Candidiasis Oral: Candidiasis Pseudomembranosa y Eritematosa

Introducción:
En 1839, Bernhard von Langenbeck fue el primero en atribuir un hongo como agente etiológico
en la candidiasis esofágica y orofaríngea. Desde entonces, se ha identificado un reino entero
de hongos con millones de especies de organismos heterótrofos y parasitarios. (1)

Los términos candidiasis y candidosis son sinónimos del proceso de la enfermedad

comúnmente asociado con Candida albicans. La mayoría de las especies dentro del género son
levaduras dimórficas y forman hifas o pseudohifas junto con formas estándar de levadura
blastospora. En general, las infecciones / infestaciones parasitarias terminan con el sufijo -
iasis; mientras que los procesos micóticos generalmente terminan con -osis. El término que
debe evitarse específicamente es moniliasis, que atribuye incorrectamente a Monilia como el
organismo causal. (1)

Si bien C. albicans es, por mucho, la especie más común asociada con aftas, al menos otras
siete especies del género Candida se han atribuido a la enfermedad en la cavidad oral: C.
glabrata, C. guillermondii, C. kruesi, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C.
stellatoidea y C. tropicalis . (1)

Además, otros 20 géneros y 80 especies se han cultivado de fuentes humanas. El cultivo

específico de la especie y las pruebas de sensibilidad se utilizan principalmente en casos de
infecciones sistémicas por Candida y rara vez son necesarias en un crecimiento excesivo
limitado a la región oral. La candidiasis es un problema muy común dentro de la población con
múltiples áreas del cuerpo fácilmente afectadas. Se estima que entre el 30 y el 60% de los
adultos sanos portan especies de Candida dentro de la cavidad oral. La gran mayoría de estos
microorganismos existen como colonización comensal en lugar de un proceso patológico, al
realizarse un cultivo puede dar como un falso positivo al existir muchas especies del género
Candida. (1)

La colonización patológica de las especies de Candida está relacionada con una serie de
factores que incluyen, entre otros: edad avanzada, desnutrición, enfermedad metabólica,
infecciones concurrentes, terapia antibacteriana, afecciones inmunocomprometidas,
radioterapia, pacientes trasplantados, hipofunción de la glándula salival y a largo plazo terapia
con esteroides. Los avances en los campos de la medicina, como la oncología, el trasplante de
órganos y el advenimiento de los fármacos antirreumáticos han creado un número cada vez
mayor de huéspedes susceptibles; avanzando así en el campo de la micología médica. (1) En la
edad adulta, sobre todo, en la senectud existen factores como: hiposalivación, prótesis
removibles, alteraciones del sistema inmunitario y/o endocrino y la polimedicación, los
ancianos son frecuentemente portadores de C. albicans (4)

Los pacientes gravemente neutropénicos, los pacientes de la unidad de cuidados intensivos

(UCI) y los pacientes neonatales de la UCI tienden a albergar géneros patológicos menos
comunes de Candida . Elegir el agente antifúngico de amplio espectro correcto para la
profilaxis en estos pacientes es literalmente una decisión que salva vidas. (1)

Cuando se reducen las defensas del huésped, la naturaleza dimórfica de C. albicans permite
que el organismo cambie de un estado comensal a uno patogénico en gran medida a través de
la formación de biopelículas. Estas biopelículas, en virtud de sus estructuras tridimensionales,
son muy resistentes incluso a altas concentraciones de fármacos antimicóticos. Los
microorganismos incrustados en el hospedador o en las superficies abióticas (catéteres,
implantes permanentes, etc.) a menudo se desprenden y entran en la circulación sistémica. En
pacientes gravemente inmunocomprometidos, las infecciones de la mucosa oral también
pueden causar candidemia, que también se asocia con una alta tasa de mortalidad. (1)

La clase azole de medicamentos antimicóticos (por ejemplo, itraconazol, clotrimazol,

fluconazol) ejercen su mecanismo de acción al inhibir preferentemente el citocromo P450
fúngico, un elemento esencial para la producción continua de ergosterol y el crecimiento del
organismo. Sin embargo, en casos resistentes a los medicamentos azólicos, las preparaciones
citológicas pueden revelar la ausencia de elementos hifales. Este sería el caso de Candida
glabrata , así como de especies patológicas raras como Candida tropicalis o Candida
parapsilosis , aunque las dos últimas pueden formar pseudohifas. (1)

Figura 1: A una candidosis pseudomembranosa en la mejilla izquierda. B candidosis

psudomembranosa infantil
Figura 2: A candidosis atrófica crónica. B Hiperplasia papilar inflamatoria (IPH). C Candidosis
hiperplásica con úlcera traumática y cambios de fricción. D Glositis romboide mediana

Ciertos géneros patológicos de Candida son resistentes incluso a los azoles más nuevos
(voriconazol, posaconazol, isavuconazol). En tales casos, los medicamentos de polieno como la
nistatina o la anfotericina B pueden ser más efectivos. Estos medicamentos no se absorben
bien del tracto gastrointestinal, pero son efectivos por vía tópica. Se prefiere la clase de
antifúngicos equinocandina en casos de infecciones graves por Candida. En este momento, no
hay formas orales de drogas equinocandinas disponibles. (1)

La preparación citológica proporciona información sobre la prevalencia de organismos fúngicos

dentro de la preparación, además de la carga microbiológica de elementos bacterianos. En
general, las formas morfológicas de las especies de Candida son el hallazgo más significativo en
la preparación, siendo la carga bacteriana un hallazgo interesante pero menor. Una versión
modificada del ácido periódico de Schiff (PAS) con una contramancha verde clara según lo
descrito por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (AFIP) es un método
recomendado. (1)

Las preparaciones citológicas son simples, no invasivas y rentables; pero debido a la falta de
exposición de los médicos a la técnica, a menudo no se utilizan lo suficiente. Si bien son
inapropiados para muchos exámenes de diagnóstico, en el entorno clínico correcto, pueden
servir como un complemento útil para obtener un diagnóstico. (1)

