Municipalidad de Santiago de Surco orvenanzane 448 wiss Santiago de Surco, 29 0CT 20% EL ALCALDE DE SANTIAGO DE SURCO POR CUANTO: EI Concejo Municipal de Santiago de Surco, en Sesién Extraordinaria de la fecha; y, VISTO: El Dictamen Conjunto N° 54-2014-CGM-CAJ-MSS, de las Comisiones de Gestién Municipal y Asuntos Juridicos, la Carta N° 4170-2014-SG-MSS de la Secretaria General, el Memorandum N° 862-2014-GM-MSS de la Gerencia Municipal, el Informe N° 798-2014-GAJ-MSS de la Gerencia de Asesoria Juridica, el Memorandum N° 805-2014-GPPDI-MSS de la Gerencia de Pianeamiento, Presupuesto y Desarrollo institucional, el Informe N° 152-2014-SGPRA-GPPDI- MSS de la Subgerencia de Planeamiento y Racionalizacién, los Memorandums Nros. 867 y 868- 2014-GAF-MSS de la Gerencia de Administracién y Finanzas, los Informes Nros. 202 y 203-2014- ‘SGCC-GAF-MSS de la Subgerencia de Contabilidad y Costos, entre otros documentos, sobre proyecto de Ordenanza que aprueba el Texto Unico de Procedimientos Administrativos de la ‘Municipalidad de Santiago de Surco; y CONSIDERANDO: Que, ol Articulo 194° de la Constitucién Politica del Estado, modificada por la Ley de Reforma Constitucional N° 28607, establece que las Municipalidades provinciales y distritales son érganos de gobierno local con autonomia politica, econdmica y administrativa en los asuntos de su competencia; Que, el numeral 36.1 del Articulo del Articulo 36° de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444, sefiala que los procedimientos, requisitos y costos administrativos se establecen exclusivamente, en el caso de los Gobiernos Locales, meciante Ordenanza Municipal, los mismos que deben ser comprendides y sistemalizados en ei Texto Unico de Procedimientos Administrativos — TUPA; Que, conforme al Decreto Supremo N° 079-2007-PCM, se aprueban los lineamientos para la elaboracién del TUPA, sefialando que los Textos Unicos de Procedimientos Administrativos, deben cumplir con su propésito de ser documentos compiladores, informativos y simplificadores de os procedimientos administrativos que tramitan los administrados ante las distintas entidades administrativas del Estado; Que, mediante Decreto Supremo N° 007-2011-PCM, se aprueba la Metodologia de Simplificacion Administrativa, estableciendo disposiciones para su implementacién para la mejora de los procedimientos administrativos y servicios prestados en exclusividad; Que, ol Articulo 40° de la Ley Orgénica de Municipalidades - Ley N° 27972, establece que ‘Las Ordenanzas de las municipalidades provinciales y distritales, en la materia de su competencia, son las normas de carécter general de mayor jerarquia en la estructura normativa municipal, por medio de fas cuales se aprueba la organizacién interna, la regulacién, la administracion y supervisién de los servicios publicos y fas materias en las que la municipalidad tienen competencia normativa, Mediante Ordenanzas se crean modifican, suprimen o exoneran, los arbitrios, tasas, licencias, derechos y contribuciones, dentro de los limites establecidos por ley. Las ordenanzas en materia tributaria “expedidas por las municipalidades distrtales deben ser ratificadas por las ‘municipalidades provinciales de su circunscripoién para su vigencia. (...)". Asimismo el articulo 9° inciso 8) de la misma norma, seftala que coresponde al oncejo Municipal “Aprobar, modificar 0 derogar las Ordenanzas y dejar sin efecto los Acuerdos’; Que, la Ordenanza N° 1533 de la Municipalidad Metropolitana de Lima, aprobé los procedimientos de ratificacién de ordenanzas tributarias distrtales en el Ambito de la provincia de Lima, seffalando Aj su Articulo 12° literal e), que la municipalidad podrd reiniciar por unica vez el procedimiento de tificacién, una vez superadas las observaciones formuladas en el plazo otorgado por el SAT, el Hiiel no excederé de veinte (20) dias habiles de producida la devolucién; Je. Bolognesi 276, Plaza Mayor de Santiago de Surco. T. 411-8880 www.munisurco.gob.peMunicipalidad de Santiago de Surco PAGINA N° 02 DE LA oRDENANZAN? 4 9 8 ys Que, mediante Oficio N° 264-090-00000097 de! 01.10.2014, el Servicio de Administracion Tributaria - SAT de la Municipalidad Metropolitana de Lima, devoivié la solicitud de ratificacién que contenia el Texto Unico de Procedimientos Administrativos - TUPA aprobado por Ordenanza N° 495-MSS, a efectos que sea subsanada la Informacién relativa a costos, toda vez que esto impide fa emisi6n de una opinion técnica legal favorable para la ratificaci6r Que, a través del Memoréndum N° 867-2014-GAF-MSS del_ 17.10.2014, la Gerencia de Administracién y Finanzas, remite el Informe N° 202-2014-SGCC-GAF-MSS del 17.10.2014 de la Subgerencia de Contabilidad y Costos, que adjunta el Informe Técnico de Costos del Texto Unico de Procedimientos Administrativos - TUPA, el cual contiene el calculo de costos correspondientes "8 a los procedimientos administrativos y servicios prestados en exclusividad contenidos en el TUPA. 10 ‘SAsimismo, mediante Memorandum N° 868-2014-GAF-MSS del 17.10.2014, la Gerencia de B®" Administracion y Finanzas, remite el Informe N° 203-2014-SGCC-GAF-MSS, del 17.10.2014 de la ‘Subgerencia de Contabilidad y Costos, el cual sustenta las razones por las que dentro del calculo de los costos, sélo se contempla los costos directos identificables; Que, mediante Memorandum N° 805-2014-GPPDIMSS del 23.10.2014, la Gerencia_de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo institucional, remite el Informe N° 