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Shock séptico
en pediatría

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OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los
siguientes objetivos:
• Identificar los signos de shock séptico para tratar
rápidamente al paciente.
• Adecuar las guías internacionales al medio en el que
actuamos para el tratamiento del shock séptico.

ÍNDICE
. Introducción ��

1. Shock séptico. ��
1.1 Epidemiología en Latinoamérica. ��
1.2 Fisiopatología. ��
1.3 Manifestaciones clínicas. �6
1.4 Fases del shock. ��

2. Diagnóstico. ��

2.1 Triángulo de evaluación ��

pediátrica (TEP).
SHO CK SÉ PT ICO EN PE DIATRÍA

EBOOK
MEDICINA
 OCEANO
MEDICINA

INTRODUCCIÓN

El shock séptico es la primera causa de

morbimortalidad de origen infeccioso en pediatría y
una causa muy frecuente de ingreso a cuidados
intensivos. A pesar de que a nivel mundial se han
puesto en marcha múltiples formas de intervención,
como campañas para detección temprana y
tratamiento a tiempo, su mortalidad sigue siendo
alta, y aumenta su porcentaje en nuestro continente
y el africano.

Entre las causas de esta elevada cifra se

encuentran: la falla en el reconocimiento precoz,
falta o adherencia incorrecta a guías establecidas y
carencia de centros de mayor complejidad para
recepcionar al paciente.
SHO CK SÉ PT ICO EN PE DIATRÍA

01
 OCEANO
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01 SHOCK
SÉPTICO

Las definiciones de sepsis no están tan Estas definiciones se caracterizan por la

claramente estandarizadas. La terminología incapacidad del sistema cardiovascular de
delshock séptico fue modificada y complejizada a lo satisfacer las necesidades metabólicas del
largo de los años, lo que llevó a que la adherencia a organismo; esto se debe a una respuesta
ellas fueran escasas, surgiendo la necesidad de inflamatoria descontrolada ante una infección
simplificarlas. asociada a un fallo del sistema inmunológico

Según la última actualización bibliográfica de la

Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2020, se
reconoce que la revisión de las definiciones
pediátricas se encuentra actualmente pendiente.
Se utilizan los siguientes conceptos que incluyen
desde pacientes recién nacidos (de término) hasta
los 18 años de edad:
> Sepsis: disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta desregulada
del huésped ante un foco infeccioso.
WEBINAR
> Shock séptico: infección grave que conduce a
disfunción cardiovascular (incluso hipotensión,
requerimiento de drogas vasoactivos o perfusión
Lactancia: atención
alterada). de las necesidades
> Disfunción orgánica asociada a sepsis:
de las personas
que amamantan
SHO CK SÉ PT ICO EN PE DIATRÍA

infección grave que conduce a disfunción

orgánica cardiovascular o no.
Con
Sabrina Critzmann

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 OCEANO
MEDICINA

1.1 EPIDEMIOLOGÍA EN
LATINOAMÉRICA

No existe un sistema que controle estadísticas

exactas en América Latina. Se asume que las
causas predominantes de muerte de niños
menores de cinco años son, en primer lugar, las
infecciones respiratorias y las gastrointestinales en
tercero; y en niños de 5 a 14 años, en séptimo y
sexto lugar, respectivamente. Esto se debe a que
los pacientes evolucionan con sepsis y posterior
shock séptico.

1.2 FISIOPATOLOGÍA

El shock séptico es la forma más común de donde habitualmente se inicia la sepsis. Estas
shock distributivo, causa principal de muerte en la mucosas mantienen complejas comunidades
Unidad de cuidados intensivos Pediátricos (UTIP). microbianas que, a su vez, cuentan con efectivas
Para su mejor comprensión, se dividirá la barreras para evitar la translocación bacteriana.
fisiopatología en diferentes aspectos.
La translocación bacteriana desde el intestino
puede ocurrir regularmente en individuos sanos, sin
SH OCK SÉP TICO EN PEDIAT RÍ A

�� COLONIZACIÓN BACTERIANA Y embargo, la bacteriemia es habitualmente

TRANSLOCACIÓN DE LA BARRERA autolimitada ante la presencia de un sistema
EPITELIAL-MUCOSA inmune intacto. No obstante, la inmadurez inmune,
insuficiencia anatómica de la barrera mucosa o
La mayoría de los episodios de bacteriemia
alteración de la ecología microbiana pueden
resultan de bacterias comensales que colonizan
aumentar la frecuencia de estos eventos. Diversos
superficies. Las membranas mucosas que cubren el
mecanismos bacterianos facilitan la translocación a
tracto gastrointestinal, respira-torio y urogenital son

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MEDICINA

través de la mucosa intestinal, la cual puede antagonista del receptor de IL-1, IL-4 e IL-10); y la
ocurrir por vía transcelular, paracelular o intracelular. producción de óxido nítrico (NO), que contribuye a:

En la mucosa el aparato respiratorio es

> Vasodilatación.
habitual observar daño localizado en el epitelio por
la acción de toxinas de muchos de los patógenos > Aumento de la expresión de moléculas de
respiratorios. Del mismo modo, la existencia de adhesión derivadas del endotelio, lo que
confección con virus respiratorios puede ocasionar favorece el rodamiento leucocitario.
efectos citopáticos a nivel epitelial que faciliten la
invasión de bacterias desde la nasofaringe. > Incremento las moléculas de adhesión
intercelular y vascular facilitando de este modo
En el tracto urinario, la translocación de
la adhesión leucocitaria al sitio de infección.
uropatógenos se produce a través del epitelio renal.
El rápido desarrollo de isquemia renal local, es un
> Inducen a un estado protrombótico y
mecanismo esencial en el huésped para bloquear la
antifibrinolítico, característico de la sepsis
translocación y prevenir la urosepsis letal.

Esta serie de cambios permite con¬trolar la

�� RESPUESTA INFLAMATORIA infección, generando simultáneamen¬te bajo
condiciones fisiológicas, una respuesta
El inicio de la sepsis bacteriana ocurre cuando antiinflamatoria que modula la inflamación y
los componentes microbianos (lipo-polisacáridos, restaura la homeostasis.
glicolípidos, superantígenos, flagelina y ácido
desoxirribonucleico-DNA- bacteriano, entre otros) En el shock séptico, la respuesta inflamatoria
son reconocidos por receptores celulares, tales es patológicamente excesiva, resultando en daño
como CD14 o receptores Toll-like, cuya activación endotelial con un aumento de la permeabilidad
induce la transcripción de genes para una vascular, depresión miocárdica y colapso
res¬puesta inflamatoria e inmune. Esto genera la cardiovascular, lo que finalmente puede llevar a la
liberación de me¬diadores endógenos como falla múltiple de órganos con posterior muerte del
cito¬quinas, que están asociadas con el desarrollo paciente.
de disfunción orgánica en la sepsis.

Las citoquinas participan en la regulación de �� SHOCK E HIPOXIA CELULAR

SH OCK SÉP TICO EN PEDIAT RÍ A

procesos inflamatorios, pudiendo causar daño

Como se sabe, existe shock ante una alteración
tisular directo en concentraciones elevadas. Las
(disbalance) entre la oferta y demanda de oxígeno
involucradas en la sepsis son el factor de necrosis
(disoxia) para cumplir las necesidades metabólicas
tumoral (TNF) y la interleuquina (IL) 1. Ambas,
tisulares.
estimulan la producción de otras citoquinas, tanto
inflamatorias (IL-6, IL-8 e in¬terferón) como Los mecanismos que ocasionan hipoxia
antiinflamatorias (receptor so¬luble de TNF, celular en general, son tres:

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 OCEANO
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> Falla macrocirculatoria: se evalúa en la > Cambios en la actividad hormonal y

práctica clínica mediante marcadores “down-regulation” en la codificion de proteínas
indirectos del flujo sanguíneo como son la mitocon¬driales (fundamentales en la cadena
tensión arterial media (TAM), el gasto cardíaco respiratoria), llevando a una disminución en la
(GC) y la saturación venosa central de oxígeno producción de energía.
(svco2).
La insuficiencia bioenergética por disfunción
> Falla microcirculatoria: distribución anómala mitocondrial es mecanismo fisiopatológico
de flujo, con exclusión de arteriolas y capilares relevante que da cuenta de las disfunciones de
(shunt). Se puede presentar en forma varios órganos en el paciente en shock séptico.
independiente del estado macrocirculatorio,
siendo descrita frecuente¬mente como causa
de hipoxia celular a pesar de la normalización �� HIBERNACIÓN CELULAR
de los parámetros hemodi¬námicos. COMO CAUSA DE FALLA
ORGÁNICA MÚLTIPLE
> Falla mitocondrial: por desacoplamiento de
los sistemas de producción energética celular
La falta de aporte de oxígeno o la alteración en su
(fosforilación oxidativa). La disfunción
uso llevan a una disminución en la producción de
mitocondrial es la alteración central en el
Adenosin trifosfato (ATP) intracelular,
desarrollo de disfunción orgánica.
provocando la pérdida de la integridad celular y su
disfunción.

�� DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL Por lo tanto, una significativa falta de ATP dará

lugar a disfunción de las células y finalmente muerte
En los pacientes con sepsis en ausencia de celular.
muerte celular, a pesar de incrementar la
oxigenación a los tejidos, el consumo de oxígeno Ante un paciente que recibe tratamiento
(VO2) per¬siste bajo ya que el oxígeno está oportuno, y si la infección es controlada, se restaura
disponible pero no es usado. la homeostasis con una regeneración mitocondrial
que restaura la producción de energía. Si no se
Existen muchos mecanismos involucrados en reconoce y se trata de manera oportuna, este
la disfunción de la mitocondria: proceso se generaliza y lleva a la disfunción de los
SH OCK SÉ PTICO EN P EDIAT RÍA

> Inhibición o daño directo por mediadores diferentes órganos.

inflamatorios (óxido nítrico y sus metabolitos). De esto se resume la importancia del
reconocimiento temprano y tratamiento oportuno
> Depleción de los sistemas de defensa para evitar el daño celular irreversible que causa la
antioxidantes tales como glutatión. prolongación del tiempo de sepsis, su progresión a
shock séptico y consecuentemente la muerte del
paciente.

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 OCEANO
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1.3 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Lo primero que debo observar ante un

paciente con eventual sepsis y shock séptico es el
aspecto general. Para ello es necesario realizar un
triángulo de evaluación pediátrica (TEP) que
consta de tres aspectos: apariencia, respiración y
circulación.

El aspecto circulatorio es el que se observa

con mayor frecuencia alterado en un paciente con
sepsis, seguido del lado que evalúa la apariencia.
Sin embargo, el paciente puede presentar
cualquiera de las situaciones fisiopatológicas
posibles e incluso presentar un TEP normal
inicialmente si consulta por un proceso de corta
evolución.

Inicialmente puede no existir un

compromiso hemodinámico, pero sí taquipnea
por compromiso pulmonar, oliguria por
compromiso renal y fiebre o hipotermia.

Las manifestaciones clínicas iniciales de la

sepsis son más sutiles y menos específicas
cuanto menor sea el paciente, por ello, ante todo
CURSOS RELACIONADOS
paciente con fiebre, se debe valorar la presencia SOBRE PEDIATRÍA
SH OC K SÉ PT ICO E N PEDIATRÍA

de signos que orienten a inestabilidad

hemodinámica o perfusión disminuida. > 100% online
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1.4 FASES DEL SHOCK