Figura 3: A una citología Candida PAS de potencia media. B Citología PAS de alta potencia. C
Hifas raras en tejido de alta potencia PAS. D Tejido con numerosas hifas H&E

Presentación clínica y diagnóstico

Candidiasis oral (CO) se presenta en una de dos formas: blanca o eritematosa. CO blanca es
caracterizado por lesiones blancas, que incluyen candidosis pseudomembranosa y candidosis
hiperplásica. La CO eritematosa se caracteriza por lesiones que son rojas, que incluye
candidosis atrófica aguda, candidosis atrófica crónica, romboide mediana glositis, queilitis
angular y eritema gingival lineal. Además, hay tres formas de candidosis oral que no se ajustan
a las categorías clínicas anteriores: candidosis crónica mucocutánea, queilo-candidosis y
candidosis multifocal crónica. (2)

La presentación clásica de la candidosis es la de la candidosis pseudomembranosa, también

denominada estomatitis aftosa o muguet. Otras formas de candidosis, como la forma
eritematosa crónica, pueden ser un desafío diagnóstico para los médicos, especialmente en
ausencia de una prótesis dental. La determinación del origen del eritema como un proceso
patológico de sobrecrecimiento inducido por Candida frente a Candida como un organismo
comensal puede requerir un ensayo terapéutico de un agente antifúngico. Sin embargo, en los
casos eritematosos, el uso de preparaciones citológicas es especialmente útil. (1)

La candidiasis es la infección micótica intraoral más común en pacientes infectados con VIH. Se
han reportado otras como Cryptococcus neoformans e histoplas-mosis. Desde que se
notificaron los primeros casos del SIDA, en 1981, se sabe que la candidiasis bucal está
relacionada con el síndrome. La prevalencia de candidiasis bucal en personas que reportan
comportamientos asociados con la transmisión del VIH que parezcan estar sanas, podría ser
uno de los primeros signos de inmunosu-presión debida a la infección por el VIH. Se ha
reportado una prevalencia de candidiasis del 30 al 90 % entre los pacientes infectados por el
VIH. (3)

El huésped en condiciones normales dispone de mecanismos inmunológicos que lo protegen

de la infección por Candida. La superficie cutaneomucosa y la presencia de la flora bacteriana
normal son barreras naturales de gran importancia contra la invasión sistémica. El
polimorfonuclear (inmunidad humoral), es un elemento defensivo importante cuando la
Candida alcanza el torrente circulatorio, lo cual explica la predisposición a la candidiasis
sistémica en los pacientes neutropénicos. (3)

No obstante la fagocitosis efectiva del hongo se cumple en los tejidos por acción de los
macrófagos. Es un proceso que consiste en la destrucción intracelular mediante un complejo
sistema químico integrado por enzimas (mieloperoxidasa), iones ferrosos, yoduro y peróxido
de hidrógeno. Sin embargo, cuando las defensas del cuerpo se debilitan, estos elementos
saprófitos se convierten en parásitos patógenos. (3)

Las principales formas clínicas de la candidiasis oral en la infección por el VIH son:

 Pseudomembranosa.
 Eritematosa.
 Hiperplásica.
 Queilitis angular.
 Palatina papilar.
Candidosis oral blanca
Candidosis pseudomembranosa: Presentación clásica

Es la forma de candidiasis que se presenta como placas blancas confluentes en la lengua,

mucosa bucal, paladar duro, paladar blando y en la faringe (Figura 4) las lesiones se pueden
localizar en cualquier zona de la mucosa oral. Típicamente, los pacientes son asintomáticos.
Los pacientes sintomáticos pueden describir una sensación oral ardiente, cambios en la
percepción del gusto, sabor agrio y / o tendencia a sangrar fácilmente en los sitios afectados .
Estas lesiones pueden ser agudo o crónico y son causados por el crecimiento excesivo de
levaduras en la mucosa oral con descamación de células epiteliales y acumulación de
queratina, fibrina, tejido necrótico e hifas fúngicas. Un marcador clásico de esta enfermedad es
la capacidad de limpiar fácilmente las placas blancas con gasa, dejando una superficie
eritematosa. Esta enfermedad se encuentra más comúnmente en personas
inmunodeprimidas y en pacientes con VIH, pacientes que toman medicamentos
inmunosupresores, tras haber recibido trasplantes de tejidos u órganos. (2) Se observa
clásicamente en recién nacidos y pacientes inmunocomprometidos. Esta infección puede estar
asociada con inhaladores de esteroides, enjuagues, geles y Pomadas. La hipofunción de la
glándula salival y la xerostomía también pueden ser factores causantes de esta presentación
aguda. Puede aparecer en ancianos debilitados, personas mayores con tratamientos con
antibióticos o corticoides y con inmunodepresión. (4) Muchos de estos casos son
asintomáticos; sin embargo, los pacientes que usan preparaciones tópicas de esteroides para
enfermedades vesiculoulcerativas o autoinmunes como el liquen plano erosivo o el penfigoide
de la membrana mucosa, a menudo experimentan molestias significativas. (1)
Figura 4: Candidosis pseudomembranosa: Placas blancas confluentes en el dorso de la lengua.
Cortesía de Marc A. Silverstein, MD, Sacramento, CA

A diferencia de los lactantes, en los que las placas blanquecinas cubren extensas áreas de
mucosa, las lesiones blancas en los pacientes ancianos, se interponen entre lesiones
eritematosas. La sintomatología suele ser muy escasa, aunque en ocasiones pueden relatar
pérdida del gusto, mal sabor de boca y ardor, o incluso dolor (4)

