Eosinofilia: una consulta frecuente

Dra. Silvia Repetto

Laboratorio de Parasitología Clínica y Molecular

IMPaM-UBA.CONICET-
División Infectología. Hospital de Clínicas JSM. UBA

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 La consulta por eosinofilia

• Pacientes: Viajeros o inmigrantes

• Eosinofilia asintomática 21 a 33%.

• El 50% de las eosinofilia permanecerá sin diagnóstico.

• Se debe trabajar en conjunto con el hematólogo y el médico clínico

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 Eosinofilia: Definiciones
Eo > 450/mm3 Eo ˃ 500/mm3 o ˃ 5%

•Leve 450-1.500 /mm3 •Leve: 500/mm3 - 1500/mm3

•Moderada 1.500–5.000/mm3 •Moderada: 1.500/mm3 y 5.000/mm3
•Severa >5.000/mm3 •Severa: >5.000/mm3.

Existe eosinofilia sostenida con un recuento de ≤ 25 000 GB 30-40% eosinófilos en el

síndrome hipereosinofílico idiopático y en la leucemia eosinofílica.

Gotlib, 2015; O'Connell y col, 2015; Nutman,2007; Butt y col,2017 3

 Complicaciones de la hipereosinofilia
Respiratorio (40%)
Tos crónica, infiltrados
intersticiales, derrame pleural

Reumatológicas
Digestivo (20%) Artritis, artralgias,
Diarrea HIPEREOSINOFILIA fenómeno de
Raynaud

Cutáneo (50%) Cardíaco (50%) Neurológico (50%)

Nódulos, pápulas y máculas Insuficiencia cardiaca ACV, encefalopatía y
pruriginosas, angioedema neuropatía periférica

Fischman y col, 2007 4

 Caso clínico
Paciente de 79 años. Oriunda de Corrientes. Ama de casa.

Motivo de consulta: Quiste hepático y eosinofilia.

Antecedentes: HTA. Dislipemia con tratamiento higiénico dietético. Niega alergias.

Reside en el barrio de Flores Buenos Aires hace 40 años en un departamento.
Ultimo viaje a Corrientes hace un año a visitar a sus familiares.

Refiere que presenta eosinofilia hace más de cinco años y que no presenta
síntomas. No tiene mascotas. No incluye en su dieta pescado crudo.

El laboratorio actual:

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 Caso clínico
-ELISA E. granulosus: reactivo
Ecografía abdominal: Se observan una imágenes redondas anecoicas con sombra
posterior compatibles con quistes simples.

La paciente nos dice que desean iniciarle tratamiento con albendazol con
diagnóstico de hidatidosis.

https://www.ecodigest.net/atlas_cap01.php 6
 Eosinofilia: Antecedentes epidemiológicos
El interrogatorio debe orientarse a:
• Comorbilidades.
• Antecedentes epidemiológicos.
• La duración de la eosinofilia y contexto del diagnóstico.
• Viajes recientes (la pregunta es ¿ que hizo Ud. en el viaje, qué comió, utilizó calzado,
qué actividades recreativas realizó, utilizó sistemas sanitarios adecuados?)
• Inmigrante: viajes y consumo de alimentos de su ciudad de origen, antecedentes
de enfermedades parasitarias, sistemas de red cloacal en su viviendas previas, etc.
• Tenencia de mascotas y control veterinario. Viajes de mascotas.
• Hábitos higiénico dietéticos (dieta habitual)
• Uso de medicación habitual y agregada recientemente.
• Alergias

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 Eosinofilia: Causas

Causas infecciosas Causas no infecciosas

Infecciones por helmintos Enfermedades mediadas por HSI

•10-73% - Eosinofilia asintomática :12-33 % •Drogas
•14-64% -Eosinofilia asintomática: 8-10 % •Dermatitis atópica
•Asma
Infecciones micóticas •Rinitis alérgica
•Aspergilosis broncopulmonar alérgica Enfermedades oncohematológicas
•Coccidioidomicosis •HES
Enfermedades reumatológicas
•Paracoccidioidomicosis
•Vasculitis
Infecciones virales •Sinovitis eosinofílica idiopática
•VIH •Síndrome de hiper-IgE
•Síndrome Omenn