152-2014-SGPRA- , GPPDI-MSS del 22.10.2014 de la Subgerencia de Planeamiento y Racionalizacin, en el cual se '\ levantan las observaciones de competencia, de caracter legal y técnico, realizadas por el Area <] Funcional de Ratificaciones — Gerencia de Asuntos Juridicos de la Municipalidad de Lima Metropolitana a través del Informe N° 266-181-00000001. Adicionaimente, indica que se han efectuado las adecuaciones de los procedimientos a la normativa vigente, proponiendo. la aprobacién de un nuevo Texto Unico de Procedimientos Administrativos-TUPA; Que, con Informe N° 798-2014-GAJ-MSS del 24.10.2014 la Gerencia de Asesoria Juridica teniendo en cuenta la normativa aplicable al tema, asi como la documentacién generada, emite opinién seftalando que procede aprobar el Texto Unico de Procedimientos Administrativos ~ TUPA de la Municipalidad de Santiago de Surco, para lo cual debera elevarse al Concejo Municipal para que proceda conforme a sus facultades contenidas en el articulo 9° de la Ley Orgénica de Municipatidades - Ley N° 27972; Que, asimismo en sesién conjunta de las Comisiones de Gestiin Municipal y de Asuntos Juridicos de fecha 29.10.2014, el Gerente de Asesoria Juridica precis6 que, la prepublicacién de la referida propuesta de Ordenanza, de conformidad con lo establecido por el numeral 3.2 del Articulo 14° del Decreto Supremo N° 001-2009-JUS “Reglamento que establece disposiciones relativas a la Publicidad, Publicacién de Proyectos Normativos y Difusién de Normas Legales de cardcter general’, resulta innecesaria, por tratarse de un instrumento de gestion, necesarias para el buen funcionamiento de la entidad, y a su vez ha de brindar la debida predictibilidad de los procedimientos y servicios a favor de los administrados, cuyo texto a aprobarse no crea sino recoge los procedimientos ya existentes conforme a ley; Que, con Memorandum N° 862-2014-GM-MSS de fecha 24.10.2014, la Gerencia Municipal opina por la aprobacién de la presente propuesta del Texto Unico de Procedimientos -TUPA; Estando al Dictamen Conjunto N* §4-2014-CGM-CAJ-MSS, de las Comisiones de Gestion Municipal y Asuntos Juridicos, al Informe N° 798-2014-GAJ-MSS de la Gerencia de Asesoria Juridica, en uso de las facultades establecidas en los Articulos 9° numerales 8) y 9), 39° y 40° de la Ley N* 27972; el Concejo Municipal luego del debate correspondiente y con dispensa del trémite de lectura y aprobacién del acta, aprobé por UNANIMIDAD la siguiente: ORDENANZA QUE APRUEBA EL TEXTO UNICO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS - TUPA, DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTIAGO DE SURCOMunicipalidad de Santiago de Surco PAGINA N° 03 DE LA ORDENANZAN% 9 8 -Mss ARTICULO SEGUNDO.- APROBAR los derechos de trémite de los procedimientos y servicios administrativos brindados en exclusividad, contenidos en el TUPA. ARTICULO TERCERO.-APROBAR los Formatos requeridos para la alencién de los procedimientos y servicios prestados en exclusividad conforme al Anexo 2, el cual es parte de la presente Ordenanza. ARTICULO CUARTO.- LOS PROCEDIMIENTOS han sido adecuados a la Ley N° 20090 Ley de Hablitaciones y Edificaciones y modificatorias asi como a la Ley N° 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y modificatoria. ARTICULO QUINTO.-. DEROGAR las Ordenanzas N* 489-MSS y 495-MSS y todas las normas 0 disposiciones municipales que se opongan a la presente Ordenanza. ARTICULO SEXTO.- EL ANEXO 1 que contiene los procedimientos y servicios prestados en exclusividad en la presente Ordenanza, sera publicado en el Portal institucional de la Municipalidad de Santiago de Surco, (www.munisurco.gob.pe) y en el Portal de Servicios al Ciudadano y Empresas — PSCE (www.9sce.cob.pe) ARTICULO SETIMO.- LA PRESENTE Ordenanza entrar en vigencia a partir del dia siguiente de la publicacién del Acuerdo de Concejo Metropolitano que la ratifique y de la presente Ordenanza en el Diario Oficial El Peruano y en los portales electrénicos mencionados en los, términos previstos en la Ley N° 29091 y su reglamento y en el Portal del SAT (www.sat.qob.pe) conforme a lo dispuesto en el Articulo 19° de la Ordenanza N° 1533. ARTICULO OCTAVO.-. REMITIR la presente Ordengoza-y-aus-Angyos 1 y 2 ala Muncipalided 50 Metropolitana de Lima, a efectos de iniciar el de ratificaci ee derechos contenidos en la presente ordenanza, POR TANTO: Mando que se rati jormente se publique, comuniquie y cumpla.reo une sre ee ere oeaunco ome [emmy ee | ES | es. Pee ale‘ro uw rocegtings MUST DE AMMGPALDADDESAHGD DESIRCO menor’ AGS ee = Soria [cee] ah se | | om, Jomencoerece lbaatemaanaerpramet, | | romatmoswn Riccar | cee | iw | one c veo [“ESE*| see Kemer “nan oa fen Smt in mi ies i pe i ln ss! eat anos coat nee rir id aa a WY“eoesto MED ore “493 eamaconeeuseeerro vaso 98 reper anmnns SRST OPAod i il i ti i H a iv i) | al i ierro 0290 rere 5 unco IE Tee a tani aha oe es a‘amoaa AQ" oe gS"xo wco or roceomeTo ADMESTATHOS EL AMUNALIAD OE SANTAGO DE SURCO ow Ai 4 |snes artco oe eure‘ao uweo oc RocEDMINTOs ADURESTEATIOS ELA UNPAID OE SHTAGODESURCO ‘onto uibartanoaasort AQcss eure TET URIS BE PROC EOE ASS TEATTOS TOPa 5 93°" arn 5 ADUnSTRATIOS DLA MUNCH 1@ gaiy, et( &CR ‘)‘E770 UNICO De PROCEDMENTOS ADIANSTRATWOSDELA MUNCPALDAD DE SANTIIGO DE SUREOUSTRATWOS OELA WU "APROBADO NEOINTE ORDENAIZAi rRADSLy 7\‘xt uco BE nocEDmENTOS uusTRATNOS A MINCPALADSE HNTAGDDE RED Sy 9 3 Li SE Aa CTT a oP aaa ETijexo vnco oe Se savmaco sure EOUERTOS TOMEi i i |S_exro vlc0 DE PROCEDIENTOS ADUINISTRATWOS DE LA UMCIPALDAD DESANTIAGO DE SURCO {APROBADO NEDINTE ORDENA “iss meor4 98és RSMEDIAN ORDENi " i eR‘exTo UNco DE PROCEDIVENTOS ADNNISTRATOS DE LA MUMIIPALDAD DE SANTIAGODE SURCO 93°"‘TexTO UNIC9 D¢ PROCEDIMENTOS ADUAESTRATHIS DE LA “APROBADO MEDIATE ONDENANCAPUGGG B45 48‘exro Uwtco 0g PROCEDIMENTOS ADKINESTRATIVOS DE LA MUNIIPALIDAD DE SANTIAGODE SURCO "APROBADO MEDINTEORDENAWZAY 8S i | | i | | |‘ExTo UNICO OE PROCEDIMENTOS ADUNSTRATOS DE LA MUNEP ALD nD De SANTIAGO DE SURCO eno MA ow ADS Ss or i a sn dt a oe edaise MUMCIPALIOAD DE SANTRGODE SURCO ‘TexTo UNCo DE PROCEDIMENTOS AINESTRATVOS DEL {APROBADO EDIANTE ORDENAIZA 498Os AY al ae on oF=. as‘exT0 UNO 0« PROCEDMNENTS ADMINISTRATWOS DELA MUNCPALIDAD DE SANTINGO DE SURCO_Texro UNICO DE PROCEDINENTOS ADNINSSTRATVOS DE LA MUNICIPALDAD DE SANTIAGO DE BURCO ‘RPROBADO NEDANTE ORDENAIZA weces Age“Texto UNto DE PROGEDIENTOS ADMINESTRATIOSDE LA VUNIIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO aT‘Texro uico oe PROCEDIMENTOS ADMINISTRATOS DELA MUNIIPALDAD DE SANTIAGO DE SURCO con q afKy tt oe A th Hl tah FAN Wl ti LY iFo)“ExTO UNDO D6 PROCEDINENTOS ADNINISTRATOS DE LA NUNCPALDAD DE SAKTIAGD DE SURCO m9 TE eggs a“Tex UNIO DE PROCEDRNENTOS ADINSTRATIOS DE LAMUNIGIPALIAD DE SANTIAGO DE SURCO ‘mci a Oghe» ( ‘exro uco oe RoceDMNENTo 3 soasATV0S 9A MNIPALDAD SATIN DE SURCO ‘orcooe nau ormne C) 3s 2p fers“APROBADO NEOIANTE ORDENANZANTEXTO UNICO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO APROBADO MEDIANTE ORDENANZAN2 4 Q-MSS ANEXO N2 02 1. Formulario GPV N° 01 2. Formulario SG N° 01 3. Formulario SG N2 02, 4. Formulario SG N2 03 Formulario SGPUC N2.01 Formulario SGCA N2 01. Formulario SGCA N? 02 Formulario SGCA N2 03 Formulario SGCA N2 04 10. Formulario SGCA N° 05, 11. Formulario SGITSDC N® 01 12. Formulario SGSBDC N2 01 13, Formulario SGSBDC N2 02 14. Formulario SGSER N° 01 pexnas WwFORMULARIO GPV N° 01 (ANEXO N°4 DE LA ORDENANZA N* 404-MSS) Santiago de Surco, de de Sefior Presidente del Comité Electoral del Consejo de Coordinacién Local Distrital Presente De mi consideracién: EI que suscribe, Sr.(a) con NI NP con domiciio legal en _ Teléfono(s) en calidad de -—representante legal «de. (Nombre de la Organizacién que representa) Ficha de Inscripciin en los Registros Publicos N° con siglas , ylo Resolucién N° de Reconocimiento Municipal vigente, presento ante usted a nuestro representante, sr(a). _ identificado(a) con = DN ONP e : con direcoién en y telefono : quien participara como Candidato Elector en el proceso de eleccién de los representantes de la Sociedad Givil que integran el Consejo de Coordinacién Local Distrtal. Je¢laro que todos los datos y documentos presentados son verdaderos, siendo los siguientes: Nimero de Ficha o Partida Registral del documento que acredite su personerfa Juridica, inscrita en el Registro de Personas Juridicas de la IX Zona Registral-Sede Lima y/o Resolucién de Registro y Reconocimiento Municipal con mandato vigente, Documento que acredite la residencia del Representante Legal y del Delegado elegido. Copia autenticada del Acta de Elecoién del delegado elegido. Copia autenticada del Acta de Asamblea, autorizando su participacion y eligiendo a su representante (Gélo en el caso de las Organizaciones de Mayor Nivel). Documentos que acrediten un minimo de tres afios en la actividad institucional ylo presencia efectiva y de trabajo en el distrito de Santiago de Surco. ‘Atentamente, Nombre: DNIFORMULARIO SG N° Ot Municipatidad de Santiago de Surco SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION (Texto Unico Ordonado de la Ley N? 27806, Loy de Transparencia y ‘Acoso a la Informacién Pablica, aprobado por Decreto Supromo N° 043-2003-PCM) x DE! im aru B 'Secretario General [Palacio Municipal 2° Piso - Jiron Bolognesi N° 275 - Cercado de Santiago de Surco Teléfono 411 5565 - 4115560 anexo 2229 E - mail :[email protected] «TOS DELSOLIGITANTE iui ae S i a jllidos y Nombres/Razon Social. Te[Doctimento de'ldentidad : E/RUCIONTOS) NGILIO wiCaille ie: a int [Urb.JAASHH. [Departament reo Elk TRG 7 [Correo Electrénico t Copia simple Otros imento de identidad (ON /IGREPRE: Mi Nota: Lienar Ropresentante Legelen caro de Porsona Juries, adjuniando copia simple de Documento que aoredte i representacion MUNICIPALIDAD Fouled dstibucén GRATUITA- Formule dstioucin GRATUITA Formulae de dtbukn GRATUITA- Formula de dtbuctin GRATUTAMunicipalidad de Santiago de Surco SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION TEXTO UNICO ORDENADO DE LA LEY N° 27806 APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 043-2003-PCM Publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 24ABR2003 Articulo 1°. Aleance de Ia Ley La presente ley tiene por finalidad promover la transparencia de los actos del Estado y regular €l derecho fundamental del acceso @ Ia informacién consagrad en el numeral 5 del artieulo 2° de la Constitucién Politica del Peri G..) ‘Articulo 7°.- Legitimacién y requerimiento inmotivado Toda persona tiene derecho a solicitar y recibir informacién de cualquier entidad de la ‘Administracién Publica. En ningiin caso se exige expresién de causa para el ejercicio de este derecho, Articulo 10°.- Informacién de acceso pitblico Las entidades de la Administracién Poblica tienen la obligaci6n de proveer 1a informacién requerida si se refiere a la contenida en documentos escritos, fotografies, grabaciones, soporte magnético o digital, o en cualquier otro formato, siempre que haya sido creada u obtenida por ella o que se encuentre en su posesién o bajo su control. ‘Asimismo, para los efectos de esta Ley, se considera como informacién publica cualquier tipo de documentacién financiada por el presupuesto publico que sirva de base a una decisién de naturaleza administrativa, as{ como a las actas de las reuniones oficiales. Articulo 13°.- Denegatoria de acceso Ge) G.) La solicitud de informacién no implica Ja obligacién de las entidades de la Administracién Pablica de ctear o producir informacién con la que no cuente o no tenga que contar al momento de efectuarse ef pedido. En este caso, la entidad de la Administracién Piblica debers comunicar por escrito que la denegatoria de la solicitud se debe a la inexistencia de datos en su poder respecto de la informacién solicitada. Esta Ley tampoco permite que los solicitantes exijan a las entidades que efectien evaluaciones o andlisis de la informacién que posean. GC) IMPORTANTE 1. Conforme al TUPA vigente el costo del derecho de trémite del Procedimiento de Acceso a la Informacién es: Copia simple (por hoja A4) = S/.0.10 CD (por unidad) : $10.80 Correo cleetrénico : — Gratuito 2. De conformidad con el articulo 13° del Reglamento de la Ley de Transparencia y ‘Acceso a la Informacién, “La liquidaci6n del costo de reproduccién que contiene la informacion requerida estar a disposicién del solicitante a partir del sexto dia de presentada Ia solicitud. El solicitante deberd acerearse a la Entidad y eancelar este monto, a efectos que la entidad efectie la reproduccién correspondiente y pueda poner a su disposicién la informacién dentro del plazo establecido por la Ley. (9) Cuando el solicitante incumpla con cancelar el monto previsto en el pirrafo anterior {© habiendo cancelado dicho monto no requiera su entrega, dentro del_plazo de treinta (30) dias calendario contados a partir de la puesta a disposicién de ta liquidacién o de Ia informacién, segiin corresponda, su solicitud sera archivada,FORMULARIO SG N22 Municipalidad de Santiago de Surco ‘Acredtada mediante Resolvion Divetorl N° 219-2008-JUSIDNL del 31 de jo de 2008 ‘Renovada por Resolucin Dractral N° 147-2013-JUSIDGIC del 25 do junio de 2013 SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO DE SEPARACION CONVENCIONAL, SENOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO: Presonte.- Don. 7 : identificado con DNIN”. . domiciiado en. Dom. _ : identifcado con DNI N’ .. domiciliado en. ante usted nos presentamos y decimos: Que, habiendo transcurrido mas de dos afios desde la fecha en la que contrajimos matrimonio, civil en la Municipalidad solicitamos de manera fexpresa @ indubitable, que declare nuestra separacién convencional conforme lo faculta el Art 2° y 6° de la Ley N° 20227, Ley que regula el Procedimiento No Contencioso de Separacién Conveneional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y Notarfas, para lo cual, presentamos los siguientes requisites: En todos los casos ‘a. Copia simple y legible de los documentos de identidad de los solicitantes. c b. Copia certificada del Acta 0 de la Partida de matrimonio. 0 cc. Dectaracién jurada sefialando el titimo domiciio conyugal en el distrito de () Santiago de Surco. = Numero de Recibo de pago de la tasa correspondiente. | } Declaracién jurada indicando no tener hijos menores de edad o mayores con (_] incapacidad. Copia certificada del acta 0 partida de nacimiento de cada hijo menor de edad, () siendo estos: Copia certiicada de la sentencia judicial firme o del acta de concilacién determina () los regimenes de patria potestad, alimentos, tenencia y régimen de visitas. Copia certificada del acta 0 partida de nacimiento del(os) hijo(s) mayor(es) de [") ‘edad incapaz (ces)., siendo estos: i, Copia certiicada de la sentencia judicial firme que dectare la interdiccién del hijo (1) mayor con incapacidad y el nombramiento de curador. |. Copia certiicada de la sentencia judicial firme o acta de conciliacién que determina (") los regimenes para el ejercicio de la curatela, alimentos y visitas.Municipalidad de Santiago de Surco ‘Acroitada mediante Reselucién Director N° 210-2008-JUSDNL del 31 dejo de 2008 ‘Renovada por Resolucin Diectoral N"147-2013:JUSIDGIC del 25 de junio de 2019, Pareja sin biones dentro del matrimonio k. Declaracién jurada sefialando carecer de bienes sujetos al régimen de sociedad (") de gananciales. Pareja con separacién de patrimonios |. Escritura Publica inscrita en los Registros Pablicos, que acredite la separacién de (_) pattimonios, m. Escritura Péblica inserita en los Registros Piblicos, que acredite la sustitucion o (_) liquidacién de régimen patrimonial. Con Apoderado 'n, Poder(es) especial inscrito ante la Oficina de Registros a ‘©. Copia del Documento Nacional de Identidad del apoderado o representante. Cal Que, para efectos de notificacién, conforme al Art, 20 numeral 20.4 de la Ley N° 27444, autorizo que cualquier comunicacién me sea notificada en el siguiente correo electrénico: 1), Del conyuge, Teléfono. 2) Dela cényuge. Teléfono. Estando a lo expuesto, declaramos que la informacion y documentacién que presentamos es verdadera y cumple con los requisitos exigidos por la Ley N° 29227 conforme el principio de veracidad previsto en el Art, 7° del D.S. N° 009-2008-JUS, caso contrario, nos sujetamos @ lo sefialado por el Art, 32.3 de la Ley N° 27444, OTROS! DIGO: Que, nuestro Ultimo domicilio conyugal que compartimos, ha sido (0 es) en: Conforme a lo expresado, suscribimos la presente solictud, en el distrito de Santiago de Surco, del afio 20. allos. dias del mes de. EL convuse ikconvose L | L _| Ince dre Inca derechoFORMULARIO SG N° 03 Municipalidad de Santiago de Surco ‘Acrecitada mediante Resolicén Diretoral N° 219-2008JUSIDNJ det 31 de jlo de 2008 Renovada por Resalucion Decoral N 147-2019JUSIDGIC del 25 do junio de 2013 SOLICITUD DE DIVORCIO ULTERIOR SENOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO: Presente.- Don(fia) identificado con DNI N° domiciliado en... ante usted me presento y expongo: ‘Que, al haberse declarado mi separacién convencional, mediante Resolucion Nn . habiendo transcurrido el plazo de ley, conforme a lo previsto en el Art. 7° de la Ley 29227, solicito que declare mediante Resolucién de Alcaldia, la disolucion de mi vinculo matrimonial contraido con eee : para lo cual presento los siguientes requisitos: ‘a. Nimero de la Resolucién de la Separacién Convencional b. Nimero de Recibo de pago dela tasa correspondiente. [_ Conforme a lo expresado, suscribo la presente solicitud, en el distrito de Santiago de SUICO, 2 108.......1- dias del mes de. del afio 20... ima de! (a) Cényuge Indes derechoFORMULARIO SGPUC N° 04 Municipalidad de Santiago de Surco IMediante la presente solictamos a Usted, ordene a quien corresponda dar trémite al procedimiento indicado lineas abajo paral cual estoy adjuntando los requisitos establecidos en el TUPA de vuestra corporacién. Asimismmo comunico que me apersonaré alas médulos de atencidn para recavar ls resultados de! trémite, no siendo necesario se me notifique al domi. ‘tentamente; Nombre del Propietario (s): DNI: cel. Domicilio: [Cédligo de Predio: [cédigo del Contribuyente Direccién de Correo ElectrOnico Responsable del Trdmite : Numero de Recibo de Pag Fecha de Pago! ae DEPIANE z = LUBICACION DEL PREDIO ELAB. PLANOS CATASTRALES DUPLICADO DE CERTIFICADO NUMERACION VISACION DE PLANOS oO CONSTANGIADE POSEN CesTICADO DE URDICCON CEnTiFIcADO DE MUMERACION [] CERT. DE PARAMETRO URBANISTCO VEDI CERT. DE NOMENCLATURA SRN a Es Ez YY 2 epaMON Se aa vole ~FORMULARIO SGCA N° 01 ‘SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO Y AUTORIZACIONES MUNICIPALES CONEXAS: ‘ANO. GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO ‘SUBGERENCIA DE COMERCULZAGON Y ANUNCIOS (Czomrrexcron Loaros Det pREDIO, [CONTREUYENTE [CCOIGODE PREDIO_| COHGO GATASTRAL 1 IDENTIREAGON D2 CONTRBUYENTE ~ SSPELIDOS NOUBRES RAZON SOSA i EPRESERTANTE LEGAL PELOOS HOMES ALONSO aa iW BOWGLO RSCAL oa ZN a ear i T0PO DE ADTORABION (ecmeces C1 indoors CL Senses To Paes] Eaeano | \.SOUCTO TRANTE —pncarcon gn earn ew etc tne 8a) TI rapa atan am Omran | Loan Muna de Fencenaniow(Cot 8 mde do 100 2 haan 600 2) 1 vette ions ce Funcanantenn w ors Auzan Mal Jonas tnmplsetomimenmne xc wireitna-rscsnn) [7] lors a eo Leet rFrtnman(ea treat MEC tua) ] tet oes | eae por Cartio de Denes Rats Socal - me lee mtn son es o LVLCERTIF.DELICENCIA DE FUNCIONANIENTO —_(Gremnsolnaenartinioa) We | Ae camprnel er nglrerads ceed te, De aris oe reqinint elnipid =, SOLCTTUO DE SE xn. tein YE -ne) « Ld ‘Vil UBICACION DEL LOCAL, Aueetsiriae | — Wibpettaa [ven [sates TT [i BONDIGION BEL LOCAL (rar can enaear qi omepar proro L, cx RENDADO RTOS GENTE TTA IT ro Sw ‘ aera (7 re _ prea renew — ‘NOMBRE DEL ARRENDADOR (nies aple jnrtrs dol apa rept rb Mista 3 GROS TESTACIONAMIENTO nde iar sain coragnds 6 vedo = wnematule vem) ‘BENTRO BEL FREDO ARENOADO | —1 Teac O OTROS, Ne DERESHO—[ I Fea aEPAG_L T Gienss nop de Fucerarvr pa Guero ate eee ol a NeneDECLARACION JURADA ordenanza ae aprusba Rese risga deb Zonicacin dene Us 1a Fla de Acondlclonamiento de! oct comercial publeada por la MSS en el mural fentaibn. DNICERUC. [> Gin Tr RT cre Sn Ts TUR clas wis pa pris rare Oneranea N° TOOT. Jorsenane que eprob ol Ress gral dea Znfeacn doe sos el uso doles dos de San usr de Mesos ila Mario de ante quo fran pare del Area do Tratamiento Normatvo|,Oceranzs N° {076M Onenerza que sprcba Rear oa [orscacisn dons Usoe del Sino dbs dace de Saranc, Surly do un seco debs dass de Choos y de Satope de Sco qe Jan pare dl Ara do Trtaminia Normato ly de unset toe Cros que espa dl Ara de rtamlento Norma, Jordonanea 31244, Noma que apni o Reais negra da la Zneactn toe to da Sol do un Sector dela de Sarago [sc Surooconforani del Area do Tamir Normal, Det de Asia N 20-201740SS Regrets de Parte Ubarsteos y cares do un Sao elisa de Santago de Siro confomanta el Arca do Tatar Noma Il, Ordena NOUS A. 1 Soot do a Zona de Reglsmentcin Especal de os Panianos Js vita que oma pert dt Are de Tatiana Nomavo Vy mada parents ie rdoranzaN"18¢-MML, spin ole de Trotameo emave en quo se ubiqu extent, ye Regamente Nena de Eafcacnes, as come os equxnintos teicos deaiosos fb. Que, soy responsable ce a veracied de ke caeumsntosekYommackin qe rent pra facto 6 oberon dl Ieancl do nconamient. ooo00s (rear con" a que corresponds) st toca so encvet eknntsacodonada par onsenamians pals sched o fe Cumpicon ns Nermas Satara ogi acid dsarol) a 5. Compr con as condones de squid en Defensa Ck a J. Gener ri nooymelotoe, empl cones eles exabecios ent OfensnzaN” OSB. a 5. Cumpiscon sa sepcslcones muncpales vaorios a INFORMACION SOLICTTADA PARA EL SISTEMA ESTADISTICO Jrecua: Fra dot Tila o Representante Legal ‘iarcarcon"% oun conespond JcazACTERISTICAS DELA EMPRESA Z Pequot Emre estana EmpresaFORMULARIO SGCA N° 02 MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER AUTORIZAGION MUNICIPAL DE ANUNCIOS Y PUBLICIOAD (LEY N° 27972, LEY