Valoración Nutricional

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VALORACIÓN NUTRICIONAL

Nombre: ________________________________________________________________________
Motivo de ingreso: ___________________________________ Fecha: _______________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Edad: _______________________
Documento de identidad: ______________________ PEP: ___________________ GS: _________
EPS: __________________ Fecha afiliación: ______________ Caso nuevo __ Caso reincidente __
Numero de hospitalizaciones: _________ Motivo: _______________________________________
Ultimo control médico: ____________________ Motivo: _________________________________
Ultimo control odontológico: __________________ Motivo: ______________________________
Antecedentes personales: ___________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________________
Alergias: ________________________________ Intolerancias: ____________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________________
Consumo actual de SPA: ____________________________________ Cantidad: _______________
Inicio de consumo: ________________ ¿Con que inicio? _________________________________
Tratamiento de SPA: ______________________________________________________________
Consumo de alcohol: ______________________________________________________________
Vacuna covid-19: _____________________________________ Dosis: ______________________
Vacuna papiloma: _____ Dosis: ____________ Vacuna menarquia: ____ Dosis: _______________
Primera menstruación: _________________ Embarazos: _______ Abortos: _______ Hijos: ______
Ultima menstruación: _______________Citologías: _________ Planificación: _________________
Con quien vive: ___________________________________________________________________
¿Quién trabaja en casa? _______________________ ¿Quien aporta en casa? __________________
Nivel de escolaridad: ______________________________________________________________
¿Quién cocina en casa? ___________________ Apetito: __________ Comidas/día: ____________
Alimentos preferidos: _______________________ Alimentos rechazados: ____________________
- Desayuno: ________________________________________________________________
- Media mañana: ____________________________________________________________
- Almuerzo: ________________________________________________________________
- Media tarde: _______________________________________________________________
- Cena: ____________________________________________________________________

Frecuencia de consumo (semanal): Cereales: __________________ Raíces: ___________________

Tubérculos: __________________ Plátanos: _________________ Lácteos: ___________________

Verduras: __________________ Frutas: ___________________ Carnes: _____________________

Huevos: ________________ Leguminosas: ________________ Frutos secos: _________________

Vasos de agua/día: _________________ Actividad física: _________________________________

Suplementos/complementos: ___________________ Ayudas alimentarias: ___________________

Peso actual: ____________ Peso usual: __________ Talla: ____________ IMC: _______________

Caries: ____ Paños: ____________________ Cejas: ________________ Uñas: ________________

Piel: _____________________________________________ Cabello: _______________________

Perforaciones: __________________________________________ Tatuajes: _________________

Conjuntivas: ____________________________ Cicatrización: _____________________________

Síntomas GI: ______________________________ Maltrato policiaco: ______________________

Barrio donde vive: __________________________________ Cel. familiar: ___________________

Observaciones:____________________________________________________________________
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