APENDICITIS

AGUDA
Anatomía

•Es un divertículo
del ciego mide de 6-8
cm.
• Tiene gran cantidad de tejido
linfático.
•El tejido linfoide aparece a las
2 semanas del nacimiento.

•Lo irriga la arteria

apendicular

•Su base se ubica en el

ciego.
• Su ubicación espacial es
variable..
Patogénesis PLUS MEDIŚ fi
APENDICITIS AGUDA: Etiología
• EsSalud 04 (53) : Causa más frecuente
de apendicitis:
a) Coprolitos
b) Hiperplasia linfoide
c) Parásitos
d) a y b
e) Ninguna de las anteriores
Apendicitis edematosa ,congestiva o catarral

ENROJECIDO
SIN FIBRINA
Y CON POCO
AUMENTO DE
VOLUMEN
Apendicitis SUPURATIVA

MÁS
ENROJECIDO
CON FIBRINA
Y CON MAYOR
AUMENTO DE
VOLUMEN
Apendicitis GANGRENOSA

CON MAYOR
AUMENTO DE
VOLUMEN
CON FIBRINA
AREAS
PUNTILLADAS
NEGRUZCAS
(Microperforaciones)
Cuadro clínico
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL
–Epigástrico inicial, tipo cólico,
que a las 4-6 hrs se localiza en
FID
–En el 25% desde el inicio el
dolor se localiza en FID.

• Síntomas acompañantes:
– Anorexia
– Náuseas y vómitos (50-60%)
– Alteración del tránsito variable.
Cuadro clínico
TRIADAS

De Murphy:
-Dolor abdominal
-Náuseas y vómitos
-Fiebre

De Dieulafoy:
-Hiperestesia cutánea en FID
-Defensa muscular en FID
-Dolor provocado en FID
Cuadro clínico
P U N TO S
D O L O RO S O S

McBurney: en la unión
del tercio externo con el
tercio medio de la línea
que va desde el ombligo
a la EIAS.
Lanz: punto situado en la
unión del tercio derecho
con el tercio medio de
una línea que une ambas
espinas iliacas
anterosuperiores
Cuadro clínico
P U N TO S
D O L O RO S O S

De Monro: punto situado

en el punto medio de una
línea que une la espina
iliaca anterosuperior
derecha con el ombligo.

De Morris: punto situado

a unos 4 centímetros por
debajo del ombligo, en
una línea que va de este a
la
espina iliaca
anterosuperior derecha.
 APENDICITIS AGUDA: C clínico

E N A M 06-B (93) : ¿Cuál es el signo que al presionar el cuadrante

izquierdo del abdomen produce dolor en el derecho?:
A. Psoas
B. Mc Burney
C. Blumberg
D. Lanz
E. Rovsing
APENDICITIS AGUDA
EsSalud 01 (62) : En la apendicitis aguda, marcar
verdadero o falso:
a) El diagnóstico es clínico fundamentalmente
b) La génesis del apendicitis del adulto es la presencia de
coprolito en su lumen
c) El tratamiento es definitivamente quirúrgico
d)El signo de rebote en FID es dato inequívoco de
apendicitis
e) El primer signo de la apendicitis aguda es fiebre
Es correcto:a) VVVVF
b) VVVFF
c) FFFFV
d) VVVVV
e) FVFFV
Diagnóstico por
imágenes
E C O G R AFIA A B D O M I N A L
Tiene valor cuando la
sintomatología es equívoca,
especialmente en niños, y ayuda
en el diagnóstico diferencial de las
enfermedades pélvicas en la mujer.

TC ABDO M INAL
Demuestra muy bien la presencia e
abscesos, flegmones ("plastrón") y
masas inflamatorias
periapendiculares.
 Diagnóstico por imágenes
E N 06-A (36): ¿Cuál de los siguientes exámenes de
imágenes le ofrece mayor sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de apendicitis
aguda?
A.- Radiografía simple de abdomen
B.- Ecografía con compresión gradual
C.- Doppler
D.- Radiografía de colon
E.- Gammagrafía
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es diferido SI:
-Hay masa circunscrita con signos clínicos localizados y los
síntomas están cediendo:
-Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”)
-Manejo : con Método de Oschsner.

Método de Oschsner: Manejo médico

intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx
recurren ò se de-
muestra fecalito
Tratamiento quirúrgico convencional
El objetivo estará centrado
en resecar el órgano
enfermo y si existe una
peritonitis se procederá

además a lavar y drenar la cavidad

abdominal, la via de abordaje dependerá
del estado del proceso.

Incisión de Mac Burney o una Incisión amplia (Paramediana

incisión transversa a lo Roque derecha, transrectal infraum-
Davis : en los procesos de bilical): si tiene varias horas o
pocas horas de evolución días de evolucion
APENDICITIS AGUDA: tratamiento

E N 03-B (29): En un paciente con apendicitis perforada y peritonitis

difusa, el tratamiento recomendable es apendicectomía más:
A.- Invaginación del muñón.
B.- Lavado peritoneal, drenaje y
antibioticoterapia.
C.- Antibioticoterapia y observación.
D.- Drenaje y antibioticoterapia.
E.- Lavado peritoneal y drenaje.
Tratamiento quirúrgico convencional

El método ha probado ser eficaz ,

con las ventajas de los
procedimientos mínimamente
invasores y además, la
laparoscopia permite establecer
el diagnóstico en casos
equívocos, especialmente en
pacientes del sexo femenino.

Se puede practicar fácilmente a través de una incisión

pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más
complejo y de mayor costo, aún no ha suplantado a la
operación convencional en la mayoría de los centros.
Complicaciones
▪ Inmediatas: 2-3 día (Factor cirujano)
hemorragia
dehiscencia del muñón apendicular
ilio postoperatorio
atelectasia
▪ Mediatas: 4-5 día (Factor cirujano)
infección y dehiscencia de herida operatoria
absceso de pared o absceso residual 7mo dia
(Factor paciente)
fístula estercorácea
evisceración
Pileflebitis
▪ Tardías:
obstrucción intestinal por bridas 15vo dia
adherencias 10mo dia, eventracion
eventración
 APENDICITIS AGUDA: complicaciones

• EsSalud (65) : Para un paciente con antecedentes de nefropatía

crónica y apendicitis aguda perforada con peritonitis localizada.
¿Cuál de las siguientes alternativas de manejo es la correcta?
• a) Apendicectomla, drenaje y una asociación de Amikacina y
Metronidazol por 48 horas.
• b) Apendicectomía, drenaje y una asociación de Amikacina y
Metronidazol por siete dÍas.
• c) Apendicectomía, lavado de cavidad y una asociación de
Cefuroxima y Clindamicina por siete dias.
• d) Apendicectomía, drenaje y una asociación de Cefuroxima y
Metronidazol por siete días.
• e) Apendicectomía, drenaje y antibiótico-profilaxis con cualquiera
de los esquemas mencionados.
 APENDICITIS AGUDA: complicaciones

• E N A M (69) : Paciente de 20 años de edad, con diagnóstico

clínico de plastrón apendicular, con leucocitosis y desviación
izquierda. ¿Cuál es la conducta a seguir?:
• A. Antibioticoterapia
• B. Drenaje percutáneo
• C. Cirugía de emergencia
• D. Hidratación y analgesia
• E. Observación
 APENDICITIS AGUDA:
complicaciones

• E N A M (69) : El mejor manejo del absceso apendicular es

• a. Apendicectomía + drenaje
• b. Drenaje
• c. Apendicectomía + lavado + drenaje
• d. Apendicectomía + lavado
• e. Laparotomía exploradora
 APENDICITIS AGUDA: complicaciones

• E N A M (18) : ¿Cuál es la complicación más grave de la

apendicitis aguda?:
• A. Obstrucción intestinal
• B. Flemón periapendicular con plastrón
• C. Tromboflebitis portal
• D. Peritonitis generalizada por perforación libre
• E. Sepsis abdominal
 APENDICITIS AGUDA: complicaciones

• E N A M (29) : En un paciente con apendicitis perforada y

peritonitis difusa, el tratamiento recomendable es apendicectomía
más:
• A. Invaginación del muñon
• B. Lavado peritoneal, drenaje y antibioticoterapia
• C. Antibioticoterapia y observación
• D. Drenaje y antibioticoterapia
• E. Lavado peritoneal y drenaje
 HERNIA
ABDOMINAL
HERNIAS
1. Hernia epigástrica
2. Umbilical
3. Inguinal indirecta
4. De la línea alba
infraumbilical
5. Inguinal directa
6. Crural
7. Obturatriz
8. Perineal
9. Cistocele
10. Enterocele
11. Hiatal
12. Lumbar lateral
superior
13. Lumbar lateral
inferior
HERNIAS: epidemiología

1 Inguinal (70%)
2 Incisionales (12%)
3 Crurales (9%)
4 Umbilicales (7%).

Hernia inguinal
Más frecuente en el hombre y
> 50 años.

Hernias crurales
La proporción es H: M (1:3)
HERNIAS externas: partes

Se forman por 3
elementos:
-La zona herniaria
o punto débil (anillo)
-Saco herniario
o continente
–Contenido
(cualquier víscera o
tejido intra-abdominal)
 REGIÓN INGUINO-
ABDOMINAL
PLANOS ANATÓMICOS

A nivel de la región inguinoabdominal tenemos desde la

superficie a la profundidad estos planos anatómicos.

