Radiología 63 (2021) 505---511

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ACTUALIZACIÓN

Repaso anatómico de la arteria cerebral media

en la era de la trombectomía: una herramienta
radiológica basada en la angio-TC y la TC perfusión
S. Medrano-Martorell a,b,∗ , M. Pumar-Pérez a , S. González-Ortiz a,b y J. Capellades-Font a

a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital del Mar, Barcelona, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clinic, Barcelona, España

Recibido el 7 de enero de 2021; aceptado el 5 de julio de 2021

Disponible en Internet el 4 de septiembre de 2021

PALABRAS CLAVE Resumen La arteria cerebral media es uno de los principales vasos intracraneales y el más
Anatomía; implicado en la patología cerebrovascular isquémica, la cual constituye un importante volumen
Arteria cerebral de nuestras exploraciones. Con las últimas actualizaciones en el manejo del ictus isquémico
media; (que implican tratamiento intravascular sobre vasos cada vez más distales y en un espectro de
Ictus; pacientes cada vez más amplio) se hace más importante conocer al detalle la anatomía vascular
Angio-TC; cerebral, para poder establecer diagnósticos rápidos y certeros y mejorar así el pronóstico de los
TC perfusión pacientes. Por ello, realizamos este repaso anatómico de la arteria cerebral media, revisando
sus segmentos y límites anatómicos, sus patrones de ramificación y sus variantes anatómicas.
A su vez, proporcionamos una herramienta radiológica basada en la correlación entre la angio-
TC y la TC perfusión para facilitar la identificación de los puntos de oclusión dentro del árbol
vascular de la arteria cerebral media teniendo en cuenta sus diferentes variantes.
© 2021 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS A review of the anatomy of the middle cerebral artery for the era of thrombectomy:
Anatomy; a radiologic tool based on CT angiography and perfusion CT
Middle cerebral
artery; Abstract The middle cerebral artery (MCA) is one of the principal intracranial vessels. It is also
Stroke; the one that is most often involved in ischemic cerebrovascular disease, which accounts for a
CT angiography; significant volume of brain imaging tests. With recent updates in the management of ischemic
Perfusion CT stroke (including intravascular treatment in increasingly distal vessels and in an increasingly
widening spectrum of patients), it is becoming more important to know the details of the
cerebral vascular anatomy to reach accurate diagnoses quickly and thereby improve patients’
prognoses. For these reasons, we present this anatomic review of the MCA, reviewing its

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (S. Medrano-Martorell).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2021.07.001
0033-8338/© 2021 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
 S. Medrano-Martorell, M. Pumar-Pérez, S. González-Ortiz et al.

segments and anatomic limits, its branching patterns, and its anatomic variants. We also provide
a radiologic tool based on correlations between CT angiography and perfusion CT to facilitate
the identification of the points of occlusion within the branches of the MCA, taking into account
its different variants.
© 2021 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción: ¿por qué es importante

un repaso de la arteria cerebral media?

La arteria cerebral media (ACM) es, junto con la arteria

cerebral anterior, una de las ramas terminales de la arte-
ria carótida interna, y se encarga de la irrigación de la
mayor parte de los hemisferios cerebrales. Por ello es el vaso
que se ve afectado en la mayoría de los eventos isquémicos
cerebrales1 , los cuales suponen un gran número de urgen-
cias radiológicas en nuestro medio. El manejo del ictus en
estos últimos años está cambiando. En la última guía de la
American Heart Association/American Stroke Association2 se
recogen las actualizaciones del tratamiento endovascular en
el ictus, que incluyen como novedades respecto a las guías
previas: el empleo de trombectomía mecánica hasta las pri-
meras 24 horas del inicio de los síntomas en determinados
pacientes [aquellos que presentan oclusión de gran vaso,
missmatch en las pruebas de imagen (perfusión/difusión)
y unas características clínicas determinadas3,4 ] y, por otro
lado, el empleo de técnicas endovasculares en oclusiones
hasta de segmento M3 de la ACM en determinados pacientes.
Todo ello exige al radiólogo tener una idea clara y precisa
de la anatomía vascular, para que cuando esté en la urgencia
y se enfrente al diagnóstico de un evento isquémico cerebral
pueda determinar de forma rápida y certera el lugar de oclu-
sión dentro del árbol vascular, sobre el cual, probablemente,
se procederá a realizar una trombectomía mecánica en los
próximos instantes, contribuyendo a la rapidez del circuito
diagnóstico-terapéutico y a la optimización del pronóstico
del paciente. Para ello, además de realizar un repaso ana-
tómico de la ACM con sus posibles variantes anatómicas y
anomalías, exponemos una herramienta radiológica basada Figura 1 Esquema de la distribución espacial/anatómica de
en la correlación de la perfusión y la angio-TC para facilitar los segmentos de la arteria cerebral media a lo largo de su
la localización de la obstrucción en la rama afectada durante recorrido intracraneal. Segmentos M1 (en rojo), M2 (en azul),
el diagnóstico de un evento isquémico cerebral. M3 (en verde) y M4 (en amarillo).

