Oftalmología

5to año
Exploración del paciente
oftalmológico

Frank Pileta Alvarez

1
 Índice
Información general de la HC 3
Examen subjetivo 4
Examen objetivo 7

2
Información general de la HC
Después de anotar los datos de identidad del paciente: nombre y apellidos, edad,
ocupación, domicilio, número de historia clínica, etc., tomaremos otros datos que se
registrarán en las tres partes fundamentales de la historia.
Anamnesis
Es el interrogatorio al paciente y una de las partes más importantes de la historia
clínica. Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espontánea, sus
síntomas y todo lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se le interrumpe
su relato. De esta manera estará más confiado al observar que el médico lo
escucha atentamente. Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas,
por ejemplo, si refiere que padece de cefaleas, se le preguntará si es o no después
del esfuerzo visual; si expone que sufre de pérdida de la visión, se le preguntará
si ocurrió brusca o paulatinamente.
Motivo de consulta
Por lo general, el paciente comunica que decidió acudir a la consulta al experimentar
un síntoma marcado, por ejemplo, dolor ocular, disminución de la visión,
enrojecimiento o secreción ocular, cefalea, fotofobia, etc.
Historia actual de la enfermedad
El paciente debe exponer en qué circunstancias y con qué características se inició
su enfermedad; a continuación, describirá la evolución, las manifestaciones que
presentó y si ha realizado algún tratamiento.
Antecedentes patológicos personales
✓ Generales : Si ha padecido de alguna enfermedad general como: diabetes,
hipertensión arterial, enfermedad exantemática infantil, etc.
✓ Oculares: Si de niño padeció de estrabismo, si usa espejuelos, si padece
de enfermedad ocular.
Antecedentes patológicos familiares
✓ Generales : Si algún familiar (padre, hijo, hermano) padece de diabetes,
hipertensión arterial, etc.
✓ Oculares: Si algún familiar padece de glaucoma, miopía, retinosis
pigmentaria, u otras.

3
Examen subjetivo
Por el examen subjetivo podemos conocer clínicamente cómo se encuentran las
funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, según el orden de
aparición en el ser humano. El estado de las funciones de la retina se apreciará según
los valores siguientes:
✓ Sensibilidad luminosa: adaptación a la luz y a la oscuridad.
✓ Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo
visual.
✓ Sensibilidad al color: por la percepción de los colores.
Técnica para tomar la agudeza visual o visión central
Para lejos
Sentado el paciente en el sillón de reconocimiento, y
previamente colocada la cartilla (optotipo Snellen) o el
proyector de optotipos a 6 m de distancia, se le invita a
que ocluya su ojo izquierdo con un oclusor o con la
palma de la mano, sin presionar el ojo. Después se
realiza la misma operación con el otro ojo. Si el paciente
utiliza cristales correctores, la toma de la agudeza visual
ha de hacerse con cristales, y sin estos. El paciente
deberá comenzar a leer desde la primera línea en que
hay letras, números o figuras de tamaños
progresivamente decrecientes, calculados para una
distancia determinada, hasta las líneas de menor
tamaño. Lo normal es que la línea de caracteres más
pequeños corresponda a la que todo paciente debería
ver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es la
visión normal. La agudeza visual del paciente será el resultado de un quebrado
cuyo numerador indica la distancia a que se encuentra el paciente de la cartilla,
y el denominador, la distancia a la cual corresponde la última línea que puede
distinguir. El resultado, en nuestro país, se expresa con cifras decimales, según la
relación siguiente:
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎 𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑒 𝑒𝑛𝑐𝑢𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎 𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒
𝐴𝑔𝑢𝑑𝑒𝑧𝑎 𝑣𝑖𝑠𝑢𝑎𝑙 (𝐴𝑉) =
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑐𝑢𝑎𝑙 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑙𝑎 ú𝑙𝑡𝑖𝑚𝑎 𝑙í𝑛𝑒𝑎 𝑞𝑢𝑒 𝑝𝑢𝑒𝑑𝑒 𝑙𝑒𝑒𝑟
Ejemplos:
Si el paciente está a una distancia de 6 m y puede leer sin dificultad la línea del
optotipo Snellen, que ha sido calculada para los 6 m, tendremos:
6
𝐴𝑉 = = 1,0; 𝑜 𝑠𝑒𝑎, 𝐴𝑉 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
6

