Cáncer de ovario

Cada mujer tiene dos ovarios que se encuentran a cada lado del útero. El ovario es un órgano,
por tanto, intrapelvico (que se encuentra en la pelvis), con forma de almendra y una longitud
máxima que oscila entre 2 y 4 centímetros.

Los ovarios desempeñan dos funciones importantes, que son:

• La producción del gameto femenino (ovocito). Cada mes durante la ovulación el

ovario libera un ovocito que viaja por la trompa (pequeño conducto que
comunica el ovario con el útero) hasta el útero.
• La secreción de hormonas femeninas. El ovario es la fuente principal de
estrógeno y progesterona que son las hormonas femeninas implicadas en varios
procesos como la regulación del ciclo menstrual, el embarazo, y el crecimiento
de las mamas entre otros.
• En la menopausia los ovarios dejan de producir ovocitos y hormonas femeninas.

Datos epidemiológicos
Existen 3 tipos de cáncer de ovario: carcinoma epitelial, tumores de células germinales,
tumores del estroma.

• Carcinoma epitelial: representa el 85-90% de los canceres de ovario y será del

que hablemos en adelante.
• Tumores de células germinales. Muy infrecuentes
• Tumores del estroma. Aún más infrecuentes.

El cáncer epitelial es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico.

Esto es debido, como veremos más adelante, a que la mayoría de pacientes (70-80%) se
diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad. Globalmente representa el 3% de
los tumores en la mujer y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el
cáncer de pulmón, mama y colon.

La elevada mortalidad del cáncer de ovario se explica por dos razones:

• La ausencia de síntomas específicos al inicio, lo que motiva que la mayoría de

pacientes se presenten con enfermedad diseminada al diagnóstico (que es más
difícil de curar), y
• La ausencia de métodos de detección precoz (screening) que sean eficaces y
estén validadas.

Existen diferencias geográficas en la incidencia de esta enfermedad, siendo más

frecuente en países industrializados.

En cuanto a la edad de presentación, el cáncer de ovario es una enfermedad más

frecuente en las mujeres postmenopáusicas, con la máxima incidencia entre los 50 y 75
años (la media está alrededor de los 63 años).
Causas y factores de riesgo
La causa del cáncer de ovario continúa sin conocerse. El cáncer de ovario, como otros
tumores malignos, se produce como consecuencia de una acumulación de alteraciones
genéticas que causa un crecimiento y proliferación incontrolada de las células
epiteliales, pero continúan sin conocerse el mecanismo o mecanismos que inducen
dichas alteraciones.

Varios estudios epidemiológicos han identificado algunos factores que podrían

aumentar el riesgo de la enfermedad:

• Existen algunos estudios que indican que una dieta rica en grasa y la exposición
al talco son factores de riesgo, sin embargo no se dispone de estudios
concluyentes.
• En cambio si que se conoce la relación del cáncer de ovario con algunos factores
hormonales y factores relacionados con la reproducción. Así, las mujeres que no
han tenido hijos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. En cambio, el
riesgo de padecer cáncer de ovario disminuye en aquellas mujeres que han
empleado anticonceptivos orales.

Alrededor del 20% de los cánceres de ovario son hereditarios, asociados en la

mayoría de casos a mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2.

Estos genes forman parte del grupo de “genes supresores de tumores” y contienen la
información para la producción de unas proteínas implicadas en la reparación del ADN
y por tanto en el mantenimiento íntegro del genoma.

Parecen existir otros genes implicados, en mayor o menor grado, siendo considerado
aun incierto el papel que tienen en el desarrollo del cáncer de ovario.

Es importante destacar que no todas las mujeres con mutaciones de BRCA van a
desarrollar cáncer de ovario o mama.

Asimismo, existe la evidencia de que las pacientes portadoras de estas mutaciones

tienen una mejor supervivencia. Entre las razones que se citan está el hecho de que son
mujeres con controles más exhaustivas y que pueden ser diagnosticadas en una fase más
precoz de la enfermedad.

Los criterios para el diagnóstico clínico de un cáncer de mama-ovario hereditarios del

Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Oncología Médica son:

• Un caso de cáncer de mama menor o igual a 40 años.

• Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en la misma paciente.
• Dos o más casos de cáncer de mama, uno de los cuales es bilateral o en menor
de 50 años.
• Un caso de cáncer de mama en mujer de menos de 50 años o bilateral, y un caso
de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado.
 • Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario) en familiares
de primer o segundo grado.
• Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado.
• Un caso de cáncer de mama en varón y al menos 1 familiar de primer o segundo
grado con cáncer de mama u ovario.

