJf9CHSxqwqL7bS6Er5HOikmkhs2fGbEHWqYikYvDFTphGjte/bHlyw2rudOta5WAYueziEuZifnfkb8u
Z27JNqDQ==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Servicio de Emisión y Timbrado de CONTPAQ i ® www.cfdi.com.mx

Página 1
 FLORES Y REGALOS ANGELES
R.F.C: FRA900718DAA Versión comprobante:
4.0
Régimen Fiscal:601 - General de Ley Personas Morales Tipo comprobante: I - INGRESO
Folio Factura: PD0014000047549
Expedido en: 10700
Fecha y hora: 2022-09-28 02:48:27 p. m.
CAMINO A SANTA TERESA 1055 PB. HEROES DE
Certificado del CSD: 00001000000412273660
PADIERNA 10700 CIUDAD DE MEXICO LA MAGDALENA
Certificado del SAT: 00001000000502000436
CONTRERAS CIUDAD DE MEXICO
Folio Fiscal: 7E5C9FEF-76B0-004F-AC02-9A8528703F04

GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ Domicilio Fiscal: 55070 Forma de Pago: 04 - TARJETA DE CREDITO
Método de Pago: PUE - PAGO EN UNA SOLA EXHIBICION
R.F.C: JIGG901118C45 Condición de Pago CONTADO
Regimen Fiscal:612 - Personas Físicas con Actividades Empresariales y Moneda: MXN - PESO MEXICANO
Profesionales
Uso de CFDI: D01 - Honorarios médicos, dentales y gastos
hospitalarios.

Información adicional:
Observaciones:

Referencias:

Clave Prod/Serv No. Identificación Cant. Unidad Descripción Valor Unit. Importe Descuento
Lote Caducidad Pzas. Base Impuesto Tipo Factor Tasa o Cuota Importe

51142108 7501070635756 1.00 H87 - PIEZA STADIUM 25 MG TAB 10 438.00 438.00 0.00
438.00 002 Tasa 0.00 0.00
2111 31/10/2023 1.00

Subtotal: 438.00
Descuento: 0.00

IVA

0.000000 %: 0.00

Importe con Letra: (CUATROCIENTOS TREINTA Y OCHO PESOS 00/100 M.N.) Total a Pagar: 438.00

Cadena original del complemento de certificación digital del SAT:

||4.0|PD0014000047549|2022-09-28T14:48:27|04|00001000000412273660|CONTADO|438.00|0.00|MXN|438.00|I|01|PUE|10700|FRA900718DAA|FLORES Y REGALOS
ANGELES|601|JIGG901118C45|GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ|55070|612|D01|51142108|7501070635756|1.0000|H87|PIEZA|STADIUM 25 MG TAB
10|438|438.00|0.00|02|438.00|002|Tasa|0.000000|0.00|438.00|002|Tasa|0.000000|0.00|0.00||

Sello digital del CFDI:

FSV/0EAyE9W0Zd2+hBc9D1LMETeiRvEyvI95yMyPGs5awyx3ZiJtGzUzkWZPc/cDf1FlTNfG3Jyjfcwd/eiX4i2W0w1+Fd3b1R98Y1Gnj+9CloNs5X0V0xxfeqePx/4hkgr0AjOZ+uzvhQ3IRELCgIRG0APHkKQpLFIfru11NZW/P
VCsl4eTCoVA39QPjXwIeYUM4157cf33i5x6kRDe8si0bsLLZizFpwuQOo7VLRf6K1a2HCBWNVSCR8Mut5SkkbHfJS7LdcvCuYJXjeNkYJ5EMvXGBEBSLf3N2vmHQ1ls2N+FuBlWLsDe3lOs3jmnm0F9G4w5FphvYlkNwgjT
uQ==