4
Cuando el paciente, en lugar de distinguir el renglón para los 6 m, solo puede leer la
línea calculada para los 12, tendremos:
6
𝐴𝑉 = = 0,5; 𝑜 𝑠𝑒𝑎, 𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑣𝑒 𝑎 6𝑚, 𝑙𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑑𝑒𝑏𝑒𝑟í𝑎 𝑣𝑒𝑟 𝑎 𝑙𝑜𝑠 12
12
Cuando el paciente solo alcanza a leer la línea calculada para ver a los 60 m,
tendremos:
6
𝐴𝑉 = = 0,10; 𝑜 𝑠𝑒𝑎, 𝑒𝑙 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑣𝑒 𝑎 6𝑚, 𝑙𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑑𝑒𝑏𝑒𝑟í𝑎 𝑣𝑒𝑟 𝑎 𝑙𝑜𝑠 60
60
Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos, se
le muestran los dedos; si los distingue, su visión será de cuenta dedos, a la
distancia que estos se encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m, etc. Si no cuenta
dedos, pero ve los movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba a
abajo o hacia ambos lados, su visión será de movimientos de mano. Si su visión es
menor aún, se tratará de examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos una
fuente luminosa. Si percibe la luz, se estudiará si la proyecta y para ello se le colocará
en los distintos puntos cardinales del ojo (arriba, abajo, adentro y afuera) la fuente
luminosa. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia
(meridianos), tendremos que su proyección luminosa es nula o defectuosa, según el
caso. Cuando el paciente no percibe la luz, tendrá visión cero (0).
Para cerca
Para la lectura de cerca se utiliza una tabla
con grupos de textos de escritura, con letras
de distintos tamaños, que el paciente debe ver
sin dificultad. La cartilla utilizada se llama
Jaeger y se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc.,
según el tamaño del grupo de letras que
puede leer el paciente. Esta lectura se
realizará a 0,35 m, distancia normal para leer,
que puede variar de acuerdo con la edad del
paciente.

5
 Campo visual periférico. Perimetría por confrontación
Se compara por confrontación el campo visual del paciente
con el del observador y esto nos informará sobre la función
periférica de la retina del paciente. Este y el observador se
colocan de manera que los ojos de ambos estén a la misma
altura, a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un
ojo y mira con el otro al ojo del observador que está del mismo
lado, es decir, ojo derecho del observador con ojo izquierdo del paciente y viceversa.
O sea, el punto de fijación del paciente es el ojo del observador. El observador
coloca el dedo índice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una distancia
intermedia entre ambos. El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en
todas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando grosso modo si existen
alteraciones en el campo periférico del paciente, como pueden ser las hemianopsias.
Debemos aclarar que para realizar este método es necesario que el observador
tenga su campo visual normal.
Dimensiones del campo visual normal
✓ Temporal: 90° o más.
✓ Nasal: hasta 55°
✓ Arriba: 60°
✓ Abajo: 70°
Sensibilidad cromática o visión de colores
Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran
importancia para el examen de la visión de los trabajadores y de
los conductores de vehículos terrestres, marinos y aéreos. En
especial, los conductores se enfrentan habitualmente a los colores
verde y rojo, que son los que más dificultades presentan por los
casos de confusión de esos colores o daltonismo (por haberla
padecido Dalton); con menor frecuencia ocurre la confusión
general de varios colores. Esta anomalía es más común en los
hombres y mucho menos en las mujeres, pues son ellas las que la
transmiten por herencia a sus hijos. Se llama protánope a la
ceguera al rojo, deuteránope, al verde y tritánope , al azul.
Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusión para
distinguirlos, se denomina anomalía: protanomalía, al rojo; deuteranomalía, al
verde y tritanomalía, al azul. Para realizar el examen, se utilizan distintas técnicas,
entre ellas la de las madejas de Holmgren, basada en el empleo de hilos de
estambre de diversos colores y tonalidades. Los daltónicos confunden los colores
que tienen afectados. Existen la tabla seudoisocromática de Ishihara y otras, que
presentan números y letras intercalados entre distintos puntos coloreados, que
forman los más diversos dibujos. Para un ojo normal está bien definido qué número
o letra está representado, pero un daltónico los confunde.