Candidosis Hiperplásica: Imitador de Leucoplasia

La candidosis hiperplásica se presenta tan bien circunscrita, ligeramente elevada, las placas
blancas se adhieren más comúnmente a la mucosa bucal y pueden afectar la comisura labial
(Figura 5). Las lesiones pueden ser pequeñas placas opacas translúcidas a grandes. Las lesiones
pueden ser nodulares o moteadas. Es menos común encontrarlo en la lengua lateral o el
paladar. Se puede distinguir de candidosis pseudomembranosa, ya que la candidosis
hiperplásica no puede eliminarse fácilmente. Eso También es difícil distinguir la candidosis
hiperplásica de la leucoplasia. La candidosis hyperplasica se ha asociado con un aumento de
los cambios malignos, en comparación con leucoplasia no Candida. Afortunadamente, esta
forma es una presentación poco común de CO. (2) Este tipo está asociado con supresión
severa del sistema inmune y enfermedad por el VIH de larga duración. La localización habitual
es la mucosa de labios y carrillos, esta última ubicación se ha visto en varios pacientes con
SIDA, en forma de líneas que recordaban dibujos liquenoides. Ceccotti trató un caso de
localización en el límite entre el paladar duro y blando, con el aspecto de leucoplasia
verrugosa. También se ha visto formando parte de cuadros de candidiasis multifocal, en las
comisuras y el área retrocomisular bilateral, coexistiendo con imágenes pseudomembranosas,
eritematosas en la lengua y el paladar duro. (3)

La primera línea de tratamiento de la candidiasis pseudomembranosa aguda en adultos es

generalmente clotrimazol en troches de 10 mg, siendo las elecciones secundarias sistémicas.
Para la "curación" terapéutica de la candidiasis pseudomembranosa aguda, se prescribe un
curso de 14 días de cinco troches por día. El cumplimiento de una medicación cinco veces al
día es difícil para muchos pacientes. Por esta razón, es aceptable que el paciente disuelva dos
troches por la mañana, uno por la tarde y dos al acostarse. Se indica a los pacientes que
permanezcan NPO (nada por vía oral) durante 30 minutos después de su uso. También pueden
ponerse al día con las dosis según sea necesario durante el día, ya que no son necesarios
horarios de dosificación rígidos. (1)
En casos iatrogénicos donde la medicación inductiva (antibióticos, esteroides tópicos,
ciclosporina, etc.) se continuará debido al proceso subyacente de la enfermedad, será
necesario un régimen antimicótico preventivo. Para el mantenimiento con clotrimazol, se
pueden disolver dos troches a la hora de acostarse diariamente para evitar el crecimiento
excesivo. La suspensión de nistatina suele ser solo un medicamento de primera línea en los
recién nacidos. Se desaconseja el uso crónico de la suspensión de nistatina en pacientes
dentados debido al alto contenido de sacarosa (30-50%). (1)

Figura 5: Candidosis hiperplásica: Placa blanca con fisuras que afectan la comisura del labio
izquierdo

Candidoasis oral eritematosa

Candidiasis atrófica aguda: Parches orales eritematosos

La candidosis atrófica aguda se presenta como parches eritematosos, más comúnmente en el

paladar, especialmente durante las etapas iniciales de VIH. (3) Los parches eritematosos
también pueden presentarse en el mucosa bucal o en el dorso de la lengua. Puede estar
acompañada de una atrofia de las papilas linguales. (2) Una versión aguda de los síntomas de
ardor en la boca / lengua se describen sintomáticamente como sensibilidad de la mucosa, así
como una mayor sensibilidad a diversos alimentos y agentes saborizantes. (1) También se
conoce como dolor de antibiótico en la boca, porque puede ocurrir después del uso de
antimicrobianos de amplio espectro, que pueden aumentar el riesgo de sobrecrecimiento de
C. albicans al disminuir la flora bacteriana normal en la boca. Otros factores predisponentes
para el desarrollo de la candidosis atrófica aguda incluyen el uso de corticosteroides,
enfermedad por VIH, diabetes mellitus no controlada, anemia y deficiencia de vitamina B12.
(2)

El examen muestra mucosa eritematosa, pero no hay evidencia de sobre crecimiento

pseudomembranoso y puede ser localizado o generalizado. La naturaleza dolorosa de esta
forma es lo que llevará al paciente a la clínica. Se pueden realizar pruebas de diagnóstico
citológico, aunque un diagnóstico clínico empírico suele ser suficiente para comenzar la
terapia. Se aplica el mismo enfoque terapéutico que la candidiasis pseudomembranosa aguda.
(1)

Es la única variedad de candidosis bucal que produce auténtico dolor. Figura 6. (4)

Figura 6: Candidiasis eritematosa aguda (4)

Candidosis atrófica crónica: Estomatitis por dentadura postiza

La candidosis atrófica crónica se presenta en pacientes con dentaduras postizas. Las

dentaduras mal ajustadas ocluyen la mucosa oral e inhiben el flujo salival, lo que lleva al
crecimiento excesivo de Candida. Las lesiones son eritematosas, edematosas y
característicamente restringidas a la mucosa oral en contacto con las dentaduras postizas.
Aunque a menudo son asintomáticos, los pacientes pueden quejarse de dolor en la boca o una
sensación de ardor. A menudo, esta condición se presenta con queilitis angular. (2) También se
encuentra relacionada con la inmunodepresión, infección de VIH, en ancianos enfermedades
pulmonares crónicas que cursan con la boca seca y la utilización de aerosoles y la
sobreinfección candidiásica de una estomatitis por prótesis. Aparece la mucosa palatina
enrojecida, con atrofia de la mucosa afectada, ya sea parcialmente o todo el paladar. No suele
ser motivo de consulta (Fig. 7). (4)

