HISTORIA

CLÍNICA
EQUIPO 2
Arias López Aylin Grisell
Castro Castrejon Romina
Palmas Ramírez Itzel Alejandra
Roa Vargas María Montserrat
Velázquez Juárez Anahi
 ¿QUÉ ES?
Documento médico legal.
Ayuda a la recopilación y registro del
paciente.
Con la finalidad de:
atender su salud (prevenir, resolver,
mantener o recuperarla).
Los datos se deben ordenar de manera
cronológica.
Para que tenga validez clínica el estudio del
paciente se debe relacionar con los
lineamientos que señala la metodología
clínica.
 USOS
Tiene dos usos principales, el Interrogatorio y la Exploración física.
Interrogatorio:
recopilar información por medio de preguntas.
Exploración física:
técnicas aplicadas por el médico para obtener información (con
ayuda de los sentidos)

La participación del paciente es menos activa en la exploración física que en el

interrogatorio.
 ORDEN DE ABORDAJE Y REDACCIÓN
Hay una diferencia muy clara en el orden de un interrogatorio y la redacción
de la propia historia clínica
ORDEN DEL INTERROGATORIO
Para interrogar al paciente primero se debe tener
una ficha de presentación, de aquí se dan otros
pasos. Lo principal para hacerle el interrogatorio a
nuestro paciente, es que se sienta cómodo y en
confianza.

ORDEN DE LA REDACCIÓN CLINICA

Los componentes de la historia clínica inician desde
la ficha de identificación y se ordena de forma
cronológica desde el que contiene la información
mas remota a la más actual.
APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio

Exploración física
Interrogatorio

Tipos de interrogatorio

El médico elige el tipo de interrogatorio para

cada paciente en particular

Directo: el médico se dirige al paciente, el

paciente explica sus síntomas y la evolución
de su padecimiento (es considerado el
interrogatorio mas ilustrativo)
Indirecto: se realiza a
terceras personas suele ser
inexacto e incompleto

Mixto: se forma por el

interrogatorio directo e
indirecto (generalmente en
los primeros años de vida).
Dirigido: interrogatorio Tribuna libre: permite que
dirigido hacia el problema el paciente exponga toda su
actual del paciente sintomatología sin
restricciones y que el mismo
paciente jerarquice la
relevancia de sus síntomas.
El médico también hace uso de
la entrevista de acuerdo al
paciente que se presente.

Dirigida: el médico conduce

y guía la entrevista

Focalizada: se enfoca en
algún punto

Múltiple: se lleva a cavo en

varias sesiones o consultas

Repetida: incide sobre el

mismo tema o punto en
diferentes momentos
 ELEMENTOS DEL
INTERROGATORIO
FICHA DE
IDENTIFICACIÓN (FI)
Registra aquellos datos
generales que distinguen al
paciente, de los cuales podemos
identificar:
 ANTECEDENTES HEREDO
FAMILIARES (AHF)
Tiene por objetivo recopilar datos
correspondientes a la información de tipo
hereditario, congénito, familiar y de
predisposición familiar que puede tener
relación con el padecimiento del paciente

ANTECEDENTES
Podrán pertenecer a sus
ascendentes, descendentes,
colaterales y con los que convive

IMPORTANTE MENCIONAR SI SON CONSAGUINEOS O NO

 ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS (APNoP)
Antecedentes personales
no patológicos con
específicos del paciente
pediátrico; se aplica a
pacientes menores de 16
años de edad.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS ESPECIFICOS DE LA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Interrogatorio que se
ocupa para pacientes
pediátricos
Se dividen los antecedentes en tres:
1-PRENATALES
2-NEONATALES
3-POST-NATALES
 ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS

Información del paciente

sobre las enfermedades o
procesos patológicos y
sobre sus hábitos
patógenos
ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

Datos pertenecientes a las

funciones sexuales femeninas,
su efecto en nuestro paciente
viéndolo como unidad
BIOPSICOSOCIAL y la posible
relación con su padecimiento
actual.
 ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

Datos pertenecientes de las funciones

sexuales masculinas de los pacientes,
su efecto de nuestro paciente viendolo
como unidad BIOPSICOSOCIAL y la
posible relación con su padecimiento
actual
PADECIMIENTO ACTUAL
Es central en el estudio del paciente. Tiene por
objetivo recopilar los datos del motivo de la
consulta.

TRES MOMENTOS DEL PADECIMIENTO

-INICIO
-EVOLUCIÓN
-ESTADO ACTUAL

Aquí se requiere enlistar los sintomas en orden de

aparición.
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y
SISTEMAS
¿DE QUE TRATA ?