Le recomendamos que contacte con su oncólogo o Unidad de Consejo Genético en caso

de cumplir con alguno de los criterios anteriores.

Signos y síntomas
Habitualmente las etapas iniciales del cáncer de ovario suelen cursar sin síntomas, o con
síntomas muy leves que pasan desapercibidos y se confunden con procesos benignos.

En la cavidad abdominal el tumor puede crecer y diseminarse de manera silente, de

manera que cuando causa síntomas ya suele estar diseminado. Incluso los primeros
síntomas en las etapas avanzadas son habitualmente bastante vagos en forma de
molestias inespecíficas abdominales, por lo que es frecuente que sean ignorados o
confundidos con procesos benignos como dispepsia o "gases".

El cáncer de ovario es por tanto difícil de diagnosticar precozmente, y esta es la

principal causa de su elevada mortalidad.

A medida que el tumor crece pueden comenzar a aparecer algunos síntomas como
pérdida de apetito, sensación de plenitud abdominal tras la comida (aunque esta sea
frugal), o pérdida de peso.

En general, se suele acumular líquido en el abdomen causando lo que denominamos

ascitis, que puede ser muy importante, y causar distensión de la cavidad abdominal.

También se puede acumular líquido en la pleura en torno a los pulmones y producir

dificultad para respirar o sensación de falta de aire.

Por otra parte, el crecimiento de una masa ovárica en la pelvis puede afectar a las
estructuras vecinas, principalmente la vejiga y el recto causando síntomas como diuresis
frecuentes, diarrea o estreñimiento, y dolor abdominal o pélvico. En la Tabla 1 se
enumeran algunos de los síntomas que deben motivar una consulta al médico,
especialmente sin son persistentes y/o inusuales:

Tabla 1. Síntomas que deben motivar acudir al médico para iniciar

estudio
• Distensión abdominal progresiva.
• Sensación repetida y persistente de plenitud con la comida, incluso con
pequeñas cantidades.
• Molestias pélvicas y/o abdominales que persisten y no tienen una explicación
lógica.
• Molestias al orinar y/o hacer deposición que persisten y no se explican por
 otras causas.
• Sangrado vaginal inapropiado.

Diagnóstico
Ante la sospecha de cáncer de ovario, lo primero que se debe realizar a la paciente es
una evaluación general consistente en:

• Una historia clínica completa y una exploración física minuciosa con

exploración de la pelvis y exploración ginecológica realizada por un ginecólogo.
• Asimismo se suele realizar una analítica de sangre, y radiografía de tórax.

Otras pruebas que se deben realizar son exploraciones radiológicas, es decir pruebas
de imagen. Las exploraciones radiológicas que se suelen realizar son:

• Ecografía ginecológica: consiste en la introducción de una sonda de ecografía

por vía vaginal. Permite identificar con bastante precisión los ovarios y detectar
tumores ováricos así como la presencia de líquido libre en la cavidad pélvica.
Esta prueba es necesaria.
• Tomografía Axial Computerizada de abdomen y pelvis: el TAC nos
proporciona abundante información sobre el tamaño y localización del tumor en
la pelvis, la presencia de afectación de ganglios linfáticos regionales, la
existencia de ascitis (líquido libre en la cavidad abdominal) y la presencia de
metástasis viscerales en bazo o hígado (que suelen ser poco frecuentes en esta
enfermedad).

El TAC también puede detectar implantes peritoneales (implantes tumorales en la

cavidad abdominal) que son muy frecuentes en el cáncer de ovario. No obstante, el TAC
no suele detectar implantes de menos de 1-2 centímetros, por lo que con frecuencia en
los estadios avanzados existe más enfermedad de la que detecta el TAC.
 Imagen de TAC de un tumor de ovario derecho

