Manual de Enfermeria Basica - Ambulodegui 2018

MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS EN
ENFERMERIA
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui
Manual de Procedimientos en Enfermería 1

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
EN ENFERMERIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
 ASEPSIA:
Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de
lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.
 ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar
gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación -
esterilización.
 DESINFECCIÓN:
Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que
asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la
eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad
del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles:
alto, intermedio y bajo.
 DESCONTAMINACIÓN:
Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos
dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los

artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por
contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La
manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el
operador y requieren una disminución de la carga microbiana
previa a su desinfección o esterilización.
 ESTERILIZACIÓN:
Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana.
Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y
gaseosos.
Tipos de asepsia:
A. ASEPSIA MÉDICA:
Conjunto de procedimientos, que bien aplicado, elimina la

suciedad, el material contaminante y disminuye
considerablemente la proliferación de propagación de
microorganismos patógenos. Para realizar estos procedimientos
se requiere solo de agua corriente, jabón y la acción mecánica,
además de múltiples soluciones que existen en el mercado.
Las prácticas de asepsia médica incluyen:

1. Aseo y limpieza: son todas aquellas prácticas de aseo
personal y limpieza del medio.
a. Son practicas personales comunes: lavado de manos,
baño, aseo bucal, uso de ropa personal y uniforme
limpio, mantenimiento de uñas cortas y limpias y cuidado
de los pies.
b. Son prácticas ambientales comunes: limpieza de polvos
frecuente mantener el orden en las habitaciones, aspirar,
permitir que exista iluminación y ventilación suficiente.
2. Antisepsia: practica que mediante el uso de soluciones
antisépticas inhibe la proliferación, inactiva, en otros casos
elimina los microorganismos patógenos presentes en los
tejidos vivos y fluidos corporales.
3. Antiséptico: es una sustancia química que se emplea para
eliminar y/o inhibir la reproducción de microorganismos
patógenos de los tejidos vivos.
Son prácticas de asepsia:

 Lavado de manos.
 Preparación de la piel para realizar exámenes de
diagnostico o tratamientos especiales por ejemplo
colocación de catetes, canalización de vía venosa o arterial.
 Preparación de áreas quirúrgicas.
 Curación de heridas.
Tipos de Antisépticos:
Entre los de uso mas frecuentes hay algunos que sirven además
de antiséptico, como desinfectantes. Los más conocidos son:
i. Alcoholes:
Usado como antiséptico y desinfectante en concentraciones
entre 70 y 90%. En concentraciones más altas, son menos
eficaces, por menos factibilidad de penetrar al organismo.
Precauciones:
 El alcohol se inactiva cuando hay materia orgánica.
 En concentraciones altas y con uso frecuente reseca la
piel.
ii. Clorhexidina:
Usado como antiséptico y desinfectante.
Precauciones:
 No es compatible con jabones y detergentes comunes.
 Irritante para los ojos, oídos, mucosas y tejidos
internos.
 Se le debe conservar en envases de vidrio o plástico,
en lugares secos y sin que reciba directamente la luz
solar.

iii. Hexaclorofeno:
Es un anti infeccioso tópico, un detergente y un agente
antibacteriano en jabones, productos de limpieza empleados
en cirugía, equipos médicos y cosméticos.
Precauciones:
 Es toxico.
 Su conservación es en envases de plásticos o vidrio.
En lugares que no sean húmedos y que criban
directamente la luz solar.
iv. Yodo:
También puede ser utilizado como desinfectante de nivel
intermedio. La solución tópica esta recomendad para la
curación de heridas. Tiene corta acción residual. No debe
ser utilizado como desinfectante. Además de las bacterias
Gram positivas y Gram negativas, elimina virus, hongos,
protozoos y levadura.
LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN
a. Limpieza:
Es el proceso fisco por el cual se elimina de los objetos en uso
cualquier tipo de suciedad incluida la materia orgánica, mediante el
arrastre mecánico con agua, detergente o jabón liquido.
b. Descontaminación:
Es la disminución de la carga microbiana de los elementos o
artículos contaminados a niveles seguros para el operador.
Para este fin se emplean detergentes proteolíticos enzimáticos que
es bacteriostático, agua y acción mecánica. Se disuelve en un
contenedor de 30 ml de detergente enzimático. Por cada 4 litros de
agua, el tiempo que se espera para una acción es de 2 a 3 min, se
deberá cambiar cada vez que cambia de color.
c. Desinfección:

Es un proceso por el cual se destruye la mayoría, pero no todos los
microorganismos patógenos con excepción de esporas bacterianas
sobre objetos inanimados. Se aplica a ropas, muebles, camas,
chatas, urinarios, instrumental, etc. Mediante jabones, detergentes,
sustancias químicas como lejía en cada material utilizado, infectado
con VIH se sumerge totalmente en una solución de 200 cc por 1
litro de agua.
Clases de desinfectante:
a. Alto nivel:
Eliminación de todos los microorganismos vivos, Micobacterium
tuberculoso se usa generalmente para equipos de inmersión. Ejm.
Glutaraldehido para endoscopios.
b. Nivel Intermedio:
Eliminación de formas vegetativas, bacterianas, hongos y virus,
pero necesariamente todos los virus pequeños no lipídicos. Se usa
en respiradores, equipos de anestesia, tubo de mayo.
c. Bajo nivel:
Elimina las formas vegetativas y algunos hongos. Ejm urinarios,
chatas, pisos.
Métodos de desinfección:
a. Desinfección por medios físicos:
 Calor: es la ebullición a 100ºC, no garantiza la
destrucción de todo germen aunque si de la mayoría de
bacterias. Las esporas bacterianas y algunos virus
resisten a la ebullición.
 Radiaciones ultravioleta: se les aplica con rayos de
longitud de onda 2537 A; actúa matando la mayoría de
bacterias.
 Ultrasonido: es la vibración sonora de alta frecuencia que
no percibe el oído de las personas, eficaces contra las

bacterias.
b. Desinfección por medios químicos:

 Emplea desinfectantes.
 Oxidantes: cloro, hipoclorito, solución acuosa de
hipoclorito.
 Aldehídos: glutaraldehido y formaldehido
 Fenoles.
 Peróxido de hidrogeno, actúa como desinfectante y
esterilizante.
 Alcohol.
Instrumental para atención directa al paciente:
1. Críticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del
organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección
si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que
deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico,
sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o
endovenoso, etc.
2. Semicríticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con
mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los
microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso
que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un
procedimiento de desinfección de alto nivel. Exempla: equipos de
asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.
3. No Críticos:
Estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto
con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en
ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingo
manómetro, muebles en general.

Métodos de Esterilización:
Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar
en físicos y químicos.
Método Medio Opciones

Calor
Autoclave a vapor saturado
Físicos húmedo
Calor seco Pupinel
Inmersión en glutaraldehido al 2%
Inmersión en peróxido de hidrógeno al

Líquidos 6%
Inmersión en ácido paracético 0,2 al 30

%
Químicos Gas de óxido de etileno
Gas Gas de formaldehido
Vapor de peróxido de hidrógeno
Plasma de peróxido de hidrógeno

Plasma
Plasma de ácido peracético
Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el

método de esterilización más efectiva, económica y rápida disponible
en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material
lo permite.

VALORACIÓN DEL DOLOR
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el grado de dolor del
paciente.
OBJETIVOS
Conocer etiología, intensidad, localización, comienzo y duración del
dolor del paciente.
MATERIAL
Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Preservar la intimidad del paciente
Obtener la información del paciente para detectar las características
del dolor de forma objetiva y subjetiva
A) Valoración subjetiva:
a) Registrar:
- Intensidad del dolor.
- Localización e irradiación.
- Causa probable.
- Aumento o disminución con el ejercicio.
b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor
c) Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad
para controlarlo.
d) Detectar signos de ansiedad.
e) Preguntar por el efecto analgésico de la medicación.
B) Valoración Objetiva:
a) Cambios en la tensión arterial, pulso y respiración.
b) Dilatación de las pupilas.
c) Sudoración, nauseas, vómitos, cambios de temperatura.
d) Expresión de dolor (ojos sin brillo, palidez).
e) Alteración del tono muscular (musculatura en posición de
defensa…).
f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulación
incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.
g) Debilidad, agotamiento, insomnio.
Anotar en el registro de enfermería los datos observados.
LAVADO DE MANOS
El lavado de manos es un método:
Consiste en la frotación vigorosa de las manos con jabón seguido de

aclarado con abundante agua, con el fin de eliminar la suciedad y la
flora residente y transitoria.
Flora Residente
Microorganismos habituales en piel
Difíciles de eliminar
No suelen estar implicados en la transmisión de infecciones
nosocomiales
Flora Transitoria
Microorganismos no habituales en piel
Contaminantes de ella
Fáciles de eliminar
Son las responsables de la gran mayoría de las infecciones
nosocomiales
Facilidad para la transmisión

Tipos de lavados de manos
1. Social: Este lavado de manos requiere de jabón común, de

preferencia líquido, el que debe hacerse de forma vigorosa con una
duración no menor de 20 segundos.
Remover la suciedad y el material orgánico permitiendo la
disminución de las concentraciones de bacterias o flora transitoria
adquirida por contacto reciente con los pacientes o material
contaminado.
Técnica básica
 Use agua y jabón antimicrobiano líquido.
 Mojar vigorosamente las manos con agua
 Friccionar toda la superficie de las manos, entre los dedos,
por lo menos entre 10-15" llegando hasta 10 cm. por debajo
del pliegue de las muñecas. Poner especial énfasis en el
lavado de uñas.
 Enjuagar con abundante agua
 Las manos se secaran con toallas de papel desechables.
 Para el cierre de la llave use la misma toalla, para evitar la
recontaminación.
 El tiempo total para el procedimiento es de aproximadamente
20” segundos.
1- MOJAR MANOS Y MUÑECAS 2- ENJABONAR LAS MANOS

ENTRE 20”- 30”.
3- INSISTIR EN ESPACIOS 4- FRICCIONAR LOS DEDOS

INTERDIGITALES Y BORDES DE CONTRA LA PALMA OPUESTA.
LAS UÑAS.

5- ACLARAR 6- SECAR CORRECTAMENTE
ABUNDANTEMENTE
7- CERRAR EL GRIFO CON

TOALLA DE PAPEL
DESECHABLE
2. Lavado de manos Clínico o Médico.

Es el que se realiza con una solución jabonosa antiséptica de
amplio espectro microbiano, que tiene rápida acción, no es irritante
y está diseñado para su uso en situaciones de brotes de infección
hospitalarias, áreas críticas, realización de procedimientos
invasivos, y en áreas de pacientes inmunosuprimidos. Su duración
es de un minuto (60”).
El lavado de manos antiséptico es el método más efectivo

Técnica básica
 Humedecer las manos con agua.
 Aplicar de 3 – 5 ml de jabón antiséptico.
 Frotar vigorosamente por 15 a 30 segundos cubriendo toda la
superficie de la mano, espacios interdigitales hasta la muñeca.
 Seque posteriormente con una toalla de papel por mano.
 Use toalla para cerrar el grifo, si es necesario.

3. Lavado de manos quirúrgico:
Es el lavado realizado por los integrantes del equipo quirúrgico
antes de su ingreso al quirófano, siempre esta indicado un jabón
antiséptico. Recordar que el uso del cepillado no es necesaria para
reducir la carga microbiana cuando se utiliza antiséptico con
efectos residual.
Objetivo
Prevenir la contaminación del sitio quirúrgico mediante la remoción
y destrucción de microorganismos transitorios y la reducción de la
flora residente presentes en las manos del equipo quirúrgico.
Personal
Personal de sala de operaciones
Técnica básica
 La llave se accionara con pedal o con el codo o célula
fotoeléctrica.
 Mojar las manos con agua, aplicar el jabón antiséptico 3- 5ml,
restregar enérgicamente por un periodo de cinco (5) minutos en
el primer lavado y de tres (3) minutos en los lavados siguientes.
 Frotar las manos, palma con palma, palma derecha con dorso de
mano izquierda y palma izquierda con dorso de mano derecha,
los espacios interdigitales de mano derecha y luego de mano
izquierda.
 Con movimientos rotatorios descienda por el antebrazo derecho
hasta 6 cm. por encima del codo y luego antebrazo izquierdo
 Limpie uña por uña, de una mano y luego la otra. Se recomienda
el cepillado quirúrgico, incluyendo los lechos ungueales y yema
de dedos, durante 2 minutos.
 Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos.
 Durante el procedimiento se recomienda mantener los brazos
hacia arriba y alejadas del cuerpo favoreciendo el escurrimiento
hacia los codos. No tocar superficies o elementos.
 Este procedimiento se realizara dos veces.
 La duración del procedimiento es de 5 minutos
 Secar las manos y antebrazos con tollas estériles.
 Ingrese al quirófano dando la espalda a la puerta.
Indicaciones
Antes de todo procedimiento quirúrgico
Antes de cada procedimiento invasivo con incisión en piel.
Los 5 momentos para el lavado de manos:

COLOCACION DE GUANTES ESTERILES
1- Colocaremos los guantes estériles en el campo estéril de la mesa.
2- Procedemos a abrir el envoltorio como si se tratase de un libro.
3- Cogemos el envoltorio por las pestañas para poder abrirlo.

4- Abrimos el envoltorio completamente y sin tocar los guantes del
interior.
5- Los guantes vienen doblados sobre si mismos, para ponernos el

primer guante.
Lo cogeremos por la zona más próxima a nosotros.
Tendremos cuidado de no tocar zona que estará en contacto con el
paciente (zona exterior de los guantes). Introduciremos la mano
correspondiente.

6- Una vez introducida la mano, colocaremos el guante sin terminar de
estirarlo.
7- Para ponernos el otro guante, introduciremos los dedos como se ve

en la imagen, así no contaminaremos el guante que ya tenemos
colocado.
8- Con cuidado de no contaminar el primer guante, nos colocaremos

el segundo estirándolo por completo.

9- Finalmente debemos terminar de estirar el primer guante. Para ello
meteremos los dedos por dentro del doblez que nos quedó, y así
podremos estirarlo sin contaminar ninguno de los dos guantes.
10- Guantes correctamente colocados.
COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL
Sondaje permanente:
Control de diuresis.
Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa
de la distensión de la vejiga.
Proporción de una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga.
Control de incontinencia urinaria.

Sondaje temporal:
Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. Obtención de una
muestra estéril.
Determinación de la cantidad de orina residual después de la micción.
Reeducar la vejiga.
Administración de medicación intravesical. Técnicas radiológicas.
INSERCIÓN DEL CATÉTER
INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE
Compruebe la identificación del paciente.

Procure un ambiente tranquilo y disponga de las medidas necesarias
para asegurar la intimidad.
Informe al paciente del procedimiento que se le va a realizar y su fin,
así como de los cuidados que tiene que tener sobre su sonda, si su
situación se lo permite.
Coloque al paciente en posición adecuada y cómoda (La posición
adecuada del paciente debe ser en decúbito supino, y si es mujer, con
las rodillas flexionadas, apoyándose en los talones, y con la pelvis
elevada para colocar la cuña).
MATERIAL NECESARIO
 Guantes desechables.
 Guantes estériles.
 Toalla
 Esponja.
 Jabón.
 Empapador
 Recipiente con agua abundante a temperatura adecuada.
 Cuña.
 Gasas.

 Gasas estériles
 Jeringa de 10 c.c
 Sonda urinaria de calibre, tipo y material adecuados(al menos
dos unidades por si el primer intento es fallido).
 Sistema colector (dependiendo si el sondaje es temporal o
permanente).
 Paños de campo estériles
 Lubricante urológico anestésico en unidosis.
 Ampollas de agua destilada o suero salino.
 Pinzas de Kocher.
 Povidona yodada
 Esparadrapo hipoalergénico.
 Si hay que recoger muestra: recipiente debidamente identificado.
 Bolsa de plástico.
TÉCNICA DE REALIZACIÓN
SONDAJE VESICAL EN LA MUJER

a. Higiene de los genitales
b. La higiene de los genitales, se hará de igual manera,
independientemente del tipo de sondaje que vayamos a realizar.
c. Higiene de manos y colocación de guantes no estériles.
d. Coloque al paciente en decúbito supino y pídale que flexione las
rodillas apoyándose en los talones (si la paciente colabora),
pídale que eleve la pelvis para colocarle la cuña.
e. Compruebe que el agua está tibia y vierta un poco a chorro sobre
la región genital, de manera que esta discurra en sentido pubis-
ano.
f. Enjabone con una esponja el vello pubiano, la parte externa de
los labios mayores y los pliegues inguinales.
g. Moje unas gasas con agua jabonosa. Separe los labios con la
mano no dominante y con la otra realice la limpieza. Siguiendo el
sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre
los labios mayores y menores.

h. A continuación, pase otra gasa por la cara interna de los labios
menores en sentido dentro- fuera.
i. Finalmente pase una torunda por el orificio anal, y otra por el
pliegue ínter glúteo. Utilice una gasa
para cada pasada y deséchela. (Con
todas estas medidas se evitará la
transmisión de microorganismos al
meato urinario).
j. Aclare vertiendo abundante agua a
chorro en sentido pubis-ano.
k. Seque las partes internas con gasas
(siguiendo los movimientos ya
descritos, y empleando una gasa
para cada pasada) y las externas
con una toalla.
l. Si está menstruando, después del
lavado, se efectuará taponamiento de la zona vaginal con gasa
estéril que retirará concluido el sondaje.
TÉCNICA:
 Inspeccione los puntos anatómicos de referencia: clítoris, meato
urinario y vagina.
 Coloque al paciente en posición ginecológica (decúbito supino
con las piernas flexionadas).
 Separe los labios mayores para exponer el meato, con el índice y
el pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensión
hacia arriba y hacia atrás. Realice una irrigación con povidona
yodada. Para conservar la esterilidad es mejor que realice la
desinfección ayudándose de las pinzas de
Kocher.
 Quítese los guantes no estériles.
 Realice lavado higiénico de manos y
póngase los guantes estériles creando un
campo estéril colocando el paño por
encima de la zona pubiana, y otro bajo los

glúteos.
 Prepare todo el material que vamos a utilizar (catéter, gasas,
jeringa etc) siempre manteniendo la máxima asepsia.
 Pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y sáquela del
envoltorio interno.
 Pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada y le
viertan lubricante urológico sobre una gasa.
 Lubrique la sonda con el lubricante que tenía preparado en la
gasa desde la punta de la sonda hasta una distancia de 12,5 a
17,5 cm
 Cargue la jeringa con agua destilada (la capacidad del balón
viene impresa en el pabellón) e inyéctela en la vía de acceso al
globo, comprobando la integridad del balón, luego desinfle el
balón completamente.
 Limpie el meato con una torunda estéril
seca e introduzca la sonda
 bien lubrificada con suavidad, pidiéndole a
la paciente ( si es posible) que realice
inspiraciones profundas y prolongadas , a la
vez que empuja hacia abajo con los
músculos de la pelvis para facilitar la
entrada de la sonda.
 Introduzca con suavidad la sonda en el
meato urinario unos 20cm hasta alcanzar la
vejiga y comprobar que fluya la orina (para
introducir la sonda con mas comodidad, puede colocarla en la
palma de su mano haciendo un rollo laxo).
 Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la
sínfisis púbica. Si no hay reflujo de orina después de insertar la
sonda de 8 a 10 cm, y la paciente no está deshidratada o ha
hecho una micción reciente, puede ser que se haya introducido
por error en la vagina. Repita el procedimiento utilizando otro par
de guantes y otra sonda.
 Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas
la sonda (unos 5cm).

 Insufle el globo con suero salino, registrando los cc que se
introducen.
 Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje,
situando la bolsa siempre por debajo del nivel de la vejiga.
 Finalizado el drenaje, retire la sonda lentamente hasta encontrar
la resistencia del globo vesical.
 Si la paciente está encamada, fije la
sonda en la parte interna del muslo
con una tira de esparadrapo
hipoalérgico.
 Proceda a la higiene y secado de la
zona perineal si es necesario.
Coloque a la paciente en posición
confortable si está encamado
 Retire los restos del material utilizado
 Elimine los residuos correctamente.
 Quítese los guantes y realice higiene
de manos
 Si se introduce erróneamente la sonda en vagina, debe
desecharse, desinfectar de nuevo la zona y usar una sonda
nueva, repitiendo el procedimiento.
COMPROBACIÓN:
 Asegúrese que la orina fluye a la bolsa colectora.
 Revise la conexión correcta de la sonda y bolsa colectora.
 Compruebe que la paciente (si esta colabora) conoce las
indicaciones para el mantenimiento del sondaje.
 Vigile el color de la orina.
 Revise las recomendaciones para el mantenimiento del
cateterismo urinario si este es permanente.

SONDAJE VESICAL EN EL HOMBRE
 Higiene de los genitales

 Higiene de manos y colocación de
guantes no estériles.
 Coloque al paciente en decúbito
supino y si colabora pídale que
flexione las rodillas apoyándose en
los talones. A continuación, eleve la
pelvis y coloque la cuña.
 Compruebe que el agua esté tibia y
vierta un poco a chorro sobre la
región genital, de modo que
discurra pubis-ano.
 Enjabone con una esponja los
pliegues inguinales, el vello
pubiano, el pene el escroto, y en
último lugar el ano.
 Aclare con abundante agua vertida
a chorro.
 Moje unas gasas en agua jabonosa.
 Con la mano no dominante, sostenga el pene y retraiga el
prepucio. Con una de las gasas que ha preparado, limpie el
glande y el surco balano prepucial con la mano dominante. Para
ello realice con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el
meato y acabando en el surco. Utilice una gasa para cada
movimiento y deséchela.
 Aclare vertiendo agua con el prepucio retraído.
 Seque el glande con unas gasas (siguiendo los movimientos
descritos y empleando una gasa para cada pasada), y el resto de
los genitales con una toalla
TÉCNICA
 Es importante conocer la patología del paciente para colocarle la
sonda más idónea (hematuria, estenosis uretral, prostatismo,

retención urinaria etc).
 Tenga la batea con el material necesario.
 Elija la sonda adecuada adaptada al diámetro de la uretra.
 Quítese los guantes no estériles y realice higiene de manos.
 Póngase los guantes estériles creando un campo estéril
colocando el paño por encima de la zona pubiana, este puede ser
fenestrado, ya que nos facilitará los movimientos para la
realización de la técnica.
 Prepare todo el material que vamos a utilizar (catéter, gasas,
jeringa etc) siempre manteniendo la máxima asepsia.
 Pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y sáquela del
envoltorio interno.
 Pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada y le
viertan lubricante urológico sobre una gasa.
 Cargue la jeringa con suero salino (la capacidad del balón viene
impresa en el pabellón) e inyéctela en la
vía de acceso al globo, comprobando la
integridad del balón, luego desinfle el
balón completamente.
 Sujete el pene con firmeza mediante los
dedos índice y pulgar de su mano
dominante, y con la ayuda de una gasa
deslice el prepucio hacia abajo.
 Con su mano dominante coja las pinzas
de kocher y pida que el comiencen a dar
gasas impregnadas en povidona yodada. Desinfecte la zona
realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el
meato y acabando por el surco balanoprepucial, utilizando una
gasa nueva para cada pasada.
 Lubrique la sonda con el lubricante que tenía preparado en la
gasa desde la punta de la sonda hasta una distancia de 12,5 a
17,5 cm
 Coloque el pene, retirando completamente el prepucio, en un
ángulo de 90º respecto al abdomen del paciente, aplicar una
suave tracción hacia arriba para endurecer la uretra.

 Pídale al paciente (si colabora) que haga fuerza como si fuera a
orinar, lo que relajará los esfínteres y permitirá una introducción
más suave de la sonda.
 Introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario unos 20cm
hasta alcanzar la vejiga y comprobar que fluya la orina (para
introducir la sonda con mas comodidad, puede colocarla en la
palma de su mano haciendo un rollo laxo).
 Si ofrece resistencia al avance de la sonda aumente
progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la
sonda, siempre sin utilizar la fuerza.
 Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas
la sonda (unos 5cm)
 Baje el pene hasta un ángulo de 45º y coloque el extremo de la
sonda hacia la cuña.
 Antes de insuflar el globo de seguridad,
es importante cerciorarse de que está en
el interior de la vejiga, para ello introducir
la sonda totalmente hasta el pabellón. Si
el globo estuviera situado en la uretra,
podrían producirse lesiones por
distensión de la vejiga.
 Insufle el globo con agua destilada,
registrando los cc que se introducen.
 Conecte la bolsa, situándola siempre por
debajo del nivel de la vejiga.
 Finalizado el drenaje, retire la sonda lentamente hasta encontrar
la resistencia del globo vesical y deje la piel del prepucio
recubriendo el glande para evitar parafimosis.
 A continuación fije la sonda a la entrepierna del paciente con
esparadrapo hipoalérgico, comprobando que la amplitud de
movimiento de la extremidad no tensa la sonda. Si se prevé que
el paciente va a permanecer sondado bastante tiempo, conviene
que la sujeción de la sonda se realice al abdomen, así se evitarán
decúbitos.
 Retire la cuña, y si es necesario, proceda a la higiene y el secado

de la zona perineal.
 Coloque al paciente en posición confortable si está encamado.
 Retire los restos del material utilizado.
 Quítese los guantes y realice higiene de manos.
TIPOS DE SONDAS:
Cateterismo intermitente
 secas: Convencionales de PVC, precisan
añadir lubricante (externo, no uniforme)
 prelubricadas: (de baja de fricción)
 Hidrofílicas:
 Son de PVC asociada a cloruro sódico
 Se humedecen 30 segundos antes de
usar (con agua). Suaves orificios de drenaje.
 Sistema “todo en uno”.
 Lubricadas Hidrofilicas : (de baja fricción) Son de PVC
 Solución salina incorporada
 No precisa humedecer previamente
Cateterismo permanente Según su

composición:
a. Látex: Son blandas y maleables. Son

sondas de primera elección en
postoperatorios, controles de diuresis.
En el caso de sondaje permanente, la sonda puede permanecer
hasta un máximo de 45 días.
b. Silicona: Son sondas más rígidas, utilizadas prioritariamente en:
Sondajes dificultosos, sondajes prolongados (permanentes),
hematurias, pacientes alérgicos al látex, cirugía uretral etc.

En el caso de sondaje permanente, la sonda puede permanecer
hasta un máximo de 90 días
c. Poliuretano: Son sondas rígidas,

utilizadas primordialmente en: el
sondaje intermitente, administración
de medicamentos, auto sondajes,
sondaje evacuador, exploraciones
radiológicas y funcionales del
aparato urinario.
Según su estructura:
a. Con balón: La sonda se
fija una vez colocada a
través del hinchado de
un globo situado en un
extremo distal.
b. Sin balón: No tiene globo, se utiliza generalmente en sondajes
intermitentes y en caso de necesidad de fijación, ésta se realizará
con esparadrapo hipoalérgico o puntos de sutura.
Según la luz:
a. De una luz: sondas de una vía,
sin balón, son generalmente
rígidas. Reutilizan para la
administración de medicamentos,
sondajes intermitentes o pruebas
diagnósticas.
b. De doble luz: Sondas de uso

común, una de las luces es la
conexión para la bolsa
recolectora y la otra es para
llenado del globo de seguridad.
c. De triple luz: Sondas utilizadas

para la irrigación vesical: Una luz es la de conexión de la bolsa
recolectora, otra para el llenado de globo de seguridad y otra
para la conexión de la irrigación.
Según la finalización de la sonda:

Dependiendo de la finalización de la sonda o punta, pueden ser: roma,
plana, biselada, cónica y olivar; ser recta o acodada.
Cada una de estas formas está adaptada a una indicación especial.
Las puntas acodadas (MERCIER, BEQUILE O CONICO-OLIVAR),
están especialmente indicadas cuando se trata de atravesar al cuello
de la vejiga ocupado por una próstata voluminosa.
EL SISTEMA COLECTOR:
Colectores abiertos o cerrados,

siendo los cerrados menos
proclives a la contaminación.
Según el tipo de paciente:
Encamado o ambulante.
Colector cerrado, dispone de:
a. Tubo de drenaje: Es un tubo

flexible que se encuentra en
la parte superior de la bolsa
y que está unido
herméticamente a ella.
Puede disponer de una o
dos válvulas
unidireccionales, que
dificultan el reflujo de la
orina.
b. Tubo de drenaje de la bolsa:

Se halla situado en la parte inferior de la bolsa y también está
unido herméticamente a ella. Posee una llave de paso que al
abrirla permite el vaciado de la bolsa, así como la posibilidad de
tomar muestras.
c. Respiradero de la bolsa: Es un pequeño orificio por el que entra

el aire, con el fin de facilitar el vaciado de la bolsa.
d. Filtro para bacterias. El orificio del respiradero posee un filtro que

impide que las bacterias del medio externo penetren en el
sistema.
e. Dispositivo para colgar la bolsa. Se encuentra en la parte

superior. Posee dos ganchos a modo de percha que permiten
colgar la bolsa en el lateral de la cama.
f. Escala graduada: Permite conocer la cantidad de orina existente

en la bolsa en un momento dado.
Colector abierto dispone de:

a. Una bolsa con una escala graduada y el tubo de drenaje
Presenta unos inconvenientes:
No se puede vaciar cuando está llena la bolsa, los cambios de
bolsa favorecen por tanto la contaminación bacteriana.
No permite la toma de muestras.
Según el tipo de paciente Colector para paciente encamado:

Sistema cerrado (categoría IB)
Para paciente ambulante:

Se utiliza sistema colector cerrado en el que lo que varía es el sistema
de sujeción de la bolsa

OBSERVACIONES MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel da la vejiga

para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la
bolsa sobre la cama, se debe pinzar el tubo. Evitar que la bolsa esté
apoyada en el suelo o en otros objetos.
Utilizar los sistemas cerrados de recolección de orina, debido a las

ventajas demostradas para prevenir la infección de orina.
La higiene de los genitales debe realizarse a diario, así como el lavado
de la zona de inserción de la sonda con agua y jabón secándola
posteriormente.
Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio para evitar

adherencias.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos
tercios de su capacidad y cambiarse cada semana.
Debe evitarse los tirones que puedan provocar traumatismos o
desconexiones accidentales del sistema.
Deben evitarse las acodaduras.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Solo se debe realizar esta técnica cuando sea estrictamente necesario,

y por orden médica no debiéndose prolongar su duración mas tiempo
del preciso.
Siempre que sea posible se sustituirá la sonda vesical por un colector.
No se debe emplear la fuerza durante la técnica, con el fin de evitar
lacerar la uretra.
Inflar el balón con los milímetros de suero salino que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
El sistema de sondaje permanente, es un sistema cerrado, por lo que
no debe desconectarse para limitar el riesgo de infección. Si hay que
recoger una muestra no debe abrirse la unión entre el catéter y la
bolsa colectora, sino realizar la punción, de manera estéril en el catéter
distal.
Cambio de sonda en el sondaje permanente:
Las Sondas de Latex deberán cambiarse cada 30-40 días Las sondas
de silicona cada 90 días máximo.
RETIRADA DE LA SONDA
Higiene de los genitales
Material necesario
Guantes desechables.
Cuña.
Gasas. Toalla Esponja.
Dos jarras de agua tibia (una con agua y jabón y otra solo con agua).
Retirada de la sonda
Material necesario
Guantes desechables.
Gasas estériles.
Povidona yodada.
Jeringa de 10 ml.
Una vez preparado el material, se puede proceder a realizar la técnica,

para la que se seguirán los siguientes pasos:
 Informe al paciente del procedimiento que se le va a realizar y
coméntele que es bastante más sencillo que el del sondaje.
 Higiene de manos.
 Colocación de guantes
 Realice el lavado y la desinfección de los genitales.
 Conecte la jeringa en la válvula de la sonda.
 Aspire y saque toda el suero salino (así se consigue desinflar el
globo).
 Dígale al paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta
medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra).
 Extraiga con suavidad la sonda hasta retirarla completamente.
 Retire la cuña y, si es necesario, proceda a la higiene y secado
de la zona perineal.
 Quítese los guantes y realice higiene de manos.
 Retire los restos del material utilizado.
SONDAJE NASOGÁSTRICO
OBJETIVOS
Administración de medicamentos y
alimentos
Aspiración o drenaje de contenido
gástrico
Lavado gástrico
PRECAUCIONES
Identificación del paciente
Prescripción facultativa
Si al introducir la sonda el paciente presenta tos, cianosis o dificultad
respitaroria, retirar la misma inmediatamente
No realizar maniobras bruscas, ni forzar si nos encontramos ante una
dificultad
Valorar el tipo de sonda y el calibre según la utilización posterior que
hayamos previsto.
PERSONAL
Enfermero/a
Auxiliar de Enfermería.
MATERIAL
 Mesa auxiliar
 Sonda nasogástrica
 Tapón de sonda
 Lubricante hidrosoluble
 Una jeringa de 50 ml
 Bolsa colectora o recipiente
 Fonendoscopio
 Esparadrapo antialérgico
 Una pinza (opcional)
 Aspirador (si se precisa)
 Gasas
 Guantes desechables
 Un vaso de agua
 Toalla
PREPARACIÓN DEL PERSONAL

Lavado de manos
PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Informe al paciente (si está consciente)
Coloque al paciente en posición semisentado (salvo
contraindicaciones)

PROCEDIMIENTO
 Examinar la mucosa bucal y orificios nasales.
 Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad.
 Retirar prótesis dentales (si las hay).
 Comprobar que las sonda no presenta defectos y es permeble.
 Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la
punta de la nariz al lóbulo de la oreja y al apófisis xifoide. Marcar
la distancia con un rotulador (suele ser entre unos 45-55cm).
 Aplicar lubricante anestésico hidrosoluble en el orificio nasal por
el que vayamos a introducir la sonda y lubricar bien el extremo de
la misma, unos 15-20cm con una gasa y lubricante.
 Esperar 2 minutos a que el anestésico haga efecto.
 Con la cabeza hiperextendida (hacia atrás) introducir la sonda a
través de la fosa nasal hacia la zona posterior de la garganta
(unos 7-8cm) con la máxima suavidad posible.
Paciente consciente:
 Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aquí
existe una pequeña resistencia) solicitaremos al paciente que
flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producir
náuseas.
 Facilitaremos el procedimiento, solicitándole al paciente que beba
pequeños sorbos de agua, si no es posible, insistir en la
necesidad de respirar por la boca y deglutir durante la técnica. En
el momento de la deglución introducir la sonda hacia el esófago.
 Avanzaremos de 5 a 10cm en cada deglución hasta llegar a la
señal prefijada. Si se encuentra alguna resistencia, el paciente
tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpiremos la maniobra
y retiraremos la sonda.
Paciente inconsciente:
 Continuaremos introduciendo la sonda hasta la marca realizada
con el rotulador.
 Inspeccionaremos la faringe, para comprobar que la sonda no
esté enrollada.
 Comprobaremos la correcta colocación de la sonda.

 Las sondas que contienen en su interior fiadores metálicos
semirrígidos permiten mantener su consistencia y su
colocación con técnicas radiológicas.
 Marcar, con un rotulador, la zona de la sonda donde aplique la
fijación. Par comprobar con mayor seguridad, si ésta se ha
desplazado de su sitio de implantación.
 Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad del
paciente y evitando decúbito en fosas nasales.
 Conectar el extremo de la sonda al equipo de alimentación (en
este caso), una vez comprobada su colocación en cavidad
gástrica.
 Dejar al paciente en posición cómoda y facilitarle el acceso al
timbre y sus objetos personales.
 Recoger el material.
 Retirarse los guantes.
 Realizar lavado de manos.
 Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
 Evitar úlceras por decúbito
 Evitando que la sonda presione sobre la nariz
 Movilizando la sonda cada 24 horas
 Inspeccionar las fosas nasales por si se produjeran irritaciones
 Limpiar la fosa nasal y la sonda con bastoncillos de algodón
humedecidos
 Aplicar un lubricante en la fosa nasal si presenta un aspecto seco
o con costras
 Realizar frecuente higiene bucal

RECOGIDA DE ORINA
• Definición:
Obtención de muestra de orina con fines diagnósticos.
• Objetivo:
Obtener la muestra de una manera adecuada para la disponer de
resultados fiables.
• Material:
 Contenedores: estériles para cultivo; para orina de 24 horas;
pequeños para sedimento
 Bolsas estériles (niños)
 Gasas estériles
 Jabón neutro y gasas
 Guantes
 Jeringa y aguja
 Etiquetas identificativas
• Método:
1. Recogida de orina para cultivo en adultos:
 Informar al usuario de la necesidad de una adecuada higiene
previa a la recogida de orina, con agua y jabón, limpiando
siempre de delante hacia detrás en dirección al ano.
 Recoger la orina de la primera micción del día, desechando la
primera y última parte de ésta, en un contenedor estéril,
siendo suficiente la cantidad de 5 a 10 cc.
 Tapar el bote sin tocar la parte interior.
2. Recogida de orina para cultivo en niños:

 Informar a los padres sobre la higiene adecuada como en el
apartado anterior.
 Utilizar bolsas estériles adhesivas que se colocan alrededor
de la zona genital.
 Para evitar contaminación de la muestra, la bolsa no debe
permanecer más de 20 minutos aproximadamente. En el caso
de no recoger en este tiempo la muestra se debe cambiar la
bolsa repitiendo el lavado de la zona.
 Una vez regida la muestra, retirar la bolsa y cerrarla
adecuadamente, sin trasvasar la orina a otro recipiente.
RECOGIDA DE EXUDADOS
• Definición:
Obtención de muestra de un exudado corporal con fines diagnósticos.
• Objetivo:
Obtener la cantidad adecuada de muestra para ayudar al diagnóstico y
tratamiento.
• Material:
El específico para cada toma de exudado. Torundas específicas de
cultivo.
• Método:
Lavado de manos y uso de guantes.
Exudados faríngeos:
• Confirmar que la persona no está tomando antibióticos.
• Informar al usuario sobre la técnica a realizar.
• Indicar que abra la boca, sujetar la lengua con un depresor.
• Extraer una torunda estéril y pasarla por varios puntos de la faringe,
evitando tocar otras zonas de la cavidad bucal.
• Introducir la torunda en la funda de protección, rotular la muestra y
registrar.
Exudado umbilical:
• Recoger exudado del ombligo, no del extremo del cordón, antes de la
aplicación de pomadas o antibióticos.

Exudado nasal:
• Con una de torunda fina, para cada orificio nasal, recoger la muestra
del interior del orifico nasal.
Exudado otico:
• Tirar del lóbulo hacía abajo y atrás (niños), y arriba y atrás (adultos).
• Recoger la muestra de cada oído introduciendo la torunda y girándola
suavemente.
Exudado conjuntival:
• Abrir el ojo con gasas estériles sujetando el párpado.
• Utilizando una torunda diferente para cada ojo, previamente
humedecida con suero fisiológico, se pasa varias veces por la parte
inferior de este, de ángulo interno a externo.
Exudado de heridas:
• Humedecer la zona con suero fisiológico, antes de tomar la muestra.
• Retirar la costra, si existe, para tomar la muestra del exudado de
debajo.
• Si existe ampolla, limpieza de la zona, pinchar la ampolla con aguja y
jeringa estéril y tomar la muestra de esa zona.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR VÍA ORAL
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un
fármaco por vía oral.
• Objetivo:
Administrar por vía oral un medicamento con fines diagnósticos,
terapéuticos o preventivos.

• Material:
- Fármaco en sus distintas presentaciones (tabletas, grageas,
cápsulas, gránulos, jarabes, etc.).
- Líquido adecuado según el tipo de fármaco.
• Método:
 Informar al paciente y familia de los efectos que tienen los
fármacos que se van a administrar.
 Tener en cuenta las “5 premisas correctas” (descritas en
observaciones).
 En caso de presentar dificultad para tragar la medicación indicar
que se la coloque en la parte posterior de la lengua donde se
produce el reflejo de tragar.
 Valorar el estado de deglución del paciente, en caso de no poder
tragar cambiar la medicación por otra presentación del mismo
(jarabes, sobres...).
 En el caso de que deba continuar con la medicación, informar al
paciente del horario y la forma correcta de hacerlo.
 Registrar la actividad en la historia de salud del paciente
• Educación al paciente y familia:

Informar al paciente de las características generales de los
fármacos (para que sirven), de las reacciones adversas más
frecuentes (efectos secundarios más comunes).
Si la medicación puede dañar el esmalte de los dientes o irritar
las mucosas orales debe beber suficiente agua después de la
medicación.
Si la medicación tiene mal sabor, se indicará al paciente que

chupe unos cubitos de hielo para enmascararlo.
Recordar que nunca deben vaciar el contenido de las cápsulas,
partir o masticar tabletas con protección entérica, ni los de
absorción rápida, ya que la acción del fármaco queda alterada.

POR VÍA SUBLINGUAL
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un
fármaco por vía sublingual.
• Objetivo:
Administrar un medicamento por vía sublingual con fines terapéuticos
de acción rápida.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
• Método:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar la medicación debajo de la lengua, donde permanecerá
hasta su completa disolución.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.

Enseñar al usuario y familia la técnica a emplear, que no debe
masticar ni tragar la medicación y que debe mantenerla debajo de la
lengua hasta que desaparezca.
Es conveniente pinchar las cápsulas sublinguales antes de
administrarlas.
En caso necesario valorar irritación de la mucosa.

POR VÍA RECTAL
• Definición:
Acciones llevadas a cabo para la administración de un fármaco por el
recto del intestino grueso.
• Objetivo:
Administrar por vía rectal un medicamento con fines terapéuticos,
diagnósticos, preventivos y en pacientes que no toleran fármacos por
vía oral (náuseas, vómitos) incluyendo a pacientes inconscientes.
• Material:
- Fármacos (supositorios, pomadas y enemas)
- Guantes
- Gasas estériles
- Lubricante
- Material de higiene genital
• Método:
 Informar al paciente y tranquilizarlo para que esté relajado.
 Procurar que el recto esté vacío.
 Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
 Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con la pierna
superior flexionada (posición de Sims).
 Limpiar la zona anal.
 Lubricar el fármaco.
 Introducir el fármaco por el ano, lenta y lo más profundamente,
evitando lesionar la mucosa rectal.
 Mantener al paciente en esta posición unos minutos, y explicar la
necesidad de que retenga la medicación durante unos 20
minutos.
 Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.

Enseñar al cuidador principal cómo administrar este tipo de
medicamento, manteniendo la intimidad del paciente.
Comunicar que puede provocar pequeñas molestias, irritación, y
algunas complicaciones como rectorragia, hemorroides e
infección.
Informar que los enemas o supositorios laxantes deben
administrarse antes de las comidas con el fin de evitar un
aumento del peristaltismo.
Si hay que dar menos dosis, el supositorio se debe cortar de
forma longitudinal.
Mantener los supositorios en zona fresca o frigorífico
• Observaciones:
No utilizar en pacientes cardiópatas porque se puede provocar
una reacción vagal por estimulación del sistema nervioso
parasimpático.
OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA/GAFAS NASALES

DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminada a la administración de oxigeno
mediante mascarilla/gafas nasales.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para
conseguir un intercambio gaseoso adecuado.
MATERIAL
 Material para mascarilla:
 Conexión recta.
 Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su
defecto)
 Mascarilla de oxígeno de concentración variable.
 Tubo de oxígeno
 Toma de oxígeno ó bala.
 Registro de enfermería.
 Material para gafas nasales:
 Aposito quirúrgico transparente.
 Conexión recta.
 Gafas nasales
 Humidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en
su defecto)
 Gafas nasales.
 Tubo de oxígeno.
 Caudalimetro.
 Registro de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
 Identificar al paciente.
 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los
 Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Oxigenoterapia mascarilla:
 Colocar al paciente en la postura más adecuada elevando la
cabecera de la cama.
 Comprobar permeabilidad de las vías aéreas, coloración piel y
mucosas y observar la frecuencia respiratoria.
 Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno prescrito.
 Comprobar la efectividad del sistema.
 Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente,
evitando presiones excesivas.
 Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos para impedir la posible
aparición de conjuntivitis.
 Mantener higiene diaria de la mascarilla.
 Anotar en registro de enfermería.
Oxigenoterapia gafas nasales:

 Ajustar la concentración de oxigeno prescrito para gafas
nasales.
 Comprobar las salida de oxigeno por los vástagos de las
gafas.
 Introducir los vástagos de las gafas por los orificios nasales,
fijándolos de la forma mas cómoda para el paciente, para
evitar irritación de la mucosa y prevenir decúbitos.
 Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
 Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa.
 Anotar en registros de enfermería.
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

 Desconexión del sistema.
 Concentración de oxigeno no sea la prescrita.
 Toma de oxigeno mala conexión.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Enseñar y estimular al paciente y/o familia a humedecer
periódicamente la nariz.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la introducción de una sonda
de aspiración estéril a través de la cavidad bucal, nasofaringea o
endotraqueal.
OBJETIVOS
Mantener permeable la vía aérea mediante la extracción de
secreciones acumuladas en el tracto respiratorio.
MATERIAL
 Aspirador o sistema de vacío central.
 Sonda de aspiración.
 Guantes estériles.
 Tubo guedel, si precisa.

REQUISISTOS PREVIOS
 Identificación del paciente.
 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermería.
PROCEDIMIENTO
 Lavado de manos.
 Colocar en posición correcta al paciente en ángulo 45º o sentado.
 Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxígeno
unos minutos.
 Colocar tubo de guedel, si fuera necesario.
 Conectar sonda de aspiración a la conexión del aspirador.
 Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan
profundamente como sea posible.
 El periodo de aspiración no superior a los 10 segundos.

 Emplear siempre técnica aséptica.
 Asegurarse del buen funcionamiento de aspirador, antes de
empezar el procedimiento.
 No introducir la sonda aspirando.
 No repetir el procedimiento más de 3 veces seguidas.
 Asegurarse de conectar el oxigeno al flujo prescrito, una vez
finalizado el procedimiento.
 Anotar aspecto secreciones y cantidad.

 Aconsejar al paciente evitar movimientos bruscos en el momento
del aspirado.
 Instruir al paciente de la necesidad de la técnica correctamente.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a la aspiración de secreciones a
través del tubo endotraqueal o traqueotomía.
OBJETIVOS
Mantener permeables las vías aéreas en pacientes intubados o
traqueostomizados.
MATERIAL
 Aspirador o sistema de vacío central.
 Sondas de aspiración.
 Guantes desechables.
 Compresas y gasas.
 Recipiente con antiséptico a muy baja concentración.
 Guía u obturador.
 Cinta de sujeción.
 Tijeras.
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermería
PROCEDIMIENTO
 Preparar material.
 Colocar al paciente en posición incorporada a 45º.
 Regular el manómetro de presión para que la aspiración sea
suave.
 Comprobar con el antiséptico que la aspiración es suave.
 Mediante técnica estéril conectar la sonda de aspiración.
 Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin
aspirar.
 Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo
libre de la conexión para producir el vacío.
 Retire la sonda suavemente con movimiento de rotación
 Utilizar una sonda estéril para cada aspiración.
 Cerrar la aspiración y desconectar la sonda.
 Colocar al paciente en posición cómoda.
 Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado

 Cada aspiración no debe exceder de 10 segundos.
 Observar al paciente después de cada aspiración y repetir el
procedimiento si es preciso.
 Si se encuentra dificultad al introducir la cánula, recurrir a la guía
u obturador y lubricar muy ligeramente el borde inferior de la
cánula.

