Diagnóstico de enfermería

Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Nombre del alumno: Jose Uriel Falfan Hernández

Grupo: 9709

Actividad integradora

Caso clínico
Instrucciones

Elaborar un caso clínico seleccionado de su centro laboral o de su propia familia. Aplicar el instrumento de
valoración propuesto Anexo 1 instrumento de valoración recabando los datos con la persona valorada, familiares
y otros profesionales, con el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con los lineamientos
propuestos hacer el llenado total del instrumento.
Posterior a la aplicación subrayar los datos subjetivos, objetivos, históricos, y actuales. Analizar los datos
subrayados para elaborar un resumen clínico y con esto elabora los diagnósticos de enfermería en conjunto con el
libro de la NANDA.
Compartir con el resto del grupo tus dudas o comentarios sobre las distintas temáticas que se abordan en toda la
asignatura, te permitirá enriquecer tu proceso de aprendizaje y contribuir al del resto de tus compañeros; en ese
contexto, te invitamos a participar en el Foro de discusión
No olvides participar en el FORO“La importancia de los diagnósticos de enfermería para la práctica del cuidado”.

Una vez que hayas concluido tu actividad, guárdala en tu computadora. Para subirla a la plataforma presiona el
botón Añadir archivo. Oprime el botón Agregar, localiza el archivo, selecciónalo y presiona Subir este
archivo; finaliza con el botón Guardar cambios.

datos subjetivos

datos objetivos

datos histó ricos

datos actuales

1
 Actividad integradora

Desarrollo
Se trata de paciente femenino de 50 años de edad con las iniciales NEHV, niega alergias,
niega toxicomanías, quirúrgicos negados y positivo a crónico degenerativos de tipo diabetes
mellitus tipo 2 de 16 años de evolución, IMC: >29

Acude al servicio de urgencias por sentir debilidad, fatiga, sudoración fría y falta de aire que
comenzó hace aproximadamente 5 horas de evolución, portadora de diabetes mellitus 2 bajo
tratamiento con insulina glargina subcutánea 20 UI por la mañana y 10 UI por la noche, niega
dolor abdominal, presencia de polidipsia y poliuria.

A la exploración física se encuentra consciente, orientada, letárgica, adinámica, diaforética,

con palidez tegumentaria, pupilas isocóricas, reflexivas, mucosa oral deshidratada, con
presencia de nauseas, cuello cilíndrico sin megalias, con monitorización cardiaca poli
paramétrica continua, signos vitales T/A: 90/60 mmHg, FC: 132 lpm, FR: 32 rpm, TC: 36 °C,
SPO2: 95%, se encuentra polipnea, con aleteo nasal con oxigeno suplementario con
mascarilla simple, uso de músculos accesorios, miembros torácicos íntegros con acceso
venoso periférico corto permeable funcionable, abdomen blando depresible, sin dolor a la
palpación, globoso a expensas de panículo adiposo, genitales íntegros de acuerdo a edad y
sexo, con catéter vesical de tipo Foley a derivación continua, presencia de uresis osmótica
amarillo claro de 250 ml/hora, miembros torácicos íntegros sin edema, paciente sin datos de
dependencias en la alimentación, vestimenta, se moviliza por si sola en su cama y fuera de
ella, presencia de ansiedad y depresión secundaria a su estado de salud.

2
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Diagnósticos de enfermería:

Dominio: 4 actividad/reposo
Clase: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código del diagnóstico: 00032
Etiqueta Diagnostica: Patrón respiratorio ineficaz.

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilación, obesidad, ansiedad

manifestado por disnea, taquipnea, empleo de los músculos respiratorios y frecuencia
respiratoria >24 rpm.

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase: 2 respuestas de afrontamiento
Código del diagnóstico: 00146
Etiqueta Diagnostica: Ansiedad

Ansiedad relacionado con estrés manifestado por taquipnea, aumento de la frecuencia del
pulso, aumento de las transpiración, fatiga, náuseas y disnea

3
 Actividad integradora

Anexo
Propuesta: instrumento de valoración por necesidades
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

Nombre: .............NEHV.............................. Edad: ................50........Sexo______Femenino_______

Ocupación: ama de casa Escolaridad: secundaria
Dirección: Venustiano Carranza #514, Colonia Barrio de Xico
Teléfono: no tiene Persona responsable del paciente: ella misma
Servicio: Urgencias 1 Cama: 3
N.º Identificación........................................ Fecha de Ingreso: 10/11/2023
Afiliación: No tiene.
Motivo de ingreso Probable cetoacidosis

2. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

2.1. Necesidades básicas de: oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termo

regulación

Instrucciones: anotar datos cuantificados, marcar con una cruz las manifestaciones de la persona.

2.1.1. Necesidad de oxigenación:

Datos Objetivos:
Presión arterial 90/60 mmHg
Llenado Capilar 2 segundos, Circulación del retorno venoso: __________________________ Estado de conciencia:
consciente.
Frecuencia: Respiratoria: 32 por minuto. SO2: 95 %.

Tipo: Eupnea. __ Taquipnea. _X_ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea___Aleteo Nasal____.

Vía Aérea: Permeable _X_. No Permeable __. Intubación: No. _X_ Sí. ___ Traqueotomía: No.X_
Sí. ___Movimiento: Torácica. X Abdominal. __

Volumen: Normal. ___ Hiperventilación. _X_ Hipo ventilación. ___ Ruidos: Normal__X__ Crepitaciones. __

4
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Dificultad Respiratoria: No. __ Si. X Tos: __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera. __ Afonía. __Disfonía.
___Estornudo. ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. X Estrés. ___ Cianosis: No. __ Sí. __ Central: No. __ Sí.
__ Periférica: No. __ Sí. __ Localización________
Obstrucción: Parcial. __ Total. __ Nariz. __ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __ Causa: ___
Tiraje: X Supra esternal. __ Infra esternal. __Amplitud: Normal __ Profunda. X Cánula Tipo: No. __ Sí__.: Naso
traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. __. Tipo: _____________ N.º. __
Mascarilla: No. __ Sí. X Puntas nasales: No. __ Sí. __ % O2: __40__ Superficial __
Secreciones: Ausente. __Escasa. __Abundante. __Boca. __ Nariz. __ Color_____Olor: ______
Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: ______________________
Dolor: No. X Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen____Otros: ______________
Deformaciones: No. __ Sí__: __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen. ___ Otros: _____

Datos Subjetivos:
Disnea debido a: Refiere falta de aire tos productiva/seca: _____________
Fumador: No. x Si. __ N.º Cigarrillos día: _____
Alergias: No X Sí. __ Tipo: __________________
Intoxicación: No. X Si. __: Respiratoria. ____ Metabólica ________Medicamentosa. ____ Tóxico: ____________

Otras manifestaciones de Independencia:

Otras manifestaciones de Dependencia:

La paciente refiere que no puede respirar por si sola

5
 Actividad integradora

2.1.2 Necesidad de nutrición e hidratación

Datos Objetivos:
Peso _62_ kg, Talla__146_ IMC _29.1_ Hemoglobina__12.40__ hematocrito 40.20
Mucosa oral rosada: Si. ___ No. X_ Color pálida hidratadas/deshidratadas
Encías rosadas: __ Sí.x No. Color: ___________ lesiones ________________________
Lengua rosada: Sí. ____ No. _X_ Color_ pálida _ Húmeda: Sí. ____ No. __X__
Masticación: lenta. X rápida. ___
Problemas de dentición: Prótesis_ Faltan piezas ____ Caries_____.
Reflejo deglución: Sí. X No. ___ Causa: ___________________
Nutrición artificial: ____ Sonda Nasogástrica ____Nutrición parenteral _______

Datos Subjetivos:
Trastornos digestivos:
Dificultad para: Tragar ____ Masticar___ Beber____
Intolerancia a la ingesta: Náuseas. X Vómitos _____ Regurgitaciones ___ Alergias: Negadas
Higiene bucal: Diaria. ______ Después de comidas. ____Ocasional/nunca_____
Sigue algún tipo de dieta: De adelgazamiento. _____ Diabética. _____X___ Colesterol_______ Hiposódica.
________
Apetito: Si. ____ No. _X_ Saciedad: Sí. __X__ No. __ Causas: _____________
Horario Comidas: Mañana. ___10____ Tarde. __14____ Noche. __20__ Colaciones___NO__
Toma alimento entre comidas: No. ___NO__ Sí. ____ Tipo y Cantidad: _____________________ Hora: ________
Cantidad de sólidos aproximado al día: _____400_____ grms. /día. _________
Cantidad de líquidos aproximado día: __1000___ cm3. /día _________
Alimentos indigestos: ________________________
Alimentos Preferidos: Verduras. __X_ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _________
Alimentos No Deseados: ______CEREALES____________________________________
Restricciones: __________________AZUCARES____________________________
Enumere lo que come en un día:
Desayuno........................................................ 1
Comida(almuerzo).......................................................................... 2 cena....................................................................3
Otras............................................................................... Suplementos: ...............................................Consumo de
líquidos diarios: ____ Agua.......X........ Refrescos.......X.......... Leche…X.…. (infusiones)......................
Café.........X........ Otros............(Ayunos prolongados) ___________________________
Expresa satisfacción con su peso Sí. ___ No. _X___