6
Examen objetivo
Anexos del ojo
El examen de los anexos se realiza por medio de la inspección y la palpación, a
través de la exploración clínica a la luz del día, o con iluminación artificial (lámpara
eléctrica con luz focal). También puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptrías, que
concentre los rayos de luz sobre la zona que se observa. Cuando el observador
presenta presbicia, utiliza una lupa binocular.
Cejas
Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente. Podrá
observarse:
✓ Coloboma: pérdida de una parte de la ceja
✓ Quistes dermoides: situados a nivel de la cola
✓ Periostitis del reborde orbitario
✓ Cicatrices por trauma
✓ Puede presentarse el signo de la cola de la ceja, que corresponde a la
pérdida de los pelos de esta porción
✓ Polinosis: canicie parcial
Párpados
En este examen hay que tener en cuenta, además de los párpados, la hendidura
palpebral. Pueden existir lesiones traumáticas, malformaciones congénitas o
enfermedades adquiridas.
✓ Examinar el superior, inferior y la hendidura palpebral.
✓ Exoftalmos: párpados están abombados y la hendidura está más abierta
✓ Enoftalmos: párpados están deprimidos y la hendidura es menor
✓ Epicantus: pliegue en el ángulo interno que en los pueblos asiáticos es
normal este pliegue cutáneo, pero en los demás es una anomalía
congénita
✓ Ectropión: párpado doblado hacia afuera
✓ Entropión: párpado doblado hacia adentro
✓ Ptosis palpebral: caída del párpado superior la cual disminuye grandemente
la hendidura palpebral o la cierra totalmente
✓ Irregularidades por procesos inflamatorios en el borde de los
párpados: orzuelo, chalazión, tumoraciones, verrugas, etc.
✓ Vitíligo: pigmentación de la piel de los párpados y su decoloración.
✓ Tic nervioso: parpadeo anormal
✓ Blefarospasmo: cierre intenso de la hendidura palpebral, con lagrimeo y
fotofobia, se presenta en los procesos corneales con irritación de los filetes
ciliares del polo anterior del ojo.

7
Aparato lagrimal
Se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vías
lagrimales. Para el examen de la glándula, que está dividida en dos porciones, hay
que tener en cuenta que ella, en condiciones fisiológicas, no es ni visible, ni palpable,
y que solo lo es cuando está inflamada y se hace apreciable debajo del párpado
superior, por simple palpación.
Técnica para la palpación de la glándula lagrimal
Se le indica al paciente que mire hacia abajo y hacia adentro.
Con el dedo índice del observador, colocado encima del
tegumento palpebral y por debajo del reborde orbitario
externo, se presiona hacia adentro. Si el proceso
inflamatorio de la glándula es grande, se podrá palpar con
la yema del dedo, y se comprobará si es doloroso o si
presenta fluctuaciones. Puede observarse si la secreción
lagrimal está aumentada o disminuida. El lagrimeo o epífora
es un signo importante. Podrá ser activo por hipersecreción,
por ejemplo, llanto; y pasivo, por dificultad en la evacuación, por ejemplo, parálisis
facial. Las vías lagrimales, compuestas por el saco lagrimal, los canalículos y puntos
lagrimales, también deben someterse a examen.
Técnica para la palpación del saco lagrimal
Se realiza con el dedo índice del observador,
sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. En
caso normal no sale nada por los dos puntos
lagrimales. En los casos de dacriocistitis, al
presionar el saco refluye secreción por los
puntos lagrimales. A causa de la obstrucción de
los conductos y puntos lagrimales, el saco
vaciará, por la presión digital, en la fosa nasal.
Para conocer si existe o no obstrucción, se instila
en el saco conjuntival inferior un colorante como el azul de metileno o el argirol al 1
%. Tras unos minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pañuelo con
el colorante, se comprueba que hay dificultad en la evacuación de las lágrimas hacia
la nariz. Existe otro método, utilizado por el oftalmólogo: previa anestesia local y
dilatación del punto lagrimal, se introduce por este una cánula roma fina, insertada a
una jeringuilla que contiene suero fisiológico, el cual se inyecta. Si el líquido pasa a
la garganta, no está obstruida la vía.