 Aconsejar al paciente que interrumpa la respiración durante la
aspiración, si es posible.
 Instruir al paciente la necesidad de la técnica en su proceso.
POR VÍA OFTÁLMICA
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo para la administración de
un fármaco por vía oftálmica.
• Objetivo:
Administrar por vía oftálmica un medicamento con fines terapéuticos o
preventivos.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
- Suero fisiológico (SF)

• Método instilación de gotas oftálmicas:
 Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
 Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
 Colocar al paciente en posición de decúbito supino o sentado con
la cabeza en ligera hiperextensión y ligeramente inclinada hacia el
lado del ojo afectado.
 Lavado minucioso de las manos.
 Separar suavemente los párpados con los dedos de la mano, o
con gasas estériles si es necesario.
 Lavar el ojo, de ángulo interno a externo con SF o limpiar con una
gasa empapada con SF eliminando posibles secreciones,
utilizando una gasa para cada ojo.
 Se tirará del párpado inferior con suavidad.
 Sin tocar la superficie del ojo o las pestañas, se acercará el frasco
del fármaco a la zona intermedia entre el párpado inferior y la
esclerótica del ojo.
 Instilar el número de gotas prescritas, desechando la primera gota,
en el saco ocular, nunca directamente sobre el glóbulo ocular.
 Pedir al paciente que permanezca unos segundos en la misma
posición y a continuación secar el exceso de medicación con una
gasa estéril.
 Tapar el frasco anotando la fecha de apertura, resguardándolo de
la luz y calor excesivo.
 Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
• Método instilación de gotas oftálmicas:

● Los primeros pasos como en el caso anterior.
● Retirar el tapón procurando no contaminar el extremo del
aplicador.
● Se estira el párpado inferior con un dedo o gasas estériles.
● Depositar la pomada en la parte inferior del párpado, aplicando
desde el borde interno hacia el externo.
● Mantener los párpados cerrados un momento, para que se
extienda y absorba la medicación.
● Eliminar restos de medicación con una gasa estéril.
● Colocar un apósito oftálmico, en caso necesario.
● Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.

● Explicar al paciente que pueden aparecer reacciones adversas
como visión borrosa, enrojecimiento inusual o irritación, en tal
caso informar al personal sanitario.
● En caso de instilar gotas, el frasco nunca debe tocar el ojo o la
pestaña.
● La medicación debe mantenerse en un lugar seco y con baja
iluminación.
● Nunca utilizar el mismo frasco para distintos pacientes.
● En caso de utilizar gasas, debe usarse una para cada ojo y desde
el ángulo interno hacia el externo.
● En caso de gotas, desechar los frascos que presenten turbidez,
residuos, etc.
CURACIÓN DE HERIDAS
• Definición:
Actuaciones de enfermería encaminadas a mantener unas condiciones
fisiológicas y de higiene en la herida que favorezcan y aceleren el
proceso de cicatrización.
• Objetivo:
Recuperar el deterioro de la integridad cutánea, evitar la infección,
controlar la hemorragia y disminuir el tiempo de cicatrización.
• Material:
 Material básico de curas: pinzas y tijeras de distintos tipos
 Paño estéril
 Solución salina
 Solución antiséptica de clorhexidina al 2% o solución de povidona
yodada al 10%
 Apósito estéril
 Guantes y gasas estériles
 Vendas de gasa, de crepe, adhesivas, de algodón, etc.
 Jeringas de distinta capacidad

 Fármacos tópicos
 Esparadrapo hipoalérgico
 Tiras adhesivas para aproximación de bordes
 Equipo para toma de cultivo
 Férulas de metal-goma espuma
 Bateas de distinto tamaño y forma
 Gafas protectoras y mascarilla, si hubiese riesgo de aspersión
• Método:
● Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su
colaboración.
● Preservar la intimidad del paciente y colocarlo en posición
adecuada.
● Constatar si el paciente tiene algún tipo de alergia.
● Valorar la herida para establecer el tipo de tratamiento a aplicar.
● Preparar el material necesario para la realización de la cura.
● Lavado de manos y colocación de guantes.
● Toma de muestras de exudado si existe sospecha o signos de
infección de la herida.
● Limpieza de la herida con suero fisiológico y/o solución jabonosa.
● Desinfección de la herida con solución antiséptica si procede:
digluconato de clorhexidina 2% o solución de povidona yodada al
10%.
● Secado de la herida con gasas estériles.
● Aplicar suturas según el tipo de herida, si fuese necesario.
● Aplicar drenaje en la herida, si ésta lo precisa.
● Aplicar fármacos tópicos según el tipo de herida y si se considera
necesario.
● Cubrir la herida con apósito estéril y/o vendaje adecuado según la
localización y características de la herida.
● Profilaxis antitetánica o actualización del calendario de vacunas
según proceda.
● Registrar en la historia de salud del paciente.

PROCEDIMIENTO RETIRADA DE SUTURAS
• Definición:
Conjunto de actuaciones a realizar para la retirada de las suturas
utilizadas en la aproximación de los bordes de una herida.
• Objetivo:
Retirar el material de sutura sin dolor y prevenir la formación de
dehiscencias.
• Material:
- Guantes y gasas estériles
- Paños estériles
- Batea
- Solución salina
- Solución antiséptica
- Pinzas de disección sin dientes
- Tijeras de punta recta y de punta curva
- Hoja de bisturí del nº 11
- Tiras de aproximación estériles
- Pinza quita agrafes
• Método:
 Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su
colaboración.
 Valorar la cicatrización de la herida: comprobar que los
márgenes del la herida se han cerrado perfectamente y, en
caso contrario, no retirar los puntos o quitarlos de forma
alterna.
 Si existen costras o restos de sangre, limpiar con suero
fisiológico.
 Limpiar la herida con gasa empapada con solución antiséptica.
 En sutura con seda:
 Sujetar cada punto con las pinzas de disección, estirar hacia
arriba con cuidado separándolo ligeramente de la piel.
 Cortar con las tijeras o con la hoja de bisturí el extremo de la

sutura entre la piel y el nudo y lo más próximo a la piel.
 Estirar con la pinza ligeramente, conteniendo la piel desde la
parte en que se retira el punto para evitar la aparición de
dehiscencias.
 Si existe el riesgo de una pequeña dehiscencia, poner tira de
aproximación estéril para contención de la tensión.
 Limpieza de restos en la zona con solución salina.
 Administrar antiséptico local si procede.
 Colocar apósito y sujeción del mismo con esparadrapo
hipoalérgico, si está indicado.
 En sutura metálica (grapas):
• En la asepsia utilizar solución antiséptica.
• Utilizar quita grapas estéril, introduciendo la parte cóncava
debajo del agrafe.
• cerrar la pinza para producir la abertura del agrafe y
retirarlo.
 Aplicación de vendaje para sujetar el apósito si la localización
de la cicatriz lo requiere. Éste nunca debe ser compresivo, sólo
de sujeción.
 Registrar en la historia todos los procesos realizados y
concertar cita para cambio de apósito y revisión de la cicatriz.
CURACIÓN DE QUEMADURAS
• Definición:
Cuidados de enfermería realizados a pacientes con alteraciones de la
piel originadas por quemadura.
• Objetivo:
Restablecimiento de la integridad cutánea, prevención de infecciones y
evitación del dolor.
• Material:
- Paños, guantes, y gasas estériles
- Vendas

- Bata y mascarillas
- Solución jabonosa estéril
- Solución salina
- Instrumental de curas estéril
- Sustancias tópicas específicas para quemaduras:
• Apósitos de componente argéntico
• Apósitos de Hidrofibras
• Hidrocoloides en malla
• Hidrocoloide extrafino
• Corticoides de baja potencia
- Lociones hidratantes
• Método:
 Identificación agente causante
 Identificación del grado, extensión y localización de la
quemadura.
 Según la profundidad: clasificación quemaduras y según
porcentaje superficie corporal quemada: reglas de Wallace y
Lund-Browder .
 Retirar el agente causal o foco de calor:
 Quemaduras químicas:
• si no se conoce el agente causante aplicar agua
• no aplicar neutralizantes sobre la piel por peligro de
reacción exotérmica
• si existen dudas, llamar al centro nacional de información
toxicológica 915620402
 Retirar objetos de las zonas afectadas (anillos, cadenas,
pendientes, relojes…).
 Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su
colaboración.
 Utilizar medidas de asepsia generales.
 Limpieza de las lesiones con solución jabonosa.
 Retirada de restos jabonosos con solución salina.
 Limpieza y desbridamiento de las lesiones según grado:
• Grado I, hidratación abundante (cremas hidratantes,
hidrogeles), si eritema intenso y doloroso aplicación de

loción de hidrocortisona unos 2 – 3 días tras indicación
médica.
• Grado II superficial, hidrofibra o hidrocoloide fino.
• Grado II profundo, desbridamiento autolítico.
• Grado III, desbridamiento enzimático o cortante e incluso
injertos
(Realización en hospital).
 Protección local contra la infección.
 Colocación de apósitos y vendaje en extremidades.
 En el caso de quemaduras en los dedos vendar por separado, el
brazo mantener en cabestrillo.
 Valorar estado vacunal y administrar profilaxis antitetánica, si
precisa.
 Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente.
Criterios de traslado a un centro hospitalario

• Adultos con un 15-25% de la superficie corporal quemada.
• Niños con 10-20% de la superficie corporal quemada.
Criterios de traslado a una unidad de quemados

 Adultos con más del 25% de la superficie corporal quemada.
 Niños con el 20% de la superficie corporal quemada.
 Más del 10% de la superficie corporal afectada por quemaduras
subdérmicas.
 Toda lesión por inhalación, quemaduras químicas y quemaduras
eléctrica.
 Quemaduras asociadas a politraumatismos.
 Existencia de patología previa conocida (diabetes,
inmunodeprimidos).
 Quemaduras de localización especial (cara, cuello, periné,
manos…).

CURAS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
• Definición:
Conjunto de cuidados que práctica la enfermera para el
restablecimiento de la integridad cutánea en los pacientes con UPP.
• Objetivo:
Recuperar la integridad cutánea y eliminar o minimizar las causas que
originan las UPP.
• Material:
- Instrumental de cura estéril
- Guantes y paños estériles
- Solución salina
- Sustancias tópicas específicas:
• Apósitos para cura en ambiente húmedo
• Ácidos Grasos Hiperoxigenados
• Productos enzimáticos para el desbridamiento
- Dispositivos para el manejo de la presión
• Método:
 Informar al paciente y familia sobre el procedimiento a realizar,
las posibles molestias y solicitar su colaboración.
 Inspeccionar la piel (sequedad, humedad, grietas...).
 Valoración de la úlcera por presión para lo que se puede utilizar
la tabla clasificación de grados de lesiones en las úlceras por
presión.
 Utilizar medidas de asepsia.
 Retirada de apósitos.
 Lavado con solución salina.
 Secado de la lesión.
 Valorar el desbridamiento del tejido no viable.
 Si se va a utilizar desbridamiento cortante: aplicar solución
antiséptica pre y post intervención y retirar restos de antiséptico
con solución salina.
 Valorar los signos de infección local.

 Elección de apósito adecuado al nivel de exudado.
 Protección y secado de la piel perilesional.
 Colocación del apósito.
 Instaurar dispositivos para el manejo de la presión.
 Registrar la actividad en la historia del salud del paciente.
Se puede utilizar la tabla de recomendaciones, que se adjunta a

continuación como anexo para la cura de las úlceras.

Informar al paciente y familia para que puedan participar en los
siguientes cuidados:
 Equilibrada.
 Ingesta abundante de líquidos.
 Examinar el estado de la piel a diario.
 Usar jabones con bajo potencial irritativo.
 No utilizar sobre la piel alcohol, colonia, etc.
 Hidratación de la piel.
 No realizar masajes sobre prominencias óseas.
 Evitar el arrastre del paciente, al realizar las maniobras de higiene
y cambios posturales o movilizaciones.
 Asegurar que siempre estén las sábanas limpias y estiradas sin
arrugas.
 Controlar la incontinencia fecal o urinaria.
 Realizar cambios posturales según estrategia establecida.
 Colocar dispositivos de alivio de la presión.
 No permitir el contacto directo de las prominencias óseas entre si
(colocación de almohadas).
CUIDADOS EN ESTOMA INTESTINAL
• Definición:
Cuidados de enfermería realizados a pacientes con estomas
intestinales.

• Objetivo:
Promover los cuidados necesarios para la buena evacuación de
residuos por el estoma intestinal y prevenir lesiones de la piel de la
zona periestomal.
• Material:
- Agua y jabón neutro
- Batea
- Guantes
- Gasas estériles
- Solución salina al 0,9%
- Solución antiséptica
- Material de curas (pinza, tijeras, etc.)
- Dispositivos para ostomías del tamaño y tipo adecuado, bolsa de
ostomía
- Medidor de estomas
- Esparadrapo hipoalérgico
- Empapadores y bolsas de residuos
• Método:
 Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y como
colaborar intentando relajarse.
 Colocar al paciente en decúbito supino.
 Colocar un empapador debajo del paciente.
 Despegar con mucho cuidado la bolsa sucia del estoma para
evitar lesiones en la piel circundante y valorar su aspecto.
 Limpiar el estoma y la piel periestomal con agua y jabón,
eliminando las heces y mucosidades.
 Irrigar el estoma con solución salina, secando con gasas y si
aún mantiene los puntos de sutura, limpiar con un antiséptico.
No utilizar alcohol.
 Medir el estoma.
 Valorar el tamaño, tipo, aspecto, coloración y funcionamiento del
estoma y colocar la placa adhesiva adecuada a su alrededor y la
bolsa.
 Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.

Cuidados del estoma
Se instruirá a la familia sobre el aspecto correcto del estoma que debe
ser de color rojo rosado, como la mucosa oral.
Explicar los signos de alarma que deben ser comunicados al personal
sanitario: isquemia o necrosis, esfacelos, estenosis, etc.
Explicación de la colocación correcta del adhesivo evitando arrugas y
pequeñas fugas, para lo que se situará el estoma en el centro del
adhesivo y se ajustará bien.
En caso de utilizar el sistema doble, para evitar despegar la bolsa

continuamente y producir lesiones en la piel circundante, se debe
recortar el apósito realizando un agujero del tamaño el estoma. Se
fijará el apósito sobre el estoma haciéndolo coincidir con el agujero.
Retirar el adhesivo de la bolsa y aplicarla encima del apósito.
Debemos advertir de la aparición de posibles reacciones alérgicas a
los adhesivos y de que, en tal caso, se debe notificar al personal
sanitario.
Enseñar al paciente o familia a hacer dilataciones periódicas del
estoma con el dedo índice y lubricante.
Cuidados en la alimentación
Aconsejar una dieta rica en sodio y potasio, siempre que no exista
contraindicación, en el caso de ileostomías.
Reducir los alimentos flatulentos y las bebidas gaseosas, así como el
consumo de cerveza.
Beber unos 2 litros de agua al día fuera de las comidas principales.
Masticar bien la comida.
Mantener regularidad en el horario de comidas y en la cantidad.
Cuidados generales.
Informar sobre la vestimenta más adecuada, la sexualidad y sobre
otros aspectos relacionados con la vida cotidiana.
En caso de dolor avisar al personal sanitario ya que el estoma es
insensible al dolor.

