ANTIPARASITARIOS

PROTOZOOS
AMEBIASIS

En función de los sitios de localización de las amebas, se clasifican en:

• Amebicidas de la luz intestinal o de contacto: yodoquinol, diloxanico y paromomicina.

• Amebicidas tisulares: emetina y cloraquina.
• Amebicidas intestinales y tisulares: metronidazol, tinidazol, ornidazol y Secnidazol.

La selección de amebicidas se realiza basándose en:

a. La amebiasis crónica, no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes, responde a un amebicida de la luz
intestinal. El diloxanido es el fármaco de elección.
b. En la amebiasis intestinal, el parasito se encuentra en la luz de la pared, en la superficie de la mucosa y en el interior de
la pared intestinal, la elección es el metronidazol, que penetra en la pared.
c. Los abscesos hepáticos se tratan con metronidazol siendo conveniente administrar también un amebicida de la luz para
eliminar la fuente primaria.

8-hidroxiquinolinas

• El yodoquinol es un derivado de las 8 hidroxiquinolinas activo sobre amebas localizadas en la luz intestinal. Se absorbe
en escasa cantidad, aunque a dosis altas lo hace lo suficiente para provocar efectos tóxicos. La reacción más grave es la
neuropatía mielooptica subaguda que aparece cuando se administran dosis superiores que las recomendadas.
Diloxánido furoato

• Es un derivado de la serie dicloroacetamidas, activo en portadores asintomáticos o en las amebiasis intestinales ligeras.

Metronidazol

• Es un derivado de la serie nitroimidazoles, de amplio espectro de acción, no solo como antiparásito sino como
antimicrobiano.
• Actividad infecciosa:
− Protozoos: Es amebicida frente a Entamoeba histolytica, pero se absorbe con rapidez en el intestino, debiendo
ser empleado con otro amebicida de la luz intestinal para conseguir la erradicación completa. Es también de
elección frente a Trichomonas vaginalis tanto en mujer como en hombres, ya que resulta activo en el semen,
orina y focos como próstata, vesículas seminales, epidídimo y vagina. Es útil también frente a Giardia Lamblia.
− Bacterias: Destaca su actividad frente a Fusobacterium, Clostridium (incluso C. Difficile) y Helicobacter Pylori,
es parcialmente activo frente a Actinomyces y Gardnerella vaginalis.
• Mecanismo de acción:
− El metronidazol es un profármaco que se activa en el interior de células sensibles, reduciendo un grupo nitro
por la enzima ferrodoxina del parasito, formando un compuesto activo que interfiere en el transporte de
electrones y modifica la estructura del ADN con rotura de hebras y perdida de función. Este mecanismo de
acción explica la selectividad del metronidazol por los microorganismos que crecen en condiciones anaerobias.
• Características farmacocinéticas:
− Tiene buena absorción vía oral e intravenosa. Por vía rectal la absorción es más variable (50 – 70%).
− Se distribuye por todo el organismo, alcanzándose concentraciones bactericidas en las secreciones, líquido
seminal, saliva, liquido de empiema, absceso hepático, tejidos pélvicos, hueso y bilis. Atraviesa bien la BHE
incluidos los abscesos cerebrales, la placenta y la leche.
− Se elimina en un 80% por metabolismo, siendo el t1/2 8 hrs, pero en pacientes con insuficiencia hepática
aumenta, siendo necesario reducir la dosis. Como los metabolitos activos se eliminan por la orina, también
puede ser necesario reducir la dosis en caso de insuficiencia renal.
• Reacciones adversas:
− En general no revisten gravedad y su incidencia es baja, pero son muy variadas. Las más frecuentes son de
carácter digestivo.
− Las reacciones más graves son de carácter neurológico: parestesias, incoordinación, ataxia y convulsiones.
− No se ha demostrado teratogenia ni carcinogénesis en la especie humana. Sin embargo, no se recomienda
administrarlo durante el 1er trimestre del embarazo.
− Inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales.
• Otros nitroimidazoles
− Comprenden el tinidazol, nimorazol, omidazol y Secnidazol que al poseer semividas más prolongadas pueden
ser más cómodos de utilizar a gran escala. El benzidazol es el medicamento de primera línea para la
enfermedad de Chagas.

Paromomicina

• Es un antibiótico aminoglucósido con actividad frente a E. Histolytica en la luz intestinal. Por vía oral puede provocar
molestias gastrointestinales. Es el fármaco de elección para tratar la colonización intestinal por E. histolytica.

Emetina y deshidroemetina

• Tienen actividad amebicida frente a trofozoítos de E. Histolytica, pero no frente a quistes, por ello son eficaces en las
formas tisulares de la amebiasis y en las amebiasis intestinales graves. Han sido sustituidos en gran parte por el
metronidazol ya que es igualmente de eficaz y más seguro.

COCCIDIOSIS

Criptosporidiasis

• Cryptosporidium produce generalmente un cuadro benigno de diarrea de 2-4 semanas en pacientes

inmunocompetentes. En inmunodeprimidos la diarrea puede ser crónica y grave.
• En inmunodeprimidos se utiliza la espiramicina en combinación con azitromicina.

GIARDIASIS
Son de elección la quinacrina y si no es tolerada por producir vómitos o nauseas, el metronidazol. En niños ha demostrado
también clara eficacia la furazolidona. En los casos más rebeldes es posible asociar quinacrina y metronidazol.

Quinacrina (Atebrina)

• Su uso actual queda restringido al tratamiento de la giardiasis, sobre todo en adultos, ya que los niños la toleran mal. Se
intercala en las hebras de ADN.
• Produce con frecuencia náuseas y vómitos. En la administración prolongadas tiñe la piel y orina de amarillo. A dosis
altas puede generar psicosis. Está contraindicada en pacientes con psoriasis porque la exacerba y no se puede
administrar a mujeres embarazadas por el riesgo de teratogénesis.

Furazolidona

• Es un nitrofurano, activo frente a G. Lamblia y bacterias entéricas Gram + y -: estafilococos, enterococos, Salmonella,
Shigella y E. Coli.
• Se emplea en la giardiasis (sobre todo en niños que toleran peor el metronidazol o la quinacrina) y en las infecciones
por E. Coli.
• Suele tolerarse bien.

LEISHMANIASIS

Es una enfermedad con diversas formas según la especie de Leishmania responsable y los órganos afectados. Algunas de estas
evolucionan gravemente si no son tratadas y pueden ser fatales. Los fármacos más utilizados son:

a. Compuestos de antimonio pentavalente: estiboglucanato sódico y antimoniato de meglumina.

b. Diamidinas: pentamidina e hidroxistilbamidina.
c. Miltefosina.
d. Otros: Anfotericina B, rifampicina, cotrimoxazol, paromomicina, metronidazol e interferón ϒ.

Antimoniales pentavalentes

• Son el estiboglucanato sódico y el antimoniato de meglumina.

• El estiboglucanato es de elección en la leishmaniasis visceral y en las formas cutáneas y mucocutáneas mediterránea,
india, china y brasileña: la forma de África oriental es bastante resistente.
• El antimoniato de meglumina es de elección en infecciones cutáneas y mucocutáneas, pero resulta menos eficaz en las
viscerales.
• Destacan su toxicidad CV: anomalías en el ECG, bradicardia, vasodilatación y shock, trastornos renales y hepáticos.

Pentamidina

• Es una diamidina de espectro relativamente amplio, siendo eficaz frente a leishmaniasis, tripanosomiasis y
neumocitostosis. En la leishmaniasis se usa en formas viscerales, si los antimoniales fracasan.
• Se combina e interactúa con el ADN inhibiendo la replicación del quinetoplasto del protozoo.
• Se administra por vía i.v o intramuscular ya que se absorbe mal por vía oral.
• Las reacciones adversas más frecuentes son la hipotensión, hipoglicemia y alteraciones gastrointestinales.

NEUMOCISTOSIS

En general el P. Carinii no ocasiona infeccion a menos que se encuentre alterada la respuesta inmunológica por otra
enfermedad, fármacos o malnutrición. El fármaco de elección es el cotrimoxazol (TMP-SMX) pero algunos inmunodeficientes,
especialmente con SIDA presentan excesivas reacciones a este fármaco por lo que es mejor utilizar pentamidina.