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 Eosinofilia: Causas
Etiología de Eosinofilia Eosinofilia Tiempo de evolución Sitio de infección
severa Aguda Crónica
Coccidiodes spp X X Pulmón, piel SCN e hígado
Echinococcus granulosus X X Hígado , pulmón, peritoneo,
(ruptura del quiste) riñón
Fasciola spp X X Conductos biliares
Schistosoma hematobium X X Riñón, vejiga
Schistosoma mansoni X X Hígado y colon
Triquinella spp X X X Musculo esquelético e
intestino delgado
Anisakis spp X Estomago
Ascaris lumbricoides X X Intestino delgado
Angiostrongylus X X SNC
cantonensis
Cystoisospora belli X X Intestino delgado
Dirofilaria immitis X Pulmón
Gnathostoma spp. X X X SNC y cutáneo
Uncinarias X X X Intestino delgado
Paragonimus kellicotti X X X Pulmón, SNC y cutáneo
Sarcocystis spp. X Musculo, gastrointestinal,
SNC
Schistosoma intercalatum, X X X Hígado, gastrointestinal
japonicum y mekongi
Toxocara spp X X X Hígado, ojo, pulmón
(larva migrans visceral)
Basidiobolus ranarum X Gastrointestinal
Capillaria hepática X X Hígado
Dicrocoelium dendriticum X X Hepatobiliar, gastrointestinal
Sparganosis X X Cutáneo, piel, ojo y SNC
Eosinofilia tropical pulmonar X X X Pulmón
Trichostrongyloides spp. X X Gastrointestinal
Strongyloides stercoralis X X X Gastrointestinal, pulmón
Clonorchis spp. X X X Hepatobiliar
Opisthorchis spp. X X X Hepatobiliar
Paragonimus spp. X X X Hepatobilair

Loa loa X X X Ojo, cutaneo

Lymphatic filariasis X X X Sistema linfatico y sangre
(W.bancrofti, B. malayi)
Mansonella ozzardi y X X X Sangre
perstans
Mansonella streptocerca X X X Piel
Onchocerca volvulus X X X Piel y tejido subcutaneo
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Eosinofilia: Mecanismos de Infección

Adaptado de E. Cañas García-Otero y col, 2016 10

Eosinofilia: Mecanismos de Infección

Adaptado de E. Cañas García-Otero et al. 2016 11

 Infecciones por helmintos eosinofilia
Conceptos a tener en cuenta

✓ Distribución geográfica de los parásitos (Schistosoma spp, Filarias, Clonorchis

spp y Opisthorchis spp.

✓ Periodos de incubación y de prepatencia.

✓ El grado de eosinofilia depende del ciclo del parásito, la carga parasitaria y de

los estadios parasitarios presentes en el huésped ( estadio adulto, estadios
larvarios, migración tisular y localización intestinal)

✓ Las manifestaciones clínicas y el grado de eosinofilia difieren entre los

residentes permanentes en áreas endémicas y los viajeros de corta estadía.

✓ Infecciones múltiples por helmintos pueden estar presentes.

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 Infecciones por helmintos y eosinofilia
Conceptos a tener en cuenta
La eosinofilia puede estar presente:
• Durante toda la infección ( T. canis, T. spiralis)
• Limitada a una fase del ciclo del parásito (ciclo Loos en A.
lumbricoides)
• Intensidad variable según la fase de infección (Schistosoma spp, S.
stercoralis, Uncinarias)
• Posterior a una complicación o post tratamiento (ruptura de quiste
hidatídico a vía biliar, Filariasis).

La ausencia de eosinofilia no excluye infecciones por helmintos

• Protozoarios: Cystoisospora belli, Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis,
Sarcocystis

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Eosinofilia y diagnóstico de helmintos intestinales

F. hepática
A. lumbricoides

E. granulosus
S. stercoralis

Cañas-Garcia Otero y col., 2016

Infecciones por helmintos y eosinofilia

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Epidemiología de las infecciones por helmintos

Lustigman y cols, 2009

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Epidemiología de las infecciones por helmintos
Distribución geográfica geohelmintos

A. lumbricoides T. trichiura

Uncinarias S. stercoralis

Jourdan y col., 2017

Epidemiología de las infecciones por helmintos
Distribución geográfica de
geohelmintos en Argentina

