AUTORIDAD EDUCATIVA FEDERAL EN LA CIUDAD DE MÉXICO

EX-10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

Ciudad de México, ____de________de_____.

Escuela: ____________________________________________________________ C.C.T.: ______________________________
Nombre del Alumno(a): ___________________________________________________ Grado: ________ Grupo: ________
¿Presentó examen médico el padre, madre de familia o tutor?: (si) (no) Tipo de Sangre: ___________________.
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)
¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál: _________________________________________________.
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál: _____________________________.
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente.
Indique cuál: ____________________________________________________________________________________________.
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel: _____ Número de
dosis al día: _____:
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 16 hrs. ( ) 18 hrs. ( ) 20 hrs. ( ) 24 hrs. ( )
En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a seguir:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En situación caso de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: (__) ___________ y (__) ___________

Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que
sea trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud)
(Seguro Popular) (Otro) Describa cual: ___________________________________________________________________.

Yo padre, madre o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a) pupilo(a):
(si) (no).
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y
responsablemente que adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a),
deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi hijo.

Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula

______________________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor

Aviso de Privacidad
Con fundamento en los artículos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo 22 fracciones II y V de la Ley General de Protección
de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México (AEFCM), es la responsable del tratamiento de los datos personales
que nos proporcione, los cuáles serán utilizados para atender el registro del documento denominado “Cédula de Referencia de Salud” (EX - 10) a través del Sistema Integral de
Información Escolar en Web (SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación Básica. Así como realizar informes estadísticos con la finalidad de dar seguimiento a los avances
interinstitucionales inherentes a este servicio educativo.
Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrás consultar en nuestro portal de internet www.gob.mx/aefcm
 Carta de autorización de la madre, padre de familia o tutor para la salida de
alumnas y alumnos al término de la jornada escolar

Ciclo Escolar 20____ - 20_____

Ciudad de México a _____ de __________________20___

Director (a): _______________________________________________________________________________-

de la Escuela: ___________________________________________________________________________

La (los) que suscriben

CC._______________________________________________________________
__________________________________________________________ padres de familia o tutor de
la alumna (o) ______________________________________________, inscrita (o) en el _________
grado, grupo ________ de educación _______________, y en cumplimiento a lo establecido
en el artículo 31 fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unido Mexicanos, así
como del Artículo 129 fracciones I. y III. de la Ley General de Educación en el que se
establece que “Son obligaciones de quienes ejercen la patria potestad o la tutela:
fracción I. Hacer que sus hijas, hijos o pupilos menores de dieciocho años, reciban la
educación preescolar, la primaria, la secundaria,…”, fracción III. Colaborar con las
instituciones educativas en las que estén inscritos sus hijas, hijos o pupilos en las
actividades que dichas instituciones realicen; …” y en el numeral 42, de la Guía
Operativa para la Organización y Funcionamiento de los Servicios de Educación
Básica, Especial y para Adultos de Escuelas Públicas en la Ciudad de México relativo
al ingreso y entrega de alumnos en planteles de educación básica.

SI ___ o NO____ autorizo para que nuestra (o) hija (o) al término de la jornada escolar se
retire sola (o) del plantel educativo, portando la credencial de identificación emitida por
la escuela y se traslade al domicilio:
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
lo anterior, debido a que:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.

Para cuidar su integridad le comunico que llevo a cabo las siguientes acciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.

En este sentido, deslindamos al plantel de toda responsabilidad en el traslado al

domicilio antes mencionado.

Atentamente

________________________________________ __________________________________________
Nombre y firma de la madre o tutora Nombre y firma del padre o tutor
Nota: La madre, padre de familia o tutor, deberá anexar copia legible de identificación
oficial vigente.
 CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR PARA LA
ENTREGA DE ALUMNAS Y ALUMNOS

Ciclo Escolar 20____ - 20_____

Ciudad de México a _____ de __________________20___

Director (a):__________________________________________________________________________
de la Escuela __________________________________________________________________________

La (los) que suscriben

CC._______________________________________________________________
__________________________________________________________ padres de familia o tutor de
la alumna (o) ______________________________________________, inscrita (o) en el _________
grado, grupo ________ de educación _______________, y en cumplimiento a lo establecido
en el artículo 31 fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unido Mexicanos, así
como del Artículo 129 fracciones I. y III. de la Ley General de Educación en el que se
establece que “Son obligaciones de quienes ejercen la patria potestad o la tutela:
fracción I. Hacer que sus hijas, hijos o pupilos menores de dieciocho años, reciban la
educación preescolar, la primaria, la secundaria,…”, fracción III. Colaborar con las
instituciones educativas en las que estén inscritos sus hijas, hijos o pupilos en las
actividades que dichas instituciones realicen; …” y en el numeral 42, de la Guía
Operativa para la Organización y Funcionamiento de los Servicios de Educación
Básica, Especial y para Adultos de Escuelas Públicas en la Ciudad de México relativo
al ingreso y entrega de alumnos en planteles de educación básica.

Autorizamos para que nuestra (o) hija (o) al término de la jornada escolar se entregue a
las siguientes personas debidamente identificadas en la credencial emitida por la
escuela, con fotografías:

Nombre Completo Parentesc Domicilio y No. Telefónico de

o contacto

Por lo anterior, deslindamos al plantel de toda responsabilidad o consecuencias legales.