-Anillo profundo : es un orificio de la fascia

transversalis
- Anillo superficial : lo forma la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor al insertarse en el pubis
mediante dos pilares medial o superior y lateral o
inferior.
Este triángulo formado es la región inguino-abdominal derecha de
un hombre, donde se encuentra el conducto inguinal y dentro de
este el cordón espermático.
1) La piel cubierta por pelos en su porción medial.
 3)Aponeurosis del M.
Oblicuo mayor

2)TCSC

2)El TCSC con una capa más superficial, la fascia de Camper más
laxa y la otra por debajo la fascia de Scarpa mas organizada y
entre estas dos los vasos sanguíneos superficiales de la región.
3)La aponeurosis del músculo oblicuo mayor. A este nivel el
músculo oblicuo mayor se convierte en aponeurosis de inserción.
 4) Arco de los M. Oblicuo
menor y transverso

4) Se observa el arco de ambos músculos y en un plano mas

profundo el cordón espermático y, dentro, el conducto deferente
blanco nacarado
 5)Aponeurosis del M. transverso del
abdomen (ATA)
6) Fascia transversalis (FT)

5 y 6: La pared posterior, llamada también lecho inguinal, y el

cordón espermático rechazado lateralmente
 PLUS MEDIŚ fi

Conducto inguinal 4 paredes

-Anterior
Estructura tubular de -Superior
aproximadamente 4 cm -Inferior
de longitud, en situa- -Posterior o lecho
ción oblícua, dirigida de inguinal
arriba hacia abajo.
2 orificios
-Anillo superficial
-Anillo profundo
PARED ANTERIOR PLUS MEDIŚ fi

Aponeurosis del M.
Oblicuo mayor

El músculo Oblicuo mayor (oblicuo externo) a nivel de la región

inguinoabdominal se convierte en aponeurótico.
 PARED SUPERIOR PLUS MEDIŚ fi

Arco de los M. Oblicuo menor y transverso

Pared superior o borde superior.

 PARED INFERIOR PLUS MEDIŚ fi

Ligamento inguinal

La aponeurosis del músculo oblicuo mayor se inserta en la espina

ilíaca anterosuperior y en el pubis formando el ligamento inguinal
que tiene concavidad superior donde descansa el cordón
espermático.
 PARED POSTERIOR PLUS MEDIŚ fi

1) Aponeurosis del M. transverso del abdomen

2)Fascia transversalis
La pared posterior, no es sinónimo de fascia transversalis, ya que
consta de dos capas como se ilustra, una más superficial, que es la
aponeurosis del músculo transverso del abdomen (ATA) y por debajo
la fascia transversalis (FT).
 Anillo superficial

El anillo superficial se forma al insertarse la aponeurosis del

músculo oblícuo mayor en la sínfisis del pubis (pilar medial) y en la
espina del pubis (pilar lateral).
 Vasos epigástricos
Anillo profundo profundos

Cordón espermático

El anillo superficial se forma al insertarse la aponeurosis del

músculo oblícuo mayor en la sínfisis del pubis (pilar medial) y en la
espina del pubis (pilar lateral).
 HERNIA
INGUINAL
Hernia inguinal PLUS MEDIŚ fi

• 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron

Herencia: hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en

jóvenes <1 año. Incidencia más alta entre los
Edad: 15 a 20 años → los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la
edad adulta, rara en niño
Hernia inguinal PLUS MEDIŚ fi

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente

en hombres que en mujeres 9 a 1.
Sexo: • Por desarrollo embriológico testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres
por → pared posterior más resistente.

• Por aumento de la presión

Obesidad: intrabdominal.
 ETIOLOGIA PLUS MEDIŚ fi

Congénitas
• Defecto del desarrollo
• Persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre
(saco y contenido persistentes al nacer)
• Persistencia del conducto de NUCK (mujer).

Adquiridas

Recidivantes
• Posquirúrgico, eventración

Traumática.
Hernia inguinal indirecta PLUS MEDIŚ fi
 Hernia inguinal indirecta PLUS MEDIŚ fi

Conducto
peritoneo vaginal
Testículos
Sigue al
gubernaculum y a
los testículos por el
conducto a partir
del séptimo mes de
vida intrauterina
llega a su destino
final, el escroto.