Socias y col., 2014.

http://www.thiswormyworld.org/es
Epidemiología de las infecciones por helmintos

Fasciola hepatica

WHO, 2009

Trichinella spp

Gottstein y col, 2009; Ashrafi y col, 2014 19

Epidemiología de las infecciones por helmintos

Gnathostoma spp

G. spinigerum
G. hispidum

Herman y col, 2009

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 Epidemiología de las infecciones por helmintos

Angiostrongylus spp

A.costaricensis
A. cantonensis

Ping Wang y col, 2008

21
Epidemiología de las infecciones por helmintos

http://www.thiswormyworld.org/
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Epidemiología de las infecciones por helmintos

Onchocercosis

Liquenificación

Mosca del género

simulium
Mosca negra
Queratitis
Gómez Martínez y col, 2015 23
Epidemiología de las infecciones por helmintos
Loa Loa

Edema de Calabar

Mosca del género

Chrysops

24
Epidemiología de las infecciones por helmintos

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 Caso clínico
¿Ud. considera que la causa de la eosinofilia son los quistes hepáticos?
No. Los quistes no corresponden a hidatidosis. La ecografía presenta una
sensibilidad del 100% y especificidad del 95%. Debe considerarse como el método
de elección para el diagnóstico de hidatidosis abdominal, fundamentalmente la
localización hepática. Por lo tanto no es probable que la eosinofilia se deba a los
quistes hepáticos.
¿Cómo interpreta la serología reactiva para E. granulosus?
La eosinofilia se encuentra 30% en las infecciones por E. granulosus.
La eosinofilia severa es una hallazgo infrecuente excepto en las rupturas del
quiste. Por lo tanto es un falso positivo.

ELISA Ig G: tiene una sensibilidad del 93% y valor predictivo positivo elevado,
cuando es utilizada en casos clínicos con quistes sintomáticos.
Los falsos positivos de esta técnica inferiores al 3%. Se debe realizar Western
Blot.
¿Qué otros estudios le solicitaría?
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 Diagnóstico de eosinofilia

Checkley y col, 2009; Ustianowski y col, 2012; O'Connell y col, 2015; Meltzer y col, 2008 27
 Caso clínico
La paciente es oriunda de Corrientes. El diagnóstico más probable son los geohelmintos por
los antecedentes epidemiológicos.

Se le solicita parasitológico fresco, seriado, escobillado perianal y cultivo en agar nutritivo para
incrementar la sensibilidad diagnóstica de S. stercoralis se realiza
El cultivo se realiza en tres veces con tres muestras recolectadas en diferentes días (en forma
seriada).

El paciente retorna a la consulta a los dos meses con los siguientes resultados:
GB: 15 300 20% Eo (=3030 eo/mm3)

1-Estudio parasitológico:
•Materia fecal fresco: Quistes y trofozoitos de Endolimax nana +++.
•Materia fecal seriado ( método Ritchie): Quistes de Endolimax nana +++.

Presencia de cristales de Charcot-Leyden en ambas muestras. No se observan larvas ni

huevos de helmintos.

Escobillado perianal: negativo para elementos parasitarios

2-Western Blot E. granulosus : no reactivo

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 Caso clínico
¿Cómo interpreta el resultado del estudio parasitológico?
Protozoarios y eosinofilia:

•Cystoisospora belli
•Dientamoeba fragilis
•Blastocystis hominis
•Sarcocystis spp
Entonces descartamos Endolimax nana como causa de eosinofilia.
La paciente presenta lesiones serpiginosas en el muslo derecho de una
semana de evolución. Refiere que le aparecen de forma intermitente y que se
olvidó de contarlo en la primera consulta.

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 Caso clínico
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo frente a esta manifestación clínica?

