Dermatol Rev Mex 2012;56(6):441-446

Caso clínico

Tungiasis: una ectoparasitosis poco frecuente. A propósito de un caso

en Guatemala
Gladys Alejandra Paguaga M,* Helga María Sarti**

RESUMEN

La tungiasis es una parasitosis cutánea originaria de América causada por la hembra Tunga penetrans, pulga de la familia Tungidae. Se
distingue por lesiones dolorosas y pruriginosas, papulares o nodulares, únicas o múltiples, que suelen afectar los pies, principalmente en
las zonas subungueales y periungueales. El diagnóstico de tungiasis se realiza con base en las características clínicas de las lesiones
en un paciente proveniente de zonas endémicas. El análisis histopatológico muestra los restos del exoesqueleto, estructuras internas y
huevos de Tunga penetrans. El tratamiento de elección es la extracción quirúrgica de la pulga. Se comunica un caso de tungiasis en una
paciente con una lesión nodular dolorosa y pruriginosa en la planta del pie izquierdo, con hallazgos histopatológicos confirmatorios, que
fue tratada quirúrgicamente y con ivermectina oral, con resultados satisfactorios.
Palabras clave: tungiasis, Tunga penetrans, ectoparasitosis, pulga de arena, ivermectina.

ABSTRACT

Tungiasis is a cutaneous parasitosis original from America caused by the female Tunga penetrans, a flea from Tungidae family. It is cha-
racterized by painful and pruritic, papular or nodular, single or multiple lesions, that usually affect the feet, principally the subungueal and
periungueal areas. The diagnosis of tungiasis is made by the clinical features in a patient from an endemic zone. Histopathologic analysis
shows exoesqueleton remains, internal structures and eggs of the Tunga penetrans. The treatment of choice is surgical removal of the
flea. This paper reports a case of tungiasis in a female patient with a painful and pruritic nodular lesion in the left sole with confirmatory
histopathologic features, treated successfully surgically and with oral ivermectine.
Key words: tungiasis, Tunga penetrans, ectoparasitosis, sand flea, ivermectine.

L
a tungiasis es una ectoparasitosis cutánea tro- troamérica y “sand flea” en países americanos de habla
pical causada por la pulga hematófaga Tunga inglesa. La hembra grávida penetra en la epidermis y
penetrans, la cual invade la epidermis del produce cientos de huevos mientras se alimenta de la
hospedero produciendo lesiones pruriginosas sangre de su hospedero. La enfermedad es una zoonosis
características. Otros nombres por los que se le conoce cuyos huéspedes principales son el perro, el cerdo, el
son: “pulga de arena” en Sudamérica, “nigua” en Cen- gato y las ratas, por lo que el ser humano es un hos-
pedero accidental. La lesión característica consiste en
pápulas con un halo eritematoso y luego blanquecino,
con un punto central pardo negruzco que corresponde a
* Residente de tercer año.
** Dermatopatóloga adscrita, Departamento de Dermopatología. la zona posterior del abdomen de la pulga. Las áreas de
Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel INDERMA. la piel más afectadas son los pies, específicamente los
Correspondencia: Dra. Gladys Alejandra Paguaga M. Instituto de
ortejos, la región periungueal, las plantas y los talones;
Dermatología y Cirugía de Piel. Prof. Dr. Fernando A. Cordero C. sin embargo, la infestación se ha detectado también en
Av. Ramiro Gálvez (Final), colonia Santa Luisa, Zona 6, CP 01006, otros sitios ectópicos, incluidas las manos, los codos, los
Guatemala, Centro América.
Correo electrónico: [email protected] muslos, la región glútea y los párpados superiores. La
Aceptado: octubre, 2012. Recibido: octubre, 2012. pulga se distribuye principalmente en África Subsaha-
Este artículo debe citarse como: Paguaga MGA, Sarti HM. Tungia- riana, Sudamérica y el Caribe. En estas áreas constituye
sis: una ectoparasitosis poco frecuente. A propósito de un caso en una infestación endémica y se relaciona con condiciones
Guatemala. Dermatol Rev Mex 2012;56(6):441-446.
de pobreza. En otras áreas del mundo, el reporte de casos
www.nietoeditores.com.mx corresponde a turistas afectados que visitaron los sitios

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de endemia. La enfermedad es de alivio espontáneo, pero

pueden manifestarse complicaciones, como sobreinfec-
ción bacteriana y secuelas debilitantes.1-7
Se comunica el caso de una paciente originaria de la
ciudad de Guatemala, sin antecedentes de haber viajado en
los seis meses previos, que tenía una lesión pruriginosa en
la planta izquierda causada por la pulga Tunga penetrans.
El diagnóstico se confirmó histopatológicamente. Aunque
la prevalencia de este padecimiento en este medio es baja,
es de suma importancia la comunicación del caso para su
tratamiento oportuno y prevención.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 47 años de edad, sin antecedentes perso- Figura 1. Lesión nodular con centro marrón característico y hue-
vecillos blanquecinos en su superficie.
nales patológicos de importancia, refirió la aparición, un
mes antes, de una lesión en la planta del pie izquierdo.
Negó antecedentes de traumatismos o picaduras en dicho
sitio, así como haber viajado en los seis meses previos.
La lesión le causaba prurito y dolor, y limitaba de forma
marcada su marcha. Al examen físico, se observó un
nódulo de 0.7 cm de diámetro, redondo, de color ama-
rillo-verdoso y centro marrón, de superficie levemente
queratósica y bordes bien definidos e hiperpigmentados.
La lesión era de consistencia firme y dolorosa a la palpa-
ción y se asentaba sobre una base levemente eritematosa,
en la superficie y la periferia había huevecillos de color
blanco menores de 1 mm de diámetro (Figura 1). A
la dermatoscopia se apreciaron áreas concéntricas de
diferentes colores y una abertura central color marrón
que correspondía a la porción anogenital de la pulga, Figura 2. Evaluación dermatoscópica.
además del abdomen dilatado del insecto con cientos de
huevecillos, que clínicamente se observa como un halo DISCUSIÓN
blanquecino (Figura 2). De acuerdo con las caracterís-
ticas clínico-dermatoscópicas, se planteó el diagnóstico La tungiasis fue descrita por primera vez en Haití en 1525,
de tungiasis y se extirpó quirúrgicamente la lesión. El por González Fernando de Oviedo y Valdés, entre un grupo
procedimiento se realizó utilizando un sacabocado de de conquistadores españoles de la carabela Santa María,
4 mm. La muestra se evaluó histopatológicamente para que formaban la tripulación de Cristóbal Colón. En 1623,
confirmar el diagnóstico, y se encontraron restos del Aleixo de Abreu realizó la primera descripción científica
exoesqueleto y partes internas, como aparato digestivo, en Brasil. Para esta época, la pulga estaba distribuida am-
tráquea y huevos de T. penetrans (Figuras 3 y 4). El pliamente en Sudamérica: varios pueblos y comunidades
remanente de la lesión se removió mediante curetaje. estaban tan infestados que los habitantes fueron forzados a
Se indicó ivermectina oral a dosis única de 200 mg/kg, dejarlos. Subsecuentemente, la pulga fue llevada a África
antibiótico en crema como profiláctico y analgésicos por un barco inglés llamado Thomas Mitchell que viajó a
orales durante cinco días. Angola en 1872 llevando la pulga en una carga de arena.

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Argentina, Chile y Uruguay “pique”, y en Estados Uni-

dos se le conoce como “jigger”, “sand flea”, “chigoe” o
”burrowing flea”. Actualmente, varios estudios epidemio-
lógicos confirman que la pulga prevalece en asentamientos
humanos urbanos y rurales con pobreza extrema. Se
encuentra en suelos arenosos; pisos contaminados, esta-
blos, cobertizos, gallineros, chozas, viviendas precarias y
criaderos de cerdos; donde es posible una diseminación
epidémica. También se ha encontrado en zonas selváticas,
pesqueras y en plantaciones de plátano. Los factores de
riesgo de adquirir esta zoonosis incluyen vivir en áreas
rurales, costeras, bananeras o selváticas de clima cálido,
la pobreza extrema, viviendas con pisos de tierra o arena y
paredes de adobe, educación precaria, falta de uso de cal-
zado y la convivencia con animales que también padecen y
Figura 3. Hallazgos histopatológicos de la biopsia de piel teñida con
diseminan la enfermedad, como el perro, el gato, el cerdo
hematoxilina y eosina que demuestran los restos del exoesqueleto
con estructuras internas de Tunga penetrans. (H&E, 4x). y la rata. Ocasionalmente, la tungiasis se diagnostica en
turistas de países industrializados que acuden a hospitales
de tercer nivel, luego de haberse infectado en las áreas
endémicas. Según algunos estudios epidemiológicos, pre-
valece en niños de 5 a 14 años de edad, afecta a uno y otro
sexo por igual. Los alcohólicos o pacientes psiquiátricos
son más propensos a padecer tungiasis, muchas veces por
permanecer en el piso constantemente.1,3,5,9-11
El agente causal es del orden Aphaniptera, familia
Tungidae o Sarcopsyllidae, género y especie Tunga pe-
netrans; se considera la pulga más pequeña que infecta al
hombre. La forma adulta mide 0.6 a 1.2 mm; sin embargo,
la hembra fecundada puede llegar a medir hasta 10 mm.
La pulga es aplanada lateralmente, de color pardo rojizo
o marrón amarillento. En la cabeza tiene un par de ojos y
antenas cortas. Las piezas bucales están preparadas para
Figura 4. Estructuras internas de Tunga penetrans, aparato diges- perforar la piel y succionar sangre. Al momento de ingresar
tivo (flecha amarilla), anillos traqueales (flecha verde) y huevos
en la piel vierte al exterior saliva irritante, que produce
en diferentes estadios del desarrollo (flechas azules) [H&E, 40x].
congestión sanguínea y evita que se coagule. Se desconoce
el mecanismo por el cual la pulga penetra la queratina con
Posteriormente, en el siglo XIX se reportó en Madagascar, gran habilidad, se cree que secreta enzimas queratolíticas,
y para el siglo XX, en India y Sudán.1,3,6,8,9 o que se vale de factores mecánicos. El tórax compacto
Esta enfermedad es endémica del Golfo de México, tiene seis patas, el último par de ellas está adaptado al salto.
América Central, el Caribe y Sudamérica. Recibe varios Tiene la capacidad de saltar hasta 35 cm del suelo, por
nombres, en México, Paraguay y América Central se le lo que los pies y las piernas son las áreas más expuestas;
conoce vulgarmente con el nombre de “nigua”; en Brasil cuando muchas de ellas atacan, tienden a concentrarse en
como “bicho do pé”, “bicho do cachorro” y “pulga de las regiones maleolares y entre los dedos. Tiene un ciclo
areia”; en Bolivia se le denomina “Kuti” o “Suthi”; en vital que dura tres o cuatro semanas, con cuatro estadios
Colombia “chica”; en Perú “pico”; en Sudán “monkardon”; biológicos: huevo, larva, pupa y adulto. El macho parasita
en Francia “ponce de sable”; en Alemania “sandloh”; en al hombre y después de alimentarse lo abandona; muere