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA Y ASPIRACIÓN
EN PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS
• Definición:
Actuaciones de cuidados de enfermería realizadas en pacientes con
traqueotomía.
• Objetivo:
Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del
árbol bronquial y consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así
como la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
• Material:
- Batea
- Guantes estériles
- Lubricante
- Solución salina al 0,9%
- Gasas estériles
- Cánulas de traqueotomía del número y tipo adecuado
- Tijeras y pinzas de kocher
- Jeringuilla
- Cinta de tela, camisa o babero
- Equipo de aspiración de secreciones
• Método:
 Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear.
 Preparar el equipo.
 Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con paño
estéril alrededor de la traqueotomía.
 Montar la nueva cánula sobre un paño estéril.
 Lubricar la cánula.
 Si la cánula lleva balón, ver si está en perfecto estado y lubricar
el balón antes de insertar la cánula.
 Cortar la cinta de sujeción de la cánula y desinflar el balón con la

jeringa (en caso que lleve este tipo de cánula).
 Aspirar detenidamente la tráquea y nasofaringe, retirando el
macho de la cánula en las de plata y eliminar el tapón de moco,
en caso de que exista.
 Retirar la cánula sucia y colocar la otra inmediatamente con la
porción curva hacia abajo, limpiando la zona del estoma.
 Si sólo es necesario el cambio de la cánula interna sucia, se
sujeta la cánula de la traqueotomía y se sustituye por una cánula
interna limpia estéril. Esta maniobra se realizará diariamente.
 Fijar al cuello con la cinta, y colocar alrededor de la cánula gasas
estériles protegiendo el estoma, para evitar que las secreciones
maceren la piel circundante o produzcan irritaciones.
 Retirar el obturador y poner la camisa, inflar el balón y atar la
cinta de sujeción.
 Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
 Preparar y comprobar el sistema de aspiración y conectar la
sonda estéril.
 Colocar al paciente en posición semi Fowler.
 Lubricar la parte distal de la sonda e introducirla lentamente (1
cm. más de la longitud de la cánula) a través de la cánula hasta
la tráquea sin aspirar.
 Retirar la sonda aspirando intermitentemente, con un movimiento
de rotación, no sobrepasando los 10 segundos de duración en el
proceso.
 En caso de secreciones muy espesas se instilara de 3 a 5 cc de
solución salina para humedecer y se estimulará la tos.
LAVADO DEL SONDAJE GÁSTRICO

Y CUIDADOS DE LA SONDA
• Definición:
Lavado de la sonda nasogástrica y otras actuaciones de enfermería
orientadas al cuidado de ésta en pacientes sondados.

• Objetivo:
Mantener la permeabilidad de la sonda nasogástrica, evitar úlceras por
presión y proporcionar confort al paciente.
• Material:
- Batea
- Guantes
- Gasas estériles
- Jeringa de 50cc
- Solución salina al 0,9% o agua
- Sistema de fijación (esparadrapo hipoalérgico)
• Método:
 Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y como
colaborar.
 Colocar al paciente en posición de Fowler.
 Colocar un empapador sobre el tórax.
 Comprobar la permeabilidad de la sonda y si se halla en el
estómago.
 Retirar el tapón o conexión de la sonda.
 Introducir con la jeringa de 20 a 30 cc de agua o solución salina y
aspirar lentamente. Repetir la operación hasta que la sonda esté
permeable.
 Si es permeable conectar el tapón o al aspirador.

Enseñar al cuidador principal de la técnica de lavado de la sonda.
Explicar al enfermo de cómo moverse en la cama para evitar tirones de
la sonda.
Informar de que después de cada administración de alimentos o de
fármacos debe inyectar unos 20 cc de agua con la jeringa.
Comentar a la familia que es conveniente mantener al paciente
incorporado en la cama hasta 1 hora después de administrar el
alimento y, en caso de medicación, hasta unos 30 minutos.

El alimento debe estar a temperatura ambiente y debe administrarse
lentamente y muy bien triturado (sin grumos).
Suspender la administración de alimentos si se producen náuseas y
vómitos.
Hacer enjuagues bucales 3 veces/ día.
Lubricar los labios con vaselina, si precisa.
Realizar higiene nasal con bastoncitos humedecidos.
Cambiar el apósito de fijación cada 24 h. y movilizar la sonda para
evitar lesiones en la mucosa gástrica y nasal.
Cambiar la sonda de PVC o polietileno cada periodo de 7 a 14 días y
de silicona cada 2 o 3 meses.
• Observaciones:
La sonda nasogástrica no se movilizará en caso de que el paciente
haya sido sometido a cirugía esofágica o gástrica.
BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades encaminadas a conocer la cantidad de
líquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el
paciente en un tiempo determinado.
OBJETIVOS
Hacer una correcta valoración del equilibrio hidroelectrolítico.
MATERIAL
 Báscula.
 Registros de enfermería.
REQUISITOS PREVIOS
 Identificar al paciente.
 Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar,
explicándoles los motivos del mismo y tratar de minimizar su
ansiedad.
PERSONAL
Enfermero/a y auxiliar de enfermería responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Medir y registrar todas las entradas de líquido: ingeridas con la
comida, medicación oral, líquidos parenterales (iv. o im.),
hemoderivados, NPT…
2. Medir y registrar todas las salidas de líquido: orina, drenajes,
deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica…
3. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado
lo permite cada 24 horas.
4. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se
calcularán según la siguiente fórmula:
5. Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar

balance, contabilizar la cantidad prefundida y la que queda por
perfundir.
6. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control.

 Valorar el estado de la piel y mucosas, color de la orina, y valorar
la aparición de edemas.
 Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24
horas, salvo criterio del médico.

Instruir a la familia para que nos ayude a conocer la cantidad de líquido
que ha entrado por vía oral y la que ha salido a través de orina, sudor,
vómitos…

LAVADO OCULAR
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo en pacientes con
problemas oculares con fines terapéuticos.
• Objetivo:
Eliminar cuerpos extraños y secreciones de los ojos, así como
conseguir efectos antisépticos.
• Material:
 Guantes
 Batea
 Gasas estériles
 Solución salina al 0,9%
 Jeringuillas de 10 o 20 cc
 Empapador, papel de celulosa y bolsas de desecho
• Método:
 Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y de las
posibles molestias.
 Solicitar la colaboración del paciente.
 Colocar al paciente en un lugar con buena iluminación, pero
evitando que la fuente de luz incida directamente en los ojos.
 Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza inclinada
hacia el lado del ojo, donde hay que realizar la técnica.
 Colocar el empapador debajo de la cabeza y la batea en el
lateral de la cara.
 Separar los párpados con los dedos y/o ayudados de gasas
estériles.
 Irrigar el ojo con la solución salina de la jeringa a presión baja
pero suficiente para arrastrar las secreciones o cuerpos extraños
(debe evitarse entrar en contacto con los párpados, pestañas y
globo ocular).
 Secar el ojo, siempre en dirección del saco conjuntival hacia el
ángulo externo.
 Repetir la operación en caso necesario.

Informar al paciente de que no debe frotarse o rascarse los ojos
con los dedos o las manos, ya que puede producir pequeñas
lesiones.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• Definición:
Acciones de enfermería llevadas a cabo para facilitar la
permeabilidad de las vías aéreas mediante la introducción de una
sonda de aspiración conectada a un sistema de aspiración al
vacío.
• Objetivo:
Introducir una sonda de aspiración para la extracción de
secreciones acumuladas en la cavidad bucal, nasofaríngea,
endotraqueal o bronquial, mantener las vías respiratorias limpias,
facilitar la ventilación y evitar procesos infecciosos respiratorios.
• Material:
- Guantes estériles
- Gasas estériles
- Sondas de aspiración de distintos calibres
- Aspirador (sistema de aspiración por vacío)
- Solución salina o agua bidestilada estéril
- Lubricante
- Tubo de Güedel, si se precisa
- Empapador y bolsa de residuos

• Método:
 Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y solicitar
su colaboración.
 Comprobar el funcionamiento correcto, de forma aséptica, del
aspirador con suero fisiológico o agua bidestilada.
 Preparar y conectar el sistema de aspiración a la sonda y al
aspirador.
 Colocar al paciente sentado en un ángulo de 45º.
 Colocar un empapador debajo de la cabeza.
 Lubricar la parte distal de la sonda e introducirla lentamente por
la fosa nasal hasta llegar al punto de las secreciones.
 Aspirar colocando el dedo pulgar sobre el agujero de la entrada
de aspiración (conexión en Y o T).
 Retirar la sonda lentamente aspirando y girándola. El periodo de
aspiración no sobrepasará los 15 segundos en aspiraciones
orofaríngeas o nasofaríngeas y 10 segundos en aspiraciones
endotraqueales o en pacientes traqueotomizados (no repetir esta
actividad más de dos veces seguidas).
 Limpieza de la sonda con suero fisiológico y volver hacer la
maniobra, si es necesario.
 Si se encuentra resistencia al paso de la sonda es conveniente
retirarla y fluidificar las vías respiratorias con 5 cc, de suero
fisiológico.
 Controlar la aparición de signos de dificultad respiratoria o
cardiaca, en caso de que aparezcan detener el proceso.
• Observaciones:
Hay que tener presente que los calibres de las sondas de
aspiración más utilizados son:
- Adultos: 12 – 18 F
- Niños: 6 – 12 F
- Lactantes 5 – 6 F
También conocer que la posición y ángulo del paciente varía

según:
- Aspiración por vía oral, la cabeza ladeada
- Aspiración por vía nasal, el cuello en hiperextensión
- En pacientes inconscientes, en decúbito lateral
Es conveniente que en casos de aspiraciones endotraqueales,
hiperventilar con ambú antes y después de aspirar.
Debemos iniciar la educación sobre la rehabilitación funcional
respiratoria o la fisioterapia respiratoria adecuada.
Debemos evitar las aspiraciones después de las comidas.
Utilizar una sonda cada vez que se realice la aspiración de
secreciones.
TRASLADO INTERNO DEL PACIENTE
Definición
Desplazar al paciente desde la unidad en que se encuentra ingresado
a otra unidad del
Hospital para completar el tratamiento médico o para la realización de
pruebas complementarias.
Objetivos
- Realización de pruebas complementarias y/o completar el tratamiento
médico por necesidades específicas.
- Realizar el traslado del paciente a otra unidad del Hospital en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones
potenciales.
Personal
- Enfermera.
- Técnico en Cuidados de Enfermería.
- Celador.
Material
 Silla de ruedas, camilla, cama, incubadora o cuna, según precise
el paciente.
 Ropa para cubrir y abrigar al enfermo.
 Guantes no estériles.
 Dos bolsas (material desechable y ropa sucia).
Ejecución
 Preparación del personal
o Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
o Valorar si debe ser acompañado por personal sanitario o no
sanitario y que el número de personas que efectúa el
traslado es el adecuado.
o Procurar los medios necesarios para mantener una
vigilancia continua en los pacientes que así lo requieran.
o Asegurarse de que en el traslado no se interrumpe el
tratamiento.
o Higiene de manos.
o Colocación de guantes.
Preparación del paciente

 Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. i
 Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.
 Instruir al paciente sobre la posición correcta durante el traslado. i
 Preservar la intimidad y confidencialidad.
Procedimiento
 Notificar el traslado al área receptora.
 Preparar al paciente para su traslado.
 En caso de pacientes pediátricos, colocar pulsera identificativa
con nombre, fecha de nacimiento y sexo, acompañado con
cartilla pediátrica.
 Planificar y verificar las vías e itinerarios del traslado.
 Vestir al enfermo según las necesidades (pijama, bata, etc.).
 Colocar la silla o camilla paralela a la cama.
 Asegurar frenos de cama, incubadora, silla o camilla.
 Proceder a la movilización de la forma más cómoda y segura
para el enfermo y para el equipo de enfermería, realizando las
técnicas de movilización conocidas.
 Acomodar al paciente en la silla de ruedas, camilla, cama, cuna o
incubadora para su traslado.

 Verificar la correcta posición de apósitos, drenajes, sondas, etc.
así como la comodidad del paciente, una vez realizada la
movilización.
 Cubrir al paciente correctamente.
 Despedir al paciente y su familia.
 Adjuntar Historia Clínica y Pruebas complementarias.
 El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de
enfermería, si procede.
 Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.
 No dejar al paciente sólo en ningún momento hasta que haya
sido recibido por el personal en la nueva unidad donde ha sido
trasladado.
 Retirar los guantes.
 Higiene de manos.
Consideraciones especiales
 En el caso en que el paciente sea trasladado definitivamente a
otra unidad del Hospital:
o Etiquetar las pertenencias del paciente y asegurarse de que
lo custodian en el traslado.
o Recoger el material que ha utilizado el paciente y avisar al
Servicio de Limpieza para limpiar la habitación.
o Realizar procedimiento de cama cerrada.
o Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
o Retirar los guantes.
o Higiene de manos.
o Avisar al Servicio de Admisión de la disponibilidad de la
cama para un nuevo paciente.
o Ante alguna prueba complementaria pendiente, comunicar
la nueva ubicación del paciente.

BAÑO DEL PACIENTE ENCAMADO
Definición
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y la
comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y
limpieza de la superficie corporal y mucosas externas.
Objetivos
- Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Celador.
Material
- Vaso con agua.
- Palangana con agua caliente.
- Esponjas desechables.
- Jabón liquido.
- Champú.
- Bastoncillos para los oídos.
- Toalla de baño.
- Guantes y bata desechable.
- Crema hidratante y/o hidrocoloide.
- Complementos de aseo personal.
- Ropa limpia para paciente y cama.
- Bolsa de recogida de ropa usada.
- Bolsa de recogida de material desechable.
Ejecución
Preparación del personal
- Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
- Higiene de manos. Q9 OMS 17 EPS
- Colocación de guantes. Q17 ESP
- Identificación del paciente. Q2 OMS 12 EPS
- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. I
- Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
- Fomentar la presencia y/o colaboración de la familia si el paciente así
lo desea.
- Preservar la intimidad y confidencialidad. Tener la precaución de
cerrar la puerta mientras se realizan los cuidados y sólo descubrir la
zona que tenga que asear.
- Colocar al paciente en una posición adecuada.
Procedimiento
 Asegurar que la temperatura ambiente de la habitación es
adecuada evitando las corrientes de aire.
 Desnudar al paciente. Procurar dejar expuesta sólo la parte del
cuerpo que se vaya a lavar, volviéndola a tapar inmediatamente
después, para preservar su intimidad.
 En todas las zonas excepto en los ojos y la cara se empleará
jabón.
 Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas más
limpias a las menos limpias, comenzando por:
 Retirar la prótesis limpiando ésta con antiséptico antes de volver
a colocársela.
 Afeitado; en el caso de los varones. Cambiar el agua.
 Ojos
 Boca
 Fosas nasales, si es necesario, efectuar lavado con suero
fisiológico, utilizando una jeringa.
 Orejas y cuello.
 Cabello, verificar que no haya contraindicaciones.
 Aclarar y secar cuidadosamente.
 Extremidades superiores y axilas, secar bien los dedos y pliegues
interdigitales
 Tórax y abdomen, incidiendo con especial atención en zona
submamaria en mujeres, área umbilical e inguinal y pliegues.

 Extremidades inferiores, con especial atención a los espacios
interdigitales y prominencias óseas y siempre en sentido
descendente.
 Cambiar el agua y la esponja.
 Genitales y periné: lavar desde el pubis hacia el periné, sin
retroceder:
Técnica del aseo de genitales y periné en la mujer:

 Colocar la cuña.
 Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba a abajo,
limpiando cuidadosamente labios y meato urinario.
 Aclarar, eliminando completamente los restos de jabón y secar.
Técnica del aseo de genitales y periné en el hombre:

 Colocar la cuña.
 Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio
para garantizar un lavado minucioso de glande y surco
balanoprepucial.
 Aclarar, eliminando completamente los restos de jabón y secar.
 Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o parafimosis.
 Movilizamos al paciente con ayuda del celador y/o enfermera
dependiendo de la gravedad y el estado del paciente.
 Continuar por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos,
muslos y región anal.
 Aclarar y secar cuidadosamente, utilizando toallas limpias y poner
especial cuidado en pliegues cutáneos.
 Con el paciente en decúbito lateral, enrollar la sábana bajera
longitudinalmente hacia el centro de la cama e irla sustituyendo
progresivamente por la limpia.
 Aplicar una pequeña cantidad de crema hidratante con un ligero
masaje hasta su total absorción, en las zonas eritematosas o
prominencias óseas colocar apósito de hidrocoloide.
 Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente el
pijama o camisón limpio y peinarle.
 Evitar que queden arrugas en la ropa de cama.