N° 27444, ORDENANZA N* 197-MSS, ORDENANZA N° 1094-MML Y TUPA VIGENTE) ARO. GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO 'SUBGERENCIA DE COMERCIALIZACION Y ANUNCIOS ‘SENOR SUBGERENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO |, DATOS DEL PREDIO [CONTRIBUYENTE CODIGODE PREDIO [GOD CATASTRA TDENTIFICAGION DEL CONTRIBUYENTE ‘APELLIDOS V NOMBRES [RAZON SOOAL mu Bwce AEPRESENTANTE LEGAL "APELLIDOS ¥ NOMBRES 7 RAZON SOCAL, OCONEE, VIG. PODER, iL DOMICILIO FISCAL ‘AviCalietle/Pe. Dp. en a Ena TV. SOLICITO TRAMITE isn con qu cep [Aut Muna para vbleain de Panes Menumonis ‘ran Tenge por Campane Pubic Bat |Autoezasin Munina para a wtizseis de ArunceaEepertles []Otos |aucrancon Munk par a ubescio de Arunces Silos og \V-DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO / INMUEBLE [ucenciA DE FUNCN 'ViDATOS DEL ANUNCIO iarcon 9° leave comsapon IBICACION: PARAMENTOLATERAL a PaRANENTO FRONTAL TDBSADOAFACHAOA oO rereowncen, = Teno 0 TEA a oe TW 5 aon tare won eon — oS oO 0: (Mere en 7 fe ue corerpoda) | wecowee Co) ravetmomenra, TI tereasnecontans — 100s aenosrancos | meso ‘uamaco Brean Ses rapscincacionss: — wo1s I covones LEYENDA: — — - "Wi DATOS DEL TOLDO eee —4 on co SRUCTURAY MATERIAL : : VL OTROS = = a TT easinnas ‘esERVACIONES [_ - — T [NeORACION EN UIRTUD AL PRINCI De Sentago do Suc,FORMULARIO SGCA N° 03 MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO SOLICITUD DE DECLARACION JURADA DE CIERRE, CESE YIO RETIRO (LEY N° 27972, LEY 27444, ORDENANZA N° 292-MSS, ORDENANZA N°191-MSS Y TUPA VIGENTE) ANO., GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO. 'SUBGERENCIA DE COMERCIALIZACION Y ANUNCIOS SOR SUBGERENTE DE LA MUMCIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO |. DATOS DEL PREDIO [CONTRIBUYENTE —[CODIGO DE PREDIO_[ COD CATASTRAL TL IDENTIFICAGION DEL CONTRIBUYENTE "APELLIDOS V NOWGRES /RAZON SOCAL Te BNICE REPRESENTANTE LEGAL TARELLIDOS Y NOWBRES / RAZON SOO Roem [ve Foor TL BOMICILIOSCAL favicaletdcPje. [Dp Tent [outa —[Fastone Enel TV. SOLIGITO TRAMITE (Warcar con To que coresponda) [Cese de Licencia de Funcionamiento del Establecimiento [_] cose de cuaNe o cece de Use de Retro Munispal a ‘Cose 0 retro de Toldo lots \V_ DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO/ INMUEBLE oO Case orto de Pansies Monumeriales TT] Case o eto de elementos de publicidad exterior yo] ‘nuncio publitarios Especiles (C2200 retro de elementos de publicidad exterior yo] anuncios pubitarios Singles ‘VIDOCUMENTO ADJUNTO EN ORIGINAL [Wlcar of Wr dl Criieato, Resoucibnu Olea) Certficado de Aulreacon Municipal de Funcionamiento (Ceticado Unico do Autoizacitn Muncpal Empresarial CrlavOfci/Rasoluién de Uso de Rao Carat Ofcia de Avtorizacn do Todo Cconticado de Aulorescin Anuncls y Piblcided corres. ‘VILDEUDAS PENDIENTES, ‘TASA DE LIGENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE AROS ANTERIORES.. ‘VILOBSERVACIONES: Santiago de Surco, LOS DOCUMENTOS © AF OFAIGON. EX VIRTUD AL JENLALEY De PROGEDIMENTO RDMMSTRATNO ech Asn orciano cohgceR He Sonera Nommas nuMtapaLes vicewtes De Sree CASO, Asi [Contd ALO cSTABLESOD ENELARTICN SF DcL [So01co PENA PrN CE PRESUNCION OF VERACIDAD ESTIPLLADO|apein Romie moment inFORMULARIO SGCA N° 04 MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO ‘SOLICITUD DECLARAGION JURADA PARA OBTENER AUTORIZAGION DE USO DE LA VIA PUBLICA ‘ANO. GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO 'SUBGERENCIA OE COMERCIALIZACION Y ANUNCIOS ‘SENOR SUBGERENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO |. DATOS DEL PREDIO ‘CODIGO DE REGISTRO I IDENTIFICAGION DEL CONTRIBUYENTE ‘APELLIDOS ¥ NONBRES [RAZON SOCAL, mu NICE ‘REPRESENTANTE LEGAL ‘APELLUIDOS V NONBRES [RAZON SOCAL, RICE Ti DOMIGILIO FISCAL [AviCaletse/Pe. —[NDDE: [wea [Baio [Teton —T [Esl TW SOLICITO AUTORIZACION —(unrcarcon 9 lo gu Soneponde [asain rnp pra ver ce Hens Ted [aaa Yara eee ever Pardo, Cares y matron i. goood 'V. UBIGACION. RUTAREFERENCIAL INSTALACIONYI0 UBICACION SECTOR _ LURBANZAGION. 'VI-APELLIDOS ¥ NOMBRES 0 RAZON SOGIAL (Devibuco" de ldo) c,sanonow | rena eto gra SST ‘Vil DIREGCION DEL DEPOSITO O DISTRIBUIDOR Sou pars a caso de tabi (AvicateiseiPe, _[N/Dpte/Tas [west [Dstie ——_[Fatoxo —T Ei ‘Vil OBSERVAGIONES: DCN" DE RECIBO Y FECHA DE PAGO weercceo —_[ T Fecapernse Lo [DECLARO QUE LOS DATOS aaa ICONTENIDOS EN EL PRESENTE |FORMULARIO SON GIERTOS; Y QUE}, INO ME EXIME DE PRESENTAR —_["™##=7"nee(T a loTROS DOCUMENTOS QUE |SOLICITEN DENTRO DEL PLAZO— [rmserar [QUE DETERMINA LA LEY N° 27444,1.- No utilizar cometas ni cualquier otro instrumento que produzca ruidos molestos. 12.- No deberan reunirse en la via publica, parques y lozas deportivas en los horarios de trabajo autorizados. '3.- Cumplir con las disposiciones Municipales sobre limpieza de la via publica, sanidad ambiental, ornato, higiene personal y defensa civil. |4.- Debera contar con un recipiente en donde los consumidores y/o peatones arrojen las envolturas o desechos de productos, asimismo ldebera exhibir la relacién de los precios de los productos en venta. 5.- Por ningun motivo podran permanecer estacionados en la via publica, deteniéndose solo para realizar el acto de expendio de sus productos (Heladeros en Triciclos). [6.- En caso de incumplimiento, la Municipalidad podré formular Jdenuncia ante las autoridades competentes, cuando haya indicios razonables de que se utiliza 0 comercializa mercaderia adulterada o que Iconstituyen peligro para la vida o salud u otras que se encuentren lcontempladas como faltas 0 delitos en el Cédigo Penal o Leyes FIRMA DEL TITULAR DNUCE. N°.FORMULARIO SGCA N° 05 i MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER AUTORIZACION DE ESPECTACULOS PUBLICOS NO DEPORTIVOS (4 W272 LEY 27444, LEV WaT, LEV W362, ORDENANZA W202 USS ¥ TUPA VENTE) ARO. GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO SSUBGERENCIA De COMERCALZAGIEN ¥ ANUNCIOS ‘Sci SUBGERENTE.DELA MUMC¥ALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO LDATOS DEL PREDIO [GONTRBUYENTE [COBIGODE PREDIO | COOGO CATASTRAL IC IDENTFICRGION DEL CONTRIGUYENTE L. 'APELLIOOS ¥ NOMGRES TRAZON SOC me [REPREGENTANTE LEGAL ‘APELLIDOS Y NOMBRES TRAZON SOCAL COREE DOWCILG FSCAL Av icaloue Pp i: tem Diets Taons cna 'W-TIPO DE TRAMITE fiasco an cena [trzoin repr paral Desaroto ao Espactouos PUbicos No Doporwos LT [con atuonie mer olgual a 30 personae [Cen uoreia mayor a 3000 personas Enrechb fn a sadeeho Nesins wdioto “Autores Tonpeal parol Deseo de Fora 0 Exposiones Vil CONDIGION DEL LOCAL (arco bao eosin) V.CLASE O NATURALEZA Maca con fue coressnds [Espoctns Psiko No Dopavo Ty Tebins Pcs a Jactisad Soca qo ‘etvdes Recreation g etiind Cr o ros A VLCLASIFICACON (rr an bas cor = [Pemanonto [JA pat dot nN =a Temno [1 | HTemporst [JA partedet a i Ld cs [evens CI sie 7 = Teena ] VI UBICAGIN DEL LOCAL, ei ne, ale oP Ta Scowatis we [nesta araaae a a Tie a i ros ease) i ‘Nome o Dnomactn del Loral roo [] seenoAco [] cenio] preancouran [_ wa 1K. NOMBRE DEL ARRENDADOR mos (assedDECLARACION JURADA ve comprometo a cumplir as siguientes obligaciones de prevencion yfo mtigacion: H No generar ruido nocivo ni molesto por el uso de altoparlantes, equipos de sonido o grupo electrégeno. 2. Respetar los niveles de rudo establecidos en la Ordenanza N° 059-MSS que regula la supresion y limitacion de ruidos nocivos y molestos. De fo contraro seré sancionado(@) de acuerdo a lo establecido en las Ordenanza N° 334-MSS (Régimen de Aplicacion de Sanciones y Cuadro de Infacciones y Sanciones de la Municipalidad de Santiago de Surco). FECHA: 1 a Firma del Tiviaro Represertante Legal DNUCEIRUC Ne.FORMULARIO SGITSDC N21 DECIARACION JURADA DE OBSERVANGIA DE CONDICIONES DE SEGUAIDAD [ley N'28976) JUBICADO EN IRAZON SOCIAL/PERSONA NATURA... [Elpropicti yo conductor dal nao wxtbleGente dec ap ramento los sunt [aT comnesrone {LO ARQUITECTURA Freres yo sla delocal oetaecnient prezara un anaho Tore anima de O80 hla posta noabredrecimente sobre uh 1.2 féesnive irradia publics ylas vas 0 rias de evocvacin se encuentran bres deobstcuos y bjetos que puedan cer estates, anaaueles, espejs, namgaas de dro, elements decors u oto. 20 ESTRUCTURAS 7a. [Ellocaloestablacimanto no presrtadeleiar6 en su clereriosestrucurals(echor, vgs, colunnasv pared 22 |sthubier aso echo, este debs etarf eegurado yn et de matarolcombustble tecnopopr, piste yen 5 |ellocal establecmlerto ro presents humedad en sus techos, pares, p05 lugs de agua ens stlscones sana. 3.0 INSTALACIONES ELECTRCAS itableo elctrce es d material ne combustible mato Fes), ane eruplove tno magndticosWanteados yo wis lver Up] lucha. "Et tabiro lic Tene errors erences para inalclones outs parr 1a doula de 2006 No se tz cable melo en instlacones permanente alunbrado y/o tomacorirte. El ableadoelcrico ve encuentran protendos maciante anoetso tubes PVC fs cals [relia o esableciniento cuenta con eaupos ya artefacts rics (Domoswieroondes, ongeadaas, erVidorsy sors es [enchues deben tne tres espign ls tomacorrlentes debancortar con cone ster de puesta era 2.4 Ios tomacorrientes se encuentran en buen estado yo se liza aaptadores mies. si hubier equipos yo artefacts elctrco (hare microndas, congeladars, xhibiores sare) estos deen conte eon sistema de puesta aera y con potocalo de madilin de a restencle menor 25 obs. aa 5 os equpos de almbredo locos, fuorescentes, paras, ec) no presenta cables nilempalmesexpuests. Sievert eon[ucas de Jemergencia gore locales estabecimientos que funconan en hora noturno),éts se encuentran en buen estado y operatives Los anancos publctaros con energetic no ian ates mello, ten atleado adecuado ycuenan con conexnal sistema de puesta a tera “0. SEGURIDAD Y PROTECOON CONTRA WVCENDIOS Toca establecninto cuenta con efils de egurad (dvesionles de al, sl ona spurs en ctor Ge sme, HeszoeeCCCY entitore Elles oestablecnietocuonta como mina un extirtor de palo Gulnico secede Gol menas un etter poreSss E02 de Aree. Los extntores se encuertran en buen estado, operatinsy con arg igen ine obets,mterlesy/oproducios extn slacenados defor adeciadsy sors fwando que se clan] yh obs sw ora ld evacuacion| [i nstaloiones de gas (GLP] ave wilzan Dalonee majorr de 75 Rg, onen tubers a cabre y ntnaleadcs de teruptoes 7 lomacorlentes, Los balones de gas se lean en ugsresvetindc y leads de cuslgue vente decal ss compana, ites yductos de extracion de humo (chimeneas] se encuertranIbres de grasa y en Buen atado de consowedlny 36 aa 43 44 4s [PROPIETARIO ) REPRESENTANTELEGAL:(_) [CONDUCTOR/ADRANSTRADOR ) INonusnes v APELUDOS: Firma pint Fecha En caso de personas cas a presente debe ser suscr pr elrapresertante egal de empresa debidamentearedtad ‘© De comprobarsefaudeofakedad en la Decartocn informaciéno en's dacimentacdnpresentadaja Muniipaldedconsierarénosatsfecha a exigencia ‘espectpara todos sus efectos, decardndose a nlldad de acto administrate, sgn bo sefal el aticulo 32 Ico 82.3 de la Ley det Proedimiento ‘Administrtivo General Ley N°27884, sin peru de eee ls aciones