Atovacuona

• Se utiliza en pacientes inmunodeprimidos que no toleran el TMP-SMX o la pentamidina.

• Se absorbe por vía oral de forma lenta y errática.
• Puede producir erupciones, diarrea, vómitos, fiebre y cefaleas.

TOXOPLASMOSIS

• El tratamiento de elección es la sulfamida en combinación con pirimetamina.

TRICOMONIASIS
 • Los fármacos de elección son los derivados nitroimidazolicos: metronidazol, ornidazol, tinidazol y Secnidazol.
Localmente se puede utilizar yodopovidona, un antiséptico. El tratamiento debe realizarse tanto al paciente

INFECCIONES POR HELMINTOS

INFECCIONES POR NEMATODOS

BENZIMIDAZOLES

• Son antihelmínticos de amplio espectro. En general son poco solubles por lo que se absorben irregularmente en el
tracto gastrointestinal, de ahí que sirvan sobre todo para infecciones helmínticas intestinales y limitan su eficacia contra
gusanos no intestinales.
• Inhiben la proteína tubulina, provocando la inmovilización y muerte de los parásitos. Su selectividad de acción se basa
en la especial afinidad por la tubulina del parasito frente a las células mamíferas, por ello, muestran escasa toxicidad.
• Los más utilizados son el mebendazol y albendazol y en menor grado por su menor eficacia y mayor toxicidad
Tiabendazol, flubendazol y triclabendazol.
• Mebendazol
− Es un antihelmíntico de amplio espectro, de elección en infecciones por Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis, Trichuris trichura, y puede ser el tratamiento alternativo a dosis alta en infecciones por Toxocara
y Echinococcus granulosus.
− Se absorbe muy escasamente en el tracto gastrointestinal y además sufre una intensa eliminación de 1er paso
en el hígado, la absorción aumenta con la comida.
− Se une intensamente a proteínas (95%) y se metaboliza parcialmente en el hígado y es excretado por la orina.
Su t1/2 aumenta en casos de insuficiencia hepática.
− Las reacciones adversas son escasas y de poca intensidad. Se recomienda limitar su uso en el 1er trimestre de
embarazo, pero no se han comprobado efectos teratógenos.
 • Albendazol
− Es un congénere del mebendazol. Aunque también se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y su actividad
antihelmíntica es ejercida principalmente en dicho tracto, llega a alcanzar concentraciones plasmáticas 15 – 50
veces superiores que las del mebendazol y por lo consiguiente en el líquido del quiste de la hidátide puede
ejercer mayor acción letal en la hidatidosis.
− Se metaboliza con rapidez en el hígado.
− Sus reacciones adversas son escasas, es teratógeno en animales.
• Tiabendazol
− Es un benzimidazol de gran potencia y selectividad frente a varios helmintos.
− Es de elección en infecciones por Strongyloides stercoralis.
− Aunque hay otros fármacos mucho más seguros, el Tiabendazol es útil en infecciones por Ascaris, Enterobius y
uncinarisis.
− Se absorbe muy bien en el tubo digestivo.
− Las reacciones adversas son relativamente numerosas y molestas, las más frecuentes son anorexia, náuseas,
vómitos, mareos y somnolencia.

ANTIFUNGICOS
A efectos terapéuticos es útil clasificar las infecciones por hongos en cutaneomucusas y sistémicas. Entre las cutaneomucosos
las dermatofitosis y tiñas se localizan en piel y uñas, mientras las candidiasis afectan más frecuentemente a las mucosas. En
general las micosis superficiales se tratan con antimicóticas de acción típico, pero las producidas por hongos más resistentes, si
afectan al pelo, uñas o pacientes de riesgo pueden exigir fármacos por vía sistémica.

Las micosis sistémicas o invasivas son causadas por diferentes hongos, destacándose: Aspergillus, Candida, Cryptococcus,
Histoplasma, etc. Estos hongos penetran en el organismo, generalmente por vía respiratoria o mucocutánea y posteriormente se
diseminan por vía sanguínea a otros órganos. Todas estas formas de micosis requieren tratamiento antifúngico sistémico.