• Resonancia Nuclear Magnética (RNM): en general no es una prueba que se

haga de rutina. Puede ser más útil que el TAC para detectar la infiltración de
órganos pélvicos (como vejiga o recto) por el tumor. Rara vez es necesario
realizar una RNM.
• PET-TAC: el PET-TAC se está imponiendo como exploración para determinar
la extensión de la enfermedad, una vez llegados al diagnóstico de cáncer de
ovario. Puede dar en ocasiones una información más exhaustiva antes de la
decisión del tratamiento.
• Ocasionalmente se realiza una cistoscopia para conocer si está infiltrada la
vejiga o una rectoscopia para conocer si está infiltrado el recto, antes de
programar la cirugía.
• También se debe realizar la cuantificación del marcador tumoral CA 125. Esta
prueba consiste en un análisis de sangre por el que se mide dicha proteína en el
suero de la paciente, ya que en general está aumentada en las pacientes que
padecen un cáncer de ovario.
• Sin embargo, hay pacientes que no presentan elevación del marcador CA 125, y
además, puede estar aumentado también en enfermedades benignas que cursan
con ascitis (líquido en la cavidad abdominal) o inflamación de la cavidad
peritoneal.
• La utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad,
puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA 125 y la actividad
de la enfermedad.
• En toda paciente con el diagnóstico clínico de tumor de ovario se debe realizar
una laparotomía para la toma de biopsia, pues es la prueba que nos servirá para
realizar a la vez el diagnóstico definitivo y la estadificación de la
enfermedad. La laparotomía puede ir precedida de una laparoscopia exploradora
para definir mejor las opciones de una cirugía óptima.

Anatomía patológica
El diagnóstico definitivo de cáncer de ovario lo establece el médico especialista en
anatomía patológica tras analizar por el microscopio el tumor del ovario o un implante
que le ha remitido el cirujano.

Más del 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial, y sobre ellos
desarrollaremos más adelante el tratamiento. Existen varios subtipos de cáncer epitelial
de ovario que se denominan:

• Seroso
• Endometriode
• Células claras
• Mucinoso
• Indiferenciado

A su vez según el grado de diferenciación se clasifican en:

 • Bien diferenciados o grado 1
• Moderadamente diferenciados o grado 2
• Pobremente diferenciados o grado 3

El grado de diferenciación se determina por la apariencia de las células, aquellas con

apariencia más madura con formación de estructuras glandulares son las bien
diferenciados, mientras que las células de aspecto más agresivo y menos diferenciadas
son las de alto grado o grado 3.

Imagen de carcinoma seroso papilar de ovario. Cortesía del Servicio de Anatomía

Patológica del Hospital Ramón y Cajal

Aunque esta clasificación es la que viene siendo utilizada habitualmente, hoy en día
sabemos que cada uno de los subgrupos viene tambien definido por distintos patrones
de expresión génica.

Los tumores serosos son los más frecuentes (70%) y entre ellos los de alto grado
(tambien clasificados como Tipo 1) tienen características moleculares distintas a los de
bajo grado (Tipo 2), con implicaciones terapéuticas.

Asimismo, hoy en día sabemos que en el tipo histológico seroso-papilar de alto grado
encontramos diferentes subtipos: mesenquimal, diferenciado, inmunoreactivo y
proliferativo, atendiendo a su distinta expresión génica.

Palmirotta R, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;117: 12-29.

Estadificación
Primera Cirugía Del Cáncer De Ovario: Laparotomía Diagnóstica y de
Estadificación
Ante la sospecha clínica de cáncer de ovario, la primera maniobra diagnóstica y
terapéutica debe consistir en una laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad
abdominal) con fines diagnósticos, de estadificación y terapéuticos. Sin embargo, en
ocasiones puede ser recomendable una laparoscopia previa para determinar si la cirugía
recomendada es posible, además de permitir una biopsia apropiada.

El diagnóstico definitivo de un cáncer de ovario requiere el análisis histopatológico (por

el Servicio de Anatomía Patológica) del tumor ovárico. Además, a diferencia de otros
tumores, la estadificación (determinación de la extensión de la enfermedad) del
cáncer de ovario es quirúrgica, pues es precisa la visualización directa de toda la
cavidad abdominal.

Dicha exploración debe ser realizada por un cirujano-ginecólogo con experiencia en el

tratamiento de cáncer de ovario. La intervención de laparotomía de estadificación es una
intervención compleja en la que se debe realizar una exploración minuciosa de la
cavidad abdominal y pélvica, así como de los ganglios linfáticos con el fin de
determinar con exactitud la extensión de la enfermedad.

Tras esta primera aproximación, lo habitual es que el cirujano-ginecólogo extirpe el

ovario tumoral o una muestra de tejido, con el fin de que el patólogo (médico
especialista en Anatomía Patológica) realice un primer diagnostico durante la
intervención (diagnóstico intraoperatorio).

En caso de que el patólogo confirme que se trata de un cáncer de ovario, el cirujano-

ginecólogo proseguirá con la cirugía puesto que el tratamiento inicial del cáncer de
ovario es quirúrgico.

Estadios

Como en otros tumores, el cáncer de ovario se clasifica en varios estadios según la

extensión de la enfermedad (Tabla 2 ).

El estadio de la enfermedad (su grado de extensión) es el factor pronóstico más

importante. Así, las pacientes con tumores en estadios iniciales (estadios I y II) tienen
una mayor supervivencia que las pacientes con tumores avanzados (estadios III y IV), y
menor probabilidad de recurrencia tras el tratamiento (Tabla 3).

Tabla 2: Estadificación quirúrgica del cáncer de ovario (Estadios de la

FIGO)
I Tumor limitado a los ovarios
IA Tumor limitado a un ovario o trompa de Falopio, sin ascitis, sin
implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario
intacta.
IB Tumor limitado a ambos ovarios o trompas, sin ascitis, sin implantes
en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta.
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas, con alguno de los
siguientes:
 IC1: Diseminación quirúrgica.
IC2: Cápsula rota o con implantes en la superficie ovárica o trompas.
IC3: Células neoplásicas en ascitis o lavados peritoneales.
II El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a óganos o
estructuras de la pelviso cáncer primario peritoneal
IIA Extensión al útero o a las trompas de Falopio.
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos.
Tumor en uno o ambos ovarios o trompas, con implantes fuera
III de la pelvis y/o en los ganglios linfáticos retroperitoneales
pélvicos o para-aórticos
IIIA1 Tumor con afectación solo de ganglios retroperitoneales
(confirmados histológicamente).
IIIA1i: Tamaño de los ganglios hasta 10 mm.
IIIA1ii: Tamaño superior a 10 mm.
IIIA2
Tumor con implantes microscópicos fuera de la pelvis (en la cavidad
abdominal), con o sin afectación ganglionar retroperitoneal.
IIIB Tumor macroscópico con implantes de 2cm o menos fuera de la
pelvis (en la cavidad abdominal), con o sin ganglios retroperitoneales
afectados.
IIIC Tumor macroscópico con implantes de 2cm o más, fuera de la pelvis
(en la cavidad abdominal), con o sin ganglios retrperitoneales
afectados. Incluye extensión a la cápsula hepática o bazo.
IV Presencia de metástasis a distancia. Incluye derrame pleural,
parenquima hepático o de bazo, ganglios inguinales o
extraabdominales, invasión transmural de intestino.
IVA: Presencia de derrame pleural con células neoplásicas.
IVB: Extensión fuera de la cavidad abdominal (excepto derrame
pleural) o en el parénquima hepático y/o bazo, ganglios inguinales o
extraabdominales, invasión transmural de intestino.

Pronóstico
Los dos factores pronóstico más importantes son el estadio y el tumor residual tras la
cirugía.

Otros factores a considerar como favorables son: edad más joven, buen estado
funcional, tipo celular serosopapilar, tumor bien diferenciado, ausencia de líquido
abdominal, presencia de mutación de BRCA.

La supervivencia global del cáncer de ovario se aproxima al 50%, sin embargo, varía en
función de los distintos factores pronóstico mencionados anteriormente, siendo el
principal la extensión de la enfermedad al diagnóstico. En la Tabla 3 se recoge la
supervivencia estimada a 5 años del cáncer epitelial de ovario en función del estadio.
(Las estadísticas en cáncer deben ser valoradas con cautela.
Las cifras que se expresan se basan en el análisis de miles de casos, pero la
supervivencia específica de una paciente individual puede ser diferente por diversos
motivos, por ejemplo: el resultado de la cirugía.

Tabla 3. Supervivencia estimada a 5 años según el estadio FIGO

Estadio I. Tumor limitado al ovario 90%
Estadio II. Tumor extendido a órganos vecinos 65-70%
Estadio III y IV. Tumor extendido a distancia 20-30%

Tratamiento
El tratamiento del cáncer de ovario consiste en la combinación de cirugía con la
extirpación quirúrgica de todo el tumor existente visible, seguido de quimioterapia.

Conceptos generales

En el tratamiento del cáncer de ovario participa un equipo de especialistas formado

principalmente por ginecólogos-cirujanos y oncólogos médicos. El tratamiento de una
paciente determinada depende de varios factores de los cuales los más importantes son
el grado de extensión de la enfermedad y la situación clínica de la paciente.

El tratamiento del cáncer de ovario consiste en la extirpación quirúrgica de todo el

tumor existente, visible. Lo que se conoce como Cirugía óptima. Seguido en la mayoría
de las ocasiones por un tratamiento de quimioterapia. A continuación se expone con
más detalle el tratamiento, desde el punto de vista teórico, dependiendo de si se trata de
estadios iniciales o avanzados. Para un caso concreto se recomienda que hable con su
doctor para que le explique las opciones de su caso.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES

Cuando al intervenir una paciente con la sospecha de cáncer de ovario, el cirujano-

ginecólogo se encuentra una masa en el ovario sin evidencia de que exista enfermedad
diseminada por el abdomen o la pelvis, lo primero que realiza es la extirpación de dicho
ovario y lo remite al patólogo.

Una vez confirmado que se trata de un cáncer de ovario, el cirujano continúa la

intervención con el fin de completar la estadificación de la enfermedad para conocer
con detalle si la enfermedad ha podido extenderse fuera del ovario. Dicho proceso de
estadificación se realiza mediante un protocolo quirúrgico que incluye lo siguiente:

• La extirpación del otro ovario y del útero.

• Extirpación de parte de la grasa que se encuentra por delante del intestino
(omento).
• Toma de muestras (biopsias) en varias localizaciones de la cavidad abdominal y
en cualquier zona sospechosa.
• Toma de biopsias de los ganglios linfáticos.
El análisis patológico de todas estas muestras determinará la estadificación definitiva de
la enfermedad (ver tabla 2).

En la mayoría de pacientes con estadio I (tumor limitado a los ovarios), la cirugía

consigue la curación de la enfermedad. Sin embargo, existe un 20-30% de pacientes que
presentaran recaída de la enfermedad y que teóricamente se pueden beneficiar de un
tratamiento médico complementario a la cirugía.

Los factores que se han asociado a un mayor riesgo de recaída son:

• El grado histológico: Las pacientes con tumores grado 3 tienen una

supervivencia menor que las pacientes con grado 1.
• El estadio: la supervivencia a 5 años tras la cirugía sin tratamiento
complementario es superior al 90% en estadios IA-IB y se sitúa en torno al 70-
80% en estadios IC.
• La ruptura de la cápsula ovárica, bien durante la cirugía o antes de la misma.

Sobre la base de estos factores pronósticos se han dividido a las pacientes en dos
grandes grupos (tabla 4): 1) pacientes de bajo riesgo, que presentan una supervivencia a
5 años superior al 90 % y no requieren tratamiento complementario tras la cirugía, y 2)
pacientes de alto riesgo, que son aquellas que presentan mayor probabilidad de recaída a
5 años (riesgo de recaída 20-40%) y se podrían beneficiar de un tratamiento
complementario.

Tabla 4. Grupos de riesgo en cáncer de ovario inicial

BAJO RIESGO ALTO RIESGO
IA-IB grado 1 Grado 2-3
IC-II
Células claras
NO indicación de quimioterapia SI indicación de quimioterapia
complementaria complementaria

Existen datos de ensayos clínicos que demuestran que administrar un tratamiento de

quimioterapia basado en cisplatino o carboplatino aumenta la supervivencia de mujeres
operadas de cáncer de ovario en estadio precoz que presentan algún factor de mal
pronóstico.

No está definido el mejor esquema de quimioterapia en esta situación ni el número de

ciclos óptimo. Se debe emplear un esquema que contenga carboplatino o cisplatino y
administrar al menos 3-4 ciclos. El tratamiento más empleado es paclitaxel y
carboplatino.

En conclusión, con el fin de evitar la recurrencia y aumentar la supervivencia, la

mayoría de las pacientes suelen recibir un tratamiento complementario con
quimioterapia basada en paclitaxel y carboplatino. Tan sólo en las pacientes con
tumores muy precoces en estadios IA-IB de bajo grado (grado 1) se recomienda
exclusivamente hacer seguimiento, pues la cirugía sola es prácticamente curativa.
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS
Cirugía en los estadios avanzados

Lo que suele encontrar el cirujano-ginecólogo al abrir la cavidad peritoneal en las

pacientes con estadios avanzados, es que el tumor se ha extendido fuera de los ovarios y
presenta múltiples implantes de diferentes tamaños en la cavidad abdominal y pélvico.

En estas pacientes, además del procedimiento quirúrgico que se realiza en los estadios
iniciales (extirpación del útero, los ovarios y la grasa por delante del intestino-
omentectomía), se debe realizar la extirpación de la mayor cantidad de tumor visible.

El objetivo es intentar quitar todo el tumor visible, puesto que se sabe que en aquellas
pacientes en las que no se deja tumor macroscópicamente visible presentan mayor
supervivencia que aquellas en las que se deja tumor residual.

Este tipo de cirugía se denomina “citorreductora” y, a diferencia de otros tumores

malignos, existe una correlación entre la calidad de la cirugía y la supervivencia de la
paciente.

Cuando no queda enfermedad residual visible se dice que se ha alcanzado una

“citorreducción óptima” y en estos casos se consigue un aumento de las opciones de
supervivencia.

Tratamiento de quimioterapia en estadios avanzados

Según el momento de inicio de la quimioterapia en relación con la cirugía, se derivan

dos opciones terapéuticas:

Quimioterapia neoadyuvante

Se define así aquel tratamiento de quimioterapia que se efectúa antes de la cirugía.

Debe considerarse sólo en aquellas pacientes en Estadios muy avanzados con un tumor
muy voluminoso o extenso, en los que el cirujano ya prevee la imposibilidad de obtener
una cirugía óptima (sin tumor residual).

Los esquemas de tratamiento y los fármacos que se administran son los mismos que en
caso de la quimioterapia adyuvante, que se comenta a continuación. Habitualmente se
administran 3 o 4 tratamientos.

Con la quimioterapia neoadyuvante se pretende obtener una reduccion del tumor,

suficiente para que seguidamente se practique la cirugía, con más opciones de conseguir
una citorreducción óptima.

La cirugía efectuada tras quimioterapia neoadyuvante se denomina Cirugía de Intervalo.

Quimioterapia adyuvante
El tratamiento estándar actual y mayoritariamente empleado es una combinación de
paclitaxel y carboplatino administrados por vía intravenosa cada 21 días por 6 ciclos.

También se puede administrar el paclitaxel en una pauta semanal. Sin embargo, este
esquema que denominamos “dosis densas”. No ha demostrado ser superior al
tratamiento estándar.

Los efectos secundarios más frecuentes de la combinación de paclitaxel y carboplatino

son:
• Nauseas y vómitos.
• Alopecia.
• Bajada de leucocitos (leucopenia), plaquetas (trombopenia) y glóbulos rojos (anemia),
que rara vez causan episodios de fiebre por bajada de defensas o sangrado por descenso
de plaquetas.
• Neuropatía sensitiva, que consiste en alteraciones sensitivas de pies y manos con una
distribución en guante y calcetín caracterizadas por: hormigueo, acorchamiento, dolor,
pérdida de sensibilidad…
• Mialgias y artralgias, que consisten en dolores musculares y articulares moderados (a
veces severos) que aparecen entre los 2-5 días tras la administración de paclitaxel y
suelen resolverse espontáneamente en 3-4 días.

Quimioterapia intraperitoneal

La quimioterapia intraperitoneal consiste en la administración de quimioterapia

directamente en la cavidad abdominal a través de un catéter.

Este tipo de tratamiento se fundamenta en varios principios:

• El cáncer de ovario es una enfermedad limitada a la cavidad peritoneal durante

casi toda su evolución.
• Los fármacos administrados directamente en la cavidad peritoneal alcanzan un
concentración dentro la cavidad mucho mayor que cuando se administran por
vía intravenosa.
• Existe una relación entre dosis de quimioterapia y respuesta en cáncer de ovario.
• La quimioterapia intraperitoneal atraviesa escasos milímetros dentro del tumor
por lo que este procedimiento sólo se puede usar en pacientes con cáncer de
ovario avanzado en los que se consigue una citorreducción completa (no dejar
ningún residuo de tumor) o implantes residuales de menos de 10 mm.

Las limitaciones de la quimioterapia intraperitoneal residen en gran parte en

complicaciones relacionadas con el catéter y el procedimiento:

• Obstrucción al flujo o mala distribución del tratamiento.

• Infección: peritonitis, pared abdominal o catéter.
• Perforación intestinal.

Existen datos procedentes de ensayos clínicos comparativos que demuestran un

aumento de supervivencia con la administración de quimioterapia intraperitoneal frente
a la administración intravenosa en pacientes con cáncer de ovario avanzado tras una
citorreducción completa (no dejar ningún residuo de tumor) o con implantes residuales
de menos de 10 mm).

El esquema que ha demostrado un beneficio más claro consiste en paclitaxel

administrado el día 1º por vía intravenosa, cisplatino administrado por vía
intraperitoneal el día 2º y paclitaxel administrado por vía intraperitoneal el día 8º,
repitiendo los ciclos cada 21 días.

También estos estudios han demostrado que los esquemas de quimioterapia

intraperitoneal disponibles actualmente son significativamente más tóxicos que los
esquemas intravenosos.

Esto hace que sólo sean candidatas a este sistema de tratamiento aquellas pacientes que
tengan una buena situación clínica general que les permita tolerar el tratamiento.

De hecho con el esquema anteriormente citado, sólo el 40% de pacientes son capaces de
completar 6 tratamientos. El resto ha de abandonar precozmente debido a los efectos
secundarios.

Los efectos secundarios que son más frecuentes con la quimioterapia intraperitoneal
incluyen: leucopenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, infecciones, cansancio,
neuropatía periférica, trastornos renales y metabólicos.

Actualmente, la quimioterapia intraperitoneal se considera una opción estándar en

pacientes con citorreducción óptima debido al aumento de supervivencia demostrado.
Es una alternativa que debe considerarse en centros especializados para pacientes con
buen estado general y una adecuada cirugía.

Tratamientos complementarios asociados a la quimioterapia estándar

Tratamiento antiangiogénico

El tratamiento anti-angiogénico consiste en administrar fármacos que bloquean el

desarrollo de vasos sanguíneos que el tumor necesita para su desarrollo y proliferación.

El único fármaco antiangiogénico aprobado en cáncer de ovario es el bevacizumab para

su empleo en asociación a quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario epitelial
avanzado. u aprobación como parte del tratamiento inicial está recomendad para
aquellas pacientes que presentan un peor pronóstico (Estadios IV, o en aquellos casos
que presentan enfermedad residual tras la cirugía. Su aprobación se extiende a los casos
en que la enfermedad ha recidivado.

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento del

endotelio vascular (VEGF) y que se administra por vía intravenosa cada 21 días. Su
combinación con quimioterapia (paclitaxel y carboplatino) seguido de un periodo de
tratamiento con el propio bevacizumab durante unos meses en pacientes con cáncer de
ovario avanzado ha mostrado un incremento moderado del periodo de tiempo con
enfermedad controlada.

Los principales efectos secundarios asociados a bevacizumab son la hipertensión y la

proteinuria (perdida de proteínas por la orina). Otros efectos graves pero
afortunadamente poco frecuentes son las trombosis, sangrados, perforaciones
intestinales o fístulas.

Inhibidores PARP

En los últimos años se han desarrollado unos nuevos fármacos, llamados inhibidores de
PARP, especialmente dirigidos a aquellas pacientes con cáncer de ovario que presentan
alteraciones en las llamadas vias de reparación del DNA. Estas alteraciones aparecen
especialmente en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA.

Aproximadamente un 20% de las pacientes con cáncer de ovario presentan estas

mutaciones, pero además un 20-30% adicional tienen alguna alteración en las vías de
reparación del DNA. Los inhibidores PARP son especialmente activos tanto en las
primeras como en las segundas.

Hay tres fármacos aprobados: Olaparib, Niraparib y Rucaparib, pero por el momento la
aprobación se limita a las pacientes que presentan recaídas de su enfermedad. Sin
embargo, los excelentes resultados de estudios muy recientes de este tipo de fármacos
asociados a la quimioterapia inicial, hacen preveer una próxima aprobación en nuestro
pais para el tratamiento de primera línea tras cirugía. (Olaparib ha recibido la
aprobación por la Agencia Europea del Medicamento, EMA).

TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS

El 70% de las pacientes con cáncer de ovario se diagnostican en fase avanzada (Estadíos
III y IV. A pesar de un adecuado tratamiento inicial y de la eficacia de los fármacos, un
gran número de pacientes (entre el 50 y 90%), presentan recaídas.

Es frecuente que las pacientes presenten múltiples recaidas y que por tanto precisen
distintos tratamientos para cada una de ellas.

En la mayoría de pacientes el tratamiento de la recaída se basa nuevamente en

quimioterapia asociada, si es posible, a bevacizumab o a inhibidores de PARP. El
objetivo del tratamiento es prolongar la supervivencia de las pacientes, mejorar los
síntomas que puedan presentar y mantener la calidad de vida.

En algunas pacientes seleccionadas (aquellas con recaída en escasas localizaciones y/o

tardía, y con buena situación clínica general) se puede plantear además una cirugía de
rescate.

Existen varios fármacos y combinaciones de fármacos que han demostrado ser útiles en
el tratamiento de la recaída de pacientes con cáncer de ovario. La selección de uno u
otro tratamiento se basa en diferentes criterios clínicos entre los que cabe destacar:

• La presencia o no de mutaciones de BRCA.

• La respuesta al tratamiento previo de quimioterapia.
• El intervalo de tiempo transcurrido desde que finalizó dicho
tratamiento, considerando cuantos y tipo de tratamientos recibidos (platino, no
platino, biológico y tipo).
 • La toxicidad residual del tratamiento previo.
• La situación de la paciente.
• El estado físico de la paciente.

La probabilidad de respuesta a una segunda o posteriores líneas de tratamiento en las

recaídas depende de los factores antes mencionados. Aquellas pacientes que
inicialmente respondieron a platino y gozan de intervalos libres de tratamiento
superiores a 6-12 meses, presentan mayor probabilidad de responder a la reintroducción
de una combinación con platino, en ausencia de toxicidad o intolerancia. Como
alternativa, existen opciones sin platino.

Los esquemas que actualmente tienen mayor aval científico (derivado de estudios
clínicos comparativos) son: paclitaxel-carboplatino, carboplatino-gemcitabina y
carboplatino-doxorubicina liposomal pegilada.

En cambio, la reintroducción de platino en pacientes con recaídas tempranas produce

escasas respuestas al mismo, siendo entonces necesario optar por otros fármacos o
recomendar la participación en algún ensayo clínico.

Lógicamente en este grupo de pacientes el objetivo fundamental del tratamiento es el

control de los síntomas relacionados con la enfermedad, procurando no empeorar su
calidad por los efectos secundarios del tratamiento.

Tratamiento con Bevacizumab en la recidiva

Además de su aprobación en el tratamiento de primera línea, tal como se indica en un

apartado anterior, Bevacizumab está incluido en los tratamientos de la recidiva, tanto en
una situación de recidiva tardía (sensible a platino) o temprana (resistente a platino). En
ambos casos combinado con quimioterapia.

Bevacizumab combinado con quimioterapia obtiene una mayor y más duradera

respuesta, comparado con la quimioterapia sola. Su recomendación puede excluir a
algunas pacientes que no cumplan los requisitos para su uso, según los criterios
seguidos para su aprobación.

Tratamiento con inhibidores de la enzima PARP en la recidiva

En pacientes con recidiva de la enfermedad y que vuelven a responder al tratamiento

con platino y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (20%) o
presentan alguna mutación en esta vía, se ha observado un gran beneficio cuando son
tratadas con inhibidores de PARP.

En este momento, para pacientes en recidiva que mantienen la sensibilidad a platino hay
tres fármacos aprobados en nuestro pais: Olaparib, Niraparib y Rucaparib. Todos ellos
se administran como tratamiento de mantenimiento tras responder a una quimioterapia
basada en platinos.

Su nivel de eficacia es muy similar y difieren en algunos efectos secundarios.

Asimismo, pueden haber pequeñas diferencias entre ellos, según las características
mutacionales de las pacientes.
Ensayos clínicos en cáncer de ovario

Los resultados globales del tratamiento actual del cáncer de ovario avanzado no son
plenamente satisfactorios, ya sea porque se diagnostica en una fase avanzada o porque
el tratamiento tiene una eficacia, en ocasiones limitada.

Los ensayos clínicos, con nuevos fármacos exploran nuevos tratamientos o estrategias
terapéuticas con el fin de aumentar las tasas de curación.

Los ensayos clínicos están diseñados por personas expertas en el tratamiento de cáncer
de ovario, se realizan mediante el cumplimiento de un protocolo estricto bajo la
supervisión de un equipo cualificado y requieren la autorización de las Autoridades
Sanitarias y Comités de Ética.

La última incorporación ya disponible en nuestro pais han sido los inhibidores de

PARP.

En fase de estudio, se encuentran otras moléculas, como por ejemplo las relacionadas
con la inmunoterapia. También en fase avanzada, se están investigando diversas
combinaciones de antiangiogénicos con inhibidores de PARP y de éstos últimos con
inmunoterapia.

Gracias a los ensayos clínicos conocemos cuales de los nuevos fármacos que aparecen
sirven realmente para aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario.