Formato Investigación de Incidente - Accidente

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE LABORAL
Incidente laboral No. Accidente No. Reporte No.

Nombre del Investigador: Contrato No. Fecha: Día: Mes: Año:
CLASIFICACION INCIDENTE Sin Repercusiones: Accidente Leve: Grave: Mortal:
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Tipo de Vinculación Laboral
Empleador: Contratante: CTA:
EPS:
Código EPS: AFP: Código AFP:
Nombre de la actividad Económica
Código de la actividad Económica
Nombre o Razón Social
No de identificación del Empleador Nit: CC CE NU PA No

Cabecera
Resto –
Departamento Municipio Zona municipal –
Rural
Urbana
Dirección
Teléfono Fax
INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Nombre de la actividad Económica de la sede del Trabajador Código:
Código de la actividad Económica del centro de trabajo Código:

Dirección
Teléfono Fax: E-MAIL:
Cabecera
Departamento Municipio Zona municipal – Resto –Rural
Urbana
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Tipo de Vinculación Planta: Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Nombre
No de identificación del Empleado Nit CC: CE NU PA No
Fecha Nacimiento Día: Mes: Año: Edad: Sexo M: F
Dirección:
Cabecera
Departamento Municipio Zona municipal – Resto – Rural
Urbana:
Teléfono Fax E-MAIL:
Cargo
Tiempo de ocupación habitual al
Código Ocup. Hab.
momento del accidente
Fecha de Ingreso a la empresa Día: Mes: Año: Jornada de Trabajo: Diurno: Nocturno:
Centro de trabajo donde labora Planta: Área de trabajo:
Funciones asignadas 
Formación específica para la realización del trabajo (registros)  .
Capacitación y Entrenamiento Específico recibido por la empresa (Anexar

registros) 
Listado de EPP que portaba al momento del AT


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DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT
Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente
Jornada en que sucede el AT Normal Extra Estaba realizando su labor habitual Sí No
Tiempo laborado previo al AT Hora Minutos
Tipo de Accidente Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo:
Causó la muerte al trabajador Sí No: Zona Cabecera municipal –Urbana Resto -Rural
Departamento: Municipio:
Lugar donde ocurrió el AT Dentro de la empresa: Fuera de la empresa
SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar
TIPO DE LESION
10. Fractura 60 Quemadura
20. Luxación 70 Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
25 Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, 80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con
laceración de músculo o tendón sin herida el ambiente
30 Conmoción o trauma interno 81 Asfixia
40. Amputación o enucleación (exclusión o pérdida del
82 Efecto de la Electricidad
ojo)
41 Herida 83 Efecto nocivo de la radiación
50 Trauma superficial (incluye rasguño, punción o
90 Lesiones Múltiples
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
55 Golpe o contusión o aplastamiento 99 Otro especificar
PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza 4. Miembros Superiores
1. 12 Ojo 4.46 Manos
2 Cuello 5. Miembro Inferiores
3 Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral, Medula
5.56 Pies
Espinal, Pelvis)
3.32 Tórax 6 Ubicaciones Múltiples
3.33 Abdomen 7. Lesiones Generales u otras
AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 4.4 Radiaciones
5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito
2. Medios de Transporte y de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior
o subterráneos)
3. Aparatos 6. Otros Agentes no clasificados
3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 6.61 Animales (Vivos o Productos animales)
4. Materiales o Sustancias 7. Agentes no clasificados por falta de datos
MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE

1. Caída de Persona 6. Exposición o Contacto con temperaturas extremas
2. Caída de Objeto 7. Exposición o contactos con la electricidad
8. Exposición o contacto con sustancias nocivas o
3. Pisada, Choques o Golpes
radiaciones o salpicaduras
4. Atrapamientos 9. Mecanismos en movimiento
5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso
10. Otro, Especifique
Movimiento
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DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
OBSERVACIONES.
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CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)
OBSERVACIÓN:
INVOLUCRADO
¿Presenciaron el accidente?
Nombre del entrevistado
No de identificación CC CE NU PA No
Cargo
Labor que desempeña el
trabajador accidentado
Persona que da la orden de
realizar la labor que generó el
accidente
ENTREVISTA
OBSERVACIONES.
Firma del Testigo
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PERDIDAS
Hubo pérdidas Humanas? Si No:
Hubo pérdidas Materiales? Si: No:
El bien afectado es propiedad de La Empresa: El Cliente Otros
Nombre del equipo y/o instalación
afectada
ANÁLISIS DE CAUSAS
INMEDIATAS O SUBESTÁNDAR
BÁSICAS O MEDIATAS
CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN:
PLAN DE ACCION
COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION
MEDIDAS DE INTERVENCION RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO
Fecha de elaboración del informe:
________________________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Jefe Inmediato o Supervisor Nombre y firma del VIGIA DE SST
________________________________________ _________________________________________
Nombre y Firma Responsable del SG-SST Nombre y firma del representante legal
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Incidente laboral No. Accidente No. Reporte No.

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Código de la actividad Económica

Nombre o Razón Social

No de identificación del Empleador Nit: CC CE NU PA No

INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Código de la actividad Económica del centro de trabajo Código:

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Formación específica para la realización del trabajo (registros)  .

Capacitación y Entrenamiento Específico recibido por la empresa (Anexar

Listado de EPP que portaba al momento del AT

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

Firma del Testigo

Fecha de elaboración del informe:

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