Tiene por objetivo recopilar la

información del paciente sobre los
síntomas presentes en los últimos
treinta días que NO estén
incluidos en el padecimiento
actual pero que SI preceden o
COINCIDEN con el padecimiento
actual
SINTOMAS GENERALES

Tiene como efectivo

detectar y señalar las
manifestaciones
subjetivas del paciente
(síntomas) que son
asociados con el
padecimiento actual.
 Para reportar los síntomas
generales se sugiere referir los
actuales en orden de aparicion
y con la semiología de cada
síntoma

DIGESTIVO RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR

ELEMENTOS: ELEMENTOS:
1-Boca 1-Nariz ELEMENTOS:
2-Faringe y esófago 2-Faringe 1-Perifericos
3- Estómago 3-Laringe 2-Centrales
4- Intestino 4-Pulmones
5-Evacuaciones 5-Otros
6-Otros
 GENITAL GENITAL
FEMENINO MASCULINO OSTEOARTICULOMUSCULAR

ELEMENTOS: ELEMENTOS:
ELEMENTOS:
1-Menorrea Marcha, distrofia
2-Cantidad
Esterilidad, infertilidad
muscular, atrofia muscular
3-Duración etc etc
4-Periocidad
 PIEL Y ANEXOS
SISTEMA SISTEMA NERVIOSO
CUTÁNEOS
INMUNOHEMAPOYÉTICO 1-Estado de la conciencia
ELEMENTOS: 2-Orientacion
ELEMENTOS:
1-Caracteristicas generales 3-Estado de animo
1-Manifestaciones de 4-Atencion
2-Lesiones primarias
anemia 5-Estado de dormido
3-Lesiones secundarias
4-Lesiones vasculares o 2-Manifestaciones de 6-Memoria
sangrado 7-Lenguaje
purpúricas
8-Sistema motor
5-Otros 3-Otros
9-Sistema sensorial
 NERVIOS SISTEMA PSIQUIATRICO
CRANEALES ENDOCRINOLOGICO -Estado de animo
- Fobias
ELEMENTOS: ELEMENTOS: -Ideas suicidas
-Olfatorio -Hiperfuncionamiento tiroideo
-Soliloquios
-Hipofuncionamiento tiroideo
-Óptico -Bradipsiquia
-Hiperfuncionamiento
-Oculomotor -Ilusiones
suprarrenal
-Troclear o Patético -alucinaciones
-Hipofuncionamiento
-Trigémino suprarrenal Desviaciones
-Abductor -Disfuncion del pancreas Estados depresivos
 ESTUDIOS DE
LABORATORIO
Y GABINETE

-Examen generales.
-Exámenes de
Gabinete
EXPLORACIÓN
FISICA
 ¿Qué es?

Parte de la historia
clínica, que tiene como
objetivo el
descubrimiento de
signos, evidencia
observable y no
relatada por el
paciente.
Condiciones óptimas para la exploración física

Medio
Médico Paciente
ambiente
 Posición del paciente para la exploración física

Decúbito dorsal Decúbito ventral Decúbito lateral

 Posición
Bipedestación Sedente
ginecológica
 Posición Posición de Sims o
genupectoral inglesa
 Material recomendado

Reloj con segundero Martillo de reflejos

Estetoscopio Termómetro

Lámpara de bolsillo Guantes estériles

Abatelenguas Cinta métrica

Esfigmomanómetro Estuche de diagnóstico

Lineamientos generales para la exploración física

Conocimiento de la morfología de la región que se desea estudiar

Puntos y líneas de referencia de la región.

Deberá ser ordenada.

Descendente en dirección céfalo-caudal.

Reportar datos positivos y negativos de importancia

TÉCNICAS
INSPECCIÓN

Método que se vale de los

sentidos de la visión. Se
deben observar, comparar
y reflexionar los datos
revelables.
 Datos que se buscan
en toda la inspección:

Forma Coloración
Integridad física Lesiones primarias o secundarias
Tamaño Secreción
volumen Movimiento
Estado de la superficie Simetría
Hidratación Pilosidad
Vascularización sensible
PALPACIÓN

Método que se vale del

tacto para examinar piel o
cavidades naturales de
paredes flexibles por la
aplicación metódica de los
dedos o la mano sobre su
superficie, o instrumentos.
 Datos que se buscan
en toda la palpación:

Temperatura Estesia
Consistencia Barestesia
Masas palpables Baraglesia
Tamaño Barognosia
Forma Palenestesia
Dolorosa o dolorosa Fenómenos palpables
PERCUSIÓN

Método que consiste en

golpear suavemente la
superficie del cuerpo para
obtener sonidos, provocar
dolor o movimientos que
permiten delimitar y
reconocer el estado físico
del órgano o tejido
subyacentes .
Datos que se buscan
en toda la percusión:

Sonidos
Signo de la olla rajada
Metálico
Dolor
AUSCULTACIÓN

Método que se vale de la

aplicación del sentido de la
audición en el examen de
un paciente. Se divide en
directa e indirecta
Datos que se buscan
en toda la percusión:

Sonido
intensidad
Ritmo
Frecuencia
INSPECCIÓN
GENERAL
 ¿Qué es?

Examen del paciente

por medio de la vista
que inicia en el
primer encuentro y
que recopila detalles
revelables no
específicos
 Elementos

Género
edad aparente Actitud física
integridad física Marcha
conformación
actitud psíquica
Constitución
relacionada
clasificación de
Sheldon Facies
Orientación cooperación
paciente alineación
encamado o
abundante
 REFERENCIAS
123 Anywhere St., Any City ST 12345

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Montiel, I. D., López, S. M., Montoya, M. J. C., & Flores, P. J. T. (2020). La historia clínica para Médicoblastos: Material de

apoyo. Tomo I. UNAM, Facultad de Medicina.

Gracias por su
atención