legals correspondlenes, A\ [3— Sam OU IRENE NGA RTA BETTE NEAT ne soy resou a _unc100 94 se 10 ARGON STV TF RTT i aE BROT PA NT NTE eres ache mcncnsn. nist "scene tommtn wae oe napa re | easter bm citrate nrc ns ee ee ecn anes reonnrnn fein pctnto ssc eretedls pens qu Nee as rane erates nscnes reace coe NE ee ht pe pee oe Fro hcvvsee weanan seinen napus cena us tatiana nace sme ae ener aa onytea, vain e ncceants menage tars rina teens ae nt heisnsoce ca teases near ee ee es 8 oe Cee aceasta tage ese endemic en ssncitteaemenaran cote mp yonscoe someone leh newline gc teu ide ue per pb tine ca ers ane ee [20 esrmucTURAs cme: ex; 085 onus ci ear pet hd i tn wenn eran tan Le ae osama sta: wens bre arom oocne nine ri cy Fee eee er tocsndn tr cmhivecopraon te ay ease eve Yt MES Ps a arse cena ai hen om season ten ate pes yaad ea at ruc ce fre pt sacar mt soins r=} ata ree a (ANCMIMESS3. a et rts Sa enews? scan vnras Reseunc sch ng sgn cd Te nweron See eased is a raanacen tn RN NNO [ee ‘So eo loon opener si TAA ON AS 1 EB ES TTF OH RA | Lt enti ssctran crveome necan nacre enn gain contentment Cs dentcnaraattentancone vet mere deco maascrerenese et erased yt Oe oe econ de ct ont lexcvarsy __epmaninsecanactnarenwsn Ve sa fewrvansa, (essere een cn dre : Cen a enc woe sic con sare an 6d Fr: nn tanner nee in Itmtnraecssee Lc ana mmf inn ei So tet ten te ia na pa eT a NT 12 [owvoene (eis otnasarrasatint mopar snp as manor Ln is aR RE AT RR PT TST TT ay [004326 [csasnetirtcios ti nt ann i rn ei rt te eye ae er aa arctan ors tanec, we se Lee ren cs ec ene wre ora So an eee uate cer ay fos ey Seboronen. cece a enn a cobb dr aa yin he levevaas.aias, |nmurcrsananerdtipesanmstne ee ae tat cuss rn copia nt qu cap un once Hee reese eatny mesa espns aoe aor ae easy a Sette antennae face strnas pve senses pons re ; tanto car esta emt iret mp ec Le peepee as eit bar ot amos rites ort Lenn eee ee tees SESN adie enact ms ed Le ee ccc mnt ni Static fo roe ec See ute bes abo canoes wer IST oe tina redo ‘ leuvesseasua, [tistics ap ln tint cam ence prep t= as [oe ae rm rac uhsn etngeotnaronetnserioare oie nase ; Lease trata oem peepee Feta ce Sn tnt nye ia anna enact ecient ne ea cer cian can acre screens cere Serpe ct) Learners toa tn eo rinetesre or se [vewensnaas, [SSCHeADeDraMS cts sre tanner marc cn Ar npn enon Meee entries cite str ssowtomt ater ot ahah nar arbors haste 35 rumors wi ni ue yt asin eer er eet =a SEGoRADYOTEEGEN CRA ENDS SEN MMe wale aia ard RIES Ta gee aa ani na TT SRT a IE TAT Sere ereate aan erm Tents somehosrns maar ued ona er ss mycin pao etre iin tri tne [trceespos sono ence Ln uc ans ecm conor ii emai ose wt ncn levensso Ia nse serc te se ent oo incor cme RAC a oT INS wa Paucar He tent nat wanna hs Puna wna crlnah, nce ‘120zh y 222 del concn fina. fn ma aE RR EN TS TT OTST FD Serica sos arse raneMunicipalidad de Santiago de Surco FORMULARIO SGSBDC N° 01 Sureo, de del 20__ SOLICITO: REGISTRO MUNICIPAL CANINO PARA CAN NO POTENCIALMENTE PELIGROSO SENOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO Pte.- ATENCION: SUBGERENCIA DE SALUD, BIENESTAR DE SOCIAL Y DESARROLLO DE CAPACIDADES De mi consideracién: Yo,~ identificado con DNIN° ~ ~ con direccién en. Urbanizacién. . Ante Ud. Respetuosamente Solicito el Registro de mi can raza de nombre ~ de ~ afios. Sin otro en particular, me despido de Ud. Atentamente ‘Nombre : DNI: E-mail ‘Teléfono: Anexos adjuntos: 1. 02 Fotografias a color tamafio pasaporte, cuerpo entero del can 2. Copia simple de la Tarjeta de Vacunacién Antirrébica del Ministerio de Salud o del Certificado de Vacunacién del Médico Veterinario * Entregar CAS: Jockey Plaza, Loma Amarilla 0 Villa AlegreMunicipalidad de Santiago de Surco FORMULARIO SGSBDC N° 02 Sureo, de del 20__ SOLICITO: REGISTRO MUNICIPAL CANINO PARA CAN POTENCIALMENTE PELIGROSO SENOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO Pte De mi consideracién: Yo,- con direccién en identificado con DNIN° Urbanizacién. . Ante Ud. Respetuosamente Solicito el Registro de mi can - de ~ afios. ~ de nombre - raza Sin otro en particular, me despido de Ud. Atentamente Nombre : DNE: E-mail: Teléfono: Anexos adjuntos: 1. 02 Fotografias a color tamajio pasaporte, cuerpo entero del can 2. Copia simple de la Tarjeta de Vacunacién Antirrdbica del Ministerio de Salud o del Certificado de Vacunacién del Médico Veterinario 3. Copia simple de aptitud psicologica mediante certificado 0 constancia expedido por psicélogo colegiado. 4, Declaracién Jurada de No haber sido sancionado conforme a Ley en los 3 (tres) afios anteriores al momento de adquisicién o tenencia de canes considerados potencialmente peligrosos. 5. Copia simple del Certificado de Identificacién de Aplicacién de Microchip. * Bntregar: Mesa de Partes de MSSFORMULARIO SGSER N° 1 FOTODE FRENTE MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO | _(AM\\0 GERENCIA DE SEGURIDAD CIUDADANA DEL Y GESTION DEL RIESGO DE DESASTRES VIGILANTE. SUBGERENCIA DE SERENAZGO FICHA DE DATOS DEL VIGILANTE PARTICULAR DATOS PERSONALES: Nombres y apellidos: DNI Fecha de Nacimiento: a eee Profesion Ocupacién: _ Estado civil Direoeién Teléfono . DATOS LABORALES: ‘Vecino 0 empresa contratista: Teléfono: Ubicacién Lugar 0 centro de trabajo: Tiene caseta (SI) (NO) EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: A - Grado de parentesco :_ Teléfono: _ Direccién: |. OTRAS REFERENCIAS PERSONALES Y LABORALES FIRMA DEL EMPLEADOR FIRMA DEL VIGILANTE ANTECEDENTES POLICIALES SI () NO ()