Orden de Domiciliación de Adeudo Directo SEPA CORE

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Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA CORE

SEPA CORE Direct Debit mandate

Referencia de la orden de domiciliación / Mandate reference: 69120216711

A cumplimentar por el acreedor / To be completed by the creditor

Identificador del acreedor ES58003A28011864 Dato facilitado por su entidad.


Creditor Identifier
Nombre del Acreedor SegurCaixa Adeslas, S. A. de Seguros y Reaseguros
Creditor´s Name
Dirección Paseo de la Castellana, 259C (Torre de Cristal)
Address
Código Postal - Población (28046) Madrid
Postal Code- City
Provincia - País Madrid - ESPAÑA
Town-Country

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar
su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el
deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma y en los plazos legales que
en su caso sean aplicables. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this direct debit order, you authorise (A) the Creditor to send instruction to your bank to debit your account and (B) your bank to
debit your account in accordance with the Creditor’s instruction. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the
terms and conditions established in your agreement with the bank and in the term applicable by law. Your bank may provide additional
information regarding your rights.

A cumplimentar por el deudor / To be completed by the debtor

Nombre del deudor/es ALBA MONTEAGUDO LOPEZ


Name of the debtor(s) (Titular/es de la cuenta de cargo - Account holder/s)
NIF del deudor 54633517F
Debtor's VAT No
Dirección del deudor LUIS CARRASCO, 3 BJ
Address of the debtor
Código postal - Población 30157 - ALGEZARES (MURCIA)
Postal code and city of the debtor
Provincia - País del deudor MURCIA - ESPAÑA
Town- Country of the debtor
Número de cuenta- IBAN ES04 2100 8225 5802 0005 0105
Account number of the debt- IBAN En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando por ES
Spanish IBAN up to 24 positions starting by ES
Tipo de pago Pago único
Type of payment One/ off payment
Este mandato únicamente se puede usar una sola vez
Fecha - Localidad Murcia a 21 de Julio de 2023
Date, location in which you are signing
Firma/s del deudor/es
Signature(s) of the debtor (s)
MOD. (D) 082-720.7630-71 (S1) PS

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.


UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.
El texto en inglés es la traducción del texto consignado en castellano.

SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros


Paseo de la Castellana, 259C (Torre de Cristal), 28046 Madrid (España) - NIF A-28011864
Inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265

cenprasp13 2023-07-21 10:46:02,025 21/07/2023 10:46:02 PÁG. 1/1


PL7630 720 18 04

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