CLASIFICACION DE LOS ANTIFUNGICOS

• Antibióticos:
▪ De estructura polienica, vía sistémica y tópica: Anfotericina B.
▪ De estructura polienica, vía tópica: Nistatina y natamicina.
▪ De estructura no polienica, vía oral: Griseofulvina.
• Azoles
▪ Imidazoles: Miconazol y Ketoconazol.
▪ Tiazoles: Itraconazol, Fluconazol, Voriconazol y Posaconazol.
▪ Para uso exclusivamente tópico: Bifonazol, Butoconazol, Clotrimazol, Econazol, Oxiconazol, etc.
• Alilaminas
▪ Terbinafina y Naftifina.
• Pirimidinas fluoradas
▪ Flucitosina
• Equinocandinas
▪ Antidulafungina, Caspofungina y Micafungina.
▪ Se utilizan exclusivamente intravenosa para el tratamiento de infecciones sistémicas.
ANTIBIOTICOS
Anfotericina B

• Estructura y mecanismo de acción:

− Es producida por Streptomyces nodosum. Puede comportarse como fungostatico o fungicida dependiendo de
la sensibilidad del hongo y de la concentración que el fármaco alcance en el lugar de la infeccion.
− Su mayor afinidad por el ergosterol de los hongos que por el colesterol de las células de los mamíferos explica
su relativa especificidad. Como consecuencia de esta fijación se altera la permeabilidad de la membrana con
salida de Na, K e iones hidrogeno y la célula fúngica muere. Esta misma afinidad hacia los componentes de las
membranas celulares puede contribuir al efecto toxico sobre algunas células de los mamíferos.
− Además, produce una acción estimulante en las células del sistema inmunológico, macrófagos especialmente,
que contribuye a sus propiedades antifúngicas.
− La acción de la anfotericina B puede potenciar el efecto de otros fármacos como la flucitosina o rifampicina.
• Actividad antifúngica:
− Presenta un espectro muy alto y es todavía el fármaco de elección de muchas infecciones sistémicas por
hongos. Es en la actualidad el antifúngico de referencia para numerosas infecciones sistémicas, aunque por sus
efectos secundarios asociados al uso i.v y la aparición de nuevas opciones terapéuticas, a menudo se reserva
para infecciones graves o que no disponen otras alternativas.
− Además de su efecto antifúngico es eficaz en las leishmaniasis.
− Se ha descrito resistencia a Candida, Aspergillus y Actinomices.
• Características farmacocinéticas
− Es escasa la absorción oral, la vía de elección es la intravenosa.
− Se une ampliamente a lipoproteínas plasmáticas.
− Penetra mal en los diversos compartimentos, apenas atraviesa la BHE. La concentración en los líquidos
peritoneal, pleural y sinovial es menor al 50% de la plasmática, en el LCR no llega al 4%.
− La mayor parte del fármaco se elimina por bilis.
• Reacciones adversas
− Es importante destacar la frecuencia y la importancia de las reacciones adversas durante el tratamiento con
anfotericina B, que en ocasiones constituyen el factor limitante de su administración. Pueden considerarse 3
tipos de reacciones adversas.
− De aparición inmediata: Relacionadas directamente con la infusión intravenosa, se acompaña de escalofríos,
aumento de temperatura y temblor a veces asociado a cefalea, vómitos e hipotensión.
− En relación con la dosis y duración del tratamiento: Prácticamente en todos los pacientes se produce
nefrotoxicidad, que es el efecto adverso más importante. La lesión suele ser reversible al suspender la
administración del fármaco.
− Reacciones locales: Flebitis, si se administra en venas de pequeño calibre, se recomienda la utilización de vía
central o la rotación de los accesos periféricos.
• Aplicaciones terapéuticas
− Por su amplio espectro antifúngico y limitada eficacia de otros tratamientos, la anfotericina es el fármaco de
elección en el tratamiento de muchas infecciones sistémicas por hongos: meningitis criptococica y
coccidoidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, etc.
− Se administra en suero glucosado en infusión de 2 – 4 hrs. Se recomienda añadir potasio para prevenir la
hipopotasemia. La dosificación depende del agente etiológico y la localización de la infeccion.
• Formulaciones lipídicas de anfotericina B
− Con el fin de reducir la elevada toxicidad de la anfotericina B deoxicolato se introdujeron las formulaciones de
anfotericina B liposomal, complejo lipídico de anfotericina B y Anfotericina B de dispersión coloidal.