Hay tres clasificaciones clínicas reconocidas de candidosis atrófica crónica. El tipo I se limita a
signos locales de enfermedad con hemorragia petequial puntual e inflamación local. El tipo II
se presenta como eritema de la mucosa en contacto con la dentadura postiza. El tipo III,
describe el eritema del paladar duro central o con hiperplasia papilar de la mucosa oral en
contacto con dentaduras postizas. (2) Ocasionalmente, esta forma puede estar asociada con
retenedores de ortodoncia, pero la gran mayoría de los pacientes usan su dentadura postiza
las 24 h del día. Además del uso a largo plazo de los aparatos dentales, existen otros factores
etiológicos. La higiene oral es a menudo escasa. Además, existe una infestación crónica del
aparato con el organismo. Los cambios en la mucosa generalmente se limitan al área cubierta
por el aparato dental. Las formas de hifas / levadura pueden invadir el epitelio superficial. (1)

Debido a la naturaleza asintomática de la candidiasis atrófica crónica, el dentista suele ser el

primero en identificar el problema. El clínico puede estar preocupado por la naturaleza
edematosa del proceso inflamatorio, especialmente en el momento de la fabricación de la
dentadura postiza. (1)

Para reducir los cambios en la mucosa, es necesario el tratamiento tanto de la mucosa oral
como del aparato. En el tratamiento de la mucosa, se aplican cremas o Pomadas antimicóticos
directamente a la dentadura. Se recomienda la crema de clotrimazol al 1% y está disponible
como producto de venta libre. Cabe señalar que este producto está etiquetado para la tiña
inguinal y el pie de atleta; por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes sobre la justificación
del uso del producto. (1)

El Pomada de nistatina también se puede usar a largo plazo ya que el tono amarillo y el mal
sabor no son factores, ya que la dentadura se usa esencialmente como una férula. Con
cualquiera de los medicamentos, las instrucciones para el paciente deben ser aplicar una
película delgada sobre la superficie del tejido de la dentadura postiza de 2 a 4 veces al día. Se
han recomendado varios métodos de desinfección de prótesis. Hay una serie de productos
comerciales disponibles. La suspensión de nistatina no es un limpiador de dentaduras postizas
eficaz ya que los poros acrílicos del aparato son mucho más pequeños que el tamaño de la
molécula de nistatina. Siempre es una buena idea limpiar la prótesis con un cepillo de dientes
antes de usar el antimicótico tópico, así como también antes del saneamiento de la dentadura
durante la noche. (1)

También puede estar asociada y acompañada con hiperplasia papilar inflamatoria (HPI). Esto
es a menudo secundario a dentaduras postizas mal ajustadas. La hiperplasia papilar
inflamatoria crea áreas ideales para que florezcan los elementos fúngicos y quizás sea inducida
por el crecimiento crónico de hongos / bacterias. La eliminación de HPI generalmente no es un
objetivo terapéutico razonable. Aunque se ha recomendado la extirpación quirúrgica de la HPI,
también ha habido algunos protocolos no quirúrgicos para los casos más graves de HPI. El
método descrito por Orenstein et al. Parece ser muy razonable, utilizó un método en el que se
abordaba la HPI aliviando el modelo de piedra (un paso en la fabricación de prótesis) donde se
notaba la alteración de la mucosa. Esto resultó en una dentadura postiza mal ajustada que
inicialmente requería el uso de un adhesivo para dentadura postiza en la inserción inicial de la
dentadura. También utilizaron agentes desinfectantes y limpieza de rutina de la dentadura
postiza con cepillo de dientes / cepillo de dientes. Cuando la hiperplasia papilar se redujo o
eliminó, luego se volvió a revestir o volver a basar la dentadura para un ajuste adecuado. (1)

Figura 7: Candidiasis eritematosa crónica del paladar (4)

Queilitis angular: Perlèche

La queilitis angular, también conocida como estomatitis angular o perlèche, se presenta como
parches eritematosos y fisuras a lo largo de las comisuras de la boca, se caracteriza por un
enrojecimiento intenso de las comisuras labiales (Fig. 8). Es típicamente bilateral, y los
pacientes se quejan de dolor. A menudo, ambos Staphylococcus aureus y C. albicans están
involucrados en el desarrollo de esta afección. Esta es una queja común de los usuarios de
prótesis dentales, así como de aquellos que se lamen los labios, y se muerden las comisuras de
sus bocas. La excesiva piel a lo largo de las comisuras o los pliegues profundos y arrugas de la
piel también pueden mejorar el crecimiento excesivo de Candida al establecer un ambiente
húmedo por la acumulación de saliva. La queilitis angular también se puede ver en pacientes
con deficiencia de ácido fólico, hierro, riboflavina, tiamina y vitamina B12. (2)

La queilitis angular es muy común y se puede tratar fácilmente. Sin embargo, se debe informar
al paciente que a menudo se trata de un problema de gestión a largo plazo y que un solo
régimen terapéutico no evitará una mayor recurrencia. (1) Puede presentarse durante el
período inicial y el del VIH progresivo, algunas veces en conjunto con xerostomía. (3)

Las condiciones estándar de predisposición para la candidiasis son válidas para la queilitis
angular. Los factores predisponentes adicionales importantes incluyen una disminución en la
dimensión vertical, así como aumentos en la laxitud dérmica debido al envejecimiento. Esto
crea una situación en la que la contaminación salival de la piel es inevitable. Los
procedimientos dentales largos que requieren una apertura extensa, especialmente con
retracción de mejillas, pueden ser un factor iniciador. El paciente puede ser asintomático o
presentarse con sensibilidad, eritema y fisuras en las comisuras labiales. La queilitis angular
puede o no estar asociada con la candidiasis intraoral concomitante. (1)

En ocasiones la queilitis angular se observa junto a la estomatitis por prótesis asociada a

Cándida, a menudo indica la progresión de la infección por Cándida desde la mucosa cubierta
por la prótesis hacia los ángulos de la boca (16). Ohman y cols. (1985) la clasificaron en cuatro
grupos: (4)

 Tipo I: Localizada, con lesión mínima en piel

 Tipo II: Fisurada, con rágades, más extensa en longitud y profundidad
 Tipo III: Con fisuras intensas en forma radial desde el ángulo a la piel
 Tipo IV: Eritematosa, sin fisuras. Se extiende al borde de los labios.