Gubernaculum
 Hernia inguinal indirecta PLUS MEDIŚ fi

Conducto
peritoneo vaginal
Testículos
En las niñas, el
mesonefros
involuciona, hay
poco desarrollo del
gubernaculum.
el canal inguinal es
estrecho y un
pequeño divertículo
de peritoneo puede
persistir
denominándose
conducto de Nuck.
Gubernaculum
Hernia inguinal indirecta PLUS MEDIŚ fi

· Frecuente en hombre joven

·Presencia de saco
congénito.
·Ocurre en 3 a 5 % de
varones recién nacidos.
HERNIAS inguinal indirecta

EsSalud (80): La hernia inguinal indirecta ocurre

por:
a. Debilidad de la pared posterior
b. Persistencia del conducto peritoneovaginal
c.Inserción anormalmente alta del tendón
conjunto
d. Esfuerzos repetidos
e. Estreñimiento
HERNIAS inguinal indirecta
E N A M (42): ¿Cuál de las siguientes hernias sigue
el camino del cordón espermático con el músculo
cremaster?:
A. Hernia femoral
B. Hernia inguinal directa
C. Hernia de Spiegel
D. Hernia intersticial
E. Hernia inguinal indirecta
HERNIAS inguinal indirecta
Essalud (17): ¿Cuál de las siguientes es una hernia congénita?
a) Inguinal directa
b) Epigástrica
c) Inguinal indirecta
d) Crural
e) Obturatriz
Hernia inguinal directa

· Hombres de edad avanzada

· Rara antes de 40 años
·No produce
complicaciones
· Debilidad adquirida
 HERNIA inguinal directa
EsSalud : La hernia del anciano es de tipo:
a. Directa
b. Indirecta
c. Littre
d. Indirecta
HERNIA inguinal directa
E N (14): Paciente varón de 60 años de edad, con
diagnóstico de hernia inguinal directa. ¿Cuál es la
estructura anatómica afectada?

A.- Anillo inguinal profundo.

B.- Tendón conjunto.
C.- Musculo cremáster.
D.- Músculo oblicuo mayor.
E.- Fascia transversalis.
HERNIA inguinal directa
EN (76) :¿Cuál es la arteria que permite
diferenciar una hernia inguinal directa de la
indirecta?
A. Femoral
B. Epigástrica inferior
C. Folicular
D. Deferente
E. Del epidídimo
HERNIA inguinal directa
E N (98): Una hernia inguinal directa es aquella
que emerge por el:

A.- Triángulo de Calot.

B.- Anillo inguinal profundo.
C.- Anillo inguinal superficial.
D.- Anillo crural.
E.- Triángulo de Hesselbach.
 HERNIA inguinal
Essalud (67): ¿Qué tipo de hernia protruye por el
triángulo de la pared abdominal que está delimitado
lateralmente por los vasos epigástricos,
medialmente por el borde lateral del músculo recto
anterior del abdomen y por el ligamento inguinal
inferiormente?
a) Hemia crural.
b) Hemia inguinal indirecta .
c) Hernia pectínea .
d) Hernia epigástrica .
e) Hernia inguinal directa .
 HERNIA inguinal
Essalud (67): ¿Qué tipo de hernia protruye por el
triángulo de la pared abdominal que está delimitado
lateralmente por los vasos epigástricos,
medialmente por el borde lateral del músculo recto
anterior del abdomen y por el ligamento inguinal
inferiormente?
a) Hemia crural.
b) Hemia inguinal indirecta .
c) Hernia pectínea .
d) Hernia epigástrica .
e) Hernia inguinal directa .
 HERNIA inguinal
Essalud (66): Paciente de 70 años con hernia inguinal
derecha de varios años de evolución. Acude al servicio de
Emergencia por brusco aumento del volumen herniario, dolor
intenso abdominal, náusea, vómitos y ausencia de emisión
de heces. A la exploración física: tumoración dolorosa y
dura de la región inguinal derecha que no se puede reducir-
, abdomen distendido y con ruidos metálicos. Leucocitos
15,000xmm3¿Cuál sería la actitud terapéutica?
a) Cirugía urgente.
b) Analgesia relajantes e intentar reducir la hernia.
c) Analgesia, antibiÓtico y reposo.
d) lntervención quirÚrgica diferida a las 72 horas.
e) Reducción hernia y alta domiciliaria.
 PLUS MEDIŚ fi
DIAGNOSTICO
• Abombamiento
• Dolor de menor importancia o
malestar vago asociado al
abombamiento,
CLÍNICO: • Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal
• Parestesia: compromiso de los
nervios por compresión
• Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría
Examen en el área inguinal o
Físico abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos
Abdominal pueden acentuar el
abombamiento.
 Exploración transescrotal
del conducto inguinal