ACM: segmentos lateralmente en un plano axial, bajo la sustancia perforada

anterior y paralelo al ala del esfenoides, hacia la cisura de
La terminología anatómica clásica establece dos segmentos Silvio. A lo largo de su trayecto puede dividirse en dos o
de la ACM (M1 y M2) cuyo límite lo marca la bifurcación varios troncos, lo cual establece dos porciones de M1: el
del tronco principal5 . En la práctica, sin embargo, para segmento M1 prebifurcación y el segmento M1 posbifucar-
el abordaje quirúrgico y radiológico se diferencian cuatro ción (constituido por los segmentos horizontales de cada uno
segmentos (M1, M2, M3, M4), descritos a principios de los de los dos o más troncos correspondientes en cada caso).
años 80 del pasado siglo por Gibo et al.6 , determinados por la Cuando los troncos del segmento posbifurcación llegan al
distribución espacial en la que se dispone su tronco principal limen de la ínsula realizan un giro de 90◦ , que se conoce
y sucesivas ramas (fig. 1): como genu o rodilla, terminando el segmento M1 (fig. 2.1).
• M1: segmento horizontal o esfenoidal. Se origina en • M2: segmento insular. Se origina en la rodilla de los
la bifurcación de la arteria carótida interna y discurre troncos principales de la ACM y se conforma por estos y sus

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Figura 2 Representación de la disposición espacial/anatómica aproximada de los segmentos de la arteria cerebral media en cortes
axiales y sagitales de tomografía computarizada. 2.1) Segmento M1 en rojo. 2.2) Segmento M2 en azul. 2.3) Segmento M3 en verde.
2.4) Segmento M4 en amarillo.

sucesivas ramificaciones que circulan sobre la ínsula, a lo que permite su correcta valoración independiente por técni-
largo de la cisura de Silvio, en un plano vertical hasta la cas de imagen angiográficas habituales. El número de estas
parte más distal del surco circular insular. Aquí realizan otro ramas también es variable, así como su patrón de emer-
giro, esta vez más acusado, en horquilla, para rodear los gencia desde la ACM, dando lugar a una amplia variabilidad
opérculos, donde empieza el segmento M3 (fig. 2.2). anatómica. Lo habitual es tener entre 10 y 12 ramas corti-
• M3: segmentos operculares: desde la parte más dis- cales, siendo las más comunes las siguientes: orbitofrontal,
tal del surco circular, las ramas se dirigen a lo largo de los prefrontal, precentral, central, parietal anterior, parietal
opérculos frontoparietal y temporal hacia el borde más late- posterior, angular, temporopolar, temporal anterior, tempo-
ral/superficial de la cisura de Silvio, donde empezarán los ral media, temporal posterior y temporooccipital6 (fig. 3).
segmentos M4 (fig. 2.3).
• M4: segmentos corticales. Desde el borde late-
ral/superficial de la cisura de Silvio las ramas vuelven a girar
para abandonar el borde y dirigirse superior o inferiormente Variabilidad anatómica de la arteria cerebral media
por la superficie cortical hasta su final, constituyendo estas
los segmentos M4 (fig. 2.4). La variabilidad en los patrones de ramificación vendrá deter-
minada por tres factores principales: la presencia de ramas
ACM: ramas precoces, la división del tronco principal de la ACM y la
dominancia de los troncos6 (fig. 4).
La ACM presenta dos grupos de ramas: las arterias perforan-
tes, o lenticuloestriadas, y las arterias corticales7 .
Las arterias perforantes son vasos de calibre muy fino que
emergen en número variable, entre 8 y 20, en su mayoría a Ramas precoces o tempranas
lo largo del segmento M1 de la ACM y algunas de ellas tam-
bién desde la arteria cerebral anterior. Su reducido calibre La mayoría de las ramas corticales emergen de la ACM una
hace que sea difícil su completa definición mediante téc- vez que se ha dividido su tronco principal, a lo largo de esas
nicas angiográficas. Estas ramas se dirigen superiormente divisiones o a partir de otras ramas corticales. Pero existe
a través de la sustancia perforada anterior para irrigar los también la posibilidad de presentar ramas corticales que
ganglios de la base y estructuras profundas del cerebro. Se se formen previas a la división, emergiendo del segmento
dividen en un grupo medial y otro lateral, en función de si M1 prebifurcación, son las denominadas ramas precoces.
se forman antes o después de la división del tronco princi- Estas ramas precoces pueden ser temporales o frontales,
pal de la ACM. Las mediales irrigan principalmente el núcleo apareciendo como tales las arterias temporopolar, temporal
lenticular, parte del núcleo caudado y cápsula interna; y las anterior u orbitofrontal. La variante más habitual es la pre-
laterales ascienden más superiormente irrigando la cápsula sencia de una de estas ramas precoces, generalmente una
externa y el núcleo caudado8 . rama precoz temporal9 . Las siguientes variantes por orden
Las arterias corticales son las ramas que emergen a lo de frecuencia serían: presentar dos ramas precoces, seguida
largo de la ACM para irrigar los distintos territorios corti- de no presentar ninguna y, por último, como situación menos
cales. Se trata de vasos de un calibre ya más considerable, frecuente, tener tres de estas ramas precoces10 (fig. 5).