El tipo uno se observa con mayor frecuencia en los pacientes dentados, mientras que los
restantes aparecen característicamente en pacientes portadores de prótesis. (4)

Muchos médicos tienen un método preferido y exitoso para controlar esta afección. La
combinación de agentes antifúngicos y antibacterianos proporciona los mejores resultados
clínicos. (1)
La aplicación de una mezcla de clotrimazol al 1% mezclado en una relación uno a uno con
mupirocina al 2% ha sido muy efectiva y predecible en la práctica clínica. Es cierto que el uso
de un antimicótico solo a menudo es efectivo. Sin embargo, la elección clínica de una nistatina
mezclada con un esteroide plantea un dilema farmacoterapéutico. El esteroide reduce la
inflamación pero también puede contribuir al aumento de la colonización bacteriana o fúngica.
Debido a que la colonización por hongos está siendo controlada por la nistatina, la principal
preocupación es la colonización bacteriana. Los corticosteroides tópicos no deben usarse para
el tratamiento de la queilitis angular. Muchos profesionales todavía usan nistatina 100,000 U /
g con crema de acetónido de triamcinolona al 0.1% (MycologII®). Además del aumento de los
problemas de colonización bacteriana asociados con el componente esteroide, el paciente
puede estar predispuesto a dermatitis circumoral / perioral. (1)

Figura 8: Queilitis angular: Parches eritematosos fisurados en las comisuras bilaterales labiales

Eritema gingival lineal: Banda gingival, a menudo en pacientes con VIH

El eritema gingival lineal se presenta como una banda eritematosa discreta a lo largo del
margen gingival de uno o varios dientes. Las infecciones bacterianas y candidales pueden estar
involucrados en el desarrollo de esta condición. Está asociado con la enfermedad del VIH, y
puede de hecho servir como un marcador clínico para la progresión de la enfermedad; sin
embargo, los niños sanos pueden también desarrollar esta condición. (2)

Glositis romboide media: Atrofia papilar central

Se presenta como un romboide simétrico, eritematoso, un parche de forma romboide ubicado

en el centro de la lengua dorsal anterior a las papilas circunvaladas. La superficie es
típicamente brillante y lisa. Las lesiones se deben a la atrofia de las papilas filiformes.
Típicamente, los pacientes son asintomáticos. Esta presentación está asociado con el uso de
corticosteroides inhalados y fumar. Esto es una variante poco común de la candidosis oral, con
una prevalencia de menos del 1% en la población. (2)

La glositis romboide mediana es solo un problema cosmético y no es necesario ningún

tratamiento. Si hay algunos problemas de sensibilidad en la lengua, se pueden emplear
agentes tópicos como se describe en la candidiasis atrófica aguda. (1)

Diagnóstico:
Un diagnóstico de candidosis oral generalmente se puede hacer con una examinación
completa del historial médico y el examen físico. La confirmación del diagnóstico puede
hacerse por obtención de un frotis, muestra de enjuague bucal, muestra de saliva completa,
cultivo con agar dextrosa Sabouraud o biopsia oral. (2)

La candidosis pseudomembranosa se puede confirmar mediante la obtención de una citología

o biopsia de la lesión con la aplicación periódica de tinción con ácido-Schiff (PAS) a la muestra.
La muestra para citología se puede obtener raspando la pseudomembrana. La mancha PAS
revela hifas de Candida, el diagnóstico también puede confirmarse con 10% de hidróxido de
potasio (KOH), Gram, y tinciones con azul de metileno que revelan elementos pseudohifales y
levadura en ciernes. Las lesiones de Candida oral blanca deben diferenciarse de la leucoplasia
vellosa oral, liquen plano, enfermedades de lesione crónicas inmunobulosas, quemaduras
químicas, trauma, deficiencias nutricionales como deficiencia de zinc, quimioterapia-mucositis
y chancro sifilítico primario. El diagnóstico diferencial de la candidosis eritematosa incluye
liquen plano, anemia perniciosa, trauma, lupus eritematoso sistémico, zinc deficiencia y
eritema multiforme. Se debe obtener una evaluación adecuada en estas instancias. (2)

En los pacientes seropositivos al VIH la candidosis se presenta con frecuencia, y es una de las
infecciones micóticas que con determinadas manifestaciones definen el diagnóstico del SIDA.
Más del 90 % de estos pacientes presentan candidiasis oral en algún momento de su
enfermedad y entre el 9 y el 20 % desarrollan esofagitis. La candidiasis oral cursa asintomática
en la mayoría de los casos, mientras que la esofagitis por Candida suele manifestarse por
síntomas gastrointestinales como disfagia, odinofagia o dolor retroesternal (rara vez
asintomática). (3)
Consideraciones para medicamentos antimicótico sistémicos

Si el clínico cree que se necesitan antifúngicos sistémicos, se deben considerar las posibles
interacciones entre drogas. En particular, los troches (es una pastilla diseñada para administrar
medicamentos directamente a las membranas mucosas de la boca al disolverse lentamente
cuando se coloca entre la lengua y las encías, Esta forma de administración se usa cuando los
medicamentos no pueden ser ingeridos porque los jugos digestivos dañarán o comprometerán
el medicamento) de clotrimazol no se consideran sistémicos debido a su mala absorción del
tracto gastrointestinal. Pueden producirse náuseas (5%) y diarrea, pero en general los troches
son bien tolerados. La La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA ) ahora limita el
uso de tabletas orales de ketoconazol a infecciones fúngicas graves, que no son susceptibles de
otros tratamientos ya que estos producirían lesiones graves al hígado, además de problemas
antiandrogénicos. (1)