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________

6
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

2.1.3. Necesidad de eliminación

Datos Objetivos:
Eliminación urinaria:
Palpación de la vejiga urinaria: _________SIN DATOS DE GLOBO VESICAL___________
Signos de retención de líquidos. Incontinencia (tipo)_________
Tipo y características: __________________
PH: _5.0__ Densidad: __1.027__ Urea: _____33______ Creatinina: _______0.8____
Vía Uretral: Permeable __X__. No Permeable ____. Fecha de último cambio:/......../.......
Obstrucción: Total. __ Parcial: ___ Causa: __________________________________
Sonda Vesical: No. __ Sí. _X__ Permanente: Sí. _X__ No. ___ Tipo: SONDA FOLEY_ N.º 14_
Características y/o dificultad del Sondaje: SIN NINGUNA DIFICULTAD PARA EL SONDAJE
Palpación de Abdomen/características: SIN DOLOR A LA PALPACION
Auscultación de ruidos intestinales: PERISTALSIS PRESENTE

Datos Subjetivos:
Eliminación urinaria:
Autonomía para la eliminación: ___No precisa ayuda. _x_Ayuda parcial. ___ Dependiente total __X_Usa pañales___
Cantidad: ____900__ cm3/día. __50_ cm3/hora. Satisfactoria: Si: __X__ No: ____
Frecuencia: ___6__ veces día. Cantidad por micción: ______200__ cm3
Dolor: No. ___X__ Sí. ___ Coloración: Trigo ___ Ámbar. _X__ Transparente. ____
Olor: No. __X__ Si. _____ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a: _________

Eliminación fecal:
Autonomía para la defecación: No precisa ayuda. __X_ Ayuda parcial. __ Dependiente total__ Usa pañales___
Frecuencia: ___1__ veces día. Satisfactoria: Si. __X__ No. ____
Estreñimiento: No. ___ Si. _X__ Diarrea: No. __X_ Sí. ___ Habitual: No. _X__ Sí. ___
Coloración Marrón: Sí. _X_ No. __ Otro color: __________________________________
Cantidad: Normal. _X__ Escasa. ___ Abundante. ___ Peso aproximado: ___200____gms/deposición. ______200__
gms/día.
Olor: Débil. __X____ Fuerte. ______ Semejanza: ___________________________________

7
 Actividad integradora

Consistencia: Dura. ___ Blanda. __X__ Líquida. ____ Otros Contenidos: ________________
Obstrucción: Total. __ Parcial: ____ Causa: _______________________
Dolor al defecar. Hemorroides___ Gases_X__ Presencia de sangre en heces___.
Toma Laxantes: No. _X__ Sí. ___ Tipo: ________________________________________
Sonda Rectal: No. _X__ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: ____________ N.º ______
Ostomías (tipo)________________
Menstruación: ______PIOSTMENOPAUSIA_______Características_________________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

2.1.4. Necesidad de mantener temperatura corporal estable

Datos Objetivos:
Temperatura: ___36__ °/c. Axilar: Sí. _X__ No. ___ Oral: Sí. ___ No. _X__ Rectal Sí. ___ No. _X__
Eutermia: Sí. __X_ No. ___ Hipertermia: No. _X__ Sí. ___ Hipotermia: No. __X_ Sí. __ Duración: ______ hr.
Piel Rosada: Sí. _X__ No. ___ Cianosis: No. __X_ Sí. ___ Periférica: Sí. ___ No. _X__ Central: Sí. _X__ No. ___
diaforesis _______X____ Rubor__________________

Datos Subjetivos:
Sensación de: Frío: No. _X__ Sí. ___ Calor: No. ___ Sí. _X__ Escalofríos: No. ___ Sí. __
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: SI, SE ABRIGA DE ACUERDO A LA TEMPERATURA
Ejercicio/tipo y frecuencia: ______ZUMBA TODOS LOS DIAS________
Temperatura ambiental que le es agradable: _____18 a 24 °C_______

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Actividad integradora

3. NECESIDADES BÁSICAS DE: Moverse y mantener una buena postura, Necesidad de

dormir y descansar, usar prendas de vestir adecuadas, higiene y protección de la piel, así
como evitar peligros.