SHOCK SÉPTICO COMPENSADO SHOCK SÉPTICO DESCOMPENSADO

Si la presión sistólica es normal (presión arterial Cuando se genera hipotensión (presión arterial
por encima del percentil 5 para la edad), pero el por debajo del percentil 5 para edad), el paciente
paciente presenta signos de mala perfusión se encuentra en shock hipotensivo y es señal de
tisular, se puede decir que está en shock que los mecanismos de compensación fallaron.
compensado, es decir, que los mecanismos de
La hipotensión es un signo tardío, debido a que
compensación para mantener la transferencia de
los niños son capaces de mantener una presión
oxígeno hacia los tejidos son suficientes.
arterial normal a expensas de un aumento de la
Estos mecanismos de compensación son el frecuencia cardíaca y las resistencias vasculares.
aumento de: frecuencia cardíaca, resistencia
De esta forma, la presencia de hipotensión
vascular sistémica y contractilidad cardíaca.
indica que nos encontramos ante un cuadro
El paciente en shock compensado presenta, evolucionado en el que las posibilidades de
desde el punto de vista clínico: revertirlo son mucho menores. El deterioro del
nivel de conciencia es una señal importante de
> Taquicardia.
empeoramiento de la perfusión cerebral.
> Piel fría. El shock séptico es un shock distributivo, el
gasto cardíaco puede estar aumentado, normal o
> Retraso en el tiempo de llenado capilar. reducido. Existen diferentes formas de
presentación (clínicas y hemodinámicas).
> Pulso periférico débil.
En el shock frío predomina el patrón de bajo
SHO CK SÉPT ICO E N PEDIATRÍA

gasto cardíaco y alta resistencia vascular periférica

> Oliguria.
(vasoconstricción). En el shock caliente, el
paciente presenta clínica de gasto cardíaco
> Presión sistólica normal para la edad.
elevado y resistencia periférica baja. Se
caracteriza por vasodilatación y predomina en
> Conserva su nivel de conciencia.
adolescentes.

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SHOCK SÉPTICO SHOCK SÉPTICO

FRÍO CALIENTE

Piel caliente
Piel fría y moteada
y enrojecida.

Relleno capilar acortado

Relleno capilar
(flash capilar).
enlentecido

Pulsos saltones
Pulsos débiles o relleno rápido
(menor de dos segundos).

TABLA 1.
COMPARACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SHOCK
SÉPTICO FRÍO Y EL CALIENTE

Estas formas de presentación no son

características de un grupo etario o patrón en
particular, los pacientes pueden alternar de una
presentación a otra, incluso durante el tratamiento.

El reconocimiento temprano, junto con la

reanimación hídrica intensiva, es crucial en el
tratamiento del shock. El sostén
hemodinámico adecuado previene la
disfunción y la insuficiencia orgánica.

La reanimación debe iniciarse en conjunto con

la investigación de la causa, que una vez
identificada debe tratarse con rapidez.
SH O CK SÉ PTICO EN PE DIATRÍA

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MEDICINA

02 DIAGNÓSTICO

El diagnostico de shock séptico es

fundamentalmente clínico. De allí la importancia
de realizar un reconocimiento precoz. A
continuación, se describirán algunas herramientas
para ser más prácticos al momento del
reconocimiento.

2.1 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN

PEDIÁTRICA (TEP).
Permite un reconocimiento precoz del shock.
En la siguiente figura, se pueden observar los tres
aspectos fundamentales que lo integran.

APARIENCIA RESPIRACIÓN
Valora oxigenación y perfusión cerebral. Valora patología respiratoria.
> Quieto en cama Trabajo respiratorio (taquipnea, tiraje, aleteo, etc.)
> Quejoso Ruidos respiratorios anormales
> Hipotónico (estribor, quejidos, sibilancias, etc.)
> Obnubilado
> Irritable o ansioso
SH O CK SÉ PTICO EN PE DIATRÍA

CIRCULACIÓN
Valora función cardíaca y perfusión de órganos.
Coloración de la piel (cianosis, livideces, palidez, etc.)
FIGURA 1.
ASPECTOS DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)

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