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    Formato de Solicitud de Rescate

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    Este formulario es para solicitar la anulación, rescate, fin de vigencia o retiro de una póliza de seguros de Interseguro. Solicita los datos personales del cliente, información sobre la póliza, el motivo de la solicitud, el método y cuenta de pago, y documentos adjuntos. Además, proporciona instrucciones importantes sobre el procesamiento de pagos y plazos.

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    Este formulario es para solicitar la anulación, rescate, fin de vigencia o retiro de una póliza de seguros de Interseguro. Solicita los datos personales del cliente, información sobre la póliza, el motivo de la solicitud, el método y cuenta de pago, y documentos adjuntos. Además, proporciona instrucciones importantes sobre el procesamiento de pagos y plazos.

    Título original

    Formato_de_Solicitud_de_Rescate[1]

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Formulario de Ingreso de Solicitud

    Yo _____________________________________________________ con documento (DNI /carnet


    Extranjería) __________________ por medio de la presente solicito a Interseguro Compañía de
    Seguros S.A.
    Anulación Rescate Fin de Vigencia Retiro de CP Retiro CAV

    Monto S/. ____________ US$ _____________

    De mi Póliza N° ___________________________________ del producto (Vida Individual / SOAT


    físico / SOAT Electrónico / Otros) _______________________ por el siguiente motivo:

    ________________________________________________________________________________

    Medio de pago .

    Orden de Pago Depósito en cuenta

    Número de Cuenta: ____________________________________

    Tipo de Cuenta: __________________________________ (Cuenta Corriente o Cuenta de Ahorros)

    Nombres y Apellidos completos del titular de la cuenta: (Titular de la Póliza/Contratante)

    ________________________________________________________________________________

    Banco: BBVA Continental Interbank BCP Scotiabank

    Tipo de moneda: Soles Dólares

    IMPORTANTE:

     El pago o depósito se realizará en la misma moneda de contrato de la póliza.


     Al realizarse la devolución mediante transferencia, ésta podrá demorar en verificarse en la
    cuenta de destino. En caso no cuente con una cuenta de los bancos indicados anteriormente, se
    procederá con la generación de una orden de pago para ser cobrada en el banco Interbank
    presentando su DNI.
     Al realizarse la gestión de transferencia a la cuenta indicada, en caso hubiera una observación
    de parte de la entidad bancaria respecto al número de cuenta y/o a la moneda de la misma para
    poder realizar la transferencia, se procederá a gestionar el pago con una orden de pago para
    ser cobrada en el banco Interbank presentando su DNI.
     En el caso de un Seguro de Vida, le recordamos que el proceso de cobranza se realiza a partir
    del día 10 de cada mes; considerando que la cobranza se realiza en forma adelantada, la
    compañía procederá a realizar los cargos y/o cobranza de primas correspondientes hasta la
    fecha de presentación de su Solicitud.
    Medio de contacto .

    Puede escoger más de una opción

    Correo electrónico: ____________________________________________________

    Dirección: _________________________________________________________________

    Teléfono: __________________________________________________________________

    Documentos presentados .

    Declaro estar dejando con esta solicitud los siguientes documentos:

    1. _____________________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________________
    3. _____________________________________________________________________________
    4. ______________________________________________________________________________

    Nota: El plazo para la atención de una solicitud de anulación de póliza y/o devolución de monto o
    prima, en caso corresponda, no será mayor a 30 días calendario.

    Firma del Contratante Firma del Representante de Interseguro

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