El fluconazol y el itraconazol son los otros dos agentes antifúngicos azoles sistémicos
comúnmente recetados. Estos medicamentos también están asociados con interacciones
medicamentosas graves y fatales, pero su menor afinidad por los citocromos humanos P450
(CYP) los hace más seguros que el ketoconazol. (1)

Tratamiento:

Un aspecto importante de la terapia CO es la eliminación o el tratamiento de cualquier causa

subyacente o algún factor de riesgo identificable. Por ejemplo, en pacientes con CO
relacionado con las dentaduras postizas, se debe evaluar y reforzar la higiene de las
dentaduras postizas. Se debe verificar que se ajusten correctamente y se deben retirar por la
noche. Las dentaduras postizas pueden ser remojados durante 30 minutos al menos dos veces
por semana, preferiblemente diariamente, en vinagre blanco, 0.1% solución de hipoclorito o
gluconato de clorhexidina (suspensión al 2%). Las dentaduras postizas, luego debe enjuagarse
y dejarse secar al aire. Para pacientes con xerostomía, la estimulación salival puede inducirse
aconsejando a los pacientes que chupen pedazos de hielo o pastillas sin azúcar y consumir
agua con mayor frecuencia. (2)

La higiene oral meticulosa también se debe practicar a diario y es esencial para el tratamiento
de CO. En general, se aconseja a los pacientes que se cepillen los dientes y la lengua dos veces
al día, use hilo dental diariamente y someterse a limpiezas dentales de rutina en el consultorio
cada dos años. (2)

No siempre es posible eliminar la causa subyacente con una buena higiene bucal por sí solo
puede no ser suficiente. Además, algunos casos de CO pueden causar incomodidad, que
requerirá el uso de una variedad de tratamientos, incluidos tópicos y agentes sistémicos
antifúngicos. El mecanismo de acción para estas modalidades de tratamiento involucra la
recolección intracelular de peróxido, que daña la membrana celular fúngica o la modificación
del metabolismo de ADN y ARN. Para casos leves de OC, los agentes antimicóticos tópicos
solos pueden ser adecuado. Para enfermedades resistentes a medicamentos tópicos,
pacientes en riesgo de candidosis diseminada y en pacientes inmunocomprometidos,
antifúngico sistémico La terapia es necesaria. La Tabla 1 resume los medicamentos
antimicóticos tópicos que pueden ser particularmente útil para tratar la enfermedad oral
limitada. La Tabla 2 resume lo sistémico terapias antimicóticas, que pueden usarse para
enfermedades más extendidas. (2)

Agentes tópicos antifúngicos: (tabla 1)

Violeta genciana: La violeta de genciana es un medicamento fungicida tópico que también

tiene propiedades contra los estafilocos. Se aplica 1,5 ml de solución al 0,5% se aplica dos
veces al día. Los pacientes deben ser advertidos de posibles efectos secundarios, como
irritación de la piel, úlceras orales y manchas moradas de la piel y la ropa. (2)

- Nistatina: Agente antifúngico de polieno que deriva de Streptomyces. Se dirige a las

membranas celulares fúngicas, que contienen ergosterol, un importante esterol que
controla la asimetría y la fluidez de la membrana celular y es necesario para enzimas
unidas a la membrana para funcionar adecuadamente. La nistatina se une al ergosterol
y forma poros para interrumpir la permeabilidad de la membrana celular fúngica.
Puede ser administrado a en crema, pomada, pastillas, suspensión oral o tableta
vaginal. La pastilla de nistatina tiene una mayor duración de acción y contiene glucosa,
que puede aumentar el riesgo de caries dentales y empeorar la diabetes mellitus.
 La suspensión oral puede causar malestar gastrointestinal, disminución de la
intolerancia a la glucosa y aumentar el riesgo de caries dentales. La tableta vaginal no
aumenta el riesgo de caries dentales o exacerbar la diabetes, ya que no tiene un
componente de glucosa. (2)
- Amfotericina B: Es otro agente tópico antifúngico de polieno que puede tratar CO. Se
aplica como una pomada, crema o loción tres o cuatro veces al día durante un máximo
de 2 semanas. También se puede administrar como una suspensión oral. Es a menudo
utilizado por vía intravenosa para tratar infecciones fúngicas sistémicas. (2)

- Imidazoles: Miconazol, ketoconazol y clotrimazol

 Miconazol: Es un medicamento antimicótico tópico de imidazol que también

funciona como un agente antiestafilocócico. Como agente imidazol, tiene
propiedades fungistáticas, inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana
plasmática fúngica. Se administra en forma de gel, crema, pomada y laca. El gel se
aplica tres o cuatro veces al día durante 2-4 semanas. La crema se aplica dos veces
al día durante 2-3 semanas. La forma de laca se usa para pacientes con dentaduras
postizas, y se aplica sobre las superficies de las dentaduras postizas una vez que el
paciente cepilló las superficies de la dentadura. También se aplica sobre las
dentaduras postizas 1 hora antes de la inserción en la boca. La formulación de laca
permite una mayor duración de tratamiento antimicótico. (2)

 Ketoconazol tópico: El ketoconazol es otro agente antimicótico tópico de imidazol.