Atentamente

_____________________________________ _____________________________________
Nombre y firma de la madre o tutora Nombre y firma del padre o tutor

Nota: La madre, padre de familia o tutor, deberá anexar copia legible de identificación
oficial vigente.
 AVISO DE AUTORIZACIÓN PARA LA SALIDA ANTICIPADA DE ALUMNAS Y ALUMNOS
Ciclo Escolar 20____ - 20_____

Ciudad de México a _____ de __________________20___

Director (a):_____________________________________________________________________________
de la Escuela __________________________________________________________________________

La (los) que suscriben

CC._______________________________________________________________
__________________________________________________________ padres de familia o tutor de
la alumna (o) ______________________________________________, inscrita (o) en el _________
grado, grupo ________ de educación _______________, y en cumplimiento a lo establecido
en el artículo 31 fracción I, de la Constitución Política de los Estados Unido Mexicanos, así
como del Artículo 129 fracciones I. y III. de la Ley General de Educación en el que se
establece que “Son obligaciones de quienes ejercen la patria potestad o la tutela:
fracción I. Hacer que sus hijas, hijos o pupilos menores de dieciocho años, reciban la
educación preescolar, la primaria, la secundaria,…”, fracción III. Colaborar con las
instituciones educativas en las que estén inscritos sus hijas, hijos o pupilos en las
actividades que dichas instituciones realicen; …” y en el numeral 42, de la Guía
Operativa para la Organización y Funcionamiento de los Servicios de Educación
Básica, Especial y para Adultos de Escuelas Públicas en la Ciudad de México relativo
al ingreso y entrega de alumnos en planteles de educación básica.

Autorizamos para que nuestra (o) hija (o) salga del plantel antes de que concluya la
jornada escolar debido a que: ________________________________________________________y
se entregue a las siguientes personas debidamente identificadas en la credencial
emitida por la escuela, con fotografías:

Nombre Completo Parentesc Domicilio y No. Telefónico de

o contacto

Por lo anterior, deslindamos al plantel de toda responsabilidad o consecuencias legales.

Atentamente

________________________________________ ______________________________________
Nombre y firma de la madre o tutora Nombre y firma del padre o tutor
Nota: La madre, padre de familia o tutor, deberá anexar copia legible de identificación
oficial vigente.
 ESCUELA PRIMARIA “ANA MARÍA BERLANGA”
09DPR1361F
25-1066-254-00-x-016
CICLO ESCOLAR 2023-2024

HOJA DE DATOS

GRADO Y GRUPO:____________

NOMBRE DEL ALUMNO (A):______________________________________________

CURP:___________________________________________EDAD:_________________

DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________________

OCUPACIÓN: _____________________________TELÉFONO:___________________
CORREO ELECTRÓNICO:________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE:___________________________________________________

OCUPACIÓN: ____________________________TELÉFONO: ___________________
CORREO ELECTRÓNICO:________________________________________________

DOMICILIO PARTICULAR

CALLE Y NÚMERO: __________________________________ C.P.________________

COLONIA:____________________________ALCALDÍA_________________________

EN CASO DE NO LOCALIZAR A LOS PADRES DE FAMILIA LLAMAR

A:_______________________________________________________________________
PARENTESCO:______________________________TELÉFONO:_________________

____________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

 INS-10

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN

CICLO ESCOLAR 2023-2024 INS REINS
NIVEL EDUCATIVO: PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
ESCUELA: PRIMARIA ANA MARIA BERLANGA CCT: 09DPR1361F
DIRECCIÓN DEL PLANTEL: Av. 507 Plaza 2, UH. San Juan de Aragón 1era. Sección, GAM. 07969. CDMX
C.C.T. DE PROCEDENCIA: (EN CASO DE REINSCRIPCIÓN POR TRASLADO O PROMOCIÓN DE NIVEL EDUCATIVO DE EDUCACIÓN PREESCOLAR, PRIMARIA Y SECUNDARIA)
DATOS GENERALES DEL ALUMNO(A)
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE(S):
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO: CIUDAD DE MÉXICO CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DÍA SEXO: MASC FEM PESO (kg): ESTATURA(m):
DOMICILIO DEL ALUMNO(A)
CALLE: No. INT.: EXT.: COLONIA:
ALCALDÍA O MUNICIPIO: C.P.: TEL. DE CASA:
TEL. PARA RECADOS: TEL. CELULAR PARA EMERGENCIAS:
CONDICIÓN DEL ALUMNO(A)
¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD O CONDICIÓN? SI ¿CUÁL? NO
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA? (U.D.E.E.I.) SI NO
DATOS DEL PADRE, MADRE DE FAMILIA O TUTOR
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO: / /
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:

Ciudad de México, de _ de ______

Por así convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripción o reinscripción al grado, grupo
en el plantel arriba citado. Para ello, hago entrega de la siguiente documentación:

Acta de nacimiento o Documento equivalente Antecedente académico Ninguno

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentación y/o los datos en el presente documento son verdaderos y que,
en caso de presentar información o documentación falsa, seré acreedor(a) a las sanciones aplicables por la autoridad competente.
Para lo cual me identifico con:

Credencial para votar por el INE Pasaporte Ninguno Otro:

Así mismo manifiesto que he leído el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la información
presentada correspondiente a mi menor hijo(a) en su calidad de alumno de esta Institución Educativa.

Firma de conformidad

Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor LA REALIZACIÓN DE ESTE TRÁMITE ES GRATUITO