1) Con un dedo invaginamos el escroto desde su porción mas

caudal en dirección al pubis localizando el anillo superficial .
2)Sobrepasándolo si es posible, entramos en el conducto inguinal y
mandamos al paciente a toser.
3)Si sentimos el impulso del contenido herniario en la punta del
dedo es una hernia INDIRECTA y si esto se produce en su dorso es
DIRECTA.
 Maniobra de Landivar

1)Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo

profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea
imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior al pubis y
dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle .
2)Se manda al paciente a toser.
3)Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.
 CONDICIÓN

espontánea

Reductibles
manual

Crónicas Deslizadas
Irreductibles
Agudas encarceladas

Estranguladas
Hernia incarcerada PLUS MEDIŚ fi

Es aquella que no podemos

reducir, pero al paciente no le
produce un cuadro de dolor
agudo, al no existir compromiso
vascular de ninguna de las
estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente
ancho como para que no
produzca isquemia alguna. No es
una urgencia quirúrgica.
HERNIA
P
E N (71): aciente de 45 años de edad, acude a
Emergencia porque en las últimas 14 horas
presenta dolor abdominal intenso y vómitos
frecuentes. Al examen físico: tumoración
umbilical. En la radiografía simple de abdomen se
observa dilatación de asas intestinales con niveles
hidroaéreos. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?:
A. Tumor de intestino delgado
B. Invaginación intestinal
C. Neoplasia de colon transverso
D. Hernia incarcerada
E. Invaginación ileocecal
Hernia estrangulada PLUS MEDIŚ fi

Suele aparecer bruscamente

en la región inguinocrural,
tras un pequeño o gran
esfuerzo que provoca una
hiperpresión abdominal y la
salida a través del orificio del
saco herniario y su
contenido: las asas
intestinales, el epiplón, entre
otros.
Hernia estrangulada PLUS MEDIŚ fi

No se pueden retornar a la
cavidad tras la rápida salida;
muchas veces, la dilatación
de esas asas por aire y la
contracción muscular por el
dolor impiden la reducción,
produciéndose una falta de
riego y de retorno sanguíneo
con todas las
consecuencias, como la
necrosis, si se prolonga la
situación en el tiempo.
 HERNIAS PLUS MEDIŚ fi

EsSalud (74) : La complicación más frecuente de

hernias tratadas como emergencia son:
a) Deslizamiento
b) Estrangulación
c) Incarceracion
d) Todas
e) N.A
 PLUS MEDIŚ fi
Hernia Inguinal: TRATAMIENTO

Con Tensión
Bassini- McVay-Shouldice

Sin Tensión
Lichtenstein-Laparoscopica
Tratamiento PLUS MEDIŚ fi

TÉCNICA DE BASSINI

Extirpación del saco lo mas afuera posible

Reducción de diámetro del orificio inguinal.

Aproximación del tendón conjunto al

ligamento inguinal.

Usada en: Hernias inguinales indirectas y

pequeñas hernias inguinales directas.
 TRATAMIENTO
• Shouldice: imbricación de suturas que unen el om-transverso a la
cintilla iliopubiana y a la arcada crural
TÉCNICA DE Mc VAY PLUS MEDIŚ fi

Extirpación
del saco lo
mas afuera Reducción de
posible diámetro del
orificio inguinal.

Sutura sin En hernias grandes,

tensión del directas, recurrentes
tendón de la ingle, y hernias
conjunto al femorales
ligamento de
Cooper.
 PLUS MEDIŚ fi
TÉCNICA DE Mc VAY
 TÉCNICA DE LICHTENSTEIN PLUS MEDIŚ fi

Hernioplastia con malla

libre de tensión

Refuerzo el piso del con una

malla de polipropileno

El borde inferior de la malla

se sutura al ligamento
inguinal con sutura
continua

terminando lateral al
orificio profundo
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante

con claridad y ampliación realzadas.

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo
peritoneal sobre el área inguinal posterior

Totalmente Extraperitoneal (TEP)

proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la
cavidad peritoneal.
HERNIAS PLUS MEDIŚ fi

E N A M (75): En la actualidad, ¿cuál es la técnica

quirúrgica más recomendada para reparar hernias
inguinales directas?:
A. Halsted
B. Bassini
C. Lichtenstein
D. MacVay
E. Potensky
 Hernia Inguinal Recurrente

La incidencia de hernia recurrente despues de reparacion

primaria de una hernia inguinal, varia desde 1% en centros
especializados hasta 30% en estudios generales.

Dentro de 3 años
Recurrencia Temprana Cirujano - Infección

Mayor de 3 años
Recurrencia tardia
“Falla de tejido”
Hernia crural
Si colocamos nuestro dedo
índice de la mano derecha
encima de la arteria femoral

derecha del paciente a explorar, el dedo en

medio quedará encima de la vena femoral, el
anular a nivel del conducto crural, encima de
la salida de la hernia.
HERNIAS
E N A M (87): La hernia más común en mujeres adultas es:
A.- Umbilical.
B.- Inguinal directa.
C.- Femoral.
D.- Obturatriz.
E.- Inguinal indirecta.
Hernia de Littre

Es de muy rara
aparición y se trata
de la presencia única
de un divertículo de
Meckel en el saco
herniario.
HERNIAS
EN 07-B; 04-A; EsSalud 03(79): Pgta 4 ¿Cuál
es el contenido del saco en la hernia de litre?
A.- Ciego.
B.- Apéndice.
C.- Vejiga.
D.- Divertículo de Meckel.
E.- Sigmoides.
OBSTRUCCION
INTESTINAL
 DEFINICIÓN PLUS MEDIŚ fi

La oclusión intestinal constituye una identidad

patológica bien definida desencadenada por una
interferencia al flujo intestinal de gases líquidos y
sólidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
I.- O B ST RU C C I O N II.- O B S T R U C C I O N C O N
SIMPLE ESTRANGULACIÓN
Única y exclusivamente Además de estar perturbado
se encuentra pertur- el tránsito intestinal, se
bado el tránsito encuentra comprometida la
intestinal. circulación sanguínea del
segmento intestinal afecta-
do.
CLASIFICACIÓN PLUS MEDIŚ fi

La clasificación de Von Walh y Von Manenfell de la

verdadera oclusión intestinal.
Por estrangulaciones: - Hernias estranguladas
- Estrangulaciones internas
- Vólvulos
- Invaginaciones
Por obturación:
Obstáculo Extrínseco: -Tumor extraintestinal
- Adherencias (90%)
inflamatorias
CLASIFICACIÓN PLUS MEDIŚ fi
Obstáculo en la pared Intestinal:

-Tumores inflamatorios crónicos

Obstáculo en la luz intestinal:
- Adherencias inflamatorias
- Bolo fecal
-Cálculo Biliar
- Parásitos
- Cuerpos Extraños

⚫ 90% Adherencias, hernias o cáncer

⚫ 75% Adherencias postoperatorias
– 65%-95% en tratamiento quirúrgico
abdominal
PLUS MEDIŚ fi
 Intususcepsión

Hernia

Vólvulo

OI por
Bridas
VOLVULO
VOLVULO ESPLÉNICO
OBSTRUCCIÓN
ILEO BILIAR
Diagnóstico diferencial

Cuando los divertículos se

inflaman y abscedan
debido a la penetración de
materia fecal
a través de la fina pared del
divertículo
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Etiología PLUS MEDIŚ fi

Pregunta : Paciente de 18 años acude a Emergencia por

dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio. Tiene el
antecedente de apendicectomía (peritonitis por
apendicitis perforada). Al examen: abdomen distendido,
timpánico con contractura muscular en mesogastrio,
ruidos hidroaéreos metálicos. La causa más frecuente es:
a) Apendicitis recurrente.
b) Divertículo de Meckel.
c) Bridas y adherencias.
d) Gastroenteritis.
e) Hemia crural.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Etiología PLUS MEDIŚ fi

Pregunta : En nuestro medio, la obstrucción del

intestino grueso tiene como primera causa :
A) Neoplasia de colon izquierdo
B) Diverticulitis
C) Vólvulo sigmoides
D) Hernias
E) Invaginaciones
CUADRO CLÍNICO PLUS MEDIŚ fi
DOLOR ABDOMINAL
VÓMITOS PLUS MEDIŚ fi

Contenido gástrico Reflujo Fecaloideo

+ bilis + restos
alimentarios

.Abundantes
.Frecuentes .Pueden estar
.Precoces ausentes
.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ASAS
DISTENDIDAS de INTESTINO DELGADO

Imágenes
hidroaéreas
Imagen de
“Burbuja
gaseosa”.
Imagen en retorta
( “Cuentas de
rosario”) Imagen
“en arco”.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ASAS
DISTENDIDAS de INTESTINO DELGADO

Plicas circulares

Asas de ID
Niveles HA
 PLUS MEDIŚ fi

VÓLVULO: diagnóstico

Pregunta : En una radiografía simple de abdomen

¿Cuál de las siguientes imágenes es característica
de vólvulo del sigmoides:
A. Presencia de niveles hidroaéreos
B. Distensión de la zona ileocecal
C. Gran distensión del asa sigmoidea
D. Opacidad difusa del abdomen
E. Velamiento del psoas
 MANEJO PLUS MEDIŚ fi

⚫ NPO y descompresión ⚫ Cirugía temprana

gástrica -Volumen y
⚫ SNG vs SNY características de
⚫ Reposición drenaje por SNG
hidroelectrolítica -No progresión
⚫ Manejo no quirúrgico radiográfica, asa fija
por 48-72h (*) -Taquicardia,
-70%-90% de resolución hipotensión, fiebre,
rebote, leucocitosis
-Recurrencia 1er episodio
53% 🢂 último 83% -Infarto intestinal
-Cirugía no reduce riesgo
de reobstrucción
 MANEJO QUIRURGICO
⚫ Profilaxis antibiótica

⚫ EVITAR laceración, desgarro o perforación

⚫ EVITAR enterotomías múltiples, fístulas, resecciones

masivas, síndrome de intestino corto

⚫ Adhesiolisis selectiva
Liberación de pared abdominal
Sección de bridas y adherencias significativas
Distal a proximal Evitar adhesiolisis profiláctica
 MANEJO QUIRURGICO
PLUS MEDIŚ fi

⚫ Evaluar vitalidad intestinal

Cubrir con gasa húmeda y caliente por 5-10 min*
Fluoresceina EV + lámpara UV
Second look (laparotomía o laparoscopía)
⚫ No derrotar asa cerrada necrosada
⚫ Resección de intestino necrosado y anastomosis
⚫ Sutura de múltiples enterotomías vs resección*
⚫ No sutura de serosa
⚫ No retiro de fibrina
VÓLVULO: tratamiento
Pregunta : Paciente varón de 70 años con
diagnóstico clínico de vólvulo de sigmoides, en mal
estado general tóxico, taquicárdico, hipotenso y
con reacción peritoneal. ¿Qué tipo de cirugía es la
más adecuada?
A.- Colostomía.
B.- Resección más colostomía.
C.- Cecostomía más pexia.
D.- Resección más anastomosis.
E.- Ileostomía.
PATOLOGIA
ANO-RECTAL
ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
HEMORROIDES- C clínico
E N (43): Multípara de 45 años que
refiere estreñimiento y sangrado rectal
ocasionando con las deposiciones ¿Cuál
es el diagnóstico?
A.- Hemorroides.
B.- Absceso perianal.
C.- Fisura anal.
D.- Estenosis anal.
E.- Proctitis.
HEMORROIDES INTERNAS

Plexo hemorroidal
INTERNO

.Vasos situados por

ENCIMA
de la línea dentada
HEMORROIDES
Grados ▪ Grado I

Visibles al examen
proctoscópico, no
sobrepasan la línea
media
HEMORROIDES ▪ Grado II
Grados
Prolapsan fuera del
canal anal con la
defecación pero
se reducen en forma
ESPONTÁNEA
HEMORROIDES
Grados ▪ Grado III

Prolapsan fuera del

canal anal
con la defecación
pero
hay que reducirlos en
forma MANUAL
HEMORROIDES-Grados
E N A M (45);EN (43): Se denominan
hemorroides de grado III cuando:
A. Requieren reducción manual
B. Prolapsan y se reducen
espontáneamente
C. No prolapsan
D. Prolapsan y sólo se reducen
instrumentalmente
E. Sangran aún sin prolapso
HEMORROIDES
Grados ▪ Grado IV

Permanecen
prolapsadas por fuera
del canal anal y
son IRREDUCTIBLES
HEMORROIDES
Tratamiento conservador

Terapias
Dieta rica en conservadoras o
fibra, mínimamente
laxantes, invasivas
supositorios,
otras ➢Terapias tópicas
medicaciones, (cremas)
baños de ➢Suplementación
asiento de fibra (20-30g)
➢ Ligadura elástica
HEMORROIDES
Tratamiento
LIGADURA
ELÁSTICA
Ligar la base de la
hemorroide con una
banda de caucho, para
evitar el sangrado
interno e impedir el
flujo sanguíneo
HEMORROIDES
Tratamiento
quirúrgico Es recomendable en:

Hemorroidec-
➢Hemorroides
tomia es el
grados 3 ó 4
procedimiento
➢Hemorroides
por medio del
mixtos (internas y
cual se
externas)
extirpan las
➢Asociación con
hemorroides
otras patologías
anales (fisuras,
fístulas y papilas
hipertróficas)
HEMORROID TRATAMIENTO
INTERNA
Grado I .Tto médico-dietético