 Control de la capacidad funcional durante el baño.
 Es importante recordar que existen varios factores personales y
socioculturales que influyen en las prácticas higiénicas. Se han
de tener en cuenta las limitaciones físicas específicas, las
creencias, los valores y las costumbres de la persona para
asegurar su intimidad y fomentar el bienestar.
 En ocasiones puede ser necesario frotar la piel para eliminar
restos de suciedad; evitar provocar excoriaciones de la piel.
 No utilizar alcohol.
 No masajear las prominencias óseas.
 Tener especial precaución en el manejo de pacientes portadores
de sistemas intravenosos u otros dispositivos.
 En los pacientes con vía venosa periférica, al quitar el pijama o
camisón, sacar primero la manga que no tiene la vía y al ponerlo,
al contrario, comenzar por la manga que tenga canalizada la vía.
 En pacientes con inmovilización terapéutica, movilizar al paciente
en bloque para el aseo.
 Si el paciente es portador de sonda nasogástrica:
 Pinzar sonda naso gástrica.
 Retirar esparadrapo de fijación de la sonda.
 Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero
salino con ligeros movimientos de dentro afuera. Limpiar también
la superficie externa de la sonda con una gasa.
 Secar con gasas la zona perinasal y la superficie externa de la
sonda.
 Volver a fijar la sonda con el esparadrapo, rotando el punto de
fijación.
 Si el paciente es portador de sonda vesical:
 Lavar los genitales con solución antiséptica, haciendo mayor
hincapié en el meato.
 Mantener el circuito cerrado, evitando desconexiones
innecesarias que faciliten la infección, pinzando el circuito o
manteniendo la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga.
 Mantener la fijación de la sonda al muslo para evitar tracciones
involuntarias que puedan provocar traumatismos.
 Cambiar la fijación de una pierna a otra cada 24 horas.
 Evitar acodamiento del circuito.
Registro
Anotar en el registro correspondiente
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realización.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO

MATERIALES
• Guantes.
• Lava-cabezas.
• Palangana.
• Jarra.
• Empapador.
• Jabón.
• Toallas.
• Torundas para los oídos.
• Secador de pelo.
PROCEDIMIENTO
• Informar y solicitar del paciente su colaboración en la medida de lo
posible.
• Ponerse los guantes.
• Colocar la cabeza en el lateral de la cama o retirar cabezal.
• Colocar la palangana en el desagüe del lava-cabezas.
• Colocar un empapador debajo de los hombros.
• Colocar el lava-cabezas debajo de la nuca.
• Colocar torundas en los oídos.
• Lentamente con una jarra se echa agua en la cabeza, el jabón y
se fricciona suavemente con la yema de los dedos el cuero
cabelludo.
• Aclarar y repetir el proceso.
• Secar con una toalla y después con secador.

• Colocar al paciente cómodamente.
• Valorar el curar las heridas si las hubiese.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
• Lavarse las manos.
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los
comentarios que del mismo se deriven.
HIGIENE Y CUIDADO DE UÑAS, MANOS Y PIES
OBJETIVOS:
• Mantener higiene y buen aspecto de manos y pies.
• Evitar infecciones.
RECURSOS MATERIALES:
• Palangana con agua caliente.
• Guantes.
• Cepillo de uñas.
• Jabón.
• Tijeras.
• Toalla y empapador o hule.
• Crema hidratante.
• Acetona.
• Algodón.
PROCEDIMIENTO:
1. Informe al paciente de lo que se va a realizar solicitando su
colaboración.
2. Lávese las manos según procedimiento higiénico.
3. Colóquese los guantes.
4. Proteja la cama con hule o empapador.
5. Retire el esmalte de las uñas si lo hay.
6. Sumerja las manos o pies del paciente en agua jabonosa.
7. Limpie bien las uñas con el cepillo.

8. Séquelas con la toalla.
9. Corte las uñas, de los pies en línea recta y ovalada en las
manos, sin apurar demasiado.
10. Ponga crema hidratante.
11. Recoja y limpie el material.
12. Deja al paciente en posición adecuada.
13. Deseche los guantes y lávese las manos.
14. Registre el procedimiento realizado.
HIGIENE DE BOCA
Definición
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar una higiene adecuada
de la boca.
Objetivos
- Evitar caries e infecciones o el agravamiento de otras lesiones al
eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios.
- Evitar la halitosis.
- Evitar sequedad de boca y aparición de grietas, proporcionando
confortabilidad.
- Fomentar la autoimagen y la autoestima.
- Proporcionar higiene y bienestar al paciente.
Personal
- Enfermera.
Material
- Vaso con agua.
- Cepillo de dientes.
- Antiséptico oral.
- Vaselina.
- Gasas.
- Pinza o Kocher para hacer torundas.
- Depresor lingual.
- Batea.
- Toalla y empapadera.
- Guantes.
- Sonda de aspiración conectada al aspirador.
- Jeringa de 10ml y de 20ml.
Ejecución
- Higiene de manos. Q9 OMS 17 EPS
- Colocación de guantes. Q17 ESP

- Identificación del paciente. Q2 OMS 12 EPS
- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. i
Procedimiento
1. Paciente autónomo
 Si está encamado colocarlo en posición adecuada (decúbito
supino y medio incorporado) siempre que fuese posible por
patología o estado del paciente y colocarle una toalla en el tórax
y en la almohada para protegerlo de salpicaduras de agua.
 Higiene de manos del paciente.
 Proveer el material necesario al paciente (cepillo, dentífrico, vaso
con agua o enjuague bucal, recipiente para desechos) para la
realización de su propia limpieza bucal.
 Si el paciente lleva prótesis extraíble:
 Retirar la prótesis limpiando ésta con antiséptico antes de volver
a colocársela.
 Evitar maniobras que puedan provocar náusea al paciente.

2. Paciente dependiente consciente
 Cepillar los dientes desde la encía hasta la corona realizando
barrido para eliminar residuos.
 Limpiar la cara externa, interna, superior e inferior de los dientes
y muelas en ambas mandíbulas así como la lengua.
 Facilitar un vaso con agua o antiséptico bucal para el aclarado de
la boca.
 Aplicar vaselina en los labios para que queden protegidos e
hidratados.
 Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
3. Paciente dependiente inconsciente

 Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado, si está indicado.
 Mojar torunda en la solución antiséptica y lavar paladar, lengua,
cara interna de los carrillos, encías y dientes.
 Si existen secreciones secas y pegadas untar de vaselina líquida
ya que es difícil de despegar sin ocasionar ulceraciones en las
mucosas.
 Cambiar de torunda tantas veces como sea necesario.
 Mantener la boca abierta mediante depresor lingual, introducir
agua con una jeringa de 10ml, aspirando al mismo tiempo con
una sonda corta y de bordes redondeados. Repetir esta
operación con una solución antiséptica oral.
 Lavar los labios y zona peribucal con gasas húmedas.
 Secar bien los labios y aplicar vaselina.
 Colocar al paciente en posición cómoda.
 Higiene de manos. Q9 OMS 17 EPS
 Repetir la técnica, al menos una vez por turno.
4. Limpieza de prótesis dental extraible

 Lavar utilizando un cepillo adecuado.
 Desinfectar, sumergiéndolas durante 10-15 minutos en una
solución de clorhexidina acuosa (si el paciente utiliza en su
domicilio productos preparados específicos para las dentaduras,

los utilizaremos siempre que nos los proporcione el propio
paciente o familiar).
 Aclarar con agua antes de su colocación.
 Si no se le coloca al paciente, secar y guardar en el contenedor
de prótesis dental.
 En pacientes intubados, el procedimiento será el mismo que para
el paciente inconsciente.
 Valorar la existencia de ulceración provocada por herida o por
roce de tubo oro traqueal si lo hubiere, heridas traumáticas,
quirúrgicas, etc.
 En pacientes con ulceraciones y/o heridas quirúrgicas, valorar la
técnica indicada a realizar.
 En pacientes con sobre-dentadura, utilizar hilo dental, si es
posible.
Registro
 Anotar en el registro correspondiente
 Procedimiento realizado.
 Firma, fecha y hora de realización.
 Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
 Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE

MATERIALES
• Gasas.
• Suero salino.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin
jabón,) o suero fisiológico.
2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo.
3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte
interna del ojo y hacia abajo.
4. Secar cada ojo por separado.
PUESTA EN ORDEN
• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
• Lavarse las manos.
• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios
que del mismo se deriven.
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE
Definición
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente con
limitación del movimiento.
Objetivos
- Mantener la comodidad del paciente.
- Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades,
pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, etc.).
- Colocar al paciente en la posición adecuada según la prueba
diagnóstica (realizar una óptima higiene postural).
- Potenciar la autonomía del paciente, asistiéndolo de forma pasiva
solo cuando sea necesario (en las transferencias de una posición a
otra).
Personal
- Enfermera.
- Celador.

Material
- Guantes.
- Ropa de cama (sábana y entremetida).
- Sábanas y toallas para fabricar rodillos, etc.
- Almohadas, según precise.
- Sistemas mecánicos para movilizar pacientes.
- Trapecio.
- Sillón.
- Arco.
- Antiequinos y férulas posturales.
- Tablas de transferencias, si están disponibles.
Ejecución
- Conocimientos de mecánica corporal. Formación específica en
ergonomía adaptada al tipo de paciente con el que se va a trabajar.
- Realización de estiramientos concretos adaptados a la actividad que
vamos a desarrollar.
- Planificar la actuación. Tener en cuenta si son necesarios uno o dos
operadores y si es necesario el uso de ayudas técnicas (grúas, etc.).
- Higiene de manos.
- Colocación de guantes.

- Identificación del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. i
Procedimiento
Normas generales en la movilización del paciente
- Tener en cuenta las posibles limitaciones del paciente en la higiene
postural del mismo y guardar, siempre que sea posible la máxima
simetría, respetando las posiciones articulares anatómicas.

- Colocar la cama en posición horizontal y frenada.
- Tener al alcance las almohadas y/o dispositivos específicos a utilizar.
- Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener
el paciente.
- Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y
sacudidas bruscas.
- Vigilar el estado general del paciente.
- Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso al timbre y
sus objetos personales.
- Colocar barandas.
- Colocar la silla de ruedas en la posición más apropiada para facilitar
la transferencia en el caso que se pase al paciente de la cama al sillón
o viceversa.
Frenar la silla e intentar evitar los posibles obstáculos (reposabrazos,
reposapiés,
etc.).
- Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos.
Normas generales de higiene postural para el trabajador

- Las lesiones músculo-esqueléticas que derivan de un sobreesfuerzo,
en la mayor parte de los casos, están originadas por una mala praxis,
por desconocimiento del método o por no seguir unas normas básicas,
por ello:
- Al sujetar, levantar y transportar cargas o cuerpos se deben mantener
lo más cerca posible del centro de gravedad de la persona que realiza
la carga, manteniendo unas presas firmes y cómodas. De esta forma,
las tensiones a las que son sometidas las estructuras anatómicas
(músculos, ligamentos, etc.) a nivel de la columna, son mucho
menores.
- Mantener las curvas anatómicas de la espalda, respetando el eje
longitudinal, sin realizar flexiones excesivas del tronco hacia delante,
flexionando siempre las rodillas.

- La postura de los pies es importante, se deben tener separados a la
altura de los hombros, con el fin de lograr mayor estabilidad y
equilibrio. Cuando se realiza desplazamiento de carga es necesario
que los pies estén orientados hacia la dirección del desplazamiento
que daremos a la carga.
- Evitar realizar giros del tronco manteniendo los pies estáticos cuando
estamos soportando la carga, se deberá girar mediante pequeños
pasos.
- Solicitar ayuda en los momentos difíciles. Siempre es mejor planificar
la intervención para determinar si necesitamos la ayuda de otra
persona antes de realizar la ejecución.
Movilización del paciente

1. Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama
 Seguir normas generales en la movilización del paciente.
 Seguir normas generales de higiene postural del trabajador.
 Colocar la cama del paciente en posición horizontal,
cerciorándonos de que se encuentra frenada.
 En casos específicos en que no existan contraindicaciones se
puede colocar la cama en posición Trendelemburg para facilitar
por gravedad el desplazamiento.
Pacientes que puedan colaborar (se necesita una sola persona):

1. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
2. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la
cama (entonces colocamos nuestros brazos por debajo de las
caderas del paciente).
3. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los pies a
la vez que lo desplazamos hacia la cabecera.
Pacientes que no puedan colaborar (se necesitan dos personas):

1. Colocarse cada persona a un lado de la cama (cambiar de lado
frecuentemente para evitar sobrecargar siempre los mismos
músculos), frente al paciente.
2. Colocar los pies separados así como las rodillas ligeramente
flexionadas (el apoyo de las rodillas sobre el lateral de la cama
puede descargar un poco la espalda; es importante desplazar el

peso de un pie a otro en el sentido del movimiento).
3. Colocar una sábana doblada o entremetida debajo del paciente
desde los hombros hasta los muslos.
4. El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de
la sábana o entremetida, desplazar al paciente hacia la cabecera
de la cama, evitando los movimientos de fricción (sí es necesario
una tercera persona suspendería los miembros inferiores del
paciente).
5. Subir la cabecera de la cama según necesidad (sobre todo
cuando existen problemas respiratorios) y comodidad del
paciente.
2. Movilización del paciente hacia un lado de la cama

 Colocarse en el lateral de la cama hacia donde se deslizará al
paciente.
 Enrollar el extremo de la entremetida del lado hacia donde se
deslizará al paciente y sujetarlo lo más próximo al paciente.
 Tirar del paciente hacia el lado de la cama, que se quiera
deslizar.
 Puede ayudar a realizar la técnica apoyar la rodilla del profesional
sobre la cama cuando el paciente aún se encuentra muy alejado
del mismo.
3. Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla

 Seguir normas generales de higiene postural del profesional.
cerciorándonos de que se encuentra frenada. Si es posible
adaptar las alturas de las camas es necesario hacerlo.
 Una de las dos personas se coloca en el lado externo de la
camilla, en el centro, y tira de la entremetida hacia sí, mientras la
otra se coloca en la cabecera sujetando al paciente por los
hombros, levantándolos y acercándole hacia la camilla. Si es
posible quitar el cabecero de la cama para adoptar una postura
más ergonómica usando la técnica de arrastre más que la de
levantamiento. Si el paciente presenta una zona más vulnerable
(inmovilización de fractura, etc.), el segundo operador puede
colocarse de forma que proteja esta zona.
 Enrollar los extremos de la sábana bajera lo más cerca posible
del paciente para que al tirar la palanca sea menor y se realice
un menor esfuerzo.
 Desplazar al paciente para situarlo en el borde de la cama.
 Colocar la cama o camilla paralelamente a la cama del paciente.
 A la señal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que
se desplaza hacia la camilla o cama.
 Dejar al paciente en una posición cómoda. Seguir las normas de
higiene postural en base a la patología que presente el paciente.
4. Sentar al paciente al borde de la cama

 Situarse en el lateral de la cama hacia donde se va a sentar el
paciente.
 Llevar al paciente de la posición supina al decúbito lateral sobre
el lado hacia el que se levantará.
 Colocar los pies y las piernas del paciente en el borde de la
cama.
 Colocar un brazo rodeando los hombros del paciente y el otro
sobre el muslo que no está apoyado, cerca de la rodilla. Cargar
peso sobre el muslo del paciente mientras movilizamos y
ayudamos a levantar lentamente el tronco hacia la vertical (si el
paciente puede ayudarnos este paso se puede dividir en dos,
apoyando el paciente el antebrazo para después continuar hasta
el apoyo sólo de la mano).
 Sostener al paciente hasta que guarde bien el equilibrio y se
encuentre cómodo.
 Realizar pequeñas movilizaciones laterales para que el peso se
reparta simétricamente entre las dos hemipelvis y la sedestación
sea más estable.

5. Movilización del paciente hacia el sillón o silla de rueda
1ª Técnica:
 Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama en posición
ligeramente diagonal respecto a la cama; la rueda y la parte
anterior del asiento de la silla deben tocar la cama y fijar las
ruedas.
 Cubrir el sillón o silla con una sábana. Es importante almohadillar
la zona de la rueda para que no suponga un obstáculo para el
paciente y se deslice mejor. Se pueden usar tablas de
transferencias.
 Retirar las almohadas y reposabrazos de la silla más próximo a la
cama.
 Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama.
 Ayudar al paciente a ponerse unas zapatillas o zapatos
antideslizantes.
 Colocarse justo enfrente del paciente.
 Coger al paciente por debajo de los brazos. Esta maniobra no
siempre es aconsejable, lo importante es que flexionemos el
tronco del paciente invitándole a cargar el peso en sus pies,
movilizando lateralmente la pelvis en descarga en dirección a la
silla. Sería más aconsejable una presa a nivel de las escápulas o
cintura escapular.
 El paciente puede usar la misma presenta con nosotros.
 Tirar del paciente hacia sí flexionando las rodillas para sujetar
con ellas las
 piernas del paciente.
 Girar con el paciente hasta sentarlo en la silla. Se puede hacer en
pequeños pasos, pivotando sobre los pies del paciente,
prestando especial atención al pequeño hueco que pueda quedar
entre cama y silla.
 Colocar la pelvis del paciente lo más próxima al respaldo para
que tenga un buen apoyo lumbar, evitando las algias lumbares
por una sedestación prolongada.
 Bajar las plataformas de los pies y colocar en ellas los pies del
paciente.
 Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera
preciso.
 Frenar la silla de ruedas.
2ª Técnica:
 Para pacientes con dificultad en la movilidad se necesitarán más
de una persona.
 Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama en posición
ligeramente diagonal y fijar las ruedas.
 Cubrir el sillón o silla con una sábana.
 Retirar las almohadas.
 Incorporar al paciente y colocar los brazos cruzados encima del
tórax.
 Ambas personas se colocarán a los lados del paciente y usando
una sábana sobre la que el paciente está sentado lo invitan a
flexionarse mientras se ayudan de la sábana para movilizar la
zona de apoyo de los isquiones que ahora se encontrará
soportando un peso menor. Es importante que con el otro brazo
los asistentes eviten que el paciente extienda el tronco
lanzándose hacia atrás durante la maniobra.
 A la señal convenida levantar al paciente y sentarlo en el sillón.
 Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera
preciso.
Posiciones de los pacientes encamados
Decúbito supino:
 Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que
está frenada.
 Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas
extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje

longitudinal.
 Levantar con suavidad la cabeza y poner una almohada bajo ella;
la barbilla debe quedar ligeramente inclinada hacia delante (evitar
que el mentón se eleve) y la almohada debe llegar a la altura de
los hombros.
 Extender los brazos a los costados un poco separados del cuerpo
y apoyados sobre la cama; Si el paciente tiene flaccidez o
espasticidad muscular, puede ayudar a mantener la postura de
los brazos una almohada colocada debajo de cada uno de ellos.
Estas posiciones también pueden ayudar a evitar el edema.
Alternar las posiciones de la palma sobre la cama y dirigida hacia
el techo.
 Valorar la necesidad de poner un rollo en las manos para
mantener los dedos en semiflexión.
 Comprobar que las caderas están rectas y colocar una almohada
debajo del hueco poplíteo, más dirigida hacia los pies para evitar
el aumento de la presión en esta zona con el riesgo circulatorio
que podría implicar. Si la cama es articulada, se puede prescindir
de esa almohada arqueando ligeramente la cama para que la
parte posterior de las rodillas quede apoyada. Alternar esta
posición con la extensión completa de las rodillas.
 Si las caderas tienden a la aducción, colocar una almohada de
abducción entre las dos piernas; si por el contrario, tienden a la
rotación externa, colocar un rollo a cada lado del paciente, a nivel
de la cadera en forma de cuña.
 Colocar una almohada pequeña a la altura de los tobillos para
que los talones no se apoyen, y otra almohada doblada contra las
plantas de los pies de modo que estos queden flexionados con
los dedos apuntando hacia arriba.
 Si los pies tienden a la rotación interna o externa, cubrirlos con
unas botas de estructura rígida o semirígida por fuera y
almohadilladas por dentro, para mantenerlos en posición de
flexión, en cuyo caso podemos prescindir de la almohada en los
tobillos. Atención a los casos de espasticidad acentuada para no
aumentarla. Si la rotación de la pierna viene desde la cadera,
colocar un rodillo en la parte externa de los muslos para corregir
a ese nivel.
 Elevar la cabecera de la cama, hasta la altura más cómoda y
apropiada para el paciente.
 Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo
hacia la cabecera según el procedimiento desplazamientos de los
pacientes, dejando la cama horizontal para la maniobra.
 Vigilar las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sacro, coxis,
talones y dedos de los pies.
Decúbito prono:
 Seguir normas generales de movilización del paciente.
 Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose que está
frenada.
 Colocar al paciente en posición extendida sobre tórax y
abdomen.
 Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una
excesiva distensión de la columna vertebral. Cambiar el apoyo
sobre uno y otro lado de la cara. Se puede colocar también una
pequeña almohada bajo la frente para que la cabeza mantenga
una posición más simétrica.
 Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen por debajo
del diafragma (evitar hiperlordosis lumbar).
 Separar los brazos del cuerpo y levantarlos a la altura de los
hombros con los codos flexionados; deben quedar perfectamente
apoyados en la cama y con las palmas de las manos hacia abajo.
 Colocar una almohada debajo de las piernas, de forma que los
pies queden en posición de extensión con el empeine apoyado.
También se puede dejar que los pies sobresalgan de manera
natural sobre el borde inferior del colchón.
 Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varón y
mamas en la mujer, mejillas y oídos.
Decúbito lateral:
 Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que
esté frenada.
 Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o
izquierdo.
 Separar del cuerpo el brazo del lado sobre el que se apoya,
flexionar el codo en un ángulo de 90º y apoyarlo sobre la cama
(se deberá alternar con la posición en extensión del codo).
Ampliar la base de apoyo, para que no apoye solamente en un
punto del hombro.
 Colocar una almohada debajo de la cabeza y otra delante del
paciente para apoyar sobre ella el otro brazo con el codo
semiflexionado.
 Colocar una almohada en la espalda del paciente para que le sea
más fácil mantener la posición y pueda descansar sobre ella.
 Las manos quedarán abierta con los dedos semiflexionados,
utilizar un rollo si es necesario para mantenerlas así.
 Separar un poco las piernas, extender la inferior y flexionar
ligeramente la superior a nivel de la rodilla; poner una almohada
debajo de esta última, de manera que el peso recaiga sobre la
almohada y no sobre la pierna que queda debajo, equilibrando
así la pelvis. Comprobar que las caderas están rectas.
 Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y
seguridad del paciente.
 Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilíaca,
trocánteres, rodillas y maleólos.
Posición de Fowler y semi-fowler:

 Seguir normas generales en la movilización de pacientes.
 Colocar al paciente en decúbito supino.
 Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º.
 Retirar almohada de la cabeza.
 Colocar una pequeña almohada en la zona lumbar (si apoya
correctamente la zona no es necesario), otra bajo los muslos y
una almohada pequeña bajo los tobillos.
 Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, talones y
codos.
 La posición de semi-fowler tiene un grado de inclinación menor
de 30º.
 Flexionar al paciente a la altura de sus caderas, no de la zona
dorsal, para ello, es preciso subir caudalmente al paciente en la
cama con anterioridad.
Posición de Trendelemburg:
 Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose que está
frenada.
 Colocar al paciente en decúbito supino inclinando el plano de la

cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano
inferior al de los miembros inferiores.
 En la posición antitrendelemburg se inclina el plano de la cama
de tal forma que la cabeza queda por encima de los miembros
inferiores. Colocar una almohada en la planta de los pies, para
favorecer el apoyo precoz en esta posición.
 Vigilar omóplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos
y protección de la cabeza.
 Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar
aspiraciones en caso de tener vómitos.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Definición
Conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico.
Objetivos
- Garantizar unas condiciones óptimas de seguridad, confort e higiene.
- Prevenir complicaciones postoperatorias.
Personal
- Enfermera.
Material
- Material para el aseo del paciente (toalla, jabón, vaso).
- Solución antiséptica bucal.
- Solución antiséptica corporal.
- Material para retirada de vello (tijeras, rasuradora eléctrica), si
procede.
- Ropa para paciente y cama.
- Recipiente para prótesis dental, si procede.
- Quitaesmalte, si procede.
- Guantes.

Ejecución
- Higiene de manos.

- Identificación del paciente.
- Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
Procedimiento
Día previo a la intervención:
 Indicar al paciente, o ayudar/realizar si es el caso, ducha o baño,
la tarde previa a la intervención, con jabón antiséptico.
 Comprobar en la Hª Clínica del paciente, la prescripción de
fármacos o preparación específica según intervención.
 Asegurarse de que no existe contraindicación o alergia al
fármaco prescrito ya sea como premedicación vía oral y/o como
preparación intestinal u otras.
 Explicar los tratamientos individuales al paciente y/o familia,
según protocolo: terapia intravenosa, inserción de un catéter
urinario o sonda naso gástrica, uso de espirómetro, medias
antiembólicas o drenajes.
 Administrar medicación y/o preparación prequirúrgica según
pautas.
 Explicar la necesidad de la restricción de alimentos y líquidos
orales, al menos 8 horas antes de la cirugía, si procede.
 Asegurarse que la Historia del paciente esté completa.
Día de la intervención en la Unidad de hospitalización:

 Confirmar que el paciente está en ayunas.
 Indicar al paciente o ayudar/realizar si es el caso, ducha o baño,
hora/s previa/s a la intervención, con jabón antiséptico.
 Administrar medicación y/o preparación prequirúrgica si existe
pauta previa a la intervención.

 Si el paciente toma pre medicación, indicarle que permanezca en
cama evitando los desplazamientos por el riesgo de caídas. Se le
indicará que orine previamente.
 Comprobar la ausencia de alhajas, anillos, esmalte de uñas y
maquillaje.
 Indicar en relación a dispositivos de uso personal como prótesis
dentales, audífonos lentes etc., que pueden conservarlas si así lo
desean, no obstante han de retirarlos en la zona prequirúrgica
haciéndole entrega de los mismos a un familiar.
 Retirar el vello, sí se considera esencial, mediante corte o
rasurado, éste se realizará tan cerca del momento de la
intervención como sea posible.
 Aplicar solución antiséptica en la zona de rasurado.
 Facilitar ropa adecuada.
 Higiene de mano.
 Asegurarse que la Historia del paciente esté completa.
 Disponer tiempo para que los miembros de la familia hablen con
el paciente antes del traslado al área quirúrgica.
 Informar al paciente y familia sobre el acompañamiento al área
prequirúrgica, una vez allí un familiar podrá permanecer con él
hasta su paso a quirófano. i
 Indicar igualmente a la familia el lugar de espera durante la
intervención. I
Día de la intervención en el ante quirófano:

 Acogida del paciente en el área prequirúrgica según protocolo:
 Presentación del personal.
 Verificación del procedimiento quirúrgico.
 Comprobación de Historia del paciente y requisitos
prequirúrgicos.
 Comprobar la retirada de dispositivos personales (lentes,
audífonos, dentaduras completas o parciales, pelucas etc.)
haciendo entrega a un familiar, antes de pasar a quirófano.
 Reforzar información a la familia acerca de la sala de espera
quirúrgica, así como las horas de visita de los pacientes en
URPA.
- Medidas especiales en pacientes con alergia al látex, al yodo o a los
metales. Q14 EPS
- Confirmar que los pacientes de cirugía mayor ambulatoria (CMA) han
realizado la preparación en su domicilio según las recomendaciones
entregadas en la consulta de preanestesia.
CUIDADOS POST MORTEM
Definición
Proporcionar los cuidados necesarios que garanticen un aspecto digno
y limpio al paciente fallecido/a para su posterior traslado al tanatorio.
Objetivos
 Preservar la intimidad del difunto y familiares.
 Confortar y brindar apoyo emocional a la familia, teniendo en
cuenta sus creencias religiosas y sus valores culturales.
 Facilitar a la familia, allegado o responsable, la información básica
de los trámites burocráticos dentro del hospital.
Personal
- Enfermera.
- Celador encargado de turno.
- Celador.
Material
 Sudario.
 Útiles de higiene.
 Toallas.
 Sábanas.
 Batas no estériles.
 Mascarillas.

 Guantes no estériles.
 Tijeras.
 Pinzas de disección largas.
 Material de sutura.
 Algodón.
 Gasas y compresas.
 Vendas.
 Esparadrapos.
 Jeringas 10cc y 20cc.
 Aspirador.
 Sondas de aspiración.
 Biombo.
 Bolsas para residuos.
 Tres etiquetas identificativas (nombre, fecha, hora, habitación y
cama).
 Documentación para traslado al tanatorio.
Ejecución
- Higiene de manos.
Procedimiento
 Avisar al celador encargado de turno.
 Avisar al médico para que confirme y verifique el fallecimiento.
 Avisar al coordinador de trasplantes, antes de comenzar el
amortajamiento, por posible DONACIÓN.
 Presentarse a la familia e Informarle del procedimiento a
realizar, siempre que su estado lo permita. i
 Preservar en todo momento la intimidad del paciente fallecido.
Para ello procurar realizar los cuidados en habitación individual,
si no es posible aislar al paciente fallecido con cortinas o
biombos.
 Levantar el cabecero de la cama ligeramente, para evitar la
acumulación de líquidos en la cabeza o la cara.

 Realizar la higiene del cadáver cuidadosamente y retirar sondas,
drenajes, catéteres, etc.
 Aspirar cavidad orofaringea de secreciones, sangre, etc.
 Taponar los orificios naturales en caso necesario.
 Colocar la prótesis dental, si fuera posible.
 Cerrar los ojos y sujetar la mandíbula inferior con una venda
elástica.
 Sellar los labios con aerosol de película plástica para evitar que
la boca se quede abierta.
 Colocar un pañal de incontinencia bien sujeto debajo de las
nalgas y entre las piernas.
 Mantener una alineación corporal correcta.
 Colocar apósitos limpios en las heridas.
 Colocar en decúbito supino sobre el sudario, con los brazos
cruzados y pies juntos (en caso de necropsia, los brazos se
mantendrán a lo largo del cuerpo).
 Unir tobillos y muñecas con esparadrapo o vendas.
 Colocar las tres etiquetas identificativas, en brazo, pierna y parte
superior y externa del sudario. Cerrar el sudario y cubrir con una
sabana hasta el nivel del cuello, por si la familia desea verlo.
 Retirar bata, guantes, mascarilla.
 Permitir a los familiares si lo desean, permanecer junto al difunto
durante unos minutos, para despedirse.
 Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los
familiares, si no es posible, el celador encargado de turno se
hace cargo de los objetos, que posteriormente entregará a la
familia tras la firma del documento correspondiente.
 Disponer de intimidad y proporcionar apoyo emocional a la
familia y allegados en el proceso de duelo.
 Cubrir el cadáver totalmente con una sábana para su traslado.
 Simultáneamente a los cuidados realizados al paciente fallecido,
el celador encargado de turno actuará según su protocolo.

 Suturar aquellas heridas, ostomías que drenen
abundantemente.
 Procurar siempre que sea posible que la familia vea al paciente
fallecido antes de su traslado, si es su deseo.
 En todo el proceso se mantendrá la mayor discreción posible
con todos los pacientes y en el momento del traslado se
cerrarán las puertas del resto de las habitaciones y se evitará el
tránsito por los pasillos.
 Si las causas del fallecimiento precisan intervención judicial, el
jefe de celadores se encargará de tramitar la documentación por
triplicado al juzgado, en el juzgado firman y sellan la
documentación y devuelven dos copias, una se archiva en la
Historia Clínica y la otra se envía a la unidad de cargos.
 Si el fallecido no tuviera familia, guardar sus pertenencias en
una bolsa previamente identificada y comunicarlo al
supervisor/a.
ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS
Definición
Es la instilación de una solución en el tracto intestinal inferior (recto).
Irrigar una cantidad de líquido en el recto a través de una sonda
introducida por el ano.
Objetivos
- Aliviar la impactación de heces en el estreñimiento, facilitando la
expulsión.
- Facilitar la expulsión de gases.
- Administrar fármacos.
- Preparación para prueba diagnostica.
Personal
- Enfermera.
Material
 Guantes desechables.
 Sonda rectal, de 22-30 French para adultos y de 12-18 French
para niños.
 Recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de
Kocher o cierre similar, y conexión para tubo.
 Cantidad de solución prescrita a la temperatura correcta.
 Lubricante hidrosoluble.
 Gasas.
 Soporte de goteo.
 Bandeja.
 Empapadera.
 Cuña.
 Papel higiénico.
 Bolsa de plástico para desechos.
 Un termómetro, para comprobar la temperatura del enema.
 Material para el aseo del paciente (toalla, palangana y jabón).
Tipos de enemas:
 Enema de limpieza. Pretende eliminar las heces,
fundamentalmente para:
o Evitar el escape de heces durante la cirugía.
o Preparar el intestino para determinadas pruebas
diagnósticas, RX o pruebas de visualización (colonoscopía).
o Extraer heces en caso de estreñimiento o retención fecal.
o Algunos enemas son de gran volumen (500 a 1000 ml) para
adulto, y otros son de pequeño volumen, entre ellos las
soluciones hipertónicas.
o La temperatura debe estar entre 36-38ºC.
o El volumen variara según la edad del individuo; 700-1000 ml
para adultos, 500-700 ml para los adolescentes, 300-500 ml
para los escolares y 150-250 ml para los bebes.
o Cuando el volumen que se va a administrar es pequeño se
denominan microenemas.
 Enema de retención: Ejerce una acción local o sistémica,
introducir aceite o algún fármaco en el recto y el colon sigmoideo.
El líquido se retiene durante un tiempo relativamente prolongado
(de 1 a 3 horas).

Ejecución
- Comprobar la indicación.
- Valoración en la historia de los riesgos potenciales en ese paciente.
Q14 ESP
- Asegurar todo el material y la solución antes de iniciar la técnica.
- Higiene de manos.

 Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. i
 Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.
 Preservar la intimidad y confidencialidad.
 Animar al paciente a vaciar la vejiga antes de comenzar con el
procedimiento.
 Valorar si el paciente presenta control de esfínteres.
 Valorar si el paciente es capaz de usar el wc, o debe permanecer
en cama y usar una cuña.
 Colocar al paciente en posición de Sims (decúbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha
flexionada), para el enema de limpieza.
Procedimiento
 Indicar al paciente que puede experimentar una sensación de
tenesmo mientras se administra la solución.
 Ayudar al paciente adulto a colocarse en decúbito lateral izquierdo,
con la pierna derecha lo más flexionada posible y con la
empapadera bajo las nalgas. Esta posición facilita el flujo por
gravedad de la solución hacia el colon sigmoideo y el colon
descendente, que se encuentran en el lado izquierdo. La flexión de
la pierna derecha proporciona una exposición adecuada del ano.
 Colgar el recipiente a una altura de 45 cm. por encima de la cama.
 Eliminar el aire de los tubos y pinzar o cerrar la llave.
 Lubricar el extremo de la sonda rectal.
 Indicar al paciente que inspire profundamente y que espire con
lentitud, promoviendo así la relajación del esfínter anal externo.

 Aprovechar una de las espiraciones (momento en el que la presión
abdominal es menor) para introducir la sonda rectal suave y
lentamente en el recto en dirección al ombligo. La inserción lenta
evita el espasmo del esfínter.
 Insertar la sonda de 7.5 a 10 cm en adultos, de 5-7.5 cm en niños
y de 2.5-3.5 cm en bebes.
 Si existe resistencia del esfínter interno, no forzar, solicitar al
paciente que realice una respiración profunda y abrir la llave de
paso para dejar pasar una pequeña cantidad de solución a través
de la sonda para relajar el esfínter anal interno.
 Si persiste resistencia del esfínter, retirar la sonda y comprobar si
existen heces que puedan estar bloqueando la sonda durante la
inserción, si es así volver a intentar el procedimiento.
 Comprobar mediante tacto rectal si existe retención fecal u otro
bloqueo mecánico.
 Dejar pasar la solución lentamente según la tolere el paciente.
 Una vez administrada la solución cerrar la llave de paso o pinzar y
retirar la sonda rectal lentamente.
 Animar al paciente a que retenga el enema de limpieza de 5 a 10
minutos o al menos 30 minutos para un enema de retención.
 Colocar al paciente en decúbito supino o lateral derecho para
ayudarle a retener la solución.
 Si el paciente tiene dificultad para retener la solución puede
ayudarle presionando ambas nalgas entre sí.
 Ayudar al paciente a colocarse sentado sobre la cuña o el wc.
 Retirar la cuña y realizar lavado perianal o facilitar enseres de
aseo, después de la evacuación. Q17 EPS
 Asegurar la comodidad del paciente una vez finalizado el
procedimiento.
 Antes de tirar el material evacuado asegurarse de que no es
necesario tomar muestra para estudio.
 Higiene de mano.
 Los enemas están contraindicados en pacientes con patología ano
rectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con
intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.
 Si el paciente no es capaz de controlar esfínteres, después de
insertar la sonda rectal, colocar al paciente en decúbito supino
sobre una cuña, con la cabecera elevada hasta 30º si procede.
 Si observa sangre en el tubo rectal, suspender el procedimiento y
notificarlo para valoración.
 Controlar la tolerancia del paciente durante el procedimiento,
vigilando la posible aparición de episodios vágales y arritmias.
TENDIDO DE CAMAS HOSPITALARIAS
El tendido de cama hospitalaria es el procedimiento que se realiza

para la cama clínica en diferentes situaciones.
Como sabemos la cama es un mobiliario indispensable en las

instituciones hospitalarias y ocupa un lugar especialmente importante
para la mayoría de los pacientes, ya que la mayor parte del tiempo la
pasan en ella y puede ser como lo único que sientan realmente suyo
durante su hospitalización; por eso es importante que los enfermeros
sigan ciertas técnicas, principios de asepsia y mecánica corporal así
como procedimientos y reglas para obtener una cama segura, cómoda
y limpia.
Las cuatros formas básicas para presentar la cama en la unidad del

paciente son:
1. Cama cerrada: Cuando ésta se encuentra desocupada hasta

antes del ingreso del paciente.
2. Cama abierta: Cuando se prepara al paciente que ésta en
condiciones de deambular. Se distingue de la cama cerrada por
los cambios en la ropa que cubre al paciente.
3. Cama ocupada: Son las maniobras que se efectúan para
cambiar de ropa a la cama cuando
el paciente la ocupa, pero está capacitado para deambular.
4. Cama post-operatoria o de recuperación: Cuando se prepara
para recibir a un paciente que ha sido intervenido
quirúrgicamente.

Objetivos del tendido de cama hospitalario:
 Proporcionar un ambiente limpio y cómodo para que el usuario

duerma, descanse y se recupere.
 Eliminar elementos irritantes de la piel, proporcionando sabanas y
cobijas sin arrugas.
 Evitar el ejercicio del usuario al arreglar la cama mientras este
ocupada (no mover al usuario más de lo necesario).
 Aumentar la autoimagen del individuo, proporcionando una cama
limpia, bien arreglada y cómoda.
 Disponer de manera apropiada de la ropa sucia y evitar la
contaminación cruzada.
 Colocar correctamente a los usuarios ayudando a obtener una
posición tanto en lo físico como en lo emocional.
 Evitar tenciones de la espalda o extremidades de la enfermera
durante el procedimiento
 Fomentar hábitos higiénicos en el paciente
 Contribuir a mantener la estética del servicio
Material y equipo:
 2 sabanas
 1 frazada
 1 cubrecama
 1 almohada
 1 sobre funda
 1 sabana clínica o movible
 1 ahulado o hule
 1 toalla
 Tanico o carro para la ropa sucia
 Guantes no estériles, si es preciso.
 Cubre bocas
Procedimiento
Cama cerrada
Técnica de tendido
1. Reunir material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente.

2. Colocarse el cubre bocas

3. Lavarse las manos
4. Colocarse los guantes
5. Doblar sabana grande, frazada en 8 partes para que al
tomarla quede en 4
6. Ahulado y sabana movible, doblarla en 4 para que al tomarla
quede en 2
7. Sabana inferior, ahulado, sabana movible y cubrecama
frazada doblarla con el derecho hacia dentro
8. Sabana superior doblarla con el revés hacia adentro.
9. Colocar ropa doblada en el orden siguiente: almohada, sobre
funda, cubrecama, frazada, sabana superior, sabana movible,
ahulado y sabana inferior
10. Retirar de cama del paciente, silla y mesa de noche.
11. Acomodar colchón dentro del marco de la cama
12. Colocar sabana inferior en borde superior del colchón,
dejando aproximadamente 30 – 40 cm, introducirlo debajo del
mismo y hacer ángulo.
13. Colocar ahulado en el tercio medio del colchón
14. Colocar sabana movible sobre ahulado, luego introducir borde
superior e inferior debajo de este, fijar ambos debajo del
colchón
15. Colocar sabana superior con el ruedo ancho en el borde el
colchón, tenderla hacia la parte inferior del mismo.
16. Colocar frazada 40 cm. Aproximadamente abajo del nivel del
borde superior del colchón
17. Colocar cubrecama a nivel del borde superior del colchón y
extenderlo hacia el borde inferior e introducirlo debajo de este
y hacer ángulo
18. Vestir almohada y colocarla horizontalmente en el centro de la
cama
19. Pase al lado distal, coloque la ropa en forma de abanico en el
centro de ella.
20. Extienda sabana inferior y hacer ángulos en ambos bordes del
colchón, luego fijarlo en el centro del mismo
21. Extender ahulado y sabana movible, introducir ambos bordes
y fijarlos bajo el colchón.
22. Extender sabana superior, frazada y cubrecama
23. Lleve cubrecama hacia parte media de la cama
24. Doble sabana superior sobre borde de frazada

25. Colocar almohada con la costura hacia el paral superior y la
abertura hacia la pared, luego cubrirla con el cubrecama
extendiendo el borde superior de este
26. Colocar mesa y silla en su lugar.

Cama abierta
1. A partir de la cama cerrada, realizar los siguientes pasos:
2. Retirar mesa puente o de noche.
3. Aflojar la ropa superior de la cama (colcha, cobertor y sábana
«móvil»).
4. Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama.
5. Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor y
hacer la «cortesía» con el extremo superior de la sábana.
6. Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma
de acordeón.
7. Colocar la almohada y mesa puente o de noche en sitios
correspondientes

Cama ocupada
1. Identificar al paciente.
2. Reunir material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Colocarse el cubre bocas
5. Colocarse los guantes
6. Colocar la cama en posición horizontal y poner el freno.
7. Separar la cama de la pared y demás muebles
8. Colocar la ropa en la silla en orden de uso.
9. Dar preparación psicológica al paciente:
a. Explicar lo que se le hará

b. Solicitar su colaboración
Primer tiempo:
1. Aflojar la ropa de cama, comenzando por la cabecera.

2. Doblar la colcha en sobre y colocarla en el tánico.
3. Doblar el cobertor y colocarlo en la silla en orden de uso.
4. Retirar la almohada, quitar la funda y colocar la almohada en el
respaldo de la silla.
5. Dejar cubierto al paciente con la sábana de encima.
6. Movilizar al paciente al lado opuesto de la cama.

7. Doblar la sábana clínica y sábana de abajo en acordeón hacia
la parte media de la cama.
8. Colocar la sábana de abajo siguiendo las mismas reglas.
9. Cambiar de camisón al paciente hasta la mitad.
10. Colocar la sábana de encima y dejar la sucia del lado distal al
que se está trabajando.
11. Cambiar al paciente al lado limpio de la cama y terminar de
poner el camisón.
12. Pasar al otro lado de la cama.
13. Quitar la ropa sucia doblándola en sobre y ponerla en el tánico.
14. Estirar la ropa de cama (sábana de abajo y sábana clínica) y
hacer cartera evitando dejar arrugas.
15. Colocar al paciente a la mitad de la cama.
Segundo tiempo:
1. Estirar bien la sábana de encima.

2. Colocar cobertor, quedando el borde superior de éste a la altura
de los hombros del paciente, dejando la otra mitad del cobertor
doblada en acordeón en el centro de la cama.
3. Colocar la colcha siguiendo las mismas reglas e introduciendo el
dobladillo de la colcha en el cobertor.
4. Hacer dos dobleces correspondientes a la sábana de encima.
5. Estirar bien las tres piezas.
Tercer tiempo:
1. Repetir el mismo procedimiento anterior con las tres piezas.

2. Hacer un doblez de 10 cm. con las tres piezas sobre los pies.
3. Hacer cartera en la piecera del mismo lado.
4. Pasar al otro lado de la cama y hacer cartera.
5. Poner la funda a la almohada y colocársela al paciente al nivel de
los hombros.
6. Recoger el equipo.

BIBLIOGRAFIA
La presente monografía fue diseñada tomado del Manual de

procedimientos básicos de enfermería en atención primaria.
Manual de protocolos de enfermería del hospital de Merida.


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MANUAL DE

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui

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Manual de Procedimientos en Enfermería 3

Conjunto de procedimientos, que bien aplicado, elimina la

Las prácticas de asepsia médica incluyen:

Son prácticas de asepsia:

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Manual de Procedimientos en Enfermería 6

Manual de Procedimientos en Enfermería 7

b. Desinfección por medios químicos:

Instrumental para atención directa al paciente:

Manual de Procedimientos en Enfermería 8

Método Medio Opciones

Calor seco Pupinel

Inmersión en peróxido de hidrógeno al

Inmersión en ácido paracético 0,2 al 30

Químicos Gas de óxido de etileno

Gas Gas de formaldehido

Vapor de peróxido de hidrógeno

Plasma de peróxido de hidrógeno

Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el

Manual de Procedimientos en Enfermería 9

Anotar en el registro de enfermería los datos observados.

El lavado de manos es un método:

Consiste en la frotación vigorosa de las manos con jabón seguido de

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1. Social: Este lavado de manos requiere de jabón común, de

1- MOJAR MANOS Y MUÑECAS 2- ENJABONAR LAS MANOS

3- INSISTIR EN ESPACIOS 4- FRICCIONAR LOS DEDOS

Manual de Procedimientos en Enfermería 12

7- CERRAR EL GRIFO CON

2. Lavado de manos Clínico o Médico.

Manual de Procedimientos en Enfermería 13

Manual de Procedimientos en Enfermería 14

Los 5 momentos para el lavado de manos:

Manual de Procedimientos en Enfermería 16

1- Colocaremos los guantes estériles en el campo estéril de la mesa.

2- Procedemos a abrir el envoltorio como si se tratase de un libro.

3- Cogemos el envoltorio por las pestañas para poder abrirlo.

Manual de Procedimientos en Enfermería 17

5- Los guantes vienen doblados sobre si mismos, para ponernos el

Manual de Procedimientos en Enfermería 18

7- Para ponernos el otro guante, introduciremos los dedos como se ve

8- Con cuidado de no contaminar el primer guante, nos colocaremos

Manual de Procedimientos en Enfermería 19

10- Guantes correctamente colocados.

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

Manual de Procedimientos en Enfermería 20

INSERCIÓN DEL CATÉTER

INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE

Compruebe la identificación del paciente.

Manual de Procedimientos en Enfermería 21

SONDAJE VESICAL EN LA MUJER

Manual de Procedimientos en Enfermería 22

Manual de Procedimientos en Enfermería 23

Manual de Procedimientos en Enfermería 24

Manual de Procedimientos en Enfermería 25

 Higiene de los genitales