Sello del SAT:

pPD/Eev6X2Zdosm29zQ33wmImJfYK9Qtx/X3g88TxqjSN9NhXaoJSq220seI9zSEyfmhIW/xd9bx7wmW481I4CKqF2vmmtURq6pD6XXfE1OKMx36CFcCS1QqDAl3XObvPRNlnv0r/We4abEBF/YSrKxZ2m9yEL6NoT09Sc
KmxDBwhRq+5S/bm4TL789cAtJQxlR4xwJcCIxQ9GScjE/f/M+jTcooXIbnqTLufZEHjZsQuASh2TAjvCapxMklGhXN1/WWupFoPizKiMOooe5iCpiufVn2OZaoi6EupvMr5hNv7B3SfrX3nF5GMO1JlLR18C0gajy0E+IjRXfIIDzY
2g==

Fecha y hora de certificación 2022-09-28T14:48:31

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Comprobante:PD0014000047549 Página: 1 de 1
 Folio Fiscal 9EA8215D-88A7-4329-82DE-94968C6245C4

PHARMA PLUS Serie Folio

R.F.C: PPL961114GZ1
SJ 3051101463
TIPO RELACIÓN:
UUID Relacionado: Fecha y Hora
29/09/2022 07:12:06
Factura
Lugar, fecha y hora de emisión: 55070 29/09/2022 07:12:06
FarmaciaSanPablo_Reparto_SAP_v40

Datos Fiscales del Cliente Sucursal

GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ Expedido en:
R.F.C: JIGG901118C45 AV. JARDINES DE MORELOS MZ.77 LT12 73
Régimen Fiscal: 612-Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales COL. FRACC JARDINES DE MORELOS SECCION LAGOS LOC.
Código Postal: 55070 ECATEPEC DE MORELOS
Uso CFDI: D01-Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios. ECATEPEC DE MORELOS, ESTADO DE MEXICO C.P. 55070
MEXICO

Unidad de Obj
Clave Prod Serv Código Cantidad Descripción Precio Unitario Importe
Medida Imp
51142100-Fármacos 4330001 1.00 UN STADIUM-T TAB 75MG/25MG CAJ C/10 02 $493.00 $493.00
antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID)
Base: 493.00 Impuesto: 002-IVA Tipo de factor: Tasa Tasa o cuota: 0.00% Importe: $0.00
51101599-Cefixima 44250034 1.00 UN CEFIXIMA CAP 400MG C/6 BENEVENTOL 02 $301.50 $301.50
Base: 301.50 Impuesto: 002-IVA Tipo de factor: Tasa Tasa o cuota: 0.00% Importe: $0.00
Subtotal $794.50
794.50 002-IVA 0.00% $0.00
Importe con letra: SETECIENTOS NOVENTA Y CUATRO PESOS 50/100 MXN Total $794.50

Tipo de Comprobante : I Moneda : MXN Tasa de Cambio : 1 Forma de Pago : 04-Tarjeta de crédito Metodo de Pago : PUE-Pago en una sola exhibición Condiciones de Pago : Exportación : 01-No
aplica
Lugar de Expedición : 55070 Régimen Fiscal : 601-General de Ley Personas Morales
Folio Facturación : 2051999555 No Venta / Pedido : 1502883125 Fecha Consumo : 29/09/2022

Cadena Original del Complemento de Certificación Digital del SAT:

||1.1|9EA8215D-88A7-4329-82DE-94968C6245C4|2022-09-
30T22:07:54|SST060807KU0|K659uYXkOpcav81wQ0UWIv7IaAXBJyBShEj24TVFm0PyXmbn3/9/RcnnCTTCbqHevZRDvoea5T+aAVdJUS3dZlXkunVg4H4V3IQQAdjmRpsZrNOLKgW6AmcRxLMeOkC3qgqAtuqiOkXWmkp7VWmZv0EdFuCmcjcklAhHUNs
JuiPPh3jvZAQQQrwnqMwFX3xsdqQpTI4jfgNPKEyBHKdfwsbkFldXyVdp61JYLmkItbQgiCXdlsDmapf74riBbV/Ld/M3ECWg0AOxnWLEii59R0vLBC8G/fqdY0CcdCzEw7XECvPYrW0MTmZTyNDiIg5xpkBfSMDfK2an+wST2jxw4Q==|00001000000506202789|
|
Sello Digital del Emisor:
K659uYXkOpcav81wQ0UWIv7IaAXBJyBShEj24TVFm0PyXmbn3/9/RcnnCTTCbqHevZRDvoea5T+aAVdJUS3dZlXkunVg4H4V3IQQAdjmRpsZrNOLKgW6AmcRxLMeOkC3qgqAtuqiOkXWmkp7VWmZv0EdFuCmcjcklAhHUNsJuiPPh3jvZAQQQrwnqMwFX3xsdq
QpTI4jfgNPKEyBHKdfwsbkFldXyVdp61JYLmkItbQgiCXdlsDmapf74riBbV/Ld/M3ECWg0AOxnWLEii59R0vLBC8G/fqdY0CcdCzEw7XECvPYrW0MTmZTyNDiIg5xpkBfSMDfK2an+wST2jxw4Q==