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Figura 3 Imagen en 3 D cerebral con los territorios de irrigación correspondientes a cada una de las ramas corticales y represen-
tación de la disposición espacial/anatómica aproximada de las distintas ramas corticales en cortes axiales y sagitales de tomografía
computarizada con sus territorios de irrigación correspondientes.

Figura 4 Variabilidad anatómica de la arteria cerebral media.

División del tronco principal En cuanto a la división en sí misma también se presentan

diferentes supuestos. Lo más habitual es que esta división
El tronco principal de la ACM se divide en troncos más dé lugar a dos troncos, es decir una bifurcación (en torno a
pequeños, generalmente a lo largo su segmento M1. La loca- un 70% de los casos), formándose un tronco anterosuperior
lización de esta división da lugar a variantes, pudiendo ser y otro posteroinferior11,12 .
una división precoz, cuando se produce muy cerca de la El siguiente caso en frecuencia sería una trifurcación
formación de la ACM, con un segmento prebifurcación muy (en un 20% de los casos aproximadamente), con la for-
corto (generalmente menor de 5 mm), o una división tardía, mación de un tronco superior, uno intermedio y uno
cuando se observa a nivel proximal del segmento M2. inferior11,12 .

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Figura 5 Ejemplos de angio-TC (4.1) y angiografía digital (4.2 y 4.3) con ramas precoces (flechas rojas) emergiendo previas a la
bifurcación de la arteria cerebral media (flechas verdes).

Figura 6 Ejemplos de bifurcación de ambas arterias cerebrales medias (ACM) por angio-TC (5.1), de trifurcación de la ACM derecha
por angio-TC (5.2) y de monofurcación de ACM izquierda por angio-RM (5.3).

Figura 7 Esquema de los supuestos más habituales en relación con la dominancia de las divisiones de la arteria cerebral media,
con el territorio irrigado correspondiente a cada una de las divisiones. 6.1) No dominancia (las ramas que irrigan el lóbulo parietal
surgen de las dos divisiones). 6.2) Dominancia anterosuperior (la irrigación del lóbulo parietal proviene, junto con la del lóbulo
frontal, de la ramificación anterosuperior). 6.3) Dominancia posteroinferior (la irrigación del lóbulo parietal proviene, junto con la
del lóbulo temporal, de la ramificación posteroinferior). 6.4) Trifurcación sin dominancia (cada lóbulo está irrigado por una de las
tres divisiones).

Figura 8 Ramas corticales correspondientes a cada lóbulo cerebral y posibilidades de dominancia más frecuentes, así como ramas
que pueden emerger como precoces.

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También se recogen en la literatura médica opciones

menos frecuentes, como la división en múltiples troncos o
incluso la ausencia de divisiones con un tronco único de la
ACM (ambos supuestos en menos de un 10% de los casos)12,13
(fig. 6).