Nistatina

• Es un antibiótico de acción tópica exclusivamente, producido por Streptomyces noursei. Al igual que la anfotericina
tiene acción fungicida y fungostatica según la concentración.
• No se puede utilizar por vía sistémica debido a su toxicidad, que obliga a restringir su acción terapéutica a las
infecciones mucocutáneas producidas por las distintas especies de Candida en boca, esófago y vagina.

DERIVADOS IMIDAZOLICOS
 • Mecanismo de acción
− El mecanismo de acción antifúngica puede ser múltiple.
− Actúan sobre las formas de citocromo P450 características de los hongos. Como consecuencia inhiben enzimas
oxidativas asociadas a dicho citocromo, entre las que se destaca la desmetilizacion del lanosterol para
convertirlo en ergosterol. Se aprecia una relación directa entre la actividad fungostatica y la capacidad de
inhibir la síntesis de ergosterol. Esta inhibición conlleva además a la alteración de la permeabilidad de la
membrana de las células fúngicas y por lo tanto la modificación del ambiente intracelular necesario para el
desarrollo y división celular.
− Alteran los mecanismos enzimáticos intracelulares que intervienen en la síntesis y detoxificación del peróxido
de hidrogeno, produciendo una acumulación neta de peróxido de hidrogeno, capaz de lesionar la estructura
de los organelos intracelulares del órgano.
− La acción funguicida requiere concentraciones muy elevadas, si la terapia en dosis fungostaticas no se
administra durante un tiempo prolongado puede haber recaídas.
• Interacciones
− Su efecto inhibidor del citocromo P450 origina la inhibición del metabolismo de otros fármacos, con el
consiguiente aumento de las concentraciones plasmáticas, entre ellos se encuentran: inmunosupresores
(ciclosporina, tacrolimus, etc.), anticoagulantes orales, antihistamínicos, algunas estatinas, benzodiazepinas,
inhibidores de la proteasa, hipoglucemiantes orales y antagonistas del calcio.
− La rifampicina y otros fármacos como la carbamazepina, el efavirenz o el ritonavir, que inducen el citocromo
P450 disminuyen los niveles de los Azoles.

IMIDAZOLICOS DE APLICACIÓN TOPICA

Son numerosos los derivados imidazolicos de aplicación tópica. Su espectro antimicótico es parecido, y aunque existen
diferencias en su eficacia relativa frente a un microorganismo determinado, resulta difícil llevar a cabo una valoración clínica-
terapéutica comparada.

• Bifonazol: Es activo contra diversas especies de candidiasis y otros micetos. Puede producir reacciones locales
irritativas.
• Clotrimazol: Es útil en la tinea versicolor, candidiasis cutananeas y candidiasis mucosas y mucocutáneas. Las reacciones
adversas consisten en eritema, escozor, formación de ampollas, etc.
• Econazol: Es aplicable en el tratamiento de la dermatofitosis, tiña de los pies, inguinal, tiña del cuerpo, pitiriasis
versicolor y candidiasis cutáneas superficiales. Puede producir reacciones locales.
• Sulconazol: Es muy activo en las dermatofitosis e infecciones por Candida.
• Tioconazol: Tiene buena actividad en aplicación tópica frente a Trichopyton, Epidermophyton, M. Furfur y C. Albicans,
es también activo frente a algunas clamidias, tricomonas y bacterias gram +. Clínicamente ha mostrado mayor eficacia
que otros imidazoles en las dermatofitosis superficiales y candidiasis de piel y vagina. Puede ser particularmente útil en
onicomicosis.
IMIDAZOLICOS DE APLICACIÓN SISTEMICA