Folio Fiscal: 9EA8215D-88A7-4329-82DE-94968C6245C4 No. de Serie del Certificado del SAT: 00001000000506202789
Fecha y Hora de Certificación: 2022-09-30 22:07:54 Certificado del Emisor: 00001000000507899098
Sello Digital del SAT:
JPu1HbFZXJ/t5jCOQh87TMY3C/YzW8QC41n8ARmcGTTbjI8Kki1kea69/nWMzBx0wo3gSQdGp02VIC/IcEe5s/Y/VORE5Op1PYQIWOIBP2ETY0OxShvv6v+dGPFgFB3DMEUgw+4tu5CcSdplfUNcDYUoJRK0TTKXGq5
pb2PkwOAI+dxkX5jK1xm4M19cBGx7VDjP2wudDS3vH+c52SKD3988txKnjx9NOV377Hhyodd+udn3HIxt9d+M5FYt4EuYxrt0drPIlr3esaSKHItLh5y8bBarQplBMfEN7p4cGpjcrfoDRtDxvL43fhyAjIjAI2vKlte6d7FKJCjKBneH
uA==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Página 1 de 1
 Folio Fiscal 610D9452-AF94-4437-9BBC-3DB1873F17FD

PHARMA PLUS Serie Folio

R.F.C: PPL961114GZ1
SF 3051265372
TIPO RELACIÓN:
UUID Relacionado: Fecha y Hora
27/10/2022 10:12:35
Factura
Lugar, fecha y hora de emisión: 55070 27/10/2022 10:12:35
FarmaciaSanPablo_Reparto_SAP_v40

Datos Fiscales del Cliente Sucursal

GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ Expedido en:
R.F.C: JIGG901118C45 AV. JARDINES DE MORELOS MZ.77 LT12 73
Régimen Fiscal: 612-Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales COL. FRACC JARDINES DE MORELOS SECCION LAGOS LOC.
Código Postal: 55070 ECATEPEC DE MORELOS
Uso CFDI: D02-Gastos médicos por incapacidad o discapacidad. ECATEPEC DE MORELOS, ESTADO DE MEXICO C.P. 55070
MEXICO

Unidad de Obj
Clave Prod Serv Código Cantidad Descripción Precio Unitario Importe
Medida Imp
51142100-Fármacos 4330001 1.00 UN STADIUM-T TAB 75MG/25MG CAJ C/10 02 $493.00 $493.00
antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID)
Base: 493.00 Impuesto: 002-IVA Tipo de factor: Tasa Tasa o cuota: 0.00% Importe: $0.00
51101599-Cefixima 44250034 1.00 UN CEFIXIMA CAP 400MG C/6 BENEVENTOL 02 $301.50 $301.50
Base: 301.50 Impuesto: 002-IVA Tipo de factor: Tasa Tasa o cuota: 0.00% Importe: $0.00
Subtotal $794.50
794.50 002-IVA 0.00% $0.00
Importe con letra: SETECIENTOS NOVENTA Y CUATRO PESOS 50/100 MXN Total $794.50

Tipo de Comprobante : I Moneda : MXN Tasa de Cambio : 1 Forma de Pago : 04-Tarjeta de crédito Metodo de Pago : PUE-Pago en una sola exhibición Condiciones de Pago : Exportación : 01-No
aplica
Lugar de Expedición : 55070 Régimen Fiscal : 601-General de Ley Personas Morales
Folio Facturación : 2052166356 No Venta / Pedido : 1088797036 Fecha Consumo : 05/10/2022