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después de la cópula que se produce en el suelo. El ciclo cloaca; 2) halo translúcido alrededor que correspondería al
comienza con la hembra fecundada, está se moviliza por abdomen lleno de huevos y 3) queratosis periférica.1,3,5,13-15
saltos horizontales de hasta 90 cm, posteriormente penetra La clasificación denominada de Fortaleza,16 propuesta
la epidermis hasta la capa lúcida para alimentarse de los en 2003, describe la historia natural de la infestación
vasos sanguíneos que se encuentran en la dermis papilar. humana por T. penetrans separándola en cinco estadios:
Allí continúa alimentándose de la sangre del hospedero Estadio 1. Fase de penetración. Las hembras que han
mientras aumenta de tamaño, eliminando un promedio de alcanzado la piel comienzan la penetración en el hospedero
200 a 400 huevos. Los huevos son ovalados y miden 600 a los cinco minutos. La fase dura en total entre tres y siete
x 320 μm. Las larvas eclosionan al cabo de tres a cuatro horas, según el grosor de la piel. La pulga, al parasitar, es
días, y prefieren los lugares cálidos y secos, como los negra, pequeña y difícil de ver a simple vista. Al principio
suelos arenosos de playas y zonas rurales, próximas a parece un diminuto punto negro de 1 mm de diámetro.
chiqueros, acumulaciones de estiércol y en el peridomi- Habitualmente, esta fase es asintomática.1,12,14,16
cilio. Se alimentan de materia vegetal y otros detritos. La Estadio 2. Hipertrofia del segmento abdominal o halo
larva sufre una ecdisis que demora otro día (larva 2), luego rojo. Comienza uno o dos días luego de la penetración. En
empieza a pupar, entre cuatro y diez días (en promedio, esta fase el parásito se vuelve más obvio. Se forma un halo
cinco a siete días). La formación de la pulga adulta dentro eritematoso y pruriginoso con un diámetro de incluso 30
del pupario ocurre en 9 a 15 días (máxima eclosión en el mm alrededor de la lesión y un punto central pardo o ne-
día 12), completando el ciclo vital; sin embargo, pueden gruzco constituido por la zona anogenital de la pulga.1,14,16
permanecer dentro del pupario hasta un año en ambien- Estadio 3. Halo blanco. Se inicia a las 72 horas de la pe-
tes fríos. La transición de huevo a adulto puede ser tan netración. La hipertrofia es máxima y el abdomen adquiere
breve como 18 días, pero en condiciones favorables de forma esférica, volviéndose macroscópicamente visible.
temperatura y humedad, la metamorfosis completa dura En la fase de mayor desarrollo de este estadio, comienza la
alrededor de un mes. El promedio de vida de la pulga es liberación de huevos. Aparece un halo blanco alrededor del
de 100 a 510 días.1,3,5,8,11-14 punto central, de consistencia firme, con forma similar a un
La enfermedad se manifiesta como pápulas, nódulos vidrio de reloj. La expulsión de huevos y la eliminación de
y placas, únicos o múltiples, blanquecinos, grisáceos o material fecal son típicas de este estadio. También puede
marrones, que traducen el desarrollo del parásito y la in- observarse leve hiperqueratosis y descamación de la piel
fección secundaria. Se han descrito lesiones tipo verruga perilesional. Los pacientes refieren sensación de cuerpo
plantar, así como pustulares y ampollosas. Debido a que extraño, dolor pulsátil, eritema y calor local.1,16
la pulga ejecuta un salto corto, las lesiones sobrevienen Estadio 4. Fase de involución. Se inicia en la tercera
en los pies en 95% de los casos, con predilección por los semana y finaliza en la quinta, cuando la pulga muere y
bordes de las uñas, la superficie plantar de los dedos, el deja de eliminar huevos. Se observa disminución de la
talón y las plantas. La pulga T. penetrans afecta cualquier consistencia de la lesión. Hasta que se eliminan comple-
otro sitio en 5 a 10% de los casos. Se ha observado en las tamente los restos del artrópodo la piel se aprecia arrugada
regiones glútea, inguinal, escrotal, perineal, en los muslos, y de color pardo negruzco.
las manos, los senos y los párpados, junto con lesiones Estadio 5. Formación de cicatriz residual en el estrato
numerosas de los pies, pero rara vez como manifestación córneo.1,16
única de la enfermedad. Inicialmente se manifiesta como Todo el proceso dura entre cuatro y seis semanas,
una pápula eritematosa o pardusca de 1 a 2 mm, con un aunque la secuencia habitual de la infestación puede mo-
punto central negruzco que corresponde al segmento dificarse por sobreinfección o manipulación.1,16
posterior del abdomen, asintomática al principio, luego La dermatoscopia se ha utilizado para realizar el diag-
pruriginosa, dolorosa al tacto y, según su ubicación, tam- nóstico de tungiasis, ya que es una herramienta importante,
bién al deambular. Las lesiones aumentan progresivamente práctica y no invasora. Los hallazgos están relacionados
de tamaño a medida que se acumulan los huevos en el saco con la historia natural de la infestación por T. penetrans.
gestacional hasta alcanzar 5 a 10 mm, completando la tría- Por lo general, se distingue la región apical anogenital de
da clínica: 1) punto negro central que correspondería a la la pulga, que se encarga de la expulsión de material fecal

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 Tungiasis: una ectoparasitosis poco frecuente