Grado II .Escleroterapia
.Ligaduras con banda elástica
Grado . Criocirugía
III- IV . Cirugía con láser
. Hemorroidectomía abierta de
Milligan y Morgan –cerrada o
semicerrada de Ferguson
HEMORROIDES-Tratamiento
OF: En un paciente eutrófico con paquetes
hemorroidales prolapsados de tipo III
¿Cuál es el tratamiento de elección?
a) Hemorroidectomia de todos los paquetes
(técnica de Milligans – Morgan)
b)Hemorroidectomia de todos los paquetes
(técnica de parks)
c) Hemorroidectomia máximo 3 paquetes
d)Ligadura con banda de todos los paquetes
(técnica de Barron)
e) Solamente manejo medico
HEMORROIDES
TROMBOSADAS

DOLOR INTENSO de
inicio brusco

.
HEMORROIDES TROMBOSADAS

.PLICOMA:
Pliegue de la piel por
regresión del trombo
(asintomático)

DRENAJE
FISURA ANAL
´FÍSURA ANAL-diagnóstico

.Desgarro traumático de
la línea media posterior
del conducto al defecar

.DOLOR AL DEFECAR
Y HEMORRAGIA
Hipertrofia del esfinter
anal interno (EAI)
´FÍSURA ANAL-Tratamiento

.Dieta con fibra,

formadore s de bolo,
ablandadores,
anestésicos tópicos,
baños de asiento

.Tratamiento
quirúrgico:
.ESFINTEROTOMÍA,
FISURECTOMÍA
FISTULA ANAL
´FÍSTULA ANAL-definición

30-40% de
los abscesos anales
terminarán en
fístulas
DOLOR que se
acentúa al defecar
´FÍSTULA ANAL-diagnóstico

. ✓Anoscopía
✓RMN con
electrodo
endoanal
´FÍSURA ANAL: Regla Goodsall
Señala que al dividir el ano por
✓Regla de
una línea imaginaria
tranversa, los orificios Goodsall
secundarios situados en el lado
anterior o ventral del paciente ,
tienen un trayecto fistuloso
recto hacia el sitio más cercano
al recto.
Si el orificio es posterior o
dorsal el trayecto será
siempre curvo y dirigido
hacia la cara posterior a nivel
da la línea media.
Son excepciones a esta regla los orificios secubndarios mayores de 3 cm del
margen anal , estas tienen trayectos similares a los posteriores.
´FÍSTULA ANAL: clasificación
4 Según su relación con los
músculos del esfinter anal

1. Fístula
3 interesfinteriana
2. Fístula
1 2 transesfinteriana
3. Fístula
supraesfinteriana
4. Fístula
extraesfinteriana
FISTULA ANORECTAL
EsSalud (75): E N A M (66) : La regla de
Goodsall es útil para el manejo de la
siguiente patología anorectal:
a) Fístula.
b) Fisura.
c) Absceso.
d) Cáncer.
e) Fecaloma.
´Clasificación del trauma perineal
´Clasificación del trauma perineal
FISTULA ANORECTAL

EsSalud (53): Laceración de esfinter

anal pero que no compromete mucosa
rectal, como se clasifica:
a.Grado I
b.Grado II
c.Grado III
d.Grado IV
e.Grado V
 ABSCESO
ANORECTAL
´ABSCESO ANORECTAL

.
Supraelevador

-TUMEFACCIÓN
-DOLOR
-FIEBRE
-EXUDADO fétido

Perianal Isquio-
Interesfintérico anal
´ABSCESO ANORECTAL-Localización

.Perianal 40-45%
.Isquirectal 20-45%
.Interesfintérico 20-25%
.Supraelevador <5%

.Zona de tumefacción con

dolor intenso, pulsátil,
constante y progresivo
´ABSCESO ANORECTAL-Manejo

.Es siempre una

URGENCIA

VACIAMIENTOY
DRENAJE PRECOZ

.Drenaje quirúrgico con anestesia general o

raquídea

.34% de los pacientes con infección por VIH

debutan con abscesos anorectales + fístulas
ABSCESO ANORECTAL: diagnóstico

EsSalud : Paciente de 37 años que desde hace 4 dias

presenta dolor en región anal y desde hace dos días
fiebre. En urgencias se le observa una zona indurada,
tumefacta y enrojecida en la zona perianal derecha. A
la presión es muy dolorosa. Se le prescriben
antibióticos y se le recomienda consulta en cirugía a
las 48 horas. ¿ Cuál es el origen más probable de su
patología actual ?
A) Fisura anal
B) Hemorroides internas
C) Rectocele
D) Prolapso rectal
E) Absceso anorrectal
ABSCESO ANORECTAL
E N (69): ¿Cual es la sintomatología del
absceso anorectal?
A.- Prurito, ardor y supuración.
B.- Dolor durante y después de la
defecación.
C.- Evacuación dolorosa con disminución
del calibre fecal.
D.- Incontinencia y dolor anal.
E.- Dolor agudo y pulsátil en la región
anal.