Cadena Original del Complemento de Certificación Digital del SAT:

||1.1|610D9452-AF94-4437-9BBC-3DB1873F17FD|2022-10-
27T10:12:35|SST060807KU0|ZXn4g1WhA4FJ99yANW45mCpmrCfkhg7GCYf/7I/FYmDHI1D0Iubxyzwmrq3eNOCwll++fJbQ9gaFHjTCyxvQ6jhb97ALixhVKPlpPF+K7dNwRsKx+1EpZv9fIk1dST9R5MaU13YkkkB4AJgL1UoxTYkJNOAnpUarBSYrN+r64wvW
+9JQ3wQoBl09o5CP5wtCvPbv6xBwe9Ad5RlZCNSJRFOPxAYuJVi6VAFfzSYVFyrDZGLJDQc+MbyksDVy8/XNV3vA6snhXhgPNt3iwVlGPYg7zJVBIMeNRgGhLN7HAhpYz64O4eYyOptIQ/4LpU67BZHq6rCJTP3vQhqsFy7yOg==|00001000000506202789||
Sello Digital del Emisor:
ZXn4g1WhA4FJ99yANW45mCpmrCfkhg7GCYf/7I/FYmDHI1D0Iubxyzwmrq3eNOCwll++fJbQ9gaFHjTCyxvQ6jhb97ALixhVKPlpPF+K7dNwRsKx+1EpZv9fIk1dST9R5MaU13YkkkB4AJgL1UoxTYkJNOAnpUarBSYrN+r64wvW+9JQ3wQoBl09o5CP5wtCvPbv6xBw
e9Ad5RlZCNSJRFOPxAYuJVi6VAFfzSYVFyrDZGLJDQc+MbyksDVy8/XNV3vA6snhXhgPNt3iwVlGPYg7zJVBIMeNRgGhLN7HAhpYz64O4eYyOptIQ/4LpU67BZHq6rCJTP3vQhqsFy7yOg==

Folio Fiscal: 610D9452-AF94-4437-9BBC-3DB1873F17FD No. de Serie del Certificado del SAT: 00001000000506202789
Fecha y Hora de Certificación: 2022-10-27 10:12:35 Certificado del Emisor: 00001000000507899098
Sello Digital del SAT:
e00SeF2FCxUGx4T+umvxPhGQ0pmx821uHYBUovzz5ujiI0PzW9FE3CBltXV/h9R1DzphcvC+mopRjbFpXOZGO0Wm3GSX3wRDBY3mk1OGdFEnSs/R7Kvho/cEvAR+cZFZ/WVpTP3ii+es3oGW0YxrE5gpWfppnHQNi9
euTMOFajnLc4z+UQdQS13aE/RBEI8ABINPwJgqThj2kiRvBRdOyUSkgnfoxJX/xjnyYXKa2ZNcKflN+LW/KXdx196mdAfVhdF3eM01IQc2irW0CxAdZM0KoFts5IaYIK0Wc/qX7p07CeGIq3aHpqVFrgk9NeavjbgsVLR8VTa1c
T1XQ6xkqw==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Página 1 de 1
 Folio Fiscal 5D562334-3AC3-422A-9D9E-4E71EA2E4F58

PHARMA PLUS Serie Folio

R.F.C: PPL961114GZ1
SF 3051195430
TIPO RELACIÓN:
UUID Relacionado: Fecha y Hora
27/10/2022 10:15:27
Factura
Lugar, fecha y hora de emisión: 55070 27/10/2022 10:15:27
FarmaciaSanPablo_Reparto_SAP_v40

Datos Fiscales del Cliente Sucursal

GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ Expedido en:
R.F.C: JIGG901118C45 AV. JARDINES DE MORELOS MZ.77 LT12 73
Régimen Fiscal: 612-Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales COL. FRACC JARDINES DE MORELOS SECCION LAGOS LOC.
Código Postal: 55070 ECATEPEC DE MORELOS
Uso CFDI: D02-Gastos médicos por incapacidad o discapacidad. ECATEPEC DE MORELOS, ESTADO DE MEXICO C.P. 55070
MEXICO