Dominancia de las divisiones

La dominancia de una división viene determinada por su irri-

gación de un mayor territorio cerebral, basándose en que de
ella emergen un mayor número de ramas corticales. Lo que
es lo mismo, algunas ramas corticales se formarán en una u
otra división en función de la dominancia.
Partiendo del caso más habitual, una bifurcación, las
ramas temporales se van a formar en la división inferior y
las ramas frontales en la división superior. Las ramas parie-
tales, en cambio, pueden emerger del tronco superior, del
inferior o repartirse entre ambos, lo cual vendrá determi-
nado por una dominancia de la división anterosuperior en el
primer caso, de la posteroinferior en el segundo o de una
ausencia de dominancia en el último6 .
En el caso de una trifurcación, en general las ramas tem-
porales se forman de la división inferior, las parietales de la
media y las frontales de la superior. Si alguna de las divi-
siones se manifiesta como dominante, implica que de ella
emergerá además alguna rama de un territorio adyacente
que no se forma en su división correspondiente11 (figs. 7 y 8).

Anomalías de la arteria cerebral media

Las anomalías en la ACM son menos frecuentes que en las

otras grandes arterias intracraneales. Se deben a la alte-
ración en la fusión de las redes vasculares primitivas. Se
consideran como tales: la ACM accesoria, la duplicación de Figura 9 Caso 1: varón de 87 años con ictus PACI derecho.
la ACM y, mucho menos frecuentes, el origen duplicado de 8.1) Tomografía computarizada (TC) basal con hipodensidad en
la ACM, y la ACM fenestrada13 . áreas M2 y M5 izquierdas, ASPECTS 8. 8.2) TC perfusión (mapa
Se denomina ACM accesoria a la formación de un tronco de Tmáx) con retraso de tiempos en el área corticosubcortical
adicional paralelo a la ACM principal que se origina distal correspondiente a rama precentral izquierda. 8.3) Angio-TC en
a este, a partir de la arteria cerebral anterior, e irriga la cortes axial y sagital: se observa stop de opacificación a nivel
porción anterior del lóbulo frontal. Se considera una dupli- de la rama precentral izquierda (flecha roja).
cación de la ACM cuando se forma un tronco adicional a la
ACM principal pero proximal a este, emergiendo ambos de
la arteria carótida interna, irrigando el primero la porción
anterior del lóbulo temporal14 . isquémico. Por tanto, si conocemos la anatomía de la ACM
Se considera un origen duplicado de la ACM cuando per- con sus ramas y correspondientes territorios de irrigación,
siste la porción proximal de una ACM accesoria o de una observando el parénquima isquémico en la TC perfusión de
ACM duplicada que se fusiona distalmente con la ACM prin- nuestro caso problema podremos intuir qué rama o ramas se
cipal. Hablamos de ACM fenestrada cuando hay un defecto han afectado. A su vez, si conocemos las variantes anatómi-
de fusión en el tronco principal de la ACM después de su ori- cas de la ACM podremos extrapolar cuáles serían los posibles
gen, de manera que emerge como tronco único, se ramifica puntos de obstrucción dentro de las posibilidades de árbol
y vuelve a fusionarse15 . vascular de ACM y confirmar cuál será en nuestro caso en la
angio-TC17 . En las figuras asociadas podemos ver casos reales
aplicados (figs. 9 y 10).
Herramienta anátomo-radiológica basada Para concluir, queremos remarcar cómo se está haciendo
en la angio-TC y la TC perfusión posible el tratamiento endovascular del ictus isquémico en
ramas cada más distales, lo cual implica que los radiólo-
En la práctica clínica podemos apoyarnos en la TC perfusión gos en la urgencia deban conocer de forma detallada la
para localizar de forma rápida la rama afectada en un infarto anatomía vascular cerebral para poder identificar la rama
cerebral, si no somos capaces de identificarla en primera ins- ocluida de forma precisa rápidamente, contribuyendo, ade-
tancia con la angio-TC16 . Mediante esta técnica se definen más de a un diagnóstico certero, a facilitar la planificación
las áreas de parénquima que se han afectado en un evento del tratamiento.

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Refreshing Middle Cerebral Artery anatomy in Stroke

thrombectomy Era: A CT-Angiography and Perfusion-CT
Radiologic Tool

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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