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    Ficha Cosmetológica Facial

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    Este documento contiene un formato estándar para recopilar información clínica y de tratamiento de pacientes que reciben servicios cosméticos faciales. La ficha recopila datos personales, antecedentes médicos, hábitos de vida relevantes, características de la piel, diagnóstico y plan de tratamiento. El paciente debe dar su consentimiento informado para el tratamiento propuesto.

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    FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL

    FECHA………………………………. FICHA # ……………….


    1.IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
    NOMBRE:…………………………………………. ……EDAD………………………… SEXO M( ) F ( )
    NÚMERO DE CÉDULA:……………………………..FECHA DE NACIMIENTO………………………………….
    NÚMERO DE TELÉFONO…………………………..CORREO ELECTRÓNICO…………………………………..
    TIPO DE SANGRE………………………………………EN CASO DE EMERGENCIA………………………………
    MOTIVO DE CONSULTA……………………………………………………………………………………………………..
    2. ANTECEDENTES CLINICOS
    ENFERMEDADES………………………………………………………………………………………………………………
    ANTECEDENTES FAMILIARES……………………………………………………………………………………………..
    ALERGIAS …………………………………………………… MEDICAMENTOS…………………………………………
    REACCIÓN ESPECIAL A ALGUN MEDICAMENTO………………………………………………………………….
    PROCED.QUIRURGICOS……………………………………………………………………………………………………..
    PROCED. ESTÉTICOS FACIALES……………………………………………………………………………………………
    3. OTROS DATOS DE INTERES
    ¿FUMA?.........................................................HACE EJERCICIO FISICO?..............................
    ¿TOMA EL SOL?............................ ¿LOS RAYOS UV?....................... ¿SE PROTEJE?.............
    CANTIDAD DE AGUA/DIA……………………….INFUSIONES…………………CAFÉ………………………..
    REACCIÓN ESPECIALES A ALGUN ALIMENTO…………………………………………………………………..
    4. DATOS DE INTERES ESTÉTICO
    ¿SUELE ASISTIR A UN CENTRO DE BELLEZA ESTETICO?......................................................
    ¿QUÉ REACCIONES ADVERSAS OBSERVO?.........................................................................
    ¿HA TENIDO ALGUNA REACCION O ALERGIA ALGUN PRODUCTO …………………………………
    ¿CÚAL ES EL PROBLEMA QUE MAS LE PREOCUPA?............................................................
    ¿DESDE CUANDO LO PADECE?............................................................................................
    5. CARACTERISTICAS DE LA PIEL

     TEXTURA
    FINA ( ) GRUESA ( ) ASPERA ( ) SUAVE ( ) NORMAL ( )
     COLORACIÓN
    HOMOGENEA ( ) AMARILLENTA ( ) ROSADA ( ) GRISACEA ( )
     GRADO DE HIDRATACIÓN
    NORMAL ( ) DESHIDRATADA EN SUPERFICIE ( )
    DESHIDRATADA EN PROFUNDIDAD ( ) HIPERHIDRATADA ( )
     BRILLO
    ZONAS BRILLANTES ( ) ZONAS MATES ( )
     SECRECIÓN SEBACEA
    NORMAL ( ) GRASA ( ) SEBRREICA ( ) ALÍPICA ( ) MIXTA ( )
    ZONAS………………………………………………………………………………………………….
     ASPECTO DEL PORO
    IMPERCEPTIBLE ( ) DILATADO ( ) OCLUIDO ( ) MILLIUM ( )
     ACNÉ
    COMEDONES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) ZONAS………………………………
     HIPERCROMIAS
    EFÉLIDES ( ) LENTIGOS ( ) NEVUS ( ) MELASMA ( ) MANCHA SENIL ( )
    HIPERCROMÍAS POR FOTOSENSIBILIZACIÓN ( )
     ACROMÍAS
    VITILIGO ( ) OTRAS ( ) ZONAS……………………..
     VASCULARIZACIÓN
    CAPARROSA ( ) TELANGIECTASIAS ( ) ERITEMA ( ) ANGIOMA ( ) OTRAS ( )
     CICATRICES
    ATRÓFICAS ( ) HIPERTRÓFICAS ( ) QUELOIDES ( )
     ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACIÓN
    PSORIASIS ( ) HIPERQUERATOSIS ( ) PIEL DESVITALIZADA ( ) FLACIDEZ ( )
     ARRUGAS
    DE EXPRESIÓN ( ) ENVEJECIMIENTO CUELLO ( ) PERIBUCALES ( ) FRENTE ( )
    PLIEGUE NASOGENIANOS ( )
     OJOS
    ARRUGAS ( ) BOLSAS ( ) OJERAS ( ) GRASA ( )

    6. DIAGNOSTICO
    TIPOLOGIA
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    TRATAMIENTO OPERATORIO_____________________________________________
    APARATOLOGÍA_______________________________________________________
    TERAPIAS HOLISTICAS__________________________________________________
    PROTOCOLO DE ACTUACIÓN_____________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________

    APOYO DOMICILIARIO__________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    FECHA:

    Yo, .......................................................................................... con Cédula de


    Ciudadanía N.º.: .................................autorizo a la estudiante del CENTRO DE
    FORMACIÓN ARTESANAL PARTICULAR MAJIREL, a realizar el tratamiento
    de ..........................................................., del que previamente he sido
    informado/a detalladamente sobre su naturaleza, procedimiento y los posibles
    efectos secundarios que se pudiesen producir.

    Declaro haber proporcionado de manera clara y sincera los datos sobre mi


    estado físico y de salud que pudieran afectar a dicho tratamiento o que estén
    contraindicados para su aplicación o que dificulten o imposibiliten su realización.

    Si en algún momento mi estado de salud se modificara, lo pondré en


    conocimiento de la persona encargada de la realización del tratamiento para
    que tome las medidas oportunas.

    Consiento para que se utilicen filmaciones, fotografías y exámenes de


    laboratorios con fines educativos, investigativos o para publicaciones.

    Doy mi consentimiento para que me efectúe el tratamiento autorizado arriba, y


    los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes
    durante la realización de estos, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.

    Para constancia libre y voluntariamente firmo.

    Nombre __________________________ firma ______________________

    CI: ________________________

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