Unidad de Obj
Clave Prod Serv Código Cantidad Descripción Precio Unitario Importe
Medida Imp
51142100-Fármacos 4330001 1.00 UN STADIUM-T TAB 75MG/25MG CAJ C/10 02 $493.00 $493.00
antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID)
Base: 493.00 Impuesto: 002-IVA Tipo de factor: Tasa Tasa o cuota: 0.00% Importe: $0.00
Subtotal $493.00
493.00 002-IVA 0.00% $0.00
Importe con letra: CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRES PESOS 00/100 MXN Total $493.00

Tipo de Comprobante : I Moneda : MXN Tasa de Cambio : 1 Forma de Pago : 04-Tarjeta de crédito Metodo de Pago : PUE-Pago en una sola exhibición Condiciones de Pago : Exportación : 01-No
aplica
Lugar de Expedición : 55070 Régimen Fiscal : 601-General de Ley Personas Morales
Folio Facturación : 2052093731 No Venta / Pedido : 1088728268 Fecha Consumo : 02/10/2022

Cadena Original del Complemento de Certificación Digital del SAT:

||1.1|5D562334-3AC3-422A-9D9E-4E71EA2E4F58|2022-10-
27T10:15:28|SST060807KU0|Ilj2pLe1tU9h/5VoRZQpKa5qHQczidvNrcBpX/JKKP04HhFxQN5fCcxZuRrqUPSFGrc3vcSp9n4WtqntrY0LYjb06PG0ogYP3x4iqMlc35XNn1pxJfwYi4rgYuyhl5fLa1Qe3ypwRf2E2h97KDumiurgQqU0R9FFYYoBxnDELirdpGylbtuO
ZKYldK7BoTTuGID0NbBW2wLCvF2xok5ypCNar6GRLlB7ZcuzM4Vze7IcWd3s2uZZoXuNaPKoEPZkVoT6TMvJtz3TSrJWEPPHGR/DbwpzqhuXsY1ibH86hyrB+snSRjGkmkc/E/0UFPeTjoDOmSZMpIzoCHDmn2Z++Q==|00001000000506202789||
Sello Digital del Emisor:
Ilj2pLe1tU9h/5VoRZQpKa5qHQczidvNrcBpX/JKKP04HhFxQN5fCcxZuRrqUPSFGrc3vcSp9n4WtqntrY0LYjb06PG0ogYP3x4iqMlc35XNn1pxJfwYi4rgYuyhl5fLa1Qe3ypwRf2E2h97KDumiurgQqU0R9FFYYoBxnDELirdpGylbtuOZKYldK7BoTTuGID0NbBW2wLCvF2
xok5ypCNar6GRLlB7ZcuzM4Vze7IcWd3s2uZZoXuNaPKoEPZkVoT6TMvJtz3TSrJWEPPHGR/DbwpzqhuXsY1ibH86hyrB+snSRjGkmkc/E/0UFPeTjoDOmSZMpIzoCHDmn2Z++Q==

Folio Fiscal: 5D562334-3AC3-422A-9D9E-4E71EA2E4F58 No. de Serie del Certificado del SAT: 00001000000506202789
Fecha y Hora de Certificación: 2022-10-27 10:15:28 Certificado del Emisor: 00001000000507899098
Sello Digital del SAT:
RKTIRkgXH6vlCBCaCohhSBocLPFO85csT/FoTqcUJ7vCQioSD4RbYBsLO/HP/M6Ok34vu3R6PmOvTWrlQIv4rxKBzvI0z9JwQ+aPxv3BXaRNE5zP95BtsO9T9cpsYmpPnrvwUnx4V4yj0ByGK5XYg69ZlqlGY1nGPmQclN
aAk1TmLy9BL7NtAnsAE51QOr2ZLiPHrGMh7FKw9CmnRAQTgal2Sb2FMeufkU3gxqsSQtTNsTL7kYOZTghEDD4YVqL3cfwMNi6hI5NPnXJK2kFHTgJ3bcpot6EGeEPjD4OdDHZLAVhTyXSJGwuRvhIr06uJ/7B1SL9BJk3
wwEL7J+p5Dg==

Este documento es una representación impresa de un CFDI

Página 1 de 1
 Página 1 de 5

GUSTAVO JIMENEZ GUTIÉRREZ Realiza tu pago escaneando este código:

PLAYA KONTIKI 19 MZ557LT31

EAgAMLAg4EMa5GLAd
JARDINES DE MORELOS
ECATEPEC DE MORELOS Mexico
C.P. 55070, MEXICO 0297366007

Estado de cuenta Total a pagar

Saldo anterior Últimos pagos Saldo pendiente Cargos del período

$705.00 - $-705.00 = $0.00 + $705.00 = $ 705.00

Fecha Límite de pago 03 de nov del 22

Datos de facturación
Teléfono Período facturación del 16-sep-22 al 15-oct-22
5558543634
Cuenta Referencia 0297366007
29736600

Detalle de tus servicios contratados y facturados

izzi 20 + PackTV $ 610.00
Extensiones (1) $ 95.00
Complementos de video $ 0.00
Complementos de internet $ 40.00
Consumos de telefonía $ 0.00
Subtotal $ 745.00

Ajustes y bonificaciones ($ 40.00)

Subtotal $ -40.00

Total de cargos del período $ 705.00

Consulta el detalle de tu estado de cuenta en izzi.mx (SETECIENTOS CINCO PESOS 00/100 M.N.)

Todos los montos incluyen impuestos

Los importes incluyen el servicio de arrendamiento de equipo proporcionado por CM EQUIPOS Y SOPORTE

Página 1 de 5
 Estado de Cuenta
TARJETA BASICA BBVA
PAGINA 1 / 12

Periodo DEL 21/09/2022 AL 20/10/2022

Fecha de Corte 20/10/2022
No. de Cuenta 2870996645
No. de Cliente B2834815
GUSTAVO JIMENEZ GUTIERREZ
PLAYA KON TIKI MZ 557 LT 31 R.F.C JIGG901118-C45
JARDINES DE MORELOS SECC PLAYA No. Cuenta CLABE 012 180 02870996645 8
ECATEPEC
SUCURSAL: 3705 JARDINES DE MORELOS
MEX MEXICO CP 55070
DIRECCION: AV. JARDINES DE MORELOS LT 34 COL.
JARDINES DE MORELOS MEX E
PLAZA: ECATEPEC
TELEFONO: 8395065

Información Financiera MONEDA NACIONAL

Rendimiento Comportamiento
Saldo Promedio 25,237.18 Saldo Anterior 30,003.00
Días del Periodo 30 Depósitos / Abonos (+) 23 83,732.76
Tasa Bruta Anual % 0.000 Retiros / Cargos (-) 61 97,735.76
Saldo Promedio Gravable 0.00 Saldo Final 16,000.00
Intereses a Favor (+) 0.00 Saldo Promedio Mínimo Mensual: 1,000.00
ISR Retenido (-) 0.00
Comisiones
Cheques pagados 0 0.00 Otros productos incluidos en el estado de cuenta (inversiones)
Manejo de Cuenta 0.00 Tasa de
GAT GAT Total de
Contrato Producto Interes
Total Comisiones 0.00 Nominal Real comisiones
anual
Cargos Objetados 0 0.00 ANTES DE IMPUESTOS
Abonos Objetados 0 0.00 N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Total de Apartados 02
Saldo Global $ 0.00

Detalle de Movimientos Realizados

FECHA SALDO
OPER LIQ DESCRIPCION REFERENCIA CARGOS ABONOS OPERACION LIQUIDACION
21/SEP 21/SEP PAGO CUENTA DE TERCERO 786.00 29,217.00 29,217.00
BNET 1130875562 Home Referencia 2746539988
22/SEP 22/SEP SPEI ENVIADO STP 17.00
2209220Gustavo Referencia 0056366113 646
00646180104321660985
MBAN01002209220056366113
Gustavo

La GAT Real es el rendimiento que obtendría después de descontar la inflación estimada

BBVA MEXICO, S.A., INSTITUCION DE BANCA MULTIPLE, GRUPO FINANCIERO BBVA MEXICO
Av. Paseo de la Reforma 510, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc; C.P. 06600, Ciudad de México, México R.F.C. BBA830831LJ2