3.1.1. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Datos Objetivos:
Observación:
Estado del sistema musculo esquelético: ______3/5 Daniels______
Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: _____adinamia_______
Deambulación: Sí. _x__ No. ____ Sillón. Sí. _x__ No. ____ Cama. Sí. _x__ No. ____
Ayuda para la deambulación: ___________________
Mantiene posición adecuada: Sí. _x__ No. ___ Dificultad: ________________
Lesión: No. _x___ Sí. ____ Cabeza: ____ Cuello: ___ Tronco: ____ Extremidades: ___
Tipo: _______________________________________________________
Posibilidad de movimientos:
Levantarse: Sí. ___ No. ____ Caminar Sí. ___ No. __x_ Inclinarse: Sí. ___ No. __ Sentarse: Sí. _x_ No. ___
Acostarse: Sí. _X_ No. ___ Correr: Sí. ___ No.X_ Agacharse: Sí. ___ No.X_ Arrodillarse: Sí. ___ No.X_ Levantar
Peso: Sí. ___ No. _X_ Estirarse: Sí. ___ No. _X_ Coger objetos: Sí. _X_ No. ___ Alcanzar objetos: Sí. _X_ No. ___
Dificultad para: Moverse____ Levantarse____ Sentarse ___ Caminar.
Nivel funcional de movilidad: No precisa ayuda. ______
Prótesis: Sí. ___ No. _X__ Tipo: _____________________________________
Utiliza medios mecánicos: Sí. ___ No. _X__ Tipo: _________________________
Deformación: No. X Sí__ Tipo: _________________________________

Datos Subjetivos:
Dolor: No X Sí __ Localización y Tipo: ___________________ Dolor con el movimiento:
____________________________________
Realiza ejercicio: Activo: Sí. _X_ No. ___ Pasivo: Sí. _X_ No. ___ Tipo: ____ZUMBA____
Fuerza muscular: Normal. Sí. X No. __ Disminuida: No. __ Sí. _X_ dificultad: _____________
Presencia de temblores: _________________________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

3.1.2. Necesidad de dormir y descansar

Datos Objetivos:
Atención__X___ Bostezos: _____ Concentración: _________ Apatía: _______ Cefaleas: ____ Respuestas a
estímulos: ____________
Datos Subjetivos
Sueño:
Nocturno: Sí. _X_ No. ___ Duración: _____6___h. Diurno: Sí. ___ No. _X_ Duración: ______h.
Normal: _X_ Profundo: ___ Ligero: ____ Satisfactorio: Sí. ___ No. ___
Características_____________
Hábitos ligados al sueño: Baño: No. ___ Sí. _X_ ducha: No. ___ Sí. _X_ Infusión: No. _X_ Sí. ___ Leche: Sí. ___ No.
_X_ Lectura: Sí. ___ No. _X_ Medicación: No.X_ Sí. __ Tipo: ___________
¿Padece insomnio?:___SI____. ¿Se siente descansada al levantarse?: ___NO____
Somnoliento durante el daño_ Tiene períodos de descanso. ______NO___ h

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

Manifiesta que a veces le cuesta trabajo por dormir.

11
 Actividad integradora

3.1.3. Necesidad de vestirse y arreglo personal

Datos Objetivos:
Observación
Capacidad: Sí. _X_ No. ___ Dificultad: No. _X_ Sí. ___ Tipo: ________________
Viste de acuerdo a su edad: __SI__ Calzado no adecuado: ____NO______
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: ____INTACTA____Vestido incompleto: __SI__ Sucio: ______
Aspecto limpio: _X__ inadecuado: ___ estado de uñas: __LIMPIAS__
Ayuda para vestirse: Autónomo. __X___ Ayuda parcial. ____ Dependiente total_______
Datos Subjetivos:
Utiliza ropa y/o calzado adecuado al: Frío: Sí. _X_ No. ___Calor: Sí. _X_ No. ___ Humedad: Sí. _X_ No. ___
Movimiento: Sí. _X_ No. ___ Actividad física: Sí. _X_ No. ___ Trabajo: Sí. _X_ No. ___ Evitar peligros: Sí. _X_ No.
___ Creencias y/o cultura: Sí. _X_ No. ___ Estética y/o gustos: Sí. _X_ No. ___
Limpieza: Sí. _X_ No. ___ Objetos Significativos: Sí. _X_ No. ___ Gusto: Sí. _X_ No. ___
¿Necesita ayuda para la selección de su vestuario? _____________NO_______________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

3.1.4 Necesidad de higiene y protección de la piel

Datos Objetivos:
Ayuda para el baño e higiene: Autónomo. _X__ Ayuda parcial. __________
Dependiente total______Higiene general__________.
Estado de la Piel: Limpia. Sí. X_ No. __ Hidratada: Sí. __ No. X_ Integra: Sí. X_ No. ______
Color Rosada: Sí. _X_ No. __
Pigmentación: No. _X_ Sí. __Tipo: _______________Turgencia: Sí. _X_ No. __ Lisa: Sí. _X_ No. __
Suavidad: Sí. _X_ No. __ Flexibilidad: Sí. _X_ No. __Transpiración: No. _X_ Sí. __Olor: No. X_ Sí. _
Cabello: Limpio: Sí. XX__ No. __ Integro: Sí. __ No. __Longitud: ____LARGO___ Aspecto__LIMPIO__
Vello: Escaso: Sí. __ No. _X_ Medio: Sí. __ No. _X_ Abundante: Sí. _X_ No. __
Uñas: Limpias Sí. _X_ No. __ Integras: Sí. X__ No. __ Configuración ______________
Boca: Limpia Sí. X_ No. _ Mucosa Integra: Sí. X_ No. _ Humedad mucosa Sí. _ No. X_ Halitosis: SI_

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Dientes: Limpios Sí. _X_ No __ Prótesis: No. __ Sí. _X_ Faltas: Sí. __ No. __ Tipo: ____________
Lesiones dérmicas Tipo y localización: ______________
Nariz: Limpia Sí. _X_ No. __ Mucosa Integra: Sí. _X_ No. __ Humedad mucosa Sí. _X_ No. __
Ojos: Limpios: Sí. _X_ No. __ Íntegros: Sí. X No. _ Humedad mucosa Sí. _X_ No. __ Prótesis No _X_ Sí. _
Orejas: Limpia Sí. _X_ No. __ Integra: Sí. _X_ No. __ Configuración ________________
Genitales: Limpios Sí. _X No. __ Mucosa Integra: Sí. _X_ No. __ Humedad mucosa Sí. _XX_ No. __ Ano: Limpio Sí.
__ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Lesión No.X__ Sí__ Tipo: ______

Datos Subjetivos:
Baño: Sí. __XX_ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: _1 VEZ AL DIA_ Duración: _30 MIN_ Productos
Usados: _____SHAMPO_____
Momento preferido para el baño: ____MEDIO DIA_____
Aseo de manos antes y después de comer: ___SI___ Después de eliminar: _SI_
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: _NO_

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

13
 Actividad integradora

3.1.5. Necesidad de evitar peligros

Datos Objetivos:
Deformidades congénitas: _____NINGUNA_______
Mantiene inmunidad segura. Sí. _X_ No. __ Riesgo: ______________________
Vacunas: Sí. _X_ No. __ Necesidad de: ________________________________

Datos Subjetivos:
Mantiene seguridad física: Sí. _XX_ No. __ Riesgo: ________________________
Mantiene seguridad biológica: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Mantiene seguridad psicológica o emocional: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _________
Mantiene entorno social: Sí. _X_ No. __ Riesgo: __________________________
Mantiene estrés: No. _X_ Sí. __ Tipo: _______________________________
Mantiene Entorno familiar seguro: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene medio ambiente seguro: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene Trabajo seguro: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _________________________
Mantiene medidas preventivas: Sí. _X_ No. __ Necesidad de: ________________
Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. _X_ No. __ Riesgo: ____________
Conoce los peligros: Sí. _X_ No. __ Tipo: ______________________________
Mantiene medidas de protección: Sí. _X_ No. __ Tipo: ___________________
Mantiene Entorno sano: Temperatura ambiental 18.3 a 25º c. Sí. _X_ No. __ Riesgo: _____
Humedad 30 y 60 %: Sí. _X_ No. __ Riesgo: __________
Iluminación oscura o brillante: Sí. _X_ No. __ Riesgo: ____________________
Ruido 120 decibeles: Sí. __ No. _X_ Riesgo: ____________________________
Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. _X_ Riesgo: ________
Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _________
Conoce y sabe los mecanismos de protección: Sí. _X_ No. __ Riesgo: ________
Conoce normativas legales: Sí. X__ No. __ Riesgo: _______________________
Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. _XX_ No. __ Tipo: _______________
Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Riego de accidente: Sí. __ No. _X_ Riesgo: _____________________________
Riesgo de infección: Sí. _X_ No. __ Riesgo: _______INTRAHOSPITALARIA________
Riesgo de agresión: Sí. __ No. _X_ Riesgo: ____________________________
¿Realiza controles periódicos de salud recomendados?: _______NO_______
Como canaliza las situaciones de tensión en su vida: _______LO HABLA CON SU FAMILIA_______
Cómo reacciona ante una situación de urgencia: _____PREOCUPADA____
Condiciones del hogar No adecuados de: Habitabilidad___X_ Seguridad ______ Salubridad___

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

¿Conoce la medida de prevención de accidentes?: _______SI___________

En el hogar: _______________SI____________ En el trabajo: _____SI_____

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

4. NECESIDADES BÁSICAS DE: comunicación, vivir según sus creencias y valores, trabajar
y realizarse, jugar y participar en actividades recreativas y aprendizaje.

4.1.1. Necesidad de comunicación

Datos Objetivos:
Observación

Comunicación verbal: Sí. _X_ No. __ Facial: Sí. _X_ No. Moderado: Sí. _X_ No. __ Claro: Sí. X__ No.
Preciso Sí. _X No. __ Asertivo Sí. _X_ No. __ Agresivo: No. _X_ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. _X_ No.
Limitaciones: No. _X_ Sí. __ Tipo: _________________________

Datos Subjetivos
Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. __ No. __ Símbolos No. __ Sí. __ Otros: _____________________
Expresa movimientos significativos: No. _X_ Sí. __ Tipo: _______
Expresa Gestos significativos: No. __ Sí. _X_ Tipo: ____ANGUSTIA___________
Mirada significativa: No. _X_ Sí. __ Tipo: ________________________________
Manifiesta necesidades: Sí. __ No. _X_ Tipo: __________________
Manifiesta opiniones / ideas: Sí. __ No. _X_ Tipo: _____________
Manifiesta Sentimientos / experiencias: Sí. _X_ No. __ Tipo: ___TRSITEZA_____
Solicita información: Sí. X_ No. __ Tipo: ___SOBRE SU PADECIMIENTO____
Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica: No. _X_ Sí. __ Tipo: ______
Mantiene Todos los sentidos: Sí. _X_ No. __
Oído: Agudeza: Sí. _X_ No. __ Limitación No. _X_ Sí. __ Tipo: _________________
Vista: Agudeza: Sí. _X_ No. __ Limitación No. _X_ Sí. __ Tipo: _________________
Olfato: Fineza: Sí. _X_ No. __ Limitación No. _X_ Sí. __ Tipo: _________________
Gusto: Fineza: Sí. _X_ No. __ Limitación No. _X_ Sí. __ Tipo: _________________

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 Actividad integradora

Tacto: sensibilidad: Sí. __X_ No. ___ Limitación No. _X_ Sí. __ Tipo: ____________
Utiliza Prótesis: No. ___ Sí. ___ Tipo: ___________________________________
Mantiene: Silencio: Sí. _S_ No. ___ llanto: Sí. ___ No. _x_ Risas. __X_ Sí. __ No. __ Otros: _____________
Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí. __X_ No. ___
Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí. _X__ No. ___
Busca atención de afecto de los demás: Sí. ___ No. __X_
Manifiesta Reacciones Particulares: No. __X_ Sí. ___ Tipo: _________________
Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. __X_ No. ___ Tipo: ____________
Comunicación verbal/no verbal con la familia/con otras personas significativas: ______VERBAL___
Estado civil: __SOLTERA__Vive con: ___SOBRINA__ Preocupaciones/ estrés: _____SI____ Familiares:
__________ Rol en la estructura familiar: ___________
Comunica sus problemas debido a la enfermedad: ______SI_____
Vive: Solo__ Familia__X_ Otros. ________________
N.º Miembros de la familia. ____3____ Manifiesta o refiere: Carencia afectiva____X____Problemas de
integración ________Problemas familiares (tipo) ____________________
Personas a su cargo: Niños pequeños. _____ Ancianos, ___Discapacitados___
Especificar el cuidador principal de la familia. ELLA ES LA PRINCIPAL CUIDADORA DE SU HOGAR
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

4.1.2 Necesidad de creencias y valores

Datos Objetivos:
No proceden

Datos Subjetivos:
Es religioso: No. ____SÍ (Especificar religión) _____CATOLICA_______________________.
Sus ideas o creencias influyen en: Su alimentación___ Los cuidados de salud. ____X____
Otros________________________________
Su Situación actual ha alterado sus: Ideas/Creencias_X__. Relación familiar. _____Trabajo. __
Ocio________________
Cambios vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares. __X__Enfermedad de familiar. ______ Enfermedad
propia. _X_Cambios de trabajo_________
Adaptación a esos cambios: Adaptado. __X___Cree que necesita ayuda____NO__
Solicita ayuda religiosa: No. ___ Sí. _X_ Tipo: ________________________________

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Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Mantiene limitaciones religiosas: No. __X_ Sí. ___ Tipo: ___________________

Mantiene limitaciones morales y/o culturales: No. _X__ Sí. ___ Tipo: __________
Utiliza objetos religiosos y/o culturales: No. ___ Sí. __X_ Tipo: ___BIBLIA___
Principales valores de su familia: ___RESPONSABILIDAD Y RESPETO___
Principales valores personales: ______HONESTIDAD______
¿Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir?:_____SI______

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Actividad integradora

4.1.3 Necesidad de trabajar y realizarse

Datos Objetivos:
Observación
Estado emocional, calmado, ansioso, enfadado, retraído, temeroso, irritable, inquieto, eufórico:
__________TEMERESA_______

Datos Subjetivos:
Situación Laboral: Trabaja (___SI____.) Jubilado____ Desempleado. ______
Ama de casa_SI__ Invalidez ____Estudiante Otros. _________________ Tipo de trabajo: VENDE
COMIDA Riesgos: _____________ Cuanto tiempo le dedica al trabajo: _3 DIAS A LA SEMANA_ El trabajo influye
en el estado de salud: Sí___ No__X__ porque___________
¿Está satisfecha con su trabajo?: ____SI, ES UNA HERENCIA FAMILIAR____
¿Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia?: ___________SI______
¿Está satisfecha con el rol familiar que juega?: ________SI______
Cuantas personas componen su familia: _____3____

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

4.1.4 Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas.

Datos Objetivos:
Integridad del sistema neuromuscular: _____SI_____Rechaza las actividades recreativas: ______NO____
¿Su estado de ánimo es apático/aburrido/participativo?: ____PARTICIPATIVO______

Datos Subjetivos:
Solicita medios o actividad de realización o recreativa en su tiempo libre: No. ___ Sí. _X_ Tipo:
____REUONIONES____
Mantiene limitaciones para su actividad recreativa o de realización: No. _X__ Sí. ___ Tipo: ______
Utiliza objetos particulares de actividad recreativa o de realización: No. _X_ Sí. ___ Tipo: _________
Lectura: No. _X_ Sí. __ Música: No. ___ Sí. _X_ Actividades manuales y/o lúdicas: No. _X_ Sí. __ Arte: No. _X_ Sí.
___ Deporte: No. __ Sí. X_ Tipo: ___CAMINATA LIBRE______
La situación de estrés influye en la satisfacción de esta necesidad: ___________
Recursos en su comunidad para la recreación. __________________________
¿Ha participado en una actividad lúdica o recreativa? ________SI, GRUPOS DE BAILE__________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

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 Actividad integradora

4.1.5 Necesidad de aprendizaje:

Datos Objetivos:
Déficit de visión (especificar)_______NO___________
Déficit de audición (especificar). ____________NO________
Nivel de consciencia: Consciente __X_Somnoliento____ Obnubilado___
Estuporoso _____ Comatoso_______
Nivel de orientación: Orientado __X__Desorientado: _______
Tiempo. ___ADECUADA___ Espacio _ADECUADA__ Personas _ A D E C U A D A _
Pérdida de memoria: No. _X__ Memoria reciente ____ Memoria remota ___ Total_____
Comunicación: Dificultad de: No. ______ Idioma (...............................) ____Lenguaje incoherente_______

Datos Subjetivos:
Nivel de escolarización: Leer y escribir___X___ Estudios primarios_____ Estudios secundarios
_______X_____Analfabeto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Conoce su estado de salud: Sí. _X_ No. __ Conoce sus diagnósticos Sí. X__ No. __ Tipo: _____________
Conoce los medios terapéuticos Sí. _X_ No. __ Tipo: _________
Conoce los fármacos, horarios y vías de administración: Sí. _X_ No. __ Tipo: _____________________
Manifiesta necesidad de aprender Sí. X__ No. __ Tipo: ___________
Manifiesta capacidad receptiva o memoria Sí. __ No. _X_ Limitación: _
Existen factores que limitan su aprendizaje: No. X__ Sí. __ Tipo: _______________________________
Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No. X__ Sí. __ Tipo ______________________________
¿Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad? ___LAS DESCONOCE
Sabe cómo utilizar las fuentes de apoyo: _____NO____

Otras manifestaciones de Independencia:

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Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Referencias

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

González, V. M. (2011). Educación e investigación del cuidado para el desarrollo de nuevas propuestas en
la elaboración de diagnósticos de enfermería. México: ENEO-UNAM.
Fernández-Sola C. et al ( 2012) Desarrollo y validación de un Instrumento para la evaluación inicial de
enfermería. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(6):1415-22 www.ee.usp.br/reeusp/
González, V. M. (2011). Implicaciones de los diagnósticos de enfermería en los ámbitos del desempeño
profesional. México. ENEO-UNAM.
González, V. M. (2011). Importancia de los diagnósticos de enfermería en el ámbito asistencial y
comunitario. México. ENEO-UNAM.
González, V. M. (2011). Los diagnósticos de enfermería en la gestión del cuidado para la optimización de
los recursos. México: ENEO-UNAM.
Valoración de V. Henderson E.C. Salud Málaga Departamento de enfermería disponible en:
https://docs.google.com/document/d/10eTzrJKsrw78uEMJU.../edit? hl...
NANDA Internacional edición hispanoamericana. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y
Clasificación 2012 – 2014. 2013 Ed. Elsevier España.

21
 Actividad integradora

JUSTIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

La valoración es la base para el cuidado del paciente, constituye un proceso sistemático y dinámico de recolección de
datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de una persona, por medio de un instrumento de
valoración con el enfoque metodológico de Virginia Henderson, que permita identificar la alteración de las
necesidades humanas, elaborar diagnósticos enfermeros y proseguir con el resto de las etapas del proceso de
enfermería. En el cual el ó la profesional de enfermería a través de la interacción con el paciente, los familiares y otros
profesionales de la salud, reúne y analiza datos del enfermo. Montesinos Jiménez. G (2007)

El instrumento de valoración se encuentra en la primera etapa del Proceso Atención de Enfermería, este documento
aporta los elementos necesarios para la determinación de diagnósticos de enfermería. Para llevar a cabo el proceso de
valoración de enfermería, es necesario desde el inicio, determinar qué información es relevante, qué áreas son de
nuestra competencia y cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, para esto, es imprescindible aplicar el juicio
crítico, lo cual permite dirigir y facilitar la valoración, ya que conduce las observaciones y cuestionamientos, además
de facilitar la organización de los datos recolectados.

El instrumento se estructuró en el contexto metodológico de Virginia Henderson, en el cual enfermería precisa

conocer las necesidades de la persona, como una “totalidad compleja, es decir, un ser biopsicosocial, que requiere
satisfacer necesidades fundamentales”, la valoración se desarrolla en un contexto de manifestaciones de dependencia
generadas por la no satisfacción de las mismas. Nos posibilita percibir qué tan capaz es el individuo de controlar su
entorno físico en caso de una enfermedad y qué tanto ésta puede interferir en tal capacidad.

Por lo tanto, la valoración aporta datos para reflexionar, determinar el grado de dependencia e independencia que tiene
el individuo en cada una de las necesidades y llegar al Diagnóstico d Enfermería. Este enfoque también proporciona
datos suficientes para establecer la fuente de dificultad u obstáculo para que la persona logre su independencia,
especificando si se trata de falta de fuerza, de voluntad o de conocimiento, y establecer el tipo de intervenciones que
los profesionales de enfermería van a realizar, las cuales pueden ser de suplencia, ayuda, orientación y compañía.

Basándose entonces en este marco conceptual, la recolección de datos para la valoración infiere un orden específico
clasificado en 14 necesidades: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber correctamente. 3. Eliminar desechos
corporales. 4. Moverse correctamente y mantener una postura deseable. 5. Dormir y descansar. 6. Elegir ropa
adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener el cuerpo limpio y bien arreglado y
proteger el tegumento. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. 10. Comunicarse con los demás. 11. Orar
según su propia fe. 12. Trabajar de modo que haya un sentimiento de logro. 13. Jugar o participar en diferentes formas
de recreación. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y la salud y utilizar
los recursos de salud disponibles.

Este orden permite clasificar y especificar la información obtenida para un análisis apropiado y sistematizado;
Asimismo, se definen dos tipos de valoración de enfermería: la exhaustiva y la focalizada. La exhaustiva, –base de
esta investigación– hace referencia al momento en que se obtiene la información crucial sobre todo los aspectos de
salud del paciente, y es la plataforma de la valoración continua de enfermería; mientras que la focalizada se orienta a
reunir información sobre un problema específico. Vallejo (2008)

22
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3. Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Referencias

Montesinos JG y cols. (2011) Validación de un instrumento de valoración de enfermería cardiovascular con

el enfoque de Virginia Henderson. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica.19 (1): 13-20 Disponible
en: http://www.medigraphic.com/enfermeriacardiologica
Guía de Práctica Clínica CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFERMERÍA HOSPITAL TXAGORRITXU
Autores: Maria José Álvarez Gonzalez, et al [PDF]guía de orientación asistencial para enfermería de
nueva ... www.hvn.es/enfermeria/ficheros/guia_enfermeria_2012.pdf
Vallejo SJ, Rodríguez PM, Valverde SM. Valoración enfermería geriátrica. Un modelo de registro en
residencias de ancianos. Gerokomos. [en línea] 2007 [citado 28 mayo 2008]; 18(2): 19-23. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000200003&l ng=es&nrm=iso

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