Se administra como una crema al 2% dos o tres veces al día durante 14 a 28 días
con efectos secundarios mínimos cuando aplicado tópicamente. (2)

 Clotrimazol: Agente antimicótico tópico de imidazol con propiedades contra los

estreptococos. Por lo general, solo se usa como agente tópico debido al potencial
gastrointestinal y toxicidad neurológica. Se administra en forma de crema o
solución y en forma de troche oral o vaginal. La crema se aplica dos o tres veces al
día durante 3 semanas. Uno cucharadita de la solución debe usarse para enjuagar
la boca tres o cuatro veces al día durante 3 semanas. El troche oral debe colocarse
en la boca y dejar que se disuelva durante 15 a 30 minutos aproximadamente
cinco veces al día. Los efectos secundarios se limitan a náuseas, vómitos e
Irritación de la piel. (2)
Agentes antifúngicos sistémicos:

- Ketoconazol oral: El ketoconazol es un agente antifúngico y es parte de la categoría de

medicamentos azole. Es fungistático e inhibe la vía del citocromo p-450. También evita
la formación de ergosterol en la membrana celular fúngica. Como imidazol, interrumpe
las enzimas oxidativas del hongo conduciendo a una acumulación de peróxido de
hidrógeno dentro de la célula. Ketoconazol 200 mg es tomado oralmente una o dos
veces al día durante dos semanas para OC. (2)

Los efectos secundarios más comunes son gastrointestinales, incluidos náuseas y

emesis. Los pacientes también deben ser conscientes de los muchos posibles efectos
adversos de su uso. Estos incluyen teratogenicidad y, por lo tanto, evitarse en mujeres
embarazadas o que planean concebir, los posibles efectos en hombres son la fertilidad
al disminuir la producción de testosterona, pérdida de cabello, nefrotoxicidad y
hepatotoxicidad. Como resultado de esto último, las enzimas hepáticas deben ser
monitoreadas en pacientes que toman ketoconazol oral por un período prolongado de
tiempo más allá de dos semanas y en pacientes con enfermedad hepática conocida.
Además, se debe informar a los pacientes, que la terapia combinada con antiácidos,
inhibidor de la bomba de protones o agentes antihistamínicos puede disminuir la
absorción de ketoconazol. Es importante tener en cuenta que la FDA recomienda
limitar el uso de ketoconazol oral debido al riesgo de hepatotoxicidad fatal además de
insuficiencia suprarrenal e interacciones farmacológicas. Según la FDA, desde 2013,
este medicamento se limita al tratamiento de blastomicosis, coccidioidomicosis,
histoplasmosis, cromomicosis y paracoccidioidomicosis. (2)

- Fluconazol oral: El fluconazol es un agente antifúngico triazol que se metaboliza y

excreta principalmente por los riñones. Se puede tomar con una dosis de carga inicial
de 200 mg el día 1, y luego diariamente durante 7 a 14 días en varias dosis: 50 mg, 100
mg, 150 mg, 200 mg o 3 mg / kg / día. Los efectos secundarios del medicamento son
leves e incluyen malestar gastrointestinal y dolor de cabeza. Es la categoría de riesgo
de embarazo C. con menos medicamento interacciones que ketoconazol. Existe un
riesgo potencial de hepatotoxicidad mientras se toma fluconazol, pero es
controvertido si las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas periódicamente. (2)
 - Itraconazol oral: Es un agente antifúngico triazol, está dirigida a cepas de Candida que
son resistentes al fluconazol, incluidas C. glabrata y C. krusei. La medicación es
metabolizada por el hígado. Como la cápsula de itraconazol necesita un pH ácido Para
la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos y bebidas
ácidas para aumentar la absorción. Debe tomarse 100 o 200 mg al día durante 14 días.
Si el paciente tiene una enfermedad grave o recalcitrante, entonces la dosis de carga
de 200 mg se administra tres veces al día durante 3 días. También hay una forma de
solución que se prescribe 100-200 mg al día durante 14 días, que no requiere un pH
ácido para una mejor absorción ya que tiene mayor biodisponibilidad que la forma de
cápsula. Este medicamento también es de categoría C de riesgo de embarazo. Los
efectos secundarios de itraconazol incluyen mareos, dolor de cabeza, malestar
gastrointestinal, disfunción hepática e hipocalemia. (2)

- Posaconazol oral: Es un agente antifúngico triazol, usa para cepas Candida resistentes
al fluconazol. Se metaboliza por el hígado. La suspensión se prescribe como una dosis
de carga de 100 mg dos veces al día en el día 1, y luego 100 mg diarios por 13 días.
Para casos refractarios, se puede administrar como dosis de carga de 400 mg dos
veces al día durante 3 días, luego 400 mg una o dos veces al día durante 25-28 dias.
Los efectos secundarios incluyen trastornos gastrointestinales y neutropenia. Al igual
que con los otros medicamentos azólicos, es la categoría de riesgo de embarazo C. (2)

Tabla 1: Opciones terapéuticas tópicas para la candidosis oral. Adaptado y modificado

de Sharon y Fazel 2010.

Agente Forma Dosis y Frecuencia Efectos secundarios y

características especiales

solución 1.5ml de una solución al 0-  Irritación de la piel

Violeta Genciana 5% dos veces al día  Úlceras orales
 Tinción de la piel y
ropa

Nistatina  Crema  Crema y ungüento:  Náuseas y vómitos

 Ungüento aplicar tres o cuatro  Irritación de la piel
 Suspensión veces al día
 Suspensión: 100 U
  Pastilla cuatro veces
 Tableta diariamente
(vaginal)  Pastilla: 100,000 U por
un máximo de 5x/día
por el curso 7 a 14 días
 Tableta: 100,000 U tres
veces diariamente
Amfotericina B  Crema  Crema, ünguento,  Esta mediación no es
 Ungüento loción: Tres a cuatro absorbida por el
 Loción veces diariamente por intestino
 Suspensión un máximo de 14 días
 Suspensión: 100 mg/ml
Miconazole  Crema  Crema al 2% ungüento:  Irritación de la piel
 Ungüento dos veces diariamente  Sensación de
 Gel por 2-3 semanas quemadura
 Laca  Gel 2%: tres a cuatro  Maceración
veces diariamente por 2-
3 semanas
 Laca: 1gm, aplicar una
vez por semana, para
dentaduras postizas 3
semanas
Ketoconazol  Crema  Crema 2% dos a tres  Irritación de la piel
veces diariamente por  Dolor de cabeza
14 a 28 días
Clotrimazol  Crema  Crema 1% dos a tres  Irritación de la piel
 Solución veces diariamente por 3-  Náuseas y vómitos
 Troche 4 semanas
 Solución 1% tres a
cuatro veces
diariamente por 2-3
semanas
 Troche 10mg cinco veces
diariamente por dos
semanas

Tabla 2: Opciones terapéuticas sistémicas para la candidosis oral. Adaptado y modificado de

Sharon y Fazel 2010.