y huevos, mientras que la región frontal está enterrada cedimiento debe realizarse lo más pronto posible para
en la dermis, donde las partes bucales se alimentan de la evitar sobreinfección. Se recomienda ampliar la abertura
sangre de la vasculatura dérmica; el abdomen dilatado en la epidermis con un instrumento puntiagudo apropia-
lleno de huevos de la pulga, que puede llegar a medir 10 do, como una aguja estéril, lo que permitirá la extracción
mm, con estructuras blanquecinas distribuidas en cadena; de la pulga entera, ya que cualquier resto provocará una
una zona hiperémica perilesional, causada por la reacción reacción inflamatoria intensa. Se recomienda la crioterapia
de tipo inmunológico que ocurre en la dermis en respuesta aplicada sobre la lesión luego de la remoción del parásito.
al cuerpo extraño y, por último, los huevos blancos y ova- Posteriormente, en el área deben aplicarse antibióticos
lados de T. penetrans en la superficie de la piel afectada, tópicos, como mupirocina a 2%, dos veces al día durante
que ocasionalmente son vistos macroscópicamente.17-22 siete a diez días; en algunos casos puede agregarse ácido
En la mayor parte de los casos no está indicado el estu- tricloroacético, yodo y antisépticos. Asimismo, se mencio-
dio histopatológico, a menos que se trate de un caso atípico na el uso de compresas con cloroformo, éter, trementina,
o en una región no endémica. Las secciones histopatoló- aceite mercurial y creolina a bajas concentraciones con el
gicas habitualmente muestran T. penetrans. Las diferentes objeto de matar a la pulga. En casos de lesiones múltiples
estructuras clave que se distinguen microscópicamente o resistentes a la terapéutica, se prescribe tiabendazol
corresponden al exoesqueleto, la capa hipodérmica o oral a dosis de 25 mg/kg/día durante cinco a diez días. Se
cutícula, la tráquea, el aparato digestivo y principalmente recomienda la ivermectina por vía oral a dosis única de
huevos en diferentes estadios del desarrollo. De las cinco 200 mg/kg, ya que disminuye gradualmente el prurito y
estructuras, los huevos son probablemente el hallazgo el dolor 48 horas después de tomarla. La administración
de mayor utilidad para diferenciar T. penetrans de otros de ivermectina y tiabendazol tópica es motivo de contro-
parásitos. El resto de estructuras: exoesqueleto, capa versia. Se sugiere aplicar la vacuna contra el tétanos en
hipodérmica, tráquea y aparato digestivo son un apoyo pacientes no inmunizados. Si el caso lo amerita, deben
adicional para el diagnóstico e identificación del organismo suministrarse antibióticos por vía sistémica.3,15,16,23,27,28
como un artrópodo. Otros hallazgos, como la cabeza y la En áreas endémicas, la lesión es tratada más frecuen-
región posterior, raramente se visualizan. La combinación temente por el paciente mismo o un familiar y no por
de todos ellos ayuda a diferenciar T. penetrans de otros personal médico; sólo se busca atención en casos de so-
parásitos cutáneos. La capa hipodérmica, la morfología de breinfección u otra complicación. Los pobladores de estas
los huevos y el exoesqueleto excluyen Sarcoptes scabei. La comunidades tienen gran habilidad para retirar la pulga,
tráquea y el músculo estriado en el parásito son patogno- utilizando agujas para coser, cuchillos, espinas o pinzas.27
mónicos de los artrópodos; a diferencia de los helmintos, La prevención de la infestación es fundamental e inclu-
que tienen músculo liso y carecen de tráquea. Aunque las ye recomendar a los que van a viajar a zonas endémicas el
garrapatas tienen músculo estriado, capa hipodérmica y uso de calzado cerrado, idealmente botas, y evitar sentarse
tráquea, en éstas no se observan huevos en desarrollo.23-26 o recostarse en los sitios que habita esta pulga, realizarse
Los diagnósticos diferenciales incluyen: verrugas, mia- autoexamen diario con el objetivo de detectar lesiones in-
sis, piodermitis o abscesos, melanoma, granuloma piógeno cipientes, así como usar repelentes durante todo el tiempo
o reacción por cuerpo extraño, exostosis subungueal, larva de permanencia en la zona. Se recomiendan los repelentes
migrans, paroniquia aguda, picadura por garrapata u otros que contienen DEET (N,N-dietil-meta-toluamida) en con-
insectos, sarna, dracunculiasis y leishmaniasis.3,16 centraciones de 30 a 50% para adultos y niños a partir de
Las complicaciones son frecuentes, especialmente los dos meses de vida. Icaridin (KBR 3023), disponible
la sobreinfección bacteriana, principalmente por Sta- en concentraciones de 7 y 15%, es un repelente que se ha
phylococcus aureus y varias enterobacterias. Otras reportado tan eficaz como los que contienen DEET, pero
complicaciones son: dolor, fisuras, úlceras, dificultad para sin la irritación que produce este último, aunque requiere
caminar, deformación digital, tétanos, anoniquia, gangrena aplicaciones más frecuentes. Hay que retirar el repelente
y amputación espontánea.1,5,23 al final del día, antes de acostarse. Un repelente a base de
El tratamiento de elección es la remoción de la pulga aceite de coco, extractos de jojoba, aloe vera, pantenol y
y sus huevos, por curetaje o quirúrgicamente. Este pro- vitamina E (Zanzarin®), recomendado contra picaduras de

Dermatol Rev Mex Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2012 445

Paguaga MGA y Sarti HM

insectos y garrapatas, ha sido eficaz en la regresión de la 12. Verdi M, Benavente V, Gentile J, Omaña T. Tungiasis. Rev
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suelos infestados con malatión a 1%. En áreas endémicas, 2003;2(1):26-29.
pueden tomarse varias medidas importantes para prevenir 14. González A, de Villalobos C, Ranalletta MA, Coscaróm
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Aunque Guatemala está entre las regiones endémi- from Guinea-Bissau. Case Reports in Medicine 2010. 01/2010;
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