8
Conjuntiva
Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal
y fondo de saco. Para el examen de la conjuntiva bulbar, el
paciente mirará hacia los cuatro puntos cardinales, al propio
tiempo que el médico tirará con su dedo la piel del párpado en
dirección opuesta. Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de
saco inferior, el paciente mirará hacia arriba y el médico tirará
hacia abajo, al máximo, el párpado inferior. En el caso del
examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertirá
el párpado superior.
Se debe buscar
✓ Inyección o hiperemia ciliar o conjuntival.
✓ Herida por traumas.
✓ Secreciones: mucosas, purulentas o membranosas.
✓ Cuerpos extraños.
✓ Quemaduras.
✓ Hemorragias conjuntivales.
✓ Conjuntivitis.
✓ Pliegues conjuntivales: Pterigión.
✓ Nódulos, flictenas, ulceraciones.
✓ Simbléfaron: párpados adheridos a la conjuntiva bulbar.

Técnica para la eversión del párpado superior

Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Con los dedos índice y pulgar de la
mano derecha del observador, se coge por las pestañas la parte media del reborde
palpebral superior. Se tira con suavidad el párpado hacia abajo y, entonces, se
coloca por encima de la línea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la
uña del dedo pulgar de la mano izquierda del observador. Con un movimiento rápido de
eversión, se lleva hacia arriba el borde del párpado, sosteniéndolo con el pulgar
por las pestañas.

9
 Examen del segmento anterior del ojo mediante inspección

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por él
podremos detectar signos que nos conduzcan al diagnóstico de afecciones de la
córnea, esclerótica, iris, cristalino y cámara anterior del ojo. Lo realizamos con
iluminación oblicua o lateral con linterna; también con linterna y lupa binocular
frontal, o con linterna y lupa monocular. Con la iluminación oblicua podemos
diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales (nebéculas), cuerpos extraños corneales
y la profundidad de la cámara anterior.
Córnea
A través de la exploración de la córnea estudiamos: su
forma y dimensiones (si es normal, pequeña o grande), las
alteraciones de su transparencia, sus opacidades
(máculas: opacidad media, nebéculas: opacidad pequeña
y leucomas: opacidad mayor), las vascularizaciones
anormales, las ectasias o dilataciones, así como las
úlceras, etc. Tamaño, forma transparencia, cuerpo
extraño, vascularizaciones anormales.
Para diferenciar las inflamatorias de las no inflamatorias, se usa el teste de
fluoresceína: colorante anaranjado que se instila como un colirio y luego se lava
abundantemente, si es una lesión inflamatoria se colorea de verde.
Esclerótica
La conjuntiva que reviste la esclerótica deberá estar
completamente transparente y a través de ella
conoceremos de las alteraciones en su color, forma y
vascularización. Cuando hay alteración en la
vascularización encontramos vasos alrededor del limbo
esclerocorneal. A veces, la vascularización está
circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta
en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis. El
color de la esclerótica es blanco brillante, pero en ocasiones presenta pequeñas
manchas pigmentarias o lunares. Esta membrana puede presentar estafilomas o
eventraciones tanto anteriores como posteriores. Estos últimos no se observan de
modo directo en el segmento anterior del ojo, sino por oftalmoscopia, y aparecen
fundamentalmente en la miopía maligna. Color, forma, vascularización.
Normalmente es blanca brillante.

10
Iris
Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris
(manchas oscuras). Es muy importante observar
✓ Neovascularizaciones (generalmente son radiales).
Rubeosis del iris.
✓ Nódulos.
✓ Aniridia: ausencia parcial o total del iris.
✓ Cambios en la pupila: midriasis (dilatada) y miosis (contraída)
✓ Sinequias o bridas: producen irregularidades en el contorno.
➢ Sinequia posterior: por desplazamiento del iris hacia el cristalino.
➢ Sinequia anterior: por desplazamiento del iris hacia la córnea.
✓ Seclusión pupilar: cuando la sinequia abarca todo el reborde pupilar.
✓ Iris bombé: iris abombado (echado hacia delante).
✓ Coloboma del iris: existencia de dos o más orificios pupilares.
✓ Hernia del iris: cuando hay algún pliegue de iris.
✓ Iridodialisis: hay desgarramiento de la base del iris y falta de continuidad en
su inserción.
✓ Iridonesis: temblor del iris.
✓ Heterocromía del iris.
✓ Zonas atróficas (en glaucoma)

Cristalino
Por la inspección, podemos conocer si existe o no
cristalino en el ojo, si está subluxado o luxado
totalmente; también, si ha perdido la transparencia y si
presenta opacidades (catarata). Una de las pruebas
que se utilizan es el examen de las imágenes de
Purkinje- Sanson, para lo cual se toma un pequeño
foco luminoso (linterna de bolsillo) y se le proyecta
delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo
que exista un ángulo de reflexión de la luz.
Imágenes de Purkinje- Sanson
✓ Primera: se observa en la cara anterior de la córnea; es brillante, directa y
de tamaño adecuado al del estímulo proyectado.
✓ Segunda: se observa en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y
mayor que la primera. Se traslada en el mismo sentido.
✓ Tercera: se proyecta en la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida
y mucho más pequeña que las anteriores. Al desplazarse la luz, se traslada
en sentido contrario al movimiento del foco luminoso.

11
Cuando el ojo carece de cristalino: faltan la segunda y tercera imágenes.
Si el cristalino está opaco por catarata: solo se observan la primera y la segunda.
En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vítrea, pero
cuyo cristalino y córnea estén transparentes: se observan las tres imágenes.

Cámara anterior del ojo

Es de interés clínico el estudio de la profundidad de la cámara anterior del ojo. Esta
profundidad puede estar aumentada en los casos de queratocono, o en las
iridociclitis; está disminuida en los glaucomas y en los casos de catarata, sobre todo
la intumescente, por ser grande y globulosa a causa de su gran contenido de líquido.
A su vez, puede observarse si el humor acuoso está transparente o turbio, con
presencia de pus (hipopión) o sangre (hipema).
Examen del segmento anterior del ojo mediante palpación
La palpación se utiliza para explorar zonas dolorosas, ocasionadas por procesos
inflamatorios del ojo, así como para la exploración digital de la tensión ocular.
Profundidad, contiene humor acuoso.
✓ Aumentada. (en casos de queratocono, iridociclitis)
✓ Disminución. (glaucoma y catarata)
✓ Hipema: sangre en el humor acuoso.
✓ Hipopio: pus en el humor acuoso.

Técnica para la palpación digital de la tensión ocular

Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Se
colocan los dedos índices de ambas manos por encima
del pliegue de la piel que recubre el cartílago tarso (los
dedos medio y anular de una mano deberán estar
apoyados en la frente, y los de la otra en el lado externo
de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de
los índices, mientras se ejerce presión suave con el otro
índice; esto se realiza en forma alterna.
✓ Normotensión: en las yemas de ambos dedos
se sentirán las fluctuaciones del globo ocular
✓ Hipertensión: sensación de dureza.
✓ Hipotensión: dedos se hunden ligeramente en el ojo.

La tensión ocular deberá ser valorada con instrumentos (tonometría), por el

oftalmólogo

12
 Examen de conjuntiva y córnea para la extracción de cuerpos extraños
superficiales
Conjuntiva
✓ La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la
conjuntiva que en la córnea, y son muy variados: partículas de tierra, polvo,
arena, cenizas, pequeños insectos, etc.
✓ Se presentan por lo general en los días de mucho viento y en los viajes en
tren o por carretera.
✓ Las zonas más frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo del
saco conjuntival inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado
superior. El primero se examina fácilmente: se le dice al paciente que mire
hacia arriba y el observador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo,
el párpado inferior; de esta manera, el fondo del saco queda expuesto al
examen. Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos
índice y pulgar de la mano izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre
los párpados superior e inferior y los separa, exponiendo la conjuntiva bulbar.
Para examinar el surco tarsal del párpado superior es menester realizar la
eversión de este. Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del
párpado superior, quedará expuesto el cuerpo extraño, que podrá ser
retirado, previa instilación de colirio anestésico.
Córnea
✓ En la córnea, por lo general encontramos partículas de hierro, arenilla,
madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie corneal y a veces en el
propio estroma.
✓ Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia.
✓ Se les descubre con iluminación oblicua sin mucha dificultad.
✓ Cuando son extremadamente pequeños, hay que utilizar la tinción por
fluorescencia. Para extraer el cuerpo extraño, y a veces hasta para la
inspección, hay que instilar previamente gotas de colirio anestésico.
Tinción de la córnea
En los casos en que se sospeche pérdida de sustancia del tejido corneal por
traumatismo, abrasiones, infiltración, úlceras u otras causas, debemos teñir la
córnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado. Para ello utilizamos el
colirio de fluoresceína al 2 %; también se emplean tiritas estériles de papel
impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila una gota en el ojo,
y se lava el exceso con suero fisiológico. En el lugar donde hay falta de epitelio
corneal, aparece una mancha verde.

13
 Examen de los reflejos pupilares
La pupila responde al estímulo luminoso: se contrae
por la luz y se dilata en la oscuridad. El examen de los
reflejos pupilares es uno de los más importantes que
se debe realizar a todo paciente. Para estudiarlos se
utiliza una linterna de mano. Los reflejos pupilares que
hay que explorar son:
Fotomotor o directo
Ante el estímulo luminoso la pupila se contrae, y al
retirarlo, se dilata. La intensidad de iluminación puede
producir variaciones en los tamaños pupilares. Desde
el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que se inicia la
contracción pupilar, transcurre menos de 1s.
Consensual o indirecto
Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae
simultáneamente, pero con mayor intensidad que la del primero. Esto ocurre porque
parte de las fibras de la vía refleja se decusan con la vía óptica a nivel del quiasma.
Acomodación - convergencia
Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo
se contraen las pupilas. El estímulo nervioso que anima el acto de la acomodación
se propaga a los músculos rectos internos (convergencia), al músculo ciliar
(acomodación) y al esfínter de la pupila (miosis).
Exploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas
de la mirada
1. Grupo horizontal : Lleva los ojos a los
lados derecho e izquierdo y está formado
por los músculos rectos medios y
laterales de los dos ojos.
2. Grupo oblicuo derecho : Lleva los ojos a
las posiciones oblicuas de mirada a la
derecha y son los rectos, superior e
inferior derecho y los dos oblicuos
izquierdos.
3. Grupo oblicuo izquierdo: Lleva los ojos
a las posiciones oblicuas de mirada a la
izquierda y son los rectos superior e
inferior izquierdo y los dos oblicuos derechos.

14
Exploración de los medios refringentes del ojo mediante oftalmoscopia
a distancia
Medios refringentes del ojo: córnea, humor acuoso, cristalino
y cuerpo vítreo.
El oftalmoscopio se sitúa delante de cualquiera de los dos ojos
del observador, pero siempre se comenzará el examen por el
ojo derecho del paciente. La distancia entre el enfermo y el
observador no debe exceder de 40 a 50 cm.
Opacidades de la córnea y del cristalino
✓ Aparecen de color oscuro, y se ven sobre un fondo de color rojo anaranjado
a través de la pupila.
✓ Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba, las opacidades corneales
siguen el sentido del movimiento del ojo, más rápidamente que las del
cristalino.
➢ Si están en el centro (núcleo) permanecen fijas
➢ Si se encuentran en la cara anterior del cristalino siguen también la
dirección del movimiento del ojo, pero más lentamente.
➢ Si están en la cara posterior también lo harán, aunque en dirección
contraria.
Opacidades del cuerpo vítreo
✓ Son móviles
✓ Cuando el paciente ejecuta un movimiento con el ojo, hacia arriba o hacia un
lado, las manchas o flóculos vítreos aparecen en mayor cantidad y se
desplazan simultáneamente en diferentes direcciones, incluso hasta a veces
después que el ojo ha cesado de moverse.
✓ El ojo tiene su centro de rotación en el cuerpo vítreo, a unos 10 mm delante
de la mácula
➢ Si en el cuerpo vítreo existe una opacidad fija, esta permanece
inmóvil en ese punto, a pesar del movimiento del ojo.
➢ Cuando la opacidad se encuentra por delante del centro de rotación,
sigue el movimiento del ojo.
➢ Si la opacidad se encuentra por detrás, o sea, entre el centro de
rotación y la retina, se mueve en sentido contrario.

15
 Exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa
✓ Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida: es de uso exclusivo del
oftalmólogo.
✓ Oftalmoscopia directa o de imagen directa: Es la más generalizada y es
la que estudiaremos porque, además del especialista, la utilizan otros
médicos: pediatras, internistas, neurólogos, médico general, etc.; solo nos
ocuparemos de la oftalmoscopia directa.
Cuando se examina el ojo derecho del
enfermo, el médico empleará su mano y ojo
derechos, y se colocará a la derecha del
paciente y viceversa. El paciente deberá
mirar a un punto de fijación, a lo lejos o al
infinito, por encima del hombro del
observador, para eliminar la acomodación
del ojo de aquel. Si el observador tiene una
ametropía, puede utilizar el oftalmoscopio
por encima de sus espejuelos, o en su
defecto, colocar frente al agujero del
oftalmoscopio la lente conveniente a su
graduación. Por lo general, el observador cierra un ojo, pero debemos
acostumbrarnos (con la práctica y la experiencia) a realizar la
oftalmoscopia con los dos ojos abiertos. La distancia del oftalmoscopio al
paciente es de 2 a 3 cm. La imagen directa se observa ampliada alrededor
de 14 o 15 diámetros, y por tanto, permite el examen detallado de la zona
que se estudia. Se explora mediante oftalmoscopia a distancia. Se sitúan a
40-50 cm.
Metodología para el estudio del fondo de ojo normal
Elementos del ojo
1. Papila, disco o cabeza del nervio óptico.
2. Mácula lútea o fóvea.
3. Vasos (arteriolas y venas).
4. Retina.
Papila, disco o cabeza del nervio óptico
✓ Forma: irregularmente circular u ovalada.
✓ Tamaño: corresponde a un diámetro de 1,5 mm.
✓ Color: rosado claro.
✓ Bordes: bien definidos.
✓ Superficie: plana o ligeramente excavada.

16
Vasos (arteriolas y venas)

✓ Ramas: de arteria y vena centrales de la retina. Se dividen, al llegar a la

papila, en superior e inferior; a su vez, en temporal y nasal, y pequeños vasos
terminales.
✓ Color: arteriolas, rojo claro; venas: rojo oscuro.
✓ Calibre: arteriolas, 2/3 menos que el de las venas.
✓ Reflejo: arteriolas, brillante a lo largo de ellas.
Mácula lútea o fóvea
✓ Situación: a poco menos de 2 diámetros papilares del borde temporal
superior, en la línea de división directa. Ocupa exactamente el polo posterior
del ojo.
✓ Vasos: carece.
✓ Color: rosado intenso algo más oscuro que el del resto del fondo del ojo.
✓ Centro: un punto brillante (fóvea central).
Retina
✓ Color: es transparente, cambia la coloración del fondo. Puede haber
exudaos (mancha blanca), hemorragias (manchas rojas).
✓ Coloración del fondo: depende de los vasos coroideos, según los pigmentos
retiniano y coroideo, de acuerdo con las características personales. Puede
ser: rojo anaranjado, en personas rubias; rojo ladrillo, en personas morenas;
atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo; albino, en
personas sin pigmento retiniano ni coroideo.

17
 Exploración del segmento anterior por biomicroscopia
La exploración de esta zona se puede realizar detalladamente con el
biomicroscopio ocular, llamado corrientemente lámpara de hendidura, pues su foco
luminoso puede producir un haz de luz con la forma de un paralepípedo que se
proyecta como una hendidura. No es más que un microscopio colocado sobre una
mesa, y contra el cual el paciente puede apoyar su mentón y frente para ser
examinado con detalles imposibles de lograr por un examen simple, ya que se
pueden obtener ampliaciones de 40 X o más.

18