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 Caso clínico
LARVA CURRENS
LARVA MIGRANTE CUTÁNEA
Infección por S. stercoralis
Infección por Ancylostoma
• Son lesiones serpiginosas que se brasiliense y caninum
desplazan en forma lineal, rápidamente, a
5–15 cm/hora. •Erupción reptante o serpiginosa en los
hospederos humanos los cuales se comportan
como hospederos paraténicos (no desarrollan
•Pueden ser transitorias, o alternantes, todo el ciclo completo)
desapareciendo en un lugar y •Las lesiones están frecuentemente ubicadas
reapareciendo en otro, pudiendo recurrir en áreas de la piel expuestas al suelo
durante semanas o años, o autolimitarse. contaminado (pies, nalgas, muslos).
•Se pueden encontrar lesiones en los
•En el punto de entrada se manifiestan miembros superiores, espalda y genitales de
con eritema y prurito; se localizan en zona acuerdo con la superficie de exposición.
perianal, glúteos, tórax, muslos y •Las lesiones se autolimitan sin tratamiento en
extremidades inferiores 2 a 8 semanas, pero en algunos casos pueden
persistir durante un año.
31
 Caso clínico
Recordemos que la paciente presenta en el hemograma 3030 eo/mm3.

Ud ¿le solicitaría estudios complementarios para estudiar daño de órganos

por la hipereosinofilia?

• Electrocardiograma
• Ecocardiograma bidimensional
• Radiografía / tomografía computada de tórax
• Estudio funcional respiratorio
• Fondo de ojo
• Orina completa
Estos estudios deben solicitarse en especial con valores de ≥1500 eo/mm3.
Frente a la sospecha clínica de infección por S. stercoralis solicita nuevo estudio
parasitológico con cultivo en agar nutritivo pero este es negativo.
En este caso, Ud. ¿indica tratamiento empírico con ivermectina?
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Eosinofilia asintomática sin diagnóstico: Conducta

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 Eosinofilia en viajeros sin diagnóstico
Evolución de la eosinofilia asintomática dos meses post tratamiento
empírico con albendazol

995 pacientes post viaje

Eosinofilia 82 pacientes (8.6%)
• 44 pacientes con eosinofilia asociada al
diagnóstico de esquistosomiasis
• 38 pacientes sin diagnóstico de
esquistosomiasis
• Solo 3 (10%) pacientes con diagnóstico
final con estudio parasitológico directo
• 30 pacientes ALBZ empírico.
• 27/30 (90%) buena respuesta.

Se necesitan técnicas de mayor

sensibilidad para diagnóstico precoz
de la eosinofilia en el viajero y en el
inmigrante.
Meltzer y col, 2008 34
 Eosinofilia en viajeros e
inmigrantes:
Dilemas del tratamiento
empírico

Muennig y col, 1999;

Maskery y col, 2016;
Stauffer y col, 2013. 35
 Caso clínico
• En la práctica clínica sugerimos realizar tratamiento empírico cuando no se
puede realizar un estudio diagnóstico completo ni asegurar el seguimiento
del paciente, un paciente inmunocomprometido y las hipereosinofilias de
más de tres meses sin diagnóstico antes de indicar pruebas más invasivas
o con menor disponibilidad.

• Algunas parasitosis no se erradican con una sola dosis de

antipararasitarios y el tratamiento puede enmascarar la infección.

• Strongyloides stercoralis es un parasito oportunista y los pacientes

requieren seguimiento. Para ello se necesita diagnóstico.

Si bien en este caso existe una sospecha clínica, la paciente es

inmunocompetente y está estable

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 Caso clínico
A la paciente se le solicita un nuevo estudio parasitológico al mes.
Solo en el cultivo en agar nutritivo se observan rabditoides de S.
stercoralis ( 6 larvas /9 g materia fecal).
Se indica ivermectina 0.2 mg/kilo 2 días y repetir a 2 semanas para el
tratamiento del ciclo de autoinfección.

El seguimiento post tratamiento debería realizarse al primer mes post

tratamiento y luego cada seis meses en un paciente
inmunocompetente con estudios parasitológicos que incluyen cultivo
en agar nutritivo o método de Baerman y recuento de eosinófilos.

Con respecto al tratamiento antiparasitario, el descenso de los valores

de eosinófilos y de IgE es significativo en el primer mes post
tratamiento. En el caso de indicar un tratamiento empírico si los
valores de eosinófilos no disminuyen se debería investigar otra
casusa de esoinofilia.

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Tratamiento de helmintiasis

https://www.cdc.gov/dpdx
Tratamiento de helmintiasis

https://www.cdc.gov/dpdx 39