Agente Forma Dosis y Frecuencia Efectos secundarios

y características
 especiales
Ketoconazol Tableta  200 mg al día o dos  La FDA no
veces diariamente por aconseja su usi
2 semanas  Náuseas y emesis
 Hepatotoxicidad
 Riesgo de
embarazo
categoría C
 Interacción con
otros
medicamentos
 Pérdida de
cabello
 Potenciales
efectos negativos
en la fertilidad
masculina
 Insuficiencia
suprarrenal
Fluconazol Cápsula  La dosis de carga  Riesgo de
inicial de 250 mg; 50- embarazo
200 mg diariamente categoría C
después por 7-14 días  Desorden
intestinal
 Hepatoxicidad
 Interacción con
otros
medicamentos
Itraconazol  Cápsula  100-200 mg  Tomar con la
 Solución diariamente por 14 comida y / o
oral días bebidas ácidas
 Para Casos severos  Riesgo de
recalcitrantes, dosis de embarazo
carga de 200 mg tres categoría C
veces al día por 3 días  Disfunción
hepática.
 Problemas
gastrointestinales
 Mareos y dolor
de cabeza
Posaconazol Suspensión  100 mg dos veces  Riesgo de
diariamente en el día embarazo
1, luego 100 mg categoría C
diariamente durante  Problemas
 13 días gastrointestinales
 Para casos  Neutropenia
refractarios: 400 mg
dos veces diariamente
por 3 días, luego 400
mg dos veces
diariamente por 25 -28
días

Tabla 3. Primera línea terapéutica recomendado para la candidosis oral

Agente Forma Dosis y frecuencia

Violeta genciana Solución  1.5 ml de una solución al 0.5% dos veces
diariamente
Nistatina  Crema  Crema y ungüento: aplicar tres o cuatro veces
 Ungüento diariamente
 Suspensión  Suspensión: 100 U cuatro veces diariamente
 Pastilla  Pastilla: 100,000 U
Tableta para un máximo de
(Vaginal) 5x / día de por el curso de 7 a 14 días
 Tableta: 100, 000 U tres veces diariamente
Amfotericina B  Crema  Crema, ungüento, loción: tres o cuatro veces
 Ungüento diariamente por un máximo de 14 días
 Loción  Suspensión: 100 mg/ml
 Suspensión
Miconazol  Crema  Crema al 2% y ungüento: dos veces diariamente
 Ungüento por 2-3 semanas
 Gel  Gel al 2%: tres o cuatro veces diariamente por 2-
 Laca 3 semanas
 Laca: aplicar 1 gramo semanalmente una vez a
la dentadura postiza por 3 semanas
Ketoconazol  Crema  Crema al 2% dos o tres veces diariamente por 14
a 28 días
Clotrimazole  Crema  Crema al 1% dos a tres veces diariamente por 3-
 Solución 4 semanas
 Troche  Solución al 1% tres a cuatro veces diariamente
por 2-3 semanas
 Troche 10 mg cinco veces diariamente por 2
semanas
Fluconazol  Cápsula  Dosis de carga inicial de
250 mg; 50-200 mg
diariamente a partir de 7-14 dias
Conclusión:

CO es una condición dermatológica común con un buen pronóstico, si se reconoce y tratado.

Se presenta como una de dos formas: candidosis oral blanca o candidosis oral eritematosa. La
candidosis oral blanca, que incluye dos subtipos: candidosis pseudomembranosa y candidosis
hiperplásica. La candidosis oral eritematosa incluye candidosis atrófica aguda, candidosis
atrófica crónica, glositis romboide media, queilitis angular y eritema gingival lineal.

Mantener una buena higiene bucal junto con la terapia antimicótica es de suma importancia
para prevenir y tratar eficazmente el CO. Existen muchas opciones de tratamiento médico, y el
profesional puede seleccionar la opción de tratamiento adecuada en función de la extensión y
gravedad de la enfermedad, considerando los posibles efectos adversos de los medicamentos
e interacciones farmacológicas (tablas 1, 2, 3). Los agentes antifúngicos tópicos incluyen
violeta de genciana, nistatina, anfotericina B e imidazoles como ketoconazol tópico,
clotrimazol y miconazol Los agentes antimicóticos sistémicos incluyen fluconazol oral,
itraconazol, posaconazol y ketoconazol; sin embargo, tiene el potencial de hepatotoxicidad
además a las interacciones farmacológicas y la insuficiencia suprarrenal. (2)
Referencias

1. Hellstein, J. W., & Marek, C. L. (2019). Candidiasis: Red and White Manifestations
in the Oral Cavity. Head and neck pathology, 13(1), 25–32.
https://doi.org/10.1007/s12105-019-01004-6

2. Millsop JW, Fazel N. Oral candidiasis. Clin Dermatol. 2016;34(4):487-494.

doi:10.1016/j.clindermatol.2016.02.022

3. Lopez Moran, E., & Marin Ferreiro, A. (n.d.). La candidiasis como manifestación bucal
en el SIDA. Retrieved June 29, 2020, from http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
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4. Otero Rey, E., Peñamaría Mallón, M., Rodríguez Piñón, M., Martín Biedma, B., & Blanco
Carrión, A. (2015). Candidiasis oral en el paciente mayor. Avances En
Odontoestomatologia, 31(3), 135–148. https://doi.org/10.4321/s0213-
12852015000300004