FLUCONAZOL

• Se absorbe muy bien por via oral. Se distribuye facilmente, alcanzando concentraciones similares en
plasma, LCR, saliva, esputo y vagina, debido a su escasa union a proteinas plasmaticas.
• Se elimina por via renal, su t 1/2 aumenta en la insuficiencia renal debiendo modificarse la dosis.
Comparado con otros miembros del grupo, el escaso metabolismo hepatico del fluconazol explica el
menor numero de interacciones de interes clinico, que este farmaco produce.
• La incidencia de efectos adversos es escasa, siendo los mas frecuentes nauseas, cefaleas, exantema, dolor
abdominal y diarrea.
• Por la baja incidencia de efectos secundarios y la mayor difusion a los tejidos y LCR, el fluconazol es el azol
sistemico mas utilizado, se utiliza en:
•Candidiasis, en la que se ha descrito disminucion de la sensibilidad al fluconazol sobre todo en C. Albicans.
A pesar de eso sigue siendo el tratamiento de eleccion en la candidiasis orofaringea, esofagica,
vulvovaginal, urinaria y sistemica.
• Criptococosis: Es de eleccion en el paciente inmunocompetente, si no esta grave y la infeccion no es
meningea. En caso contrario el tratamiento de eleccion es anfotericina B completando el tratamiento con
fluconazol.
• Profilaxis de infeccion fungica: En pacientes inmunosuprimidos de alto riesgo, durante la enfermedad
injerto contra huesped asociada a transplante de medula osea y durante la neutropenia asociada a terapia
mielosupresora.

VORICONAZOL

• Posee amplio espectro de actividad antifungica: Aspergillus, Candida resistente al fluconazol, etc. En
infecciones graves por estos hongos, el farmaco constituye una alternativa terapeutica de utilidad clinica
demostrada.
• Se absorbe rapidamente por via oral con una buena biodisponibilidad. En plasma se une a proteinas
plasmaticas.
• Es metabolizado por el higado por diferentes isoenzimas, lo que origina numerosas interacciones con
otros farmacos de interes clinico. Los metabolitos que carecen de actividad son eliminados por la orina.
• Los efectos adversos mas frecuentes son alteraciones visuales, fiebre, exantema cutaneo y molestias
gastrointestinales. Debe vigilarse durante el tratamiento las transaminasas, FA, GGT y bilirrubinas, se ha
descrito de forma excepcional hepatitis clinica, colestasis e influso fallo hepatico fulminante. La
monitorizacion de sus niveles plasmaticos puede ser de utilidad.
• La aspergilosis invasiva es la principal indicacion terapeutica. Tambien esta indicado en candidiasis graves
y refractarias a otros tratamientos.

ITRACONAZOL

• Posee un espectro similar al fluconazol, que amplia a Aspergillus, y algunos otros hongos.
• Se distribuye bien por los tejidos. Es eliminado por metabolismo hepatico del citocromo P450.
• Dada su escasa eliminacion en la orina, no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal.
• Se ha observado intolerancia digestiva, alteraciones cerebelosas, alucinaciones e hipertrigliceridemia.
Tiene un efecto inotropico negativo sobre el miocardio, estando contraindicado en la IC. Produce
interacciones con otros farmacos via CYP450 similares a las del voriconazol.
• Muestra utilidad en el tratamiento de la candidasis esofagica, aspergilosis broncopulmonar,
esporotricosis, histoplasmosis y cromatoblastomicosis.La monitorizacion de sus niveles plasmaticos es de
utilidad clinica, especialmente en infecciones sistemicas.

KETOCONAZOL

• Fue el primer imidazolico de uso generalizado, su variabilidad en absorcion, frecuentes efectos

secundarios digestivos y la posibilidad de hepatotoxicidad grave, sus efectos inhibidores sobre la sintesis
de testosterona y androgenos, junto con el hecho de que desplace a los glucocorticoides de sus receptores
en los tejidos ha hecho que se sustituya por otros azoles, quedando su utilidad practicamente restringidas
a tiñas, particulamente tiña veriscolor.