CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO de masajes corporal y/o facial

En la Ciudad de , a de de

-DEJO CONSTANCIA que el masajista ....................................................... ha analizado

conmigo los procedimientos terapéuticos que el estado de mi cuerpo requiere.

-Que ese análisis ha sido realizado con la finalidad de asegurar que he tenido la

oportunidad de recibir la información que me permita otorgar un consentimiento

razonado respecto a las prácticas que se llevarán a cabo.

-Que he recibido una pormenorizada explicación, expresada en términos que he

comprendido, acerca de: (a) que tipo de masajes se debe realizar (b) el post de un masaje
descontracturante (c)una prescripción medica en el caso que sea un tratamiento diagnosticado

el tratamiento que recibiré; (d) los distintos riesgos propios del tratamiento.

-Que estoy conciente de que en la práctica de la medicina pueden presentarse

complicaciones ímprevistas que requieran tratamientos adicionales.

-Que no se me han efectuado promesas o dado garantías respecto a los resultados que

puedan obtenerse; en consecuencia, consiento que el profesional asuma una

obligación de medios poniendo toda su ciencia y diligencia para llevar a cabo la

intervención sin asegurarme el resultado de la misma.

-Que sé que este procedimiento es cosmético y que el pago del mismo no está

cubierto por los seguros médicos, obras sociales, etc.

-Que autorizo a tomar fotografías clínicas de control, que pueden ser usadas con fines

médicos de investigación científica o educativos, siempre y cuando no se revele mi

identidad a través de 1as imágenes ni de los textos descriptivos que las acompañen.

-Que he recibido satisfactoria respuesta a todas las preguntas que he formulado

durante las consultas previas, habiendo entendido los términos técnicos empleados.

-Que he leído y comprendido los párrafos precedentes. En consecuencia, autorizo al

profesional mencionado a llevar a cabo la siguiente práctica:

.........................................................................................................................

Nombres y apellidos del paciente______________________________________

Tipo y número del documento de identidad_______________________________

Nombres y apellidos del masajista_____________________________________

Matrícula del masajista_______________________________________________

Firma del